UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínica (VET03121) http://www6.ufrgs.br/bioquimica Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso: 2011/1/12 Procedência: Clínica Veterinária Quatro Patas N o da ficha original: - Espécie: felina Raça: SRD Idade: 13 anos Sexo: fêmea Peso: 3,05 kg Alunos(as): Anelise S. Klein, Jéssica Cannavon e Nilson Jr S. Nunes Ano/semestre: 2011/1 Residentes/Plantonistas: - Médico(a) Veterinário(a) responsável: Álan Gomes Pöppl ANAMNESE 18 de Abril de 2011: A proprietária relata que desde agosto de 2010, a gata começou a perder peso. O animal foi diagnosticado como hipertireóideo depois de feito exame de medição de T4 total com resultado de 5,23 µg/dl (1,2 µg/dl 4,8 µg/dl) e de T3 total com resultado de 1,88 µg/dl (0,4 µg/dl 1,10 µg/dl). Porém, a proprietária não iniciou o tratamento. Novos exames foram realizados em março deste ano e demonstraram creatinina com resultado de 0,71 mg/dl (0,8 mg/dl 1,8 mg/dl) e fosfatase alcalina de 141,60 U/L (<93 U/L). No dia 18/04/11, ela retornou com o animal à clínica para tentar realizar o tratamento adequado. A proprietária relata que a gata bebe muito mais água que a outra gata que vive no mesmo ambiente (polidipsia), porém, não encontra a caixa de areia com mais urina. A gata se alimenta regularmente e não tem perda de apetite. De alterações comportamentais, apenas mia mais nos últimos 2-3 anos. Relata que o animal andava muito sujo e com pêlo embaraçado, provavelmente não vinha se lambendo e que anda com muito calor e só deita de barriga para cima tentando, trocar mais calor. Já no dia em questão, foi iniciado tratamento para hipertireoidismo com Tapazol. Tapazol 5 mg/kg (Metimazol e Tiamizol). Tratamento clínico do hipertireoidismo. EXAME CLÍNICO 18 de Abril de 2011: Peso corporal: 3,05 kg, TR: 38ºC, Tempo de Preenchimento Capilar: < 2 seg, mucosas rosa - pálido, hidratada, olhar atento e pupilas vidradas, condição corporal de 2 (1-5), linfonodos sem alteração evidente, ausculta cardiopulmonar sem alteração, frequência cardíaca de 250 bpm (140-240 bpm), sem reação a palpação abdominal, fraqueza e perda evidente de massa corporal, pelagem embaraçada e sem maiores alterações na pele, tireóide com pelo menos um nódulo bem evidente e palpável no lobo esquerdo, o lobo direito não foi palpável. EXAMES COMPLEMENTARES 19 de Maio de 2011: Ultrassonografia Abdominal (US): Esplenomegalia com contornos irregulares, parênquima hipoecogênico homogênio (congestão/hiperplasia). Fígado com contornos lisos, parênquima hipoecogênico homogêneo (congestão/hepatopatia). Estômago e segmentos intestinais com camadas e peristaltismo preservados, paredes espessadas. URINÁLISE Método de coleta: micção natural Obs.: coleta realizada pela proprietária - Exame realizado no dia 26/05/2011 Exame físico cor consistência odor aspecto densidade específica (1,020-1,040) Amarelo Escuro Fluida Turvo 1,060 Exame químico ph (6,0-7,0) corpos cetônicos glicose pigmentos biliares proteína hemoglobina sangue nitritos 6,0 - - - - - - - Sedimento urinário (n o médio de elementos por campo de 400 x) Células epiteliais: 0-1 Tipo: escamosas e de transição Hemácias: 0 Cilindros: 0 Tipo: Leucócitos: 5 Outros: 0 Tipo: Bacteriúria: severa n.d.: não determinado
Caso clínico 2011/1/12 página 2 BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Tipo de amostra: soro Anticoagulante: Hemólise da amostra: ausente Proteínas totais: g/l (54-78) Glicose: mg/dl (73-160) FA: U/L (0-93) Albumina: g/l (21-33) Colesterol total: mg/dl (74-130) ALT: 85 U/L (0-83) Globulinas: g/l (26-50) Uréia: 41 mg/dl (43-64) CPK: U/L (0-125) BT: mg/dl (0,15-0,5) Creatinina: 0,5 mg/dl (0,8-1,8) : ( ) BL: mg/dl (-) Cálcio: mg/dl (6,2-10,2) : ( ) BC: mg/dl (-) Fósforo: mg/dl (4,5-8,1) : ( ) BT: bilirrubina total BL: bilirrubina livre (indireta) BC: bilirrubina conjugada (direta) HEMOGRAMA Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 7.300/ L (5.000-19.500) Quantidade: 9,86 milhões/ L (5-10) Tipo Quantidade/ L % Hematócrito: 40,0 % (24-45) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 14,0 g/dl (8-15) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM (Vol. Corpuscular Médio): 40 fl (40-60) Bastonetes 0 (0-300) 0 (0-3) CHCM (Conc. Hb Corp. Média): 35,0 % (31-35) Segmentados 5.840 (2.500-12.500) 80 (35-75) RDW (Red Cell Distribution Width): 15 % (17-22) Basófilos 0 (0) 0 (0) Observações: Hipocromasia 1+ Eosinófilos 511 (0-1.500) 7 (2-12) Monócitos 0 (0-850) 0 (1-4) Linfócitos 949 (1.500-7.000) 13 (20-55) Observações: Exame feito no dia 18/04/2011 Plaquetas Quantidade: 0/ L (200.000-630.000) Observações: Amostra com fibrina e agregação plaquetária. TRATAMENTO E EVOLUÇÃO 18 de Abril de 2011: Foi iniciado o tratamento com Tapazol (½ de comprimido a cada 12h SID) para o tratamento do hipertireoidismo. Essa droga age inibindo uma das etapas da síntese do hormônio tireoideano. 11 de Maio de 2011: Proprietária retorna com o animal relatando que a gata vem vomitando todos os dias, normalmente ração digerida, às vezes ração pastosa e no dia em questão, vômito de aspecto mucoso e rosado. Apesar disso não perde apetite, segue comendo bem, não se observou menor apetite devido ao uso do Tapazol. As fezes estão dentro do normal. O animal segue com o mesmo padrão de ingestão de água. O comportamento continua o mesmo da consulta anterior. O animal perdeu peso desde a primeira consulta e estava nesta data com 2,95 kg e TR: 38,7 C., sem reação a palpação abdominal, fraqueza e perda evidente de massa corporal, pelagem embaraçada e sem maiores alterações na pele. A tireóide apresentava-se com pelo menos um nódulo bem evidente e palpável no lobo esquerdo, o lobo direito não havia sinal de alteração. O animal apresentava vômitos, provavelmente devido a reações adversas do Tapazol, assim, foi iniciado um tratamento para gastrite com Plasil com 3 gotas a cada 12h e Label com 0,5 ml a cada 12h. A paciente continuou com a terapêutica com Tapazol numa dose de ¾ de comprimido pela manhã e ¾ à noite. Foram então solicitados os exames complementares abaixo. 25 de Maio de 2011: Hemograma: Linfopenia: 704/µL (1.500/µL - 7.000/µL) Exames Bioquímicos: Albumina: 19,3 (21 g/l 33 g/l) AST: 47,14 U/L (<43 U/L) Creatinina: 0,6 mg/dl (0,8 mg/dl 1,8 mg/dl) Uréia: 32,41 mg/dl (43 mg/dl 64 mg/dl) 29 de Maio de 2011: Medição de T4 Total por Quimioluminescência: 3,22 µg/dl (1,2 µg/dl 4,8 µg/dl)
Caso clínico 2011/1/12 página 3 27 de Junho 2011: Hemograma: Leucopenia: 4.000/µL (6.000/µL 17.000/µL) Linfopenia: 520/µL (1.500/µL 7.000/µL) Exames Bioquímicos: Fosfatase Alcalina: 100,23 U/L (< 93 U/L) 29 de Junho de 2011: Medição de T4 Total por Radioimunoensaio: 1,47 µg/dl (1,5 µg/dl - 3,0 µg/dl) 01 de Julho de 2011: A gata segue se alimentando bem com ração seca e úmida. Reduziu a ingestão de água e a produção de urina. Esta com vômitos reduzidos, com uma frequência de cerca de uma vez por semana com pequenos volumes e aquoso. Não toma mais Plasil nem Label há cerca de um mês. As fezes estão dentro do normal, com cerca de uma defecação por dia e sem evidência de diarréia. Esta dormindo melhor e não busca mais por locais frios para troca de calor. Não tem mais ficado miando pela casa como antes e a proprietária salienta que a gata passou a se lamber novamente e cuidar da pelagem que, agora, já esta com aspecto mais sedoso e macio. Porém, o animal possui algumas lesões de pele na região da pina com ausência de secreções, isso devido à hipersensibilidade a medicação. Em razão das alterações dermatológicas a dose de Tapazol foi alterada para ¾ de comprimido pela manhã e ½ à noite. A lesão hepática foi descartada depois de analisados os resultados dos exames bioquímicos do dia 29/06/2011 os quais não mostraram alterações significantes em relação às enzimas AST, ALT e fosfatase alcalina. Foi iniciado como terapêutica o uso de Cobavital com ½ comprimido uma vez por dia por 30 dias. O animal segue em tratamento com Tapazol e Cobavital até o presente momento. Tapazol 5 mg/kg (Metimazol e Tiamizol). Tratamento clínico do hipertireoidismo. Plasil 4 mg/ml (Cloridrato de Metoclopramida). Antiemético Label 150 mg/10 ml (Cloridrato de Ranitidina). Alívio dos sintomas de refluxo gastroesofágico e Gastrites agudas e/ou crônicas. Cobavital 5 mg/kg (Cobamamida e Ciproeptadina ). Estimulante do apetite NECRÓPSIA (e histopatologia) Patologista responsável: DISCUSSÃO Hemograma O hemograma apresentou-se com uma linfopenia, esta alteração pode ser devido a uma resposta de tensão ao excesso de hormônio tireoidiano, já mostrado em estudos avaliando históricos de linfopenia baseados em disfunções da glândula tireóide [5]. Alguns estudos mostram que alterações hematológicas discretas como leucopenia e linfopenia, as quais foram evidenciadas nos exames, podem ocorrer nos animais em tratamento para o hipertireoidismo com o uso de Tapazol [5]. Bioquímica Sanguínea O aumento da taxa metabólica promove hipermetabolismo hepático, desse modo, nota-se uma pequena elevação da atividade sérica de enzimas hepáticas FA, AST e ALT, em diferentes momentos desse caso. Dentre as possíveis causas de um aumento das enzimas está, em primeira hipótese, uma lesão hepática. Porém, como nesse caso a elevação não foi acentuada como em uma lesão hepática, as causas mais prováveis são desnutrição, insuficiência cardíaca, hipoxia hepática devido ao aumento do consumo de oxigênio ou devido aos efeitos tóxicos de excesso dos hormônios da glândula tireóide [2]. Depois de uma série de exames, a melhor resposta ao aumento da atividade das enzimas hepáticas foi devido aos efeitos tóxicos diretos do excesso dos hormônios tireoidianos. Os exames bioquímicos também demonstraram uma diminuição na albumina e na uréia. Essa diminuição tem como provável causa o estado nutricional do animal. A falta de proteína na dieta leva a uma deficiência na síntese de compostos nitrogenados. Depois de feitos os últimos exames, hepatopatias foram descartadas, visto que a atividade das enzimas hepáticas retornou ao normal, sem aumentos ou decréscimos significativos além de uma diminuição de uréia e creatinina. Urinálise No exame foi constatada uma contaminação bacteriana severa, possivelmente devido ao método de coleta,
Caso clínico 2011/1/12 página 4 o qual foi micção natural, sendo coletada pela proprietária do animal. O tempo da coleta até o processamento da amostra, também interferiu no resultado, pois excedeu 2 h. Essa contaminação também colaborou para uma discreta elevação da densidade urinária. Exames Complementares: Ultrassonografia Abdominal (US): Na ultrassonografia, o que mais chama a atenção é o espessamento da parede gástrica e dos segmentos intestinais (Figura 1), o que seria compatível com gastrenterite, um sinal clínico comum em gatos hipertireóideos. O fígado apresentou-se com contornos lisos, parênquima hipoecogênico homogêneo, com possível congestão ou hepatopatia (Figura 2). As alterações do fígado são possivelmente decorrentes do uso de Tapazol. Ainda em relação ao fígado, segundo os exames bioquímicos feitos posteriormente à ultrassonografia, foi descartado algum tipo de hepatopatia associada. Medição de T4 Total: O aumento de T4 foi devido à produção excessiva do hormônio pela glândula tireóide. As concentrações dos hormônios tireoidianos podem flutuar com o passar do tempo em gatos hipertireóideos, como o que ocorreu com o felino em questão que, em março de 2011, estava com uma concentração de T4 total de 5,23 µg/dl e até o último dia de medição mostrou uma diminuição para 1,47 µg/dl. No exame de março, o método de medição foi a Quimioluminescência, o qual tem valores de referência entre 1,2 µg/dl e 4,8 µg/dl. Já no exame de 29/06/2011, o método utilizado foi Radioimunoensaio, o qual tem valores de referência entre 1,5 µg/dl e 3,0 µg/dl. Este último é mais confiável por ser mais sensível para análises quantitativas. Porém, em gatos com hipertireoidismo leve, o grau de flutuação sérica de T4 que pode ocorrer sugere que o diagnóstico de hipertireoidismo não pode ser excluído somente com base em uma única medição normal [1]. Por isso, com o passar do tempo, foram feitas várias medições de T4 sérico para acompanhar o decorrer do caso após tratamento. O medicamento mais usado atualmente é o metimazol [3]. Este deve ser iniciado em doses baixas, de 1,25 mg a 2,5 mg duas vezes ao dia, para verificar se a concentração de T4 poderá ser seguramente normalizada sem causar descompensação renal [5]. Após, pode-se aumentar a dose para 5 mg duas a três vezes ao dia, dependendo da severidade da tireotoxicose [3]. Avaliações mensais devem ser realizadas durante os três primeiros meses, pois esse é o período em que os efeitos colaterais normalmente ocorrem [1]. Os efeitos colaterais desencadeados pelo metimazol ocorrem em 18% dos casos e incluem discrasias sanguíneas, escoriação facial e hepatotoxicidade. Dentre esses efeitos colaterais, o que mais foi observado na gata foram lesões de pele com ausência de secreções depois de 3 meses de tratamento. Nesses casos realiza-se a diminuição das doses da medicação ou preconiza-se outra forma de tratamento [5]. Até o momento não foram vistas alterações muito evidentes de hepatotoxicidade. Outros efeitos colaterais menos severos são letargia, vômito e anorexia. Esses últimos foram observados até o presente momento, estando descrito na literatura que esses sinais estão presentes em aproximadamente 15% dos gatos, e geralmente desaparecem com o uso contínuo da droga [5]. Evolução das dosagens de hormônio T4 total durante o tratamento com Tapazol: Agosto (2010) Março (2011) Maio (2011) Junho (2011)* T4 total (1,2 µg/dl 4,8 µg/dl) 5,23 µg/dl 5,81 µg/dl 3,22 µg/dl 1,47 µg/dl *Foi utilizado o método de Radioimunoensaio para dosagem dos hormônios nesta data, o qual possui valores de referência entre 1,5 µg/dl e 3,0 µg/dl. Comentários e Sinais Clínicos: O hipertireoidismo é uma doença de gatos de meia-idade e mais velhos, com uma média de idade inicial de 12 a 13 anos. Por volta de 95% dos gatos acometidos pela doença possuem mais de 8 anos de idade [1]. Percebemos então, que a idade é um fator predisponente para o hipertireoidismo felino e podemos perceber ainda que a paciente em questão possuía uma idade já avançada quando diagnosticada, com cerca de 13 anos. O fator idade afeta não somente a tireóide como demais outras glândulas, além de acarretar vários distúrbios endócrinos em pequenos animais [3]. A ocorrência de sinais gastro-intestinais como vômitos ocasionais ou intermitentes e diarréia são comuns em pacientes hipertireóideos [2]. A êmese pode resultar de uma ação direta dos efeitos deletérios causados pela tireotoxicose dos hormônios, que acionam os quimiorreceptores ou pela hipermotilidade do trato gastrointestinal. O excesso de alimentação também pode estar relacionado com a êmese [2]. Neste caso, o animal não possuía sinais de diarréia, estando suas fezes normais. A ocorrência de polidipsia pode manifestar-se por diferentes motivos [3]. Primeiramente, podemos pensar
Caso clínico 2011/1/12 página 5 em uma disfunção renal primária, o que é comum em gatos idosos. Outro fator seria a ocorrência de eletrólitos anormais, como por exemplo, hipocalemia, que pode ser induzido pelo hipertireoidismo. Essa ocorrência está descartada, visto que os exames de cálcio e demais eletrólitos não evidenciaram maiores alterações. Em uma terceira hipótese, a polidipsia pode ocorrer em função de um distúrbio hipotalâmico associado ao excesso dos hormônios tireóideos, o qual melhor se encaixa no caso, que, juntamente com o excesso de produção de calor e sudorese, geralmente encontrados no hipertireoidismo, podem causar um aumento da taxa de consumo de líquidos além de aumento da taxa de filtração glomerular e intervenções do hormônio T4 sobre a ação do ADH (hormônio antidiurético). A gata vem respondendo bem ao tratamento, mostrando mudanças comportamentais e apresentando prognóstico favorável neste caso. CONCLUSÕES Após a análise dos exames, concluiu-se que o animal apresentava um quadro compatível ao Hipertireoidismo Felino, e ainda segue em tratamento. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ETTINGER, S.J. Tratado de medicina interna veterinária. 3 ed. São Paulo: Manole, 1992. 3 v. 2. GONZÁLEZ, F.H.D. & SILVA, S.C. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 2. ed. Porto Alegre: UFRGS, 2006. p. 299-310. 3. MOONEY, C.T. & PETERSEN, M.E. Manual de endocrinologia canina e felina. 3. ed. São Paulo: Roca, 2004. Cap. 10, p. 115-134. 4. THRALL, M. A. et al. Hematologia e bioquímica clínica veterinária. 1. ed. São Paulo: Roca, 2006. 5. TREPANIER, L.A. Medical management of hyperthyroidism. Clinical Techniques in Small Animal Practice, v.21, n.1, p.22-28, 2006. FIGURAS Figura 1. Ultrassonografia Abdominal. Estômago com paredes Figura 2. Ultrassonografia Abdominal. Fígado hipoecogênico espessadas. ( 2011 Ingrith Santarosa) homogêneo e segmentos intestinais com paredes espessadas. ( 2011 Ingrith Santarosa)