HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

ABORDAGEM 1. ESTABILIZAR 2. LOCALIZAR 3. TRATAR E PREVENIR NOVOS SANGRAMENTOS. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (80%). HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (ângulo de Treitz)

COMO LOCALIZAR? Utilizar história, CNG e EDA. HDA HDB HISTÓRIA Hematêmese, melena Sangue vivo, hematoquezia ou melena CNG Sangue, borra de café Líquido bilioso ou limpo EDA Sangue ou nada (-) Toque retal, colono PREVENIR NOVOS SANGRAMENTOS: Drogas, Endoscopia e Cirurgia.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ÚLCERA (sangramento é a complicação mais comum, a que mais mata) VARIZES LACERAÇÃO ÚLCERA: Estabiliza Localiza EDA (classificação de Forrest) Tratamento clínico-endoscópico CLASSIFICAÇÃO DE FORREST FORREST I Hemorragia ativa I A arterial I B venoso RISCO DE RESSANGRAMENTO ALTO 90% FORREST II Hemorragia recente II A vaso visível não sangrante II B coágulo aderido II C hematina na base da úlcera 50% ALTO 30% INTERMEDIÁRIO 10% BAIXO FORREST III úlcera com base clara, sem sangramento < 5% BAIXO

TRATAMENTO CLÍNICO ENDOSCÓPICO: Forrest I, II-a e II-b Omeprazol EV Hemostasia: química, térmica ou mecânica Forrest II-c e III Omeprazol VO (ambulatório) E a cirurgia, quando indicar? Falha endoscópica (2 tentativas) Choque refratário Hemorragia contínua (>3 U sangue/dia)

QUAL CIRURGIA?: ÚLCERA DUODENAL: Pilorotomia Ulcerorrafia Vagotomia troncular Piloroplastia (Heinecken-Mikulicz) ÚLCERA GÁSTRICA: ÚLCERAS TIPOS II E III (são hiperclorídricas) Vagotomia troncular mais antrectomia (BI ou BII) ÚLCERA TIPO I (hipoclorídrica) ÚLCERA TIPO IV (hipoclorídrica) Antrectomia Gastrectomia subtotal mais Y de Roux (Csende) ou Antrectomia com extensão vertical para a pequena curvatura (cirurgia de Pauchet)

VARIZES ESOFÁGICAS Abordagem: 1-estabiliza 2-localiza 3-trata reduzir a pressão portal com vasoconstritor esplâncnico (terlipressina, somatostatina) mais ligadura elástica ou esclerose PROFILAXIA CONTRA RESSANGRMENTOS Primária nunca sangrou beta bloq ou ligadura elástica Secundária beta bloq + ligadura elástica (se falhar: TIPS ou cirurgia. Mais Profilaxia para PBE: (quinolona Norfloxacino)

LACERAÇÕES DE MALLORY-WEISS Sangramentos são comuns na JEG. 90% é assintomático e autolimitado. Tratamento: suporte clínico OUTRAS CAUSAS DE HDA Ectasia antral vascular gástrica GAVE (estômago em melancia) Sangramento crônico anemia ferropriva. Trata com sulfato ferroso SÍNDROME DE BOERHAAVE 40% mortalidade Vômito, dor torácica e enfisema subcutâneo= TRÍADE DE MACKLER

LESÃO DE DIEULAFOY Artéria dilatada e tortuosa da submucosa gástrica Tratamento endoscópico: epinefrina, ligadura, clipe ou cauterização HEMOBILIA TRÍADE DE SANDBLOM (icterícia, dor no HCD e hemorragia digestiva) FÍSTULA AORTO-ENTÉRICA DIEULAFOY História de prótese aórtica HEMOSSUCUS PANCREATICUS Pancreatite + Erosão de pseudocisto na artéria esplênica EDA: sangramento pela ampola de Vater Arteriografia e embolização

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA Estabiliza EDA e exame proctológico para excluir HDA e hemorroidas Trata e previne ressangramentos Colonoscopia LESÃO VISÍVEL Trata (diagnóstica e terapêutica) LESÃO NÃO VISÍVEL - CINTILOGRAFIA (+ sensível) 0,1 ml/min Cintilo não localiza, nem trata ARTERIOGRAFIA (0,5 ml/min) e embolização

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA CAUSAS: DIVERTÍCULO DISPLASIA ADENOCARCINOMA Crianças e adultos jovens Divertículo da Meckel>Dça. inflamatória>pólipo Principal causa em crianças - Intussuscepção DIVERTÍCULO DE MECKEL: Int. delgado, congênito, div. verdadeiro (tecido gástrico e pancreático) Regra dos dois: 2% da população, 2 x + comum em mulheres, 2 palmos da válvula íleo-cecal, até 2 anos complica + Diagnóstico: geralmente assintomático. Se sangra = ectopia gástrica e erosão. TRATAMENTO: Sangrou diverticulectomia + ressecção ileal adjacente.

DOENÇA DIVERTICULAR DO COLON Projeções saculares, > assintomáticas Altas pressões colônicas Fatores de risco: idade, dieta pobre em fibras, constipação, sedentarismo, AAS Sangramento em divertículo colônico Vasa recta falso divertículo DIVERTÍCULO INFLAMA À ESQUERDA E SANGRA À DIREITA COMPLICAÇÕES DOENÇA DIVERTICULAR DO COLON Diverticulite Sangramento Abscesso Fístula Perfuração Ver aula de Abdomen Agudo

ANGIODISPLASIA Malformação de vasos da submucosa. Uma veia central e ramos aracneiformes. DIVERTÍCULO sangramento arterial ANGIODISPLASIA sangramento venoso Malformação de vasos da submucosa. Uma veia central e ramos aracneiformes. Idosos Doença renal terminal Estenose aórtica (síndrome de Heyde) Doença de Von Willebrand ANGIODISPLASIA SANGRA MAIS À DIREITA

TRATAMENTO Achado ocasional não trata HDB eletrocoagulação, escleroterapia, ligadura elástica, laser, embolia e até ressecção. OUTRAS CAUSAS DE SANGRAMENTO DIGESTIVO BAIXO Câncer colorretal idosos, emagrecimento, intermitente, baixo fluxo (10% das HDB) Pólipos sangramento indolor em jovens Doenças anorretais jovens Colite Doença inflamatória intestinal Isquemia Mesentérica Dça. Cardiovascular, estado de hipercoagulabilidade. Dor e diarreia sanguinolenta, dor e acidose metabólica. Dissociação da dor com o exame físico. Tratamento: suporte e cirurgia.

SANGRAMENTO DIGESTIVO BAIXO de origem indefinida Sangrament Oculto identificado apenas pela presença de sangue oculto nas fezes ou anemia ferropriva. Conduta: colonoscopia (afastar neoplasia) e EDA (se colono -) e avaliar delgado. Sangramento Obscuro foco de sangramento não identificado após exames endoscópicos. Principal causa: angiodisplasia Conduta: 1.repetir endoscopia e avaliar delgado (cintilo, arteriografia, enteróclise (trânsito de delgado), cápsula endoscópica 2. Avaliar delgado

ALGORITMO PARA ABORDAGEM DA HEMATOQUEZIA IDENTIFICOU A FONTE TRATA ESTÁVEL COLONO NÃO IDENTIFICOU A FONTE EDA, avalia delgado INSTÁVEL 1 passo: estabilizar antes de iniciar a investigação

QUESTÕES COMENTADAS DE HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais - HPM - 2012 Endoscopia A Hemorragia Digestiva Alta (HDA) pode ser dividida didaticamente em HDA de causa varicosa e HDA não varicosa. Sobre a HDA não varicosa, assinale a alternativa CORRETA: A) Mesmo com a utilização dos inibidores da bomba de prótons, a vagotomia é fundamental quando da realização do tratamento cirúrgico das úlceras pépticas gastroduodenais hemorrágicas. B) A doença ulcerosa péptica gastroduodenal é a quarta causa mais comum de hemorragia digestiva alta não varicosa. C) Os inibidores da bomba de prótons têm papel fundamental no controle inicial do episódio de sangramento agudo devido a úlceras gastroduodenais, mas não interferem na ocorrência do ressangramento precoce. D) A classificação de Forrest para úlceras gastroduodenais hemorrágicas tem implicações diretas na indicação do tratamento endoscópico e também na estimativa de ressangramento.

VAGOTOMIA TRONCULAR COM ANTRECTOMIA + complicações - Recidivas - Menos utilizada atualmente ÚLCERA DUODENAL

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ÚLCERA GÁSTRICA ÚLCERAS TIPOS II E III (são hiperclorídricas) Vagotomia troncular mais antrectomia ÚLCERA TIPO I (hipoclorídrica) ÚLCERA TIPO IV (hipoclorídrica) Antrectomia Gastrectomia subtotal mais Y de Roux ou Antrectomia com extensão vertical para a pequena curvatura Y DE ROUX ÚLCERA GÁSTRICA: SEMPRE RETIRAR A ÚLCERA

TRATAMENTO CIRÚRGICO - Quando indicar cirurgia? Hemorragia Perfuração Obstrução Falha do tratamento clínico Recidivas constantes 6 U sangue/dia TRATAMENTO CLÍNICO-ENDOSCÓPICO OU CIRÚRGICO, CONFORME CLASS. DE FORREST FORREST I, IIA e IIB Omeprazol 80 mg EV + 8 mg/h por 72 hs + hemostasia quim, eletr ou mecânica FORREST IIC e III ambulatório e omeprazol VO TRATAMENTO CIRÚRGICO SE: 1. Falha endoscópica (2 tentativas) 2. Choque refratário (> 6 U sangue, recorrente) 3. Contínuo (>3 U sangue/dia)