O que mudou? Marcus B. Conde Comissão de Tuberculose/SBPT Instituto de Doenças de Tórax/UFRJ marcusconde@hucff.ufrj.br Para fins de busca de caso de TB pulmonar deve ser considerado sintomático respiratório o indivíduos que apresente: a) Tosse 1 semana b) Tosse 2 semanas c) Tosse 3 semanas d) Tosse 4 semanas Para fins de busca de caso de TB pulmonar deve ser considerado sintomático respiratório o indivíduos que apresente: b)tosse 2 semanas
Para fins de busca de caso de TB pulmonar quais exames devem ser solicitados para um sintomático respiratório : a) Pesquisa de BAAR em tres amostras de escarro b) Pesquisa de BAAR em duas amostras de escarro c) Pesquisa de BAAR em tres amostras de escarro e telerradiografia de tórax d) Pesquisa de BAAR em duas amostras de escarro e telerradiografia de tórax
Para fins de busca de caso de TB pulmonar quais exames devem ser solicitados para um sintomático respiratório : d) Pesquisa de BAAR em duas amostras de escarro e telerradiografia de tórax Classicamente a recomendação de pesquisa de BAAR era em tres amostras Enarson D A e cols. A guide for low-income countries. 5th ed. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2000. World Health Organization. Laboratory services in tuberculosis control. Part II: Microscopy. Geneva, Switzerland: WHO, 1998. Revisão sistemática (37 estudos) Storla DG, Yimer S, Bjune GA. A systematic review of delay in the diagnosis and treatment of tuberculosis. BMC Public Health 2008;8:15. Amostra 1 Referência BAAR + 85,8% Referência C+ 85,8% 2 11,9% 11,1% 3 2,3% 3,1%
Análise dos dados de 42 laboratorios em 4 paises com alta prevalencia de TB: terceira amostra de escarro aumentou o rendimento de 0,7% a 7,2%. Sensibilidade 50-60% Sensibilidade 80% Sensibilidade 85-90% Limitação principal: capacitação em radiografia de tórax O médico deve solicitar cultura para TB e teste de sensibilidade aos fármacos em todos os casos com suspeita radiológica de TB pulmonar? a) Sim b) Não, somente nos casos de re-tratamento de TB c) Não, somente nos casos de TB em tratamento que apresentem pesquisa de BAAR positiva persistente durante o tratamento d) Não, somente nos casos com suspeita de TB-MR
O médico deve solicitar cultura para TB e teste de sensibilidade aos fármacos em todos os casos com suspeita radiológica de TB pulmonar? a) Sim MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE Nota técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes Versão 2 Observação: Em todos os casos de recidiva após cura ou retorno após abandono preconiza-se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade no início do tratamento. Recomenda-se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade para todos os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento. Permanecem as recomendações de supervisionar o tratamento e de oferecer o teste anti-hiv para TODOS os pacientes com tuberculose. Prevalence of anti-tb drug resistance in an HIV/AIDS reference hospital in Rio de Janeiro, Brazil RESULTS: We analysed 350 treatments, of which 62 were for patients with previous TB. HIV status was positive in 31.2% of cases. Resistance was found in 15.7% and multidrug resistance (MDR) in 4.3% of cases. Previous treatment (P < 0.001) and relapse within 2 years were associated with resistance (P < 0.03). Pulmonary cavities were associated with MDR (P < 0.001). Homelessness was associated with any resistance in newly diagnosed patients (P < 0.01). Working in a hospital was not associated with resistance. Aguiar F e cols. IJTLD 2009; 13(1): 54-61
Padrão de resistência Fármacos Resistência primária Inquérito 1997 Resistência primária Inquérito 2006/08* R 0,2% 1,5% H 3,5% 6,0% RH 0,9% 1,4% Bol Pneumol Sanit 2003; 11 (1):76-81 *Dados de SP, RJ, MG, BA, RS, DF e SC (observado em apresentação realizada pelo Dr. Picon, PEC RS, março de 2009) Resistência medicamentosa N= 134 (comunidade, HIV -, VT) 21 (15,7%) casos de resistência primária H R R + H S S + H H + Et/S/E 7 / 5,2% 1/ 0,8% 1/ 0,8% 7 / 5,2% 1/ 0,8% 4 / 19% 11% dos pacientes seriam medicados com esquema duplo Instituto de Doenças de Tórax/UFRJ - 2004-2007 Lancet 2009; 373:1183-1189 Revisão de 9 ensaios clínicos internacionais utilizando RHZ (supervisionado) mostrou que 6% (11 em 178 recidivas) das recidivas eram resistentes à H (94% dos casos inicialmente sensiveis eram sensiveis na recidiva também) Estudos no Brasil e os números do MS mostram: Resistência adquirida à H: 15,8% a 21,9% Resistência primária à H: 4,6 % a 6,8% Taxas de abandono de tratamento: em torno de 25% Elevada resistência nas recidivas deve estar mais ligada ao abandono do que a falta de esterilização da lesão Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 10-15 ; J Bras Pneumol. 2009;35(6):555-560
Conversão do BAAR RHZE 85 casos sensiveis % BAAR negativo 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 64,7 64,3 52,9 73,5 75,4 48,6 36,8 22,2 semana de tratamento Lancet 2009; 373:1183-1189 Conversão do BAAR RHZE - 27casos resistentes % BAAR negativo 100 80 60 40 20 0 10 12 23 34 54 65 76 87 98 semana de tratamento Lancet 2009; 373:1183-1189 TB no Brasil 2007 60-65% dos casos notificados são BAAR postivo 35-40% (cerca de 30 mil) pacientes são tratados sem confirmação bacteriológica 50% Brazil Peru WHO, 2010. All forms of TB.
Cultura para TB: R$ 21,00 HIV 1&2 ANTICORPOS ELISA: R$ 52,00 HIV 1&2 WESTERN-BLOT ANTICORPO: R$ 222,00 Qual o novo tratamento da TB recomendado pelo PNCT/MS a partir de 2009 e qual sua indicação? a) RHZE nos casos de recidiva em função da taxa de resistência primária elevada b) 2RHZE/4RHE sob a forma de CDF em todos os casos de TB (> 10 anos) c) 2RHZE/4RHE sob a forma de CDF em todos os casos de retratamento pós abandono para aumentar a adesão d) 2RHZE/4RH sob a forma de CDF em todos os casos de TB (> 10 anos) Qual o novo tratamento da TB recomendado pelo PNCT/MS a partir de 2009 e qual sua indicação? e) 2RHZE/4RH sob a forma de CDF em todos os casos de TB (> 10 anos)
Mitchison D A. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 10 15 Previnem a emergência de resistência em associação com H R>S>E AJRCCM 2005; 171: 699-706 Adesão NÃO É sinônimo de abandono Existem niveis de não adesão ao tratamento Abandono Uso irregular Uso errado (seleção dos medicamentos) FDC previne
Esquema básico (2RHZE/4RH) Casos novos de todas as formas de TB (exceto meningoencefalite) e recidiva e retorno após abandono Esquema Fármacos Peso Unidades/dose 2RHZE RHZE Até 20 Kg 10/10/35/25 (mg/kg/dia) 20 a 35 Kg 2 comprimidos 35 a 50 Kg 3 comprimidos > 50 Kg 4 comprimidos 4 RH RH Até 20 Kg 10/10 (mg/kg/dia 20 a 35 Kg 2 comprimidos 35 a 50 Kg 3 comprimidos > 50 Kg 4 comprimidos RHZE: 150/75/400/275 RHZ (atual) Primeira fase: 6 comprimidos por 60 dias: 360 comprimidos Segunda fase: 2 comprimidos por 120 dias: 240 comprimidos 600 comprimidos FDC (RHZE) Primeira fase: 4 comprimidos por 60 dias: 240 comprimidos Segunda fase: 4 comprimidos por 120 dias: 480 comprimidos 720 comprimidos