Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar 205 Capítulo 12 Avaliação cognitiva de crianças com severos distúrbios motores: Versões computadorizadas, normatizadas e validadas de testes de vocabulário, compreensão auditiva, leitura e inteligência geral 8 Fernando C. Capovilla Psicólogo, Mestre em Psicologia pela Universidade de Brasília Ph.D. em Psicologia Experimental pela Temple University of Philadelphia Livre Docente em Neuropsicologia Clínica pela Universidade de São Paulo Professor Associado, Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo e-mail: capovilla@usp.br Valéria de Oliveira Thiers Doutora em Psicologia Universidade Bandeirante Pesquisadora Associada a Neuropsicolingüística, Universidade de São Paulo e-mail: vothiers@uol.com.br Elizeu C. Macedo Psicólogo, Mestre e Doutor em Psicologia pela Universidade de São Paulo Professor do Curso de Psicologia da Universidade Presbiteriana Mackenzie Pesquisador Associado do Laboratório de Neuropsicolingüística Cognitiva Universidade de São Paulo e-mail: reabcogn@uniemp.br Avaliar as habilidades de educando é importante para adequar os procedimentos de ensino ao repertório de entrada inicial, e ao seu 8 Apoio: CNPq e FAPESP.
206 Fernando C. Capovilla (Org.) ritmo de aprendizagem e desenvolvimento. Crianças com severos distúrbios motores, todavia, desafiam as avaliações dos instrumentos tradicionais. A ergonomia cognitiva em reabilitação, presta-nos um grande serviço ao estudar as capacidades do paciente, delinear ambientes ou produtos apropriados para compensar a perda de suas habilidades, e para remediá-las. Os componentes do processo de reabilitação são a avaliação das capacidades do paciente, a terapia, a adaptação de instrumentos e o treino do paciente no uso desses instrumentos para conseguir um maior controle sobre suas funções físicas, comunicativas e cognitivas. Assim, avaliação e adaptação são pontos críticos para a ergonomia em reabilitação, que consiste no estudo e aplicação dos princípios ergonômicos na restauração de funções e em sua otimização (Redfern & Kumar, 1994). As aplicações ergonômicas podem avaliar o nível das habilidades funcionais dos pacientes, comparando-os com os níveis normativos e os necessários para uma adaptação bem sucedida. Normas de avaliação funcional estabelecidas por sexo e idade são importantes, uma vez que critérios e normas são aplicados diretamente na reabilitação para definir níveis de linha de base de desempenho, e estabelecer objetivos no planejamento da terapia. As mesmas metodologias empregadas nas avaliações com crianças normais podem ser usadas na reabilitação para o acompanhamento da evolução da terapia ou dos distúrbios remanescentes. A combinação de técnicas de avaliação funcional com avaliações das tarefas a serem desempenhadas é um campo promissor. Em ambos os casos, o objetivo final é fazer com que as capacidades dos pacientes sejam adequadas às suas necessidades. Programas de reabilitação que visem a reintegração na escola e na sociedade podem empregar adaptações especiais. Para que a política de inclusão escolar de crianças com características especiais seja bem sucedida, é preciso dotar o sistema escolar de instrumentos que avaliem o desenvolvimento escolar e cognitivo de crianças com severos distúrbios motores (Capovilla, Thiers et al., 1997). De forma a oferecer instrumentos concretos e práticos de a- companhamento a professores, clínicos e pesquisadores, desenvolvemos versões computadorizadas de seis testes de avaliação de habilida-
Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar 207 des escolásticas de amplo uso na clínica de distúrbios de aprendizagem, bem como na psicologia escolar. Os testes empregados são descritos a seguir. O Teste de Vocabulário por Imagens Peabody, ou TVIP (Capovilla & Capovilla, 1997; Dunn & Dunn, 1981; Dunn et al., 1986), avalia a linguagem receptivo auditiva. A tarefa da criança é escolher a figura que corresponde à palavra falada pelo experimentador. Consiste em 125 itens ordenados em grau crescente de dificuldade. O teste objetiva acompanhar a aquisição do vocabulário e avaliar aptidão escolar, como parte de uma bateria global de provas dos processos cognitivos. O Teste de Prontidão para Leitura, ou TPL (Kunz, 1979), avalia a aptidão da criança para o início da instrução regular em leitura, considerando as habilidades de identificação e reconhecimento de formas, de composição e decomposição de gravuras, sentenças e palavras, de discriminação auditiva de palavras com sons semelhantes, de senso de orientação espacial, de compreensão da idéia central de uma gravura ou estória contada, e da seqüência dos fatos. Estas habilidades são a- valiadas em 58 itens, distribuídos em oito partes. A Escala de Maturidade Mental Colúmbia, ou EMMC (Rodrigues & Pio da Rocha, 1994), avalia o nível de funcionamento intelectual de crianças que apresentam deficiência auditiva ou distúrbio motor, bem como a maturação do pensamento conceitual em crianças normais. A tarefa é simples e não requer expressão oral, mas apenas o apontar da figura que é diferente das demais. Para tanto, a criança deve descobrir o princípio de organização das figuras, de modo a excluir uma delas. Há 92 cartões, com três a cinco figuras cada um, dispostos em ordem crescente de dificuldade. Foi normatizada, originalmente, para crianças com idade entre três anos e seis meses até nove anos e 11 meses. O Reversal Test, também conhecido por Teste de Figuras Invertidas, ou TFI (Edfeldt, 1971), avalia a tendência de inversão de caracteres observada em crianças pré-escolares, como um dos fatores de prontidão de alfabetização e de detecção precoce de distúrbios visoespaciais correlacionados a certos distúrbios de aquisição de leitura. A avaliação é realizada por meio da apresentação de 84 pares de figuras.
208 Fernando C. Capovilla (Org.) Destas, pelo menos, a metade apresenta inversões resultantes de espelhamento no eixo vertical ou horizontal. A tarefa da criança é riscar os pares de figuras que são diferentes. O Teste Token, ou Token (DeRenzi & Vignolo, 1962; DiSimoni, 1978), avalia a linguagem receptiva. Consiste em cinco quadrados grandes e pequenos, e cinco círculos grandes e pequenos nas cores a- zul, vermelho, branco, amarelo e verde. A tarefa da criança consiste em tocar as figuras pedidas. É composto por cinco partes, com comandos progressivamente mais extensos e complexos. As instruções são apresentadas de forma clara e sem nenhuma ênfase prosódica especial. Cada comando é dado apenas uma vez e, após sua execução, as peças devem retornar à sua posição na mesa. O Teste de Maturidade para Leitura, ou TML (Campos, 1994), avalia a identificação e complemento de figuras, as associações e analogias, o vocabulário e o raciocínio lógico envolvendo estórias contadas. A versão tradicional tem um total de 27 itens. Para a avaliação conduzida foram retiradas três questões, que diziam respeito à coordenação motora, à discriminação de quantidade, e à identificação e complemento de figuras. As versões multimídia em Windows para o TVIP (Capovilla, Thiers et al., 1998b), o TPL, o TFI e o TML (Capovilla, Thiers et al., 1998a), a EMMC (Capovilla, Thiers et al., 1997), o Token (Macedo et al., 1998) são executáveis em microcomputadores Pentium, empregam voz digitalizada e permitem avaliar pessoas com os mais severos distúrbios motores, já que o seu modo de acionamento pode ser configurado de acordo com as necessidades e possibilidades do usuário. Assim, é possível pré-programar um acionamento direto (via mouse ou tela sensível ao toque) ou um acionamento indireto (por varredura automática e seleção via dispositivos sensíveis a movimento, sopro, gemidos, e direção do olhar), cujo parâmetro de tempo de varredura entre as opções também pode ser customizado. A Figura 1 ilustra uma das telas da EMMC-Comp (primeira acima), do TFI-Comp (segunda), do TML-Comp (terceira), do TPL-Comp (quarta), do TVIP-Comp (quinta), juntamente com as instruções verbais administradas pelo computador. A Figura 2 ilustra as duas telas do Token-Comp, com o arranjo A (acima) e o arranjo B (abaixo).
Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar 209 Mensagem: Escolha a que não combina. Mensagem: Veja estas figuras Mensagem: Se forem iguais, escolha igual. Se forem diferentes, escolha diferente. Mensagem: Veja estes desenhos aqui. Escolha o desenho do bebê. Mensagem: Escolha a coisa que se pode pôr num envelope. Mensagem: Escolha: barco. Figura 1. Configuração de uma das telas das versões computadorizadas dos testes EMMC (primeira acima), TFI (segunda), TML (terceira), TPL (quarta), e TVIP (quinta), juntamente com instruções administradas em voz digitalizada pelo computador.
210 Fernando C. Capovilla (Org.) Figura 2. Configuração de tela da versão computadorizada do Teste Token. com o arranjo A (acima) e o arranjo B (abaixo).
Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar 211 Além da apresentação dos testes, tais programas encarregam-se da criação de um arquivo individual de registro, com dados sobre a data da aplicação, o horário, o tipo de teste, o modo de acionamento selecionado, as respostas obtidas e o tempo empregado item a item. Os arquivos de dados são gerados com a extensão.db (Data Base), o que permite a sua importação para planilhas eletrônicas, do tipo Excel do Microsoft Office, acelerando o processo de tabulação e análise de dados. A validade e a normatização das versões computadorizadas destes testes foram estabelecidas a partir de dois estudos conduzidos com uma população de pré-escolares com desenvolvimento normal. Dado que um dos objetivos preliminares era comparar o desempenho de respondentes nas versões tradicional e computadorizada por acionamento direto (via mouse ou tela sensível ao toque) e indireto (com parâmetros temporais de varredura variáveis), participaram do estudo crianças que pudessem responder a todas estas versões. Estudo 1 No primeiro estudo a validade das versões computadorizadas de EMMC, TFI, TML, TPL, e TVIP foi analisada por comparação entre o desempenho nelas produzido e nas versões tradicionais. O objetivo era verificar se as computadorizadas seriam capazes de discriminar tão bem entre as sucessivas séries pré-escolares quanto as tradicionais. Para tanto, foram avaliadas 53 crianças de pré 1 a pré 3 de uma escola particular de São Paulo. Cada criança foi exposta às duas versões (tradicional e computadorizada com mouse) dos cinco testes. A ordem de apresentação das dez condições foi contrabalançada entre as crianças. Para as versões tradicionais, Ancovas de pontuação obtida como função da série pré-escolar tendo a ordem de testagem (antes ou após computadorizada) como covariante revelaram efeitos significativos de série para TFI, F (2, 49) = 14,7, p = 0,000, TML, F (2, 49) = 10,5, p = 0,000, TPL, F (2, 49) = 53,9, p = 0,000, TVIP, F (2, 49) = 34,9, p = 0,000, e EMMC, F (2, 49) = 42,4, p = 0,000. Análises de comparação de pares via testes Fisher LSD e Bonferroni (α < 0,05) revelaram que em TFI e TML (Figura 3, gráficos 1 e 2) as crianças do pré 2 e do pré 3 foram melhor que as do pré 1, e que em TPL, TVIP e EMMC (Figura 3, gráficos 3 a 5) as crianças do pré 3 foram melhor
212 Fernando C. Capovilla (Org.) que as do pré 2, e estas, melhor que as do pré 1. Pontuação Reversal Test Tradic 82 79 76 73 70 67 64 Pontuação TML Tradicional 18 17 16 15 14 13 Pontuação TPL Tradic 80 70 60 50 Pontuação TVIP Tradic 90 80 70 60 Pontuação EMMC Tradic 75 65 55 45 Figura 3. Efeito da série escolar (pré 1, pré 2 e pré 3) sobre a pontuação nas versões tradicionais dos testes TFI, TML, TPL, TVIP e EMMC. Para as versões computadorizadas, Ancovas de pontuação obtida como função da série pré-escolar tendo a ordem de testagem (antes ou depois da tradicional) como covariante revelaram efeitos significativos de série para TFI, F (2, 49) = 6,6, p = 0,003, TPL, F (2, 49) = 10,3, p = 0,000, TVIP, F (2, 49) = 11,6, p = 0,000, e EMMC, F (2, 49) = 12,2, p = 0,000. Análises de comparação de pares via testes Fisher LSD e Bonferroni (α < 0,05) revelaram que em TFI e EMMC (Figura 4, gráficos 1 e 5) as crianças do pré 2 e do pré 3 foram melhor que as do pré 1, e que em TPL e TVIP (Figura 4, gráficos 3 e 4) as crianças do pré 3 foram melhor que as do pré 2, e estas, melhor que as do pré 1. Resultados mostraram que o desempenho nas versões computadorizadas foi levemente inferior àquele nas versões tradicionais. No entanto, com exceção do TML, as versões computadorizadas do TFI, TPL e TVIP discriminaram tão bem entre as séries escolares sucessivas quanto as tradicionais e a versão computadorizada do EMMC dis-
Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar 213 criminou quase tão bem quanto a tradicional. Foram geradas tabelas de dados normativos para as três séries escolares, nas duas versões de TFI, TPL, TVIP e EMMC. A partir delas, torna-se possível determinar a posição de uma criança em relação ao seu grupo de referência, quer possa usar a versão tradicional ou precise da computadorizada. Ou seja, as versões computadorizadas validadas e normatizadas permitem isolar o efeito do comprometimento motor de crianças com paralisia cerebral sobre a avaliação das diversas funções cognitivas a que se propõem. Pontuação Reversal Test Comput 82 79 76 73 70 67 64 Pontuação TML Comput 20 15 10 Pontuação TPL Comput 5 10 12 14 16 18 20 Pontuação TML Tradicional 80 70 60 50 Pontuação TVIP Comput 90 80 70 60 Pontuação EMMC Comput 75 65 55 45 Figura 4. Efeito da série escolar (pré 1, pré 2 e pré 3) sobre a pontuação nas versões computadorizadas dos testes TFI, TPL, TVIP e EMMC. Correlograma entre as versões tradicional e computadorizada do TML. Estudo 2 Validar as versões computadorizadas com acionamento direto via mouse com crianças com desenvolvimento normal foi um primeiro passo para desenvolver equipamentos de diagnóstico e acompanhamento de crianças com necessidades especiais decorrentes de distúr-
214 Fernando C. Capovilla (Org.) bios de desenvolvimento. Neste segundo estudo foram coletados dados comparativos com crianças usando outros periféricos com modos de acionamento direto (tela sensível ao toque) e indireto (por varredura dos itens), com parâmetros de tempo variando de 1 a 3 segundos, o que possibilitou gerar tabelas de dados normativos de crianças sem distúrbios motores para cada um dos dispositivos de acionamento. O objetivo do experimento foi avaliar se as versões computadorizadas com acionamento direto (por tela sensível ao toque) e indireto (por varredura) poderiam discriminar entre as séries pré-escolares sucessivas tão bem quanto as tradicionais. Participaram do estudo 37 crianças, de pré 1 a pré 3 da mesma escola. Elas foram avaliadas nos testes EMMC, TPL, Token e TVIP, em cinco versões diferentes: Uma tradicional (tradicional) e quatro computadorizadas. Numa destas o a- cionamento era direto por tela sensível ao toque (tela) e nas outras três o acionamento era indireto por varredura automática e seleção pelo botão do mouse. Numa delas o tempo de varredura era de 1 segundo (atraso 1); na outra, de 2 segundos (atraso 2) e, na última, de 3 segundos (atraso 3). A ordem de apresentação das 20 condições foi contrabalançada para evitar efeitos diferenciais sistemáticos de fadiga e de aprendizagem. Para cada uma das versões de cada um dos testes foram feitas Ancovas unifatoriais interséries de pontuação como função da série pré-escolar (pré1, pré 2, pré 3), tendo a ordem de testagem como covariante. As Ancovas foram sempre seguidas de análises de comparação de pares (pairwise) entre as séries via testes Bonferroni e Fisher LSD. Todas as análises revelaram efeitos significativos, exceto no Teste Token na versão de tela sensível ao toque. Em todos os testes e em todas as versões de cada um deles o desempenho das crianças do pré 3 foi superior às do pré 2, que por sua vez foi superior às do pré 1. A Tabela 1 sumaria a pontuação nas cinco versões (tradicional, computadorizada com escolha direta, computadorizada com varredura com atraso A1, A2, ou A3) dos quatro testes (TPL, TVIP, EMMC, Token) nas três séries escolares (pré 1, pré 2, pré 3). O resultado mais importante deste estudo é que todas as quatro versões computadorizadas de cada um dos três testes (TVIP, EMMC, TPL) discriminaram entre séries escolares sucessivas tão bem quanto suas respectivas versões tradicionais (com exceção do Teste Token,
Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar 215 em somente a versão com tela falhou em discriminar entre as séries). Ou seja, para TVIP, EMMC, TPL, todas as versões computadorizadas (mesmo aquelas com varredura e atraso de 3 segundos) discriminaram tão bem entre as séries quanto as suas respectivas versões tradicionais. E, mesmo para Token, as versões computadorizadas com varredura também discriminaram entre as séries tão bem quanto a tradicional. Fica, assim, estabelecida a validade das versões computadorizadas, que permitem testar crianças até então não passíveis de testagem com as versões tradicionais devido a severos distúrbios neuromotores. Tabela 1. Pontuação nas cinco versões dos quatro testes nas três séries escolares. Dados representam média e respectivo erro padrão (entre parênteses). Teste Versão Tradicional Tela Atraso 1 Atraso 2 Atraso 3 Pré 1 67,57 59,66 59,73 60,99 62,38 TVIP Pré 2 75,29 65,07 62,82 67,09 66,02 Pré 3 85,13 75,47 72,35 70,88 72,91 Pré 1 66,04 55,49 56,32 57,63 56,98 TPL Pré 2 76,04 66,87 62,38 67,76 68,80 Pré 3 78,25 71,32 69,38 72,28 72,90 Pré 1 63,12 54,53 51,51 50,79 55,92 EMMC Pré 2 72,21 61,33 57,85 61,06 61,44 Pré 3 75,83 64,53 57,36 63,76 65,43 Pré 1 48,55 51,12 45,78 18,56 14,98 Token Pré 2 54,97 52,23 53,98 23,12 17,66 Pré 3 55,44 50,09 49,24 43,86 35,58
216 Fernando C. Capovilla (Org.) O estudo também gerou tabelas de normatização de cada uma das versões destes testes para as três séries pré-escolares. As tabelas de normatização obtidas permitem corrigir as estimativas a respeito do desempenho de crianças que, devido aos seus distúrbios motores, só podem ser avaliadas por meio de versões computadorizadas com elevado tempo de varredura entre alternativas na tela. Com estes dados, crianças com severos distúrbios motores podem ter suas habilidades cognitivas avaliadas de uma maneira mais justa e que considere o rebaixamento usualmente ocasionado pelo comprometimento motor. Neste ponto, cabe apenas ressaltar que o parâmetro temporal de varredura que é o ideal para cada criança pode ser descoberto com facilidade e rapidez por meio do uso do Programa para Determinação do Parâmetro de Varredura ou PDPV (Capovilla, Capovilla, & Macedo, 2001). Trata-se de um software que apresenta oito quadrados de cores diferentes numa matriz de 2 linhas por 4 colunas, e, por meio de voz digitalizada, solicita ao avaliando para escolher um dado quadrado quando ele estiver disponibilizado pela varredura. Tal escolha pode ser feita por meio da chave mais adequada ao sistema motor de preferência da criança (e.g., acionador de movimento de cabeça, de mão, de pé). O programa solicita a escolha de cada uma das oito cores por seis vezes, cada qual sob um diferente tempo de varredura (0,5; 1,0; 1,5; 2,0; 2,5; 3,0 segundos), sendo que a cor solicitada e o tempo de varredura são contrabalançados de escolha a escolha para controlar qualquer viés de posição espacial ou ordenação temporal. Assim, em cada tentativa de escolha, o computador solicita uma cor diferente sob um tempo de varredura diferente, e analisa tanto a proporção de acerto quanto o tempo total despendido em função do parâmetro temporal de varredura. Para crianças com comprometimento neuromotor considerável e que precisam fazer uso de seleção indireta por varredura automática e seleção por dispositivos sensíveis a movimento, o emprego do Programa para Determinação do Parâmetro de Varredura previamente ao emprego de qualquer uma das versões computadorizadas descritas neste capítulo assegura o uso do parâmetro temporal mais adequado para reduzir tanto quanto possível o efeito do distúrbio motor da criança sobre a avaliação de suas diversas habilidades cognitivas relevantes à sua alfabetização e escolarização. Referências bibliográficas
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