P.: 01/09 1. OBJETIVO Prevenir ou atenuar as consequências dos efeitos adversos da doação de sangue e aférese. *2 2. APLICAÇÃO Salas de coleta e aférese, assim como locais correspondentes nas coletas externas. *2 3. RESPONSABILIDADES Médico. Enfermeira. 4. CONDIÇÕES GERAIS *3 4.1 Reações adversas podem ocorrer em doações de sangue total ou em aférese automática. *3 4.2 Deve ser obtido o Consentimento Informado após orientação sobre os riscos inerentes ao procedimento a ser realizado e antes da doação. *3 4.3 Devem ser tomadas medidas preventivas às reações sempre que possível, devido aos efeitos sobre o doador e sua influência negativa nos outros doadores e na captação. *3 4.4 Será dispensada atenção especial para doadores de primeira vez, do sexo feminino e de baixo peso. *3 *8 4.5 O doador deve ser orientado a informar qualquer sintoma durante ou após a coleta. *3 4.6 O doador deve ser observado e, se houver suspeita de reação, prontamente atendido e acompanhado pela enfermagem e pelo médico do serviço. *3 4.7 O diagnóstico, tratamento e medidas preventivas estão descritas no Anexo 1 (Reações adversas no doador de sangue: prevenção, diagnóstico e tratamento) e no POEC-008 (Atendimento de Reações Adversas na Doação). Os procedimentos relacionados ao atendimento de reações adversas em aféreses estão descritos no POAF 010 Reações Adversas em Aféreses e no Manual de Medicina Transfusional. *2 *5 4.8 As reações adversas à doação podem ser classificadas quanto ao tipo de doação, tempo de ocorrência, gravidade, correlação com a doação e à extensão (se locais ou sistêmicas). *9 4.8.1 Tipo de doação: podem ocorrer em doações de sangue total ou em aférese automática. *9 4.8.2 Tempo de ocorrência: podem ser consideradas como imediatas (ocorrem antes do doador deixar o serviço de hemoterapia) ou tardias (ocorrem após o doador ter saído do serviço de hemoterapia). *9
P.: 02/09 4.8.3 Gravidade: classificadas em leve, moderada, grave e óbito, conforme quadro 1. *9 Quadro 1 - Classificação das reações adversas à doação. Grau 1 - Leve Quando há sinal/sintoma local, sem dor que impeça o doador de exercer suas atividades habituais ou que persista por até duas semanas; ou reações sistêmicas com sintomas subjetivos habituais ou que persista por até duas semanas; ou reações sistêmicas com sintomas subjetivos com recuperação rápida (menos de 30 minutos), como tontura, náusea, desconforto, palidez. Grau 2 - Moderada Quando há sintoma local que impeça o doador de exercer suas atividades habituais ou que persista por mais de duas semanas; ou reações sistêmicas com sintomas objetivos, como perda de consciência, hipotensão arterial com necessidade de reposição volêmica e tetania. Grau 3 - Grave Quando há necessidade de hospitalização*, em virtude da reação, ou necessidade de intervenção para impedir danos permanentes, incapacidade de uma função do corpo ou evitar a morte; ou quando há presença de sintomas que persistirem por mais de um ano após a doação (morbidade de longa duração). Grau 4 Óbito Óbito atribuído às reações adversas à doação. Fonte: Marco Conceitual e Operacional de Hemovigilância: Guia para a Hemovigilância no Brasil. 4.8.4 Correlação com a doação: o grau de correlação da transfusão com a reação adversa pode ser estabelecido de acordo com o quadro 2. *9 Quadro 2 - Correlação entre a doação e a reação à doação. *9 Correlação Confirmada (definitiva/ certa) Provável Possível Improvável Descartada* Inconclusiva Descrição Quando a investigação concluiu que há evidências claras (quadro clínico/laboratorial, vínculo temporal), sem qualquer dúvida acerca da correlação da reação com a doação. Quando a investigação já concluída, ou ainda em curso, apresenta evidências (quadro clínico/laboratorial, vínculo temporal) que indicam a correlação da reação com a doação, mas há dúvidas para sua confirmação. Quando a investigação já concluída, ou ainda em curso, apresenta evidências (quadro clínico/laboratorial/ evolução e vínculo temporal) que indicam a correlação dos sinais e sintomas a outras causas, mas a correlação da reação com a doação não pode ser descartada. Quando a investigação já concluída, ou ainda em curso, apresenta evidências (quadro clínico/laboratorial, vínculo temporal) que indicam a correlação do evento adverso a outra(s) causa(s), mas há dúvidas para a sua exclusão. Quando a investigação já concluída apresenta evidências (quadro clínico/ laboratorial, vínculo temporal) que indicam claramente a correlação do evento adverso a outra(s) causa(s) e não à doação. Quando a investigação já concluída não encontrou evidências (quadro clínico/ laboratorial, vínculo temporal) suficientes para confirmar ou descartar a correlação da reação com a doação. Fonte: Marco Conceitual e Operacional de Hemovigilância: Guia para a Hemovigilância no Brasil *Utilizar esta categoria para a notificação somente nos casos notificados inicialmente como outra correlação, nos quais, após a conclusão da investigação, a correlação com a transfusão foi excluída.
P.: 03/09 4.8.5 Extensão: podem ser classificadas como locais (caracterizadas essencialmente por extravasamento sanguíneo ou dor) ou sistêmicas (quando desencadeadas por fatores psicológicos ou como resposta neurofisiológica à doação). *9 *9 4.9 As reações adversas e os acidentes de coleta devem ser anotados no SBS conforme descrito no POEC 008. *3 *5 *6 4.10 Em situações de perda de consciência prolongada ou crise convulsiva caso, o médico deverá bloquear o doador, mudando seu status para 03 (rejeitado definitivo) com o auxílio da ATV 01108 (Alteração de Classe de Pessoa Física) onde deverá incluir a justificativa da alteração (ex.: reação adversa grave à doação). *2 *4 *5 *6 *9 4.11Sempre que o médico for solicitado a atender uma reação adversa à doação, ele deverá classifica-la e registrar o atendimento (consulta médica) no SBS (ATV 0175). Caso o médico prescreva medicamentos, ele pode usar a ficha Notificação de reação adversa/acidente de coleta ou receituário médico*4 *5 *8 5. CONDIÇÕES ESPECIAIS 5.1 O Comitê Transfusional do Hemocentro deverá elaborar, avaliar e acompanhar indicadores de frequência, tipo e gravidade das reações adversas, e, se necessário, sugerir medidas preventivas. *2 *8 5.2 Caso considere necessário, o médico deverá encaminhar o doador para cuidados médicos especializados. 5.3 No caso de Reações Graves deve ser feita a comunicação aos fornecedores dos insumos envolvidos no processo, quando pertinente e a notificação ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária deverá ser feita ate o 15º dia útil do mês subsequente à identificação do evento. *9 5.4 O médico que atender a reação fatal à doação deverá fazer contato em até 24 horas a partir da ocorrência, por telefone ou fax, com a Vigilância Sanitária Estadual, com os fornecedores dos insumos envolvidos e com o diretor médico responsável (Gerente Médico /Diretor de Núcleo/Responsável por Unidade), que por sua vez, deverá notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária deve ser feita em até 72 horas. *2 *5 *9 5.5 A realização da necropsia do doador que evoluiu com reação fatal deve ser estimulada e realizada sempre que possível. *5 6. DOCUMENTOS COMPLEMENTARES POEC 008 Atendimento de Reações Adversas na Doação. POAF 010 Reações Adversas em Aféreses. *2
P.: 04/09 7. REGISTROS DA QUALIDADE ATV 00406 Inclusão de Histórico de Pessoa Física. ATV 01108 Alteração de classe Pessoa Física. *2 ATV 00175 Inclusão de Consulta Médica. *4 Notificação de Reação Adversa à Doação / Acidente de Coleta (Anexo II do POEC 008). *7 Relatório médico de registro de fatalidade (cópia do relatório encaminhado à vigilância). *8 Aprovação Coordenadora Médica Data / / Diretor Responsável Data / / Gerente Médico Unidade *8 Data / / Implementação Gestão da Qualidade Data / /
P.: 05/09 Anexo I *5 *6 Reações adversas no doador de sangue: prevenção, diagnóstico e tratamento: A maioria dos doadores tolera muito bem a sangria, mas ocasionalmente reações adversas podem ocorrer. Devemos estar preparados para reconhecer e tratar adequadamente estas reações. O diagnóstico precoce e a atuação rápida da equipe limitam a intensidade da reação, e, por conseguinte, as suas consequências. A incidência de reações adversas em doadores de sangue total, quando ativamente questionados, pode chegar a 1/3 das doações. Os eventos mais comuns, avaliados nestas condições são a equimose (22,7%), a dor no braço (10%), fadiga (8%) e reação vaso vagal (7%). Um em 3400 doadores (0,033%) relatam a necessidade de atendimento médico. A hospitalização é rara e ocorre principalmente devido a reação vaso vagal, mas também pode ocorrer devido à dor torácica e injúrias no braço. Lesões graves, que acarretam dano permanente são raras. As duas principais possibilidades são a causalgia após coleta e o trauma craniano secundário a síncope. Lesões arteriais também ocorrem, mas geralmente são reversíveis com cirurgia. Podemos classificar as reações locais ou sistêmicas. *9 1) Reações locais: *6 *9 a. Hematomas: *9 Os hematomas ocorrem devido ao extravasamento de sangue nos tecidos ao redor do vaso puncionado, são mais frequentes em doadores iniciantes e em mulheres. Podem ocorrer durante ou após a flebotomia e em geral, desaparecem após 2 a 3 semanas, sua incidência chega a 1,7%. Este evento é desestimulante de doações futuras, visto que pode ocasionar dor local e alteração na coloração da pele e edema. *9 b. Injúria nervosa: Lesões nervosas após a flebotomia são inevitáveis, visto que o cordão nervoso não é palpável e há grande variação na sua posição anatômica. Classicamente, localiza-se abaixo das veias anticubitais, mas pode estar acima ou entrelaçado com as mesmas. A frequência da irritação nervosa é relativamente alta e varia entre 1:100 dos doadores de sangue total (relato de alguma alteração sensória no antebraço ou mão, em entrevista realizada 3 semanas após a doação) a 1:4400 doações (queixa espontânea do doador). As queixas mais frequentes relacionam-se a alterações sensórias no local da punção (antebraço, pulso, mãos ou no ombro) ou dor radiante. Aproximadamente 25% das injúrias nervosas são relacionadas a hematomas e 1:22000 doadores procuram serviço médico para avaliação desta lesão. Na maioria das vezes, são eventos transitórios. 40% desaparecem em poucos dias, 30% em um mês, 23% em 1 a 3 meses e 7% em 3 a 9 meses. O tratamento é sintomático, mas sugere-se o encaminhamento a um neurologista especializado em lesões de nervos periféricos nos casos mais graves. Em alguns casos, permanece uma sensação anormal, mas o braço é totalmente funcional. Em casos muito raros, o doador desenvolve uma
P.: 06/09 alteração sensorial permanente ou uma dor regional complexa (causalgia ou síndrome dolorosa regional complexa tipo 2), com sensação de queimadura ou choque elétrico, de aparecimento tardio, horas após a punção. É mais frequente em mulheres, apresenta melhora gradativa em 6 semanas, mas os sintomas podem persistir por 1 ano. c. Punção arterial: A punção arterial é rara, mas ocorre mesmo em equipes altamente treinadas devido à proximidade anatômica da artéria e veia em certas pessoas. Sua incidência aproximada é de 1:9000 doações. O diagnóstico é clínico. Caracteriza-se por um tempo de coleta extremamente rápido, inferior a 3-4 minutos, associado ou não ao aspecto vermelho rutilante (sangue arterial) da cor do sangue na bolsa. A agulha pulsátil (acompanhando os batimentos cardíacos) encontra-se presente em 30% dos casos. Na maioria das vezes ocorre na punção inicial, mas também pode ocorrer durante o reposicionamento da agulha. Como a artéria possui paredes rígidas, que não colabam, o orifício aberto pela agulha não é imediatamente fechado. Sendo assim, a incidência de hematomas em punção arterial é de 33% em comparação a 1,7% no caso de punção venosa. O tratamento consiste na retirada imediata da agulha, assim que reconhecido o incidente, com o objetivo de prevenir um aumento no tamanho do orifício aberto, e na aplicação de um curativo compressivo local. Caso o orifício aberto não feche totalmente, pode haver formação de pseudoaneurisma (0,3% das punções arteriais). Doadores com esta condição apresentam-se com hematomas ou equimoses que aumentam ou diminuem gradativamente de tamanho, alterações sensórias e dor. O diagnóstico é feito por meio de ultrasom com Doppler e é necessária correção cirúrgica. Formação de fistula arteriovenosa ou instalação de síndrome do compartimento já foram relatadas, mas são muito raras. d. Dor no braço: É um evento comum, mais frequente em mulheres (12,5%) em relação aos homens (6,9%). Tem efeito negativo sobre o índice de retorno dos doadores de sangue (1 a 2% de redução no retorno), principalmente se associado a fadiga (redução no retorno de até 55% - 1 ano de seguimento). e. Lesão de tendão: Lesão de tendão na inserção ou na retirada da agulha, apresentando sintomas como: dor intensa no local da inserção, sem irradiação, iniciando se quando a agulha é inserida. *9 f. Flebites, tromboflebites e trombose venosa profunda em membros superiores: Inflamação venosa associada com a formação de um trombo. Apresenta sinais locais como: calor, aumento da sensibilidade, dor local, rubor, tumefação, cordão subcutâneo vermelho, duro e com sensibilidade aumentada. *9 A trombose venosa profunda após a doação de sangue é um evento raro, mas provavelmente subrelatado. Há apenas um caso descrito na literatura médica. Como esta é uma condição grave, com sequelas potenciais, o diagnóstico e o tratamento devem ser prontamente instituídos, com objetivo de reduzir o risco de sequelas futuras. *9 g. Reação alérgica local, ao iodo ou ao esparadrapo; h. Infecção bacteriana no local da punção;
P.: 07/09 i. Sangramento anormal no local da punção. 2) Reações sistêmicas a. Fadiga: O sexo feminino, a primeira doação e o baixo peso na mulher são fatores associados a fatiga. O sexo masculino, o peso em homens, a raça e a idade não se encontram relacionados. Sua incidência pode chegar a 8% dos doadores (questionário aplicado 3 semanas após a doação) e, em alguns casos, esta sensação pode persistir por alguns dias e interferir inclusive na capacidade laboral do doador. Doadores com fadiga, em 37% das vezes não retornam para nova doação de sangue (1 ano de seguimento). *6 b. Reação Vasovagal: A reação vasovagal pode ser desencadeada pela visão do sangue, pela simples observação de outras pessoas doando sangue, por nervosismo individual ou grupal ou por razões inexplicadas. Causada por fatores psicológicos ou pela resposta neurofisiológica à doação sanguínea, caracteriza-se por sintomas que incluem fraqueza, sudorese, vertigens, palidez, perda da consciência, convulsões e perda do controle esfinctérico com consequente micção e defecação involuntárias. A pele se torna fria e a pressão arterial cai a níveis sistólicos inferiores a 50 mmhg tornando-se às vezes inaudível à asculta. A frequência de pulso sempre diminui sendo útil no diagnóstico desta fase da reação. Doadores ansiosos ou excitados apresentam um padrão respiratório caracterizado por inspirações profundas e em alta frequência (hiperventilação) que, quando mantido por um certo período, pode ocasionar queda nos níveis de CO2 e, consequentemente, alcalose e tetania caracterizada por contrações musculares involuntárias e espasmos, conforme o esquema a seguir:
P.: 08/09 Na fase pré-síncope (desmaio) acontece queda do débito cardíaco, queda da resistência periférica e hipotensão arterial e, na fase de síncope, há queda do fluxo cerebral. As reações mais graves, com perda de consciência e convulsões, são raras. A incidência das reações vaso vagais varia entre 2,5 (ocorrência no banco de sangue) a 7% das doações (resposta a questionários aplicados 3 semanas após a doação). Os fatores predisponentes podem ser relacionados ao candidato (jovem, magro, iniciante ou com história prévia de reação) ou ao ambiente (local quente, úmido, barulhento). As reações vaso vagais podem ser classificadas de acordo com sua intensidade em leves, moderadas e graves. LEVES MODERADAS GRAVES Palidez Evolução dos sintomas anteriores Qualquer ou todas as anteriores Sudorese Bradicardia Rigidez ou tremor de extremidades Suspiros e bocejos Respiração curta Pele: palidez a cianose Hiperventilação Hipotensão (PA < 60 mmhg) Incontinência urinária Sensação de calor e falta de ar Perda da consciência Convulsões Cabeça leve Demora na recuperação > 15min Náusea com ou sem vômito Não há perda da consciência As reações adversas podem ocorrer em série e causam afastamento de outros doadores. Também é possível a ocorrência de lesões graves por quedas (traumatismo craniano). Podem ocorrer minutos ou horas após o término da coleta, sendo comuns as descrições na área de lanche. A prevenção das reações vaso vagais é uma questão de adequação da equipe à demanda, com mais tempo e atenção ao doador e, naqueles sob risco, mantendo-os deitados durante e após a coleta. Uma reação pode ser abortada distraindo-se o doador e instruindo-o a executar tensão muscular auto induzida. A prevenção destas reações pode ainda ser realizada por meio da ingestão, pelos doadores de risco, de aproximadamente 500 ml de líquidos, preferencialmente após a verificação do hematócrito (pode diminuir a Hb em 0,1 a 0,7g/dL) e 30 minutos antes da coleta do sangue. O tratamento das reações conforme sua intensidade é sugerido a seguir, mas deve ficar a critério do médico que está atendendo ao doador: LEVES MODERADAS GRAVES Interromper a coleta S/N Interromper a coleta e retirar a agulha Prevenir lesões e traumas Estimular a tosse Outras medidas citadas anteriormente Interromper a coleta Afrouxar roupas apertadas Proteger o doador contra traumatismos Manter vias aéreas permeáveis Elevar membros inferiores Posição de Trendelemburg Não oferecer nada via oral Conversar com o doador Retirar o doador do local de coleta Infusão solução salina e/ou glicose eventualmente Na hiperventilação: medidas para aumentar o CO 2 Não recuperação em 30 minutos, transferir para assistência médica
P.: 09/09 c. Hipovolemia: A hipovolemia ocorre devido diminuição do volume sanguíneo, que comumente esta relacionada a uma coleta excessiva de sangue devido descalibração dos homogeneizadores e falhas do processo. Os sinais e sintomas mais comuns são hipotensão arterial, tontura, mal estar e fraqueza. O aumento da frequência cardíaca é o principal diferencial entre hipovolemia e reação vasovagal. A prevenção e feita com aumento da ingestão hídrica antes da coleta do sangue. *9 d. Infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral: Reações sistêmicas graves, como o infarto do miocárdio e o acidente vascular cerebral, são muito raramente associados à doação de sangue. Entre 1976 e 1985, 12 mortes relacionadas à doação foram reportadas ao FDA. Destes, apenas 3 pessoas doaram sangue total, sendo que 2 tinham história prévia de infarto agudo do miocárdio e o outro tinha feocromocitoma. Newman (2006) não observou nenhuma morte em 2.400.000 doações de sangue total. Popovsky (1995) descreveu as hospitalizações de 4.100.000 doações de sangue total. A incidência foi de 1:200.000 doações alogênicas de sangue total e 1:17.000 para as autólogas. Os mais comuns eventos adversos causadores da hospitalização foram a reação vaso vagal (73%), a angina (15%) e uma variedade de injúrias relacionadas à punção (15%). e. Depleção de ferro: O estoque de ferro na mulher e no homem são respectivamente 300 e 1000mg. Uma doação de sangue total remove em torno de 200 a 250mg de ferro. Apesar dos homens tolerarem bem estas perdas, isso pode não ocorrer com as mulheres. Sendo assim, as doadoras são mais susceptíveis à depleção de ferro ou à anemia ferropriva após a doação de sangue.