PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA ALICE LIMA DE ARAÚJO EFICÁCIA DO CONCEITO BOBATH NO TRATAMENTO DE HEMIPLEGIA OCASIONADA POR ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Goiânia 2014 ALICE LIMA DE ARAÚJO 1

EFICÁCIA DO CONCEITO BOBATH NO TRATAMENTO DE HEMIPLEGIA OCASIONADA POR ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Artigo apresentado ao curso de Especialização em Fisioterapia Neurológica Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Orientadora: Prof. Drª Renata Teles Vieira Goiânia 2014 2

SUMÁRIO 1. RESUMO...4 2. INTRODUÇÃO... 5 3. MÉTODOS... 7 4. RELATO DE CASO... 8 5. DISCUSSÃO... 10 6. REFERÊNCIAS... 12 3

Eficácia do Conceito Bobath no tratamento de hemiplegia ocasionada por Acidente Vascular Encefálico Effectiveness of Bobath Concept in the treatment of hemiplegia caused by cerebrovascular accident RESUMO Introdução:O acidente vascular encefálico (AVE) é o desenvolvimento rápido de sinais clínicos e distúrbios focais (ou globais) da função cerebral, com sintomas que perduram por um período superior a 24 horas ou conduzem à morte, sem outra causa aparente que a de origem vascular. Pode ser classificado como sendo isquêmico ou hemorrágico. As sequelas que se instalam, podem ser sensório-motoras, musculoesqueléticas, proprioceptivas e cognitivas. Em 70 a 80% dos indivíduos que sofreram o AVE, é manifestado a hemiplegia, dificultando o retorno às atividades de vida diária (AVD S) e profissionais. O conceito Bobath é um método definido como um processo de resolução de problemas capaz de aliviar e tratar indivíduos com disfunções ocasionadas por lesões do Sistema Nervoso Central, sendo amplamente utilizado no tratamento de AVE. Metodologia: O presente estudo foi realizado através de um levantamento literário científico, com artigos nacionais e internacionais. Foram incluídos na pesquisa artigos científicos encontrados nas bases de dados do Pubmed, Scielo e Lilacs e Medline.Resultados e Discussão: O tratamento fisioterápico baseado no Conceito Bobath traz benefícios no controle de tônus, assim como em alguns parâmetros da marcha, porém, não pode-se concluir que o Conceito Bobath seja o tipo ideal de tratamento, assim como não é possível afirmar a não eficácia do conceito. Conclusão: Conclui-se que não se pode afirmar que os resultados da abordagem do Conceito Bobath é uma terapia eficaz no tratamento de pacientes hemiplégicos adultos pós AVE, tanto na normalização do tônus, como na reeducação de parâmetros da marcha. Palavras-chave: Conceito Bobath, hemiplegia, acidente vascular encefálico. 4

ABSTRACT Introduction: Cerebrovascular accident (CVA) is the rapid development of clinical signs and focal disorders (or global) of brain function, with symptoms that last for longer than 24 hours or leading to death, with no apparent cause that the vascular origin. It can be classified as ischemic or hemorrhagic. The sequelae that occur can be sensorimotor, musculoskeletal, proprioceptive and cognitive. In 70-80% of patients who have suffered strokes, express hemiplegia, making it difficult to return to activities of daily living (ADL's) and professionals. The Bobath concept is a method defined as a problem-solving process that can relieve and treat individuals with disorders caused by central nervous system lesions, and widely used in the treatment of stroke. Methodology: This study was conducted through a scientific literature survey, with national and international articles. The study included scientific articles found in PubMed databases, Scielo and Lilacs and Medline. Results and Discussion: The physical therapy based on the Bobath Concept brings benefits for the control of tone, as well as in some gait parameters, however, one can not conclude that the Bobath Concept is the best type of treatment, as it is not possible to state the concept does not effective. Conclusion:We conclude that the results of the concept Bobath approach can be an effective therapy in the treatment of patients post stroke hemiplegic adults, both the normalization of the tonus, as in the rehabilitation of gait parameters. Keywords:Bobath concept, hemiplegia, stroke. 5

Introdução O acidente vascular encefálico (AVE) é definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como sendo um desenvolvimento rápido de sintomas clínicos e distúrbios focais (ou globais) da função cerebral, com sintomas que perduram por um período superior a 24 horas ou conduzem à morte, sem outra causa aparente que a de origem vascular 1. Destaca-se como um problema de saúde pública representando uma das maiores causa de morbi-mortalidade no mundo 2. No Brasil, apesar do declínio nessas taxas, o AVE aindaé considerado como a doença neurológica mais comum na prática clínica. A partir dos 55 anos, sua incidência duplica a cada década de vida destacando a população de idosos 3, porém, este quadro vem sendo alterado devido ao número cada vez maior de pessoas jovens que cursam com essa afecção neurológica 1. De acordo com projeções, se não houver intervenções, o número de mortes por AVC subirá de 6,3 milhões em 2015 para 7,8 milhões em 2030 4. No entanto, é claramente desigual a distribuição desses fatores ao redor do mundo, considerando que 85% desses óbitos ocorrem em países não desenvolvidos ou em desenvolvimento 5. A etiologia mais comum do AVE provém de doenças cardiovasculares como infarto do miocárdio, doença valvular, arritmias, doenças cardíacas, doenças sistêmicas que podem causar êmbolos afetando a circulação cerebral 6. Pode ser classificado como sendo isquêmico ou hemorrágico. No isquêmico, há baixa perfusão sistêmica, decorrente de insuficiência cardíaca ou perda importante de sangue com a consequente hipotensão sistêmica, privando o cérebro de glicose e oxigênio necessários, prejudicando assim o metabolismo celular e levando a lesão e morte de tecidos. O hemorrágico é resultado do extravasamento de sangue para o interior do cérebro, causando uma hemorragia intracerebral ou para um espaço entre o cérebro e a membrana aracnóide originando hemorragia subaracnoidea, podendo ser causado por aneurisma ou trauma dentro das áreas extravasculares do cérebro 6. O quadro clínico do AVE pode incluir: fraqueza repentina, dormência da face, braço ou perna, dificuldade de comunicação, alteração na visão, alteração da marcha, alteração de tônus, perda de equilíbrio ou coordenação, dor de cabeça, desmaio ou perda de consciência 7. Posteriormente ao primeiro episódio de AVE, a hemiplegia se 6

instalaem torno de 70% a 80% dos casos, dessa forma, parte destes indivíduos não conseguem retornar às suas atividades funcionais e profissionais de forma independente 8. As sequelas que se instalam, podem ser sensório-motoras, musculoesqueléticas, proprioceptivas e cognitivas 9. A fisioterapia tem por objetivo, reabilitar estes indivíduos, dando a eles o máximo de funcionalidade. Para isso, há na fisioterapia, diversas abordagens para a reabilitação motora de pacientes com sequelas de AVE, tais como o Bobath,Rood, Kabat, Brunnstrom e Perfetti 10.Em toda a Europa, Canadá, Japão, Austrália e Israel, a terapêutica do Conceito Bobath é a mais amplamente abordada na reabilitação neurológica, sendo definida como um processo de resolução de problemas capaz de aliviar e tratar indivíduos com disfunções ocasionadas por lesões do Sistema Nervoso Central 11. Na Europa, este conceito é também conhecido como Neurodevelopment Treatment (NDT), sendo amplamente utilizado na reabilitação de pacientes com sequelas de Acidente Vascular Encefálico 7. O conceito Bobath traz várias vantagens por conduzir seu método de forma holística, abrangendo a reabilitação tanto de crianças como de adultos, tanto de pacientes neurológicos como outros casos. Permite tanto uma abordagem pura, como uma eclética (junto com outros métodos). É uma abordagem indolor. E quanto mais experiência, maior qualidade da terapia é adquirida. Sua desvantagem se dá por ser uma terapia de longa duração e por, apesar da ampla utilização, ter sua efetividade discutida tendo uma falta de estudos na área que certifique bons resultados para a reabilitação pós-ave 12. Este método consiste no raciocínio clínico, na análise do movimento e do nível de deficiência, avaliando os déficts funcionais e suas causas. Há uma tentativa de unificar os dois lados: afetado e não afetado, objetivando evitar estratégias compensatórias, e integrar movimentos direcionados para a função e para o controle postural. Durante a terapia Bobath, a reabilitação do lado afetado recebe constantemente estímulos sensoriais, proprioceptivos e motor, tendo por objetivo, utilizar a plasticidade cerebral para restaurar o estado normal 12. O presente estudo tem por objetivo, descrever o conceito Bobath como método de tratamento para hemiplegias em adultos que sofreram AVE isquêmico e/ou hemorrágico. 7

Metodologia O estudo consiste em uma revisão da literatura sobre aplicação do conceito Bobath em pacientes adultos com sequela de hemiparesia/hemiplegia. Foram utilizados artigos nacionais e internacionais publicados de 2003 a 2014. O critério de inclusão considerou artigos que estudaram indivíduos adultos que sofreram Acidente Vascular Encefálico com sequela de hemiplegia e que foram tratados com técnica neuroevolutiva Bobath.Foram excluídos artigos que não se enquadrava no tema, artigos duplicados, artigos em outros idiomas (exceto português e inglês). As bases de dados utilizadas foram: Bireme, Medline, Lilacs, e para a pesquisa foi utilizado o idioma Portuguêse em inglês e os seguintes descritores: Fisioterapia; Conceito Bobath, Acidente Vascular Encefálico, Hemiplegia e associações. Além dos respectivos termos em inglês.a pesquisa foi realizada nos meses de julho a dezembro de 2014. Resultados e Discussão Foram incluídos 6 artigos, que relatam sobre a técnica Bobath em pacientes hemiplégicos pós-ictus. Podemos observar na tabela 1, os principais estudos e seus resultados obtidos nos pacientes após uso da técnica. 8

Tabela 1- Principais estudos e seus resultados obtidos em pacientes com AVE após tratamento com conceito Bobath. Autor/ano Tipo de Estudo Wang, et al. 2005. Lennon et al. 2006. Brock et al. 2011. Ensaio Clínico Randomizado Duplo cego N AVE/sequela Tratamento realizado Número de sessões 44 Hemiplegia AVE adulto com espasticidade e AVE em fase inicial. Estudo coorte 9 Primeiro AVE 6 semanas a 12 meses pós ictus Hemiplégicos adultos direito ou esquerdo. Ensaio Clínico Randomizado 26 AVE isquêmico ou hemorrágico 4 a 20 semanas pós ictus Capaz de andar 15 metros dentro de casa, em superfície plana, com ou sem auxílio. 20 sessões, por quatro semanas, de tratamento do Conceito Bobath ou do programa de tratamento ortopédico. Investigando a eficácia do tratamento pelo Conceito Bobath, comparando-o com o tratamento ortopédico. Estimar melhoras da marcha após tratamento baseado no Conceito Bobath. Sem tempo de sessão definido, uma média de 17,4 sessões. Conceito Bobath para melhora de marcha em diferentes contextos ambientais em conjunto com a prática funcional, comparado ao tratamento baseado apenas treinamento funcional estruturado. 6 sessões de 1 hora Instrumento de avaliação Stroke Impairment Assessment Set (SIAS), Escala de Avaliação Motora (MAS), Escala de Equilíbrio deberg(bbs) e StrokeScaleImpact(SIS). Motor Assessment Scale (MAS), Escala Modificada de Ashworth, quatro subtestes dasodringmotor Evalution Scale (PME), o teste do passo,um Teste de caminhadade 10m, o Índice de BartheleoLondonHandicap Score. CODA para análise de marcha Teste decaminhada de seis minutosadaptados (incluindo um passo, rampae a superfícieirregular) Velocidade da marcha eescala de Equilíbrio deberg. Resultados Os participantes do gurpo Bobath mostrou melhora significativamente maior nas escalas de MAS (p=0,007), BBS (p=0,0015) e SIS (p=0,006). No SIAS não houve diferença significativa entre os grupos. - Não houve recuperação de padrões normais da marcha; - Significativas mudanças nos parâmetros temporais da marcha (bilateral) Sem melhoras significativas entre os grupos para o teste de caminhada de seis minutos adaptado e Escala de Berg Velocidade do passo mostram aumentos significativamente maiores no Grupo Bobath. Mikolajewska. 2012. Ensaio Clínico 60 Isquêmico 6 semanas a 2 anos Conceito Bobath para normalização de tônus em MikolajeEscala de Ashworth Normalização do tônus em 26,67%, recidiva de 1 caso (1,6%) 9

Mikolajewska. 2012. Mikolajewska. 2013. pós-ictus. Hemiplégicos adultos direito ou esquerdo. Ensaio Clínico 60 Isquêmico 6 semanas a 3 anos pós-ictus Ensaio Clínico 60 Isquêmico 6 semanas a 3 anos pós ictus. MMSS. 10 sessões de 30 minutos. Conceito Bobath para avaliar resultados do método na reeducação da marcha. 10 sessões de 30 minutos. Conceito Bobath para avaliar a função da mão, parâmetros da marcha e as atividades de vida diária (AVD s). 10 sessões de 30 minutos. Software para Análise Clinica da Marcha (CGA). Índice de Barthel Bobath Scale Velocidade da marcha, cadência, comprimento do passo. e não houve mudanças em 13,3% dos casos. Velocidade: 65% em recuperação, 15%, a recidiva de 15%, e em 20% não foi mensurado. Cadência: 65% em recuperação, 26,67% tiveram recaída, e em 5% não houve mensuração nas mudanças Comprimento da passada: 83% em recuperação, a recidiva em 6,67%, e em 10% sem alterações mensuráveis. - Evidência estatisticamente fraca a moderada entre alterações nos parâmetros de marcha, Bobath Scale e Índice de Barthel em todo o grupo, sendo no grupo de mulheres maior do que no grupo dos homens - Relevante evidência entre mudanças na Bobath Scale em pacientes com hemiparesia esquerda; -Correlação negativa entre as alterações nos parâmetros de marcha e Scale Bobath nos pacientes acima de 68 anos. 10

Em um ensaio clínico, realizado com 60 pacientes hemiplégicos adultos que sofreram AVE isquêmico, avaliou-se os resultados da reabilitação baseada no Conceito Bobath, para a normalização do tônus muscular do membro superior afetado. Foi utilizada a Escala de Ashwort duas vezes, no momento da admissão da pesquisa e repetido ao final da ultima sessão.58% dos pacientes apresentaram tônus muscular normal no momento da admissão.nos demais, observou-se normalização do tônus em 26% dos pacientes, com recaída em 1,6% dos casos, e não houveram mudanças em 13,3% dos casos 7. Utilizando o mesmo número de pacientes hemiplégicos pós Avoutro estudo avaliou a função da mão, os parâmetros da marcha e as AVD s. As mudanças nos parâmetros foram baseadas naescala Bobath(para avaliar a função da mão), Índice de Barthel (para avaliar as AVD s), velocidade e cadência da marcha e comprimento do passo. Considerando o pequeno tempo de terapia (apenas duas semanas), houve difículdade em alcançar recuperaçãosignificativamente simultâneamenteem função de mão, parâmetros de marcha e AVD s, obtendo, ao final do estudo,evidências de fracas a moderadas entre parâmetros da marcha, Bobath Scale e Índice de Barthel em todo o grupo. No grupo de mulheres houve correlação fraca a moderada nos três parâmetros avaliados, o que não ocorreu no grupo dos homens. Correlação estatisticamente relevante entre mudanças na Bobath Scale e Índice de Barthel foi observado no grupo de pacientes hemiplégicos a esquerda, sendo melhor queno grupo de hemiplégicos a direita. Houve correlação negativa nos parâmetros avaliados dos pacientes acima de 68 anos, levando a autora a sugerir que a neuroplasticidade cortical pode ser limitada e depender da idade do paciente e do período de tratamento, reduzindo a possibilidade de recuperação simultânea significativa 12. Em um ensaio clínico randomizado com duplo cego, realizado com 44 pacientes hemiplégicos adultos, com diagnóstico de hemiparesia secundária a recente AVE e extremidade inferior em estágio de recuperação motora,foi investigado a eficácia do Conceito Bobath, comparando com o tratamento ortopédico. Todos os participantes apresentavam capacidade de se comunicar e eram cooperativos.utilizou-se a Escala de Avaliação Motora (MAS), Escala de Equilíbrio de Berg (BBS), Stroke Impact Scale (SIS), relacionada a função da mão e Stroke Impairment Assesment Set (SIAS) empregada para avaliar diversas funções e taxas de desempenho motor. O grupo de tratamento Bobath, escolhido aleatóriamente, participou de 20 sessões individualizadas 3

de 40 minutos cada, com ênfase no alinhamento corporal normal e nos padrões de movimento normais, sempre voltado para atividades funcionais. O grupo ortopédico, se submeteu ao mesmo numero e tempo de sessões, com exercícios passivos, passivoassistido, ativo e ativo-resistido. Trabalhou-se atividades funcionais como rolamento, postura sentado, transferências e marcha. Ao final do estudo, os participantes do grupo Bobath mostrou melhoras significativamente maior nas escalas de MAS (p=0,007), BBS (p=0,0015) e SIS (p=0,006). Não havendo diferenças significativas na entre os grupos na SIAS 13. Um estudo coorte foi realizado com o objetivo de caracterizar o ciclo da marcha de pacientes adultos com hemiplegia em fase inicial, antes e após um período de fisioterapia ambulatorial baseada no Conceito Bobath. No início do tratamento foi realizado a avaliação, a cada sessão foi documentado o objetivo e as estratégias de tratamento utilizada, e não houve duração do tratamento ambulatorial pré-determinado. O sistema de análise de movimento CODA (sistema activo óptico para o seguimento e análise da marcha) foi utilizado para análise da marcha. Para avaliação, utilizou-se o Escala de Avaliação Motora (MAS) para mobilidade funcional; subtestes da Escala de Avaliação Motora (PME) referentes a membro inferior; Escala de Ashworth modificada para avaliação de tônus; o Teste do Passo avaliando a postura do membro dinâmico de cada perna; o teste de caminhada de 10 metros calculando o tempo gasto em seu ritmo normal; Índice de Barthel; e London Handicap Score avaliando a mobilidade, independência física, trabalho e lazer, integração social, orientação e auto-suficiência econômica.ao final do estudo, utilizando a análise de movimento, não houve recuperação dos padrões de marcha durante o ciclo da marcha. Porém houve significativa melhoria nos parâmetros temporais da marcha (bilateral), como na capacidade de transferência de peso para a perna plégica durante a resposta de carga e apoio médio sobre o mesmo membro, aumento do tempo de apoio médio e diminuição significativa do tempo global sobre a perna não afetada 14. Mikolajewska (2012) 15, com objetivo proposto deavaliar os resultados do Conceito Bobath na reeducação da marcha nos parâmetros referentes a velocidade da marcha, cadência e comprimento da passada, observou-se melhores resultados em todos os padrões já citados, em: pacientes homens, no período de um a dois anos pós-ictus, na faixa etária de 38 a 47 anos. Os pacientes hemiplégicos a direita obteve melhor prognóstico na cadência da marcha, enquanto os pacientes hemiplégicos a esquerda 4

destacaram-se com melhor prognóstico na velocidade da marcha. Quanto ao comprimento do passo, não houve diferenças significativas 15. Um ensaio clínico prospectivo, randomizado multicêntrico,foi realizado com 26 pacientes de AVE isquêmico ou hemorrágico, com quatro a vinte semanas pós-ictus, e que manifestavam capacidade de realizar marcha domiciliar em superfície plana, com ou sem auxílio por 15 metros. Avaliou-se a melhora na capacidade de caminhar com segurança em ambientes diferentes, incluindo componentes de resistência e de instabilidade,comparando os efeitos de curto prazo de duas abordagens fisioterapeuticas, uma baseada no Conceito Bobath em conjunto com a prática funcional e outra abordagem baseada somente na prática funcional estruturada. Foram realizadas apenas seis sessões de fisioterapia de uma hora cada, por um período de duas semanas. O desfecho primária baseava-se no teste de seis minutos adaptados, incorporando um passo, rampa e superfície irregular. E como medidas secundárias, foi avaliado a velocidade da marcha e Escala de Berg. Após intervençao, este estudo não apresentou diferença relevante entre os dois grupos no teste de caminhada de seis minutos adaptados (p=0,07), não houve diferença significativa entre os grupo registrados na Escala de Berg (0,2), apresentando um aumento significativo somente na velocidade nos pacientes que submeteram ao tratamento Bobath (p=0,01) 16. Podemos inferir que o tratamento fisioterápico baseado no Conceito Bobath traz benefícios no controle de tônus, assim como em alguns parâmetros da marcha, porém, não pode-se concluir que o Conceito Bobath seja o tipo ideal de tratamento, assim como não é possível afirmar a não eficácia do conceito. Ressalta-se também que nos estudos avaliados, o tempo de tratamento era pequeno, não favorecendo possíveis maiores benefícios que o Conceito Bobath resultaria na reabilitação de paciente adultos diagnosticados com hemiplegia por consequência de um AVE, considerando que em um longo período de reabilitação essas correlações podem mudar. Poucos estudos com evidência (ensaio clinicos randomizados) foram encontrados que revelassem os benefícios ou malefícios que o tratamento bobath trás a um paciente hemiplégico adulto.futuros estudos são necessário para comprovar a eficácia científica do conceito Bobath, amplamente utilizado na reabilitação. 5

Conclusão Podemos inferir que o tratamento fisioterápico baseado no Conceito Bobath traz benefícios no controle de tônus, assim como em alguns parâmetros da marcha, porém, não pode-se concluir que o Conceito Bobath seja o tipo ideal de tratamento, assim como não é possível afirmar a não eficácia do conceito. Ressalta-se também que nos estudos avaliados, o tempo de tratamento era pequeno, não favorecendo possíveis maiores benefícios que o Conceito Bobath resultaria na reabilitação de paciente adultos diagnosticados com hemiplegia por consequência de um AVE, considerando que em um longo período de reabilitação essas correlações podem mudar. Poucos estudos com evidência (ensaio clinicos randomizados) foram encontrados que revelassem os benefícios ou malefícios que o tratamento bobath trás a um paciente hemiplégico adulto.futuros estudos são necessário para comprovar a eficácia científica do conceito Bobath, amplamente utilizado na reabilitação. Propõe-se mais estudos com embasamento teórico que eleja o Coceito Bobath como a abordagem mais eficaz na reabilitação destes pacientes, e que relate as estratégias de tratamento realizadas. 6

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