A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE IDOSOS

A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE IDOSOS ORSOLIN, Emanueli Broch 1 ; GUEDES, Bruna Larissa 1 VARGA, Taila Ariane Couto 1 ; RODRIGUES, Taís 1 ; HANSEN, Dinara 2. Resumo: Introdução: O envelhecimento, tanto para homens quanto para mulheres, vem acompanhado de limitações físicas, perdas cognitivas e doenças crônicas, sendo que a doença crônica que mais acomete o idoso é a incontinência urinária, tendo prevalência no gênero feminino (FERLA, ALVES e SELEME, 2012). Metodologia: Adotou-se a técnica de revisão sistemática através da seleção de publicações atualizadas com a temática de Tratamendo da Incontinência Urinária através da Fisioterapia publicados no período de 2007 à 2016. Foram selecionados 14 artigos. Resultados e Discussão: Nygaard et al. mostraram que 56% das pessoas que completaram uma série de exercícios da musculatura pélvica exibiram uma taxa de melhoria de mais de 50%, a qual prosseguiu quando as pessoas foram avaliadas depois de seis meses da série inicial de tratamento. Conclusão: a fisioterapia é de suma importância no tratamento da incontinência urinária dos idosos. Palavras- Chave: Envelhecimento. Incontinência Urinária. Fisioterapia. Abstract: Introduction: Aging, for both men and women, is accompanied by physical limitations, cognitive losses and chronic diseases, and the chronic disease that affects the elderly most is urinary incontinence, with prevalence in the female gender (FERLA, ALVES and SELEME, 2012). Methodology: The systematic review technique was adopted through the selection of up-to-date publications dealing with the issue of Urinary Incontinence Treatment through Physiotherapy published in the period 2007 to 2016. We selected 14 articles. Results and Discussion: Nygaard et al. Showed that 56% of people who completed a series of pelvic muscle exercises showed an improvement rate of more than 50%, which continued when people were assessed after six months of the initial series of treatment. Conclusion: Physical therapy is of paramount importance in the treatment of urinary incontinence in the elderly. Keywords: Aging. Urinary incontinence. Physiotherapy. Elderly. 1 Acadêmicas do 8º semestre do Curso de Fisioterapia da Universidade de Cruz Alta (UNICRUZ). Email: manuh0205@hotmail.com ² Professora da Disciplina de Saúde do Idoso I, do Curso de Fisioterapia da Universidade de Cruz Alta (UNICRUZ). Orientadora da pesquisa. Email: dhansen@unicruz.edu.br

INTRODUÇÃO O envelhecimento, tanto para homens quanto para mulheres, vem acompanhado de limitações físicas, perdas cognitivas e doenças crônicas, sendo que a doença crônica que mais acomete o idoso é a incontinência urinária, tendo prevalência no gênero feminino (FERLA, ALVES e SELEME, 2012). Thomas (apud GUCCIONE, 2002) identificou que apenas uma entre dez mulheres procurará os cuidados profissionais para a incontinência. Ademais, um estudo realizado por Lewis (apud GUCCIONE, 2002) indicou que as pacientes permaneceram silenciosas por três ou mais anos antes de procurarem auxílio. As pessoas mais idosas acreditam que a perda urinária é normal do envelhecimento. Segundo Paulo Palma, 2009, a Sociedade Brasileira de Urologia nos revela um estudo feito em 2006 com 848 homens e mulheres do Rio Grande do Sul, com idades entre 15 e 55 anos, onde 18% da amostra possuiam incontinência urinária. Para a Sociedade Internacional de Continência, a definição de incontinência urinária (IU) é a perda involuntária de urina. Ela ainda pode ser classifica em 4 tipos: IU de esfoço, IU de urgência, IU mista e IU por transbordamento ou paradoxal. A incontiência urinária de esfoço é o tipo mais comum de perda de urina e pode ocorrer devido a várias situações, como: tosse, espirro, ginástica, partos vaginais, cirurgias ginecológicas, suporte pélvico enfraquecido, hipermobilidade anatômica, prolapso vesical ou uterino, frouxidão tecidual e deficiência estrogênica, levando a complicações geniturinárias. (SOUZA e MACÊDO, 2015; SILVA e OLIVA, 2011). Para Silva e Oliva, 2011, a incontinência urinária de urgência é associada ou precedida por urgência miccional, pois há hiperatividade do músculo detrusor. A incontinência urinária mista é a associação da IU de esforço e da IU de urgência. Tem-se queixa de perda involuntária de urina somada a urgência miccional. Segundo a Sociedade Brasileira de Urologia, a incontinência urinária por transbordamento ou paradoxal, acontece quando a bexiga está completamente cheia e ocorre a perda urinária por transbordamento, a pessoa perde a capacidade de esvaziar a bexiga, não sente que está cheia, perde a sensibilidade.

A perda involuntaria de urina implica na qualidade de vida das pessoas que a possuem, pois não se sentem confortáveis para conviver com outras pessoas onde a cada instante pode sair um jato de urina e causar constrangimento. Outros fatores determinantes na qualidade de vida são a higiene e a atividade sexual. Somando esses fatores, eles podem gerar um isolamento e o portador de IU pode adquirir outras patologias como, por exemplo, a depressão. (MENDES, BUQUERONI e VARGAS, 2012). As mulheres idosas têm grandes chances de adquirir a IU, pois o envelhecimento trás consigo a perda da complacência uretral ou ausência de contratilidade do músculo da bexiga (detrusor), diminuição do suporte do colo vesical, do comprimento da uretra e da competência do assoalho pélvico, que fornece suporte suplementar a uretra, pois os músculos do assoalho pélvico, ao contrário de outros existentes no organismo, não movimentam um membro ou articulação, e por isso, não são percebidos. Além da questão do envelhecimento, a gestação e o parto podem ocasionar lesões dos músculos pélvicos e a menopausa leva a redução dos níveis hormonais e ambos contribuem para o acometimento da IU.(SOUZA e MACÊDO, 2015). Já no homem idoso a IU ocorre após a ressecção transuretral da próstata e prostectomia radical. (FERLA, ALVES e SELEME, 2012). Há várias técnicas de tratamento para a IU, que vão de técnicas invasivas como a cirurgia, até técnicas não invasivas como o uso de medicamentos e a fisioterapia, sendo esta a responsável pelo aumento da força e ativação da musculatura do assoalho pélvico. A fisioterapia não só trata como também previne que a IU se instale uma vez que atuam na educação, orientação e consientização do paciente sobre a patologia, a importância da realização dos exercícios para a melhora e da mudança comportamental. Os métodos fisioterapêuticos empregados para tratar a IU são a cinesioterapia, terapia manual, biofeedback e eletroestimulação neuromuscular. (SOUZA e MACÊDO, 2015). Deste modo, este estudo tem como objetivo principal discutir, através de uma revisão de literatura, a importância da fisioterapia no tratamento da incontinência urinária de idosos. METODOLOGIA Adotou-se a técnica de revisão sistemática através da seleção de publicações atualizadas. Para tal, foram realizadas buscas nas bases de dados do Google Acadêmico, Scielo e PubMEd eentre os meses de março e maio de 2017. Os critérios de inclusão foram

artigos com a temática de Tratamendo da Incontinência Urinária através da Fisioterapia publicados no período de 2007 à 2016. As buscas foram realizadas através dos seguintes descritores: fisioterapia, reabilitação, tratamento fisioterapêutico, incontinência urinária, idosos. Ao total foram selecionados 22 artigos relacionados ao assunto, porém somente 14 foram incluídos no estudo. O descarte de publicações ocorreu a partir da efetiva análise, quando se observou o aspecto de faixa etária, os quais relatavam trabalhos com idosos, porém alguns dos participantes das intervenções estavam abaixo da faixa dos 60 anos. Um total de 8 artigos foram excluídos, por não fazerem parte dos critérios de inclusão estabelecidos para este estudo. RESULTADOS E DISCUSSÕES Nesse artigo de revisão sistemática foram utilizados 14 artigos sobre a fisioterapia no tratamento da incontinência urinária de idosos, publicados nos anos de 2007 à 2016, que nos apresentam os seguintes resultados: De acordo com Botelho, Silva e Cruz, 2007, a incidência da incontinência urinária feminina aumenta com a idade, atingindo cerca de 30% das mulheres após menopausa. Dentre as causas da incontingência urinária, incluem-se a perda da atividade esfincteriana, alteração da musculatura do assoalho pélvico e/ou da uretra, efeitos do envelhecimento. Em um estudo feito por Guccione (2002) para avaliar a qualidade de vida de idosas com incontingência urinária participaram doze idosas, cujas idades variaram entre 61 e 83 anos e que se submeteram a tratamento fisioterapêutico para IU por ocasião do estudo de Souza. Seis idosas enquadraram-se na faixa etária entre 60 e 70 anos; cinco, entre 71 e 80 anos e uma, acima de 80 anos. Nenhuma das idosas estava em tratamento medico ou fisioterapêutico para as perdas urinárias relatada nas entrevistas. Desvendar os fatores relacionados à QV, segundo a percepção das idosas, foi o ponto de partida do presente estudo. As respostas foram agregadas em dois grupos principais: autonomia e saúde. Marques e Freitas (2005), referem que a incontinência urinária feminina é atualmente um problema de saúde pública que vem atingindo cada vez mais mulheres.

A fisioterapia como forma abrangente de tratamento, visa desde a prevenção ao tratamento curativo da incontingência urinária, por meio da reeducação da função urinária, com o aprendizado da forma adequada da utilização da musculatura do assoalho pélvico, além de técnicas e exercícios que proporcionam a aquisição do fortalecimento muscular (SELEME, 2006). A avaliação funcional do assoalho pélvico proporciona a noção da capacidade de contração da musculatura pélvica, podendo permitir a adequação do planejamento terapêutico de acordo com a funcionalidade de cada pessoa, tendo assim no tratamento mais chances de sucesso (BARACHO, 2007). Nygaard et al. mostraram que 56% das pessoas que completaram uma série de exercícios da musculatura pélvica exibiram uma taxa de melhoria de mais de 50%, a qual prosseguiu quando as pessoas foram avaliadas depois de seis meses da série inicial de tratamento. Os pesquisadores recomendam intensamente o início do tratamento com o exercício da musculatura pélvica independentemente da idade do paciente, considerando outros problemas de saúde, história cirúrgica ou distância da instituição de tratamento (GUCCIONE, 2002). De acordo com Guedes e Sebe (2006), os cones vaginais estão entre os recursos utilizados pela fisioterapia no tratamento da incontingência urinária, tendo como objetivo oferecer resistência à musculatura pélvica, podendo ser utilizada durante a realização dos exercícios cinesioterápeuticos e das caminhadas. Além de aumentar a força da musculatura pélvica, os cones agem também na obtenção de consciência corporal, proporcionando uma contração adequada do períneo, o que geralmente é difícil na reeducação pélvica. Bernardes, et al., 2000, relatam que, o mecanismo de contração voluntária do assoalho pélvico age mais especificamente nas fibras do tipo II, ou de contração rápida, fazendo com que essas se hipertrofiem, aumentando a força de contração perineal. O biofeedback é um método bastante eficaz na reeducação da função da musculatura do assoalho pélvico, o que ajuda o paciente a se autoconhecer e adquirir controle voluntário desse grupamento muscular (MORENO,2004). Essa técnica auxilia visualmente na compreensão da contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico, facilitando o aprendizado e o controle da contração, promovendo uma reeducação desta musculatura (BARACHO,2007; COSTA, SANTOS,2008).

Conforme Silva, 2003, a eletroterapia mantém a contração e o trofismo muscular, favorecendo e estimulando a propriocepção dos músculos do assoalho pélvico, conscientizando a paciente a contrair a musculatura adequadamente quando necessário. Os resultados de estudo de Castro (apud MORENO, 2004) foram bem otimistas. Durante três meses tratou 34 pacientes com incontinência urinária de esforço com eletroestimulação funcional do assoalho pélvico, com duas sessões semanais de 20 minutos cada. O autor utilizou eletrodos vaginais e corrente bipolar alternada, com freqüência fixa de 50 Hz e intensidade variável de acordo com a sensibilidade da paciente. Após a avaliação, observou índice de melhora e cura em 82,3% das pacientes. Teixeira, 2005 relata que o tratamento fisioterapêutico vem se difundindo cada vez mais, sendo mais aceito pelos profissionais da área da saúde e pelos pacientes, representando uma alternativa segura e eficaz no tratamento da incontingência urinária, proporcionando melhora na propriocepção pélvica, reduzindo consideravelmente os episódios de perda urinária, além de interferir positivamente na qualidade de vida das pacientes. Bolina et al., 2013, verificaram quais são os fatores sociodemográficos e as morbidades autorreferidas associadas a incontinência urinária, e foi possível detectar que a IU foi predominante entre idosos do gênero feminino, com 70 à 80 anos, viúvos, sem escolaridade, renda individual mensal de até um salário mínimo. Num estudo de caso de Silva e Oliva, 2011, que utilizava os exercícios de Kegel associados ao uso de cones vaginais no tratamento da incontinência urinária foi possível identificar aumento da força muscular perineal e diminuição da IU após o tratamento. A paciente referiu que durante suas atividades diárias está conseguindo segurar cada vez mais a urina, não ocorrendo mais as perdas em jato. Em apenas dez sessões a paciente refere já estar sentindo resultados e que, apesar de já ter utilizado outras formas de tratamento fisioterapêutico, nunca se sentiu tão bem. Através deste estudo pode-se perceber que os exercícios de Kegel associados ao uso dos cones vaginais tiveram resultados positivos em relação ao aumento da força muscular perineal e à diminuição da perda quantitativa de urina, porém o Pad-test permaneceu com a classificação de perda moderada de urina. Não foi possível diagnosticar a melhora da incontinência urinária, pois não foi realizado estudo urodinâmico.

Martins et al., 2016, observaram o desempenho de dois métodos de aferição da força muscular perineal: palpação vaginal utilizando a escala de Oxford modificada e biofeedback manométrico perineal, no diagnóstico da IUE em mulheres no período do climatério e ao comparar a acurácia dos métodos de avaliação da força muscular do assoalho pélvico o biofeedback parece ter sido mais eficiente para identificar os casos positivos de IUE do que a escala de Oxford modificada. Foi obtido um valor preditivo positivo de 93% do biofeedback manométrico perineal. Os valores de acurácia dos dois testes demostram limitação de ambos, ou seja, isoladamente estes testes não estabeleceram o diagnóstico urofuncional. No relato de experiência de Caldas et al., 2010, as oito pacientes em estudo referiram que os exercícios perineais foram o elemento da terapia que mais ajudou no tratamento da IU. Segundo Oliveira et al. (2007), os achados do presente estudo indicaram uma correlação positiva da Fisioterapia na abordagem de pacientes com IUE, demonstrando que esta é perfeitamente passível de tratamento conservador, sendo a primeira opção de escolha por 2/3 dos idosos com IUE se informados sobre as alternativas não cirúrgicas e cirúrgicas. Essa modalidade terapêutica vem sendo utilizada como uma nova opção no tratamento da IU, seja no pré-operatório de modo adjuvante, naqueles casos de falhas do tratamento cirúrgico ou como tratamento isolado na expectativa de uma melhor qualidade de vida. No estudo de Figueiredo et al., 2008, foi observado que as idosas com IU que procuram o serviço público de saúde são encaminhadas diretamente para o tratamento cirúrgico, sem passar pela fisioterapia. Os resultados desse estudo contribuirão para o direcionamento do foco de abordagem na avaliação e intervenções preventivas e reabilitadoras para mulheres com IU neste e em outros serviços, além de ampliar o conhecimento do perfil das mulheres idosas com IU atendidas em serviços públicos que prestam assistência fisioterapêutica uroginecológica. Para Oliveira e Garcia, 2011, observou-se melhora acentuada das pacientes, na perda de urina diária e no alívio dos sinais e sintomas referidos, onde a média da frequência de micções noturnas na presença de noctúria e do número de situações de perda urinária aos esforços foi menor que a anterior ao tratamento com a cinesioterapia do assoalho pélvico. Houve ainda redução no número de pacientes com dificuldade de retenção e perda involuntária de urina ao primeiro desejo forte de urinar e no número de absorventes diários utilizados. Com os resultados obtidos, pode-se concluir que a cinesioterapia do assoalho

pélvico foi positiva para obter melhoras reais e significativas sobre a perda de urina diária e o alívio dos sinais e sintomas referidos, bem como na qualidade de vida das idosas portadoras de IU. Segundo Quadros et al., 2015 o risco maior de incontinência urinária relacionada ao sexo feminino deve-se pelo fato de diferenças anatômicas como diferenças no comprimento uretral feminino que se apresenta maior nos homens; a anatomia do assoalho pélvico; além da diminuição da pressão de fechamento uretral, associados à hipermobilidade do colo vesical e ao enfraquecimento na musculatura do assoalho pélvico, devido aos efeitos da gestação e do parto no mecanismo de continência, além das alterações hormonais decorrentes da menopausa. A população idosa como um todo, 55% observa-se que é constituída por mulheres, isso se explica porque a feminilização é atribuída por fatores biológicos e pela diferença de exposição aos fatores de risco de mortalidade. Os autores encontraram ainda em seu estudo que a incontinência urinária é frequente em idosos residentes em instituições de longa permanência, havendo relação com a baixa escolaridade, maior tempo de admissão, maior dependência na realização das atividades e pior déficit cognitivo; e que o idoso institucionalizado passa a diminuir seu nível de atividade física, pelo motivo da idade avançada ou pela incapacidade funcional. CONCLUSÃO Concluímos a partir desta revisão de literaturas, que a fisioterapia é de suma importância no tratamento da incontinência urinária dos idosos, e que os exercícios perineais associados a outras formas de tratamento como os exercícios de Kegel, a escala de Oxford e o Biofeedback contribuem para fortalecimento da musculatura pélvica, melhorando assim, a incontinência e a qualidade de vida dos idosos. REFERÊNCIAS BERNARDES, N.O.; et al. Métodos de tratamento utilizados na Incontingência Urinária de Esforço Genuína: um estudo comparativo entre Cinesioterapia e Eletroestimulação Endovaginal. Revista Inspirar, 2007.

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