EPI3
Estudos de risco: Delineamento (desenho) da coorte investigador População elegível Exposto Não exposto (controle) desfecho Sem desfecho desfecho Sem desfecho
Risco Risco = Probabilidade de ocorrer um evento Qual a probabilidade de uma mulher que realiza cesariana eletiva ter um bebê que precise internação em UTI? A exposição a fatores (cesariana)pode determinar a ocorrência (maior ou menor probabilidade) destes desfechos (UTI)
Villar et al. Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre prospective study. BMJ. 2007;335(7628):1025 OBJECTIVE: To assess the risks and benefits associated with caesarean delivery compared with vaginal delivery. DESIGN: Prospective cohort study within the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health. SETTING: 410 health facilities in 24 areas in eight randomly selected Latin American countries; 123 were randomly selected and 120 participated and provided data PARTICIPANTS: 106.546 deliveries reported during the three month study period, with data available for 97,095 (91% coverage).
exposição desfecho
Expostas: CESARIANA ELETIVA TEMPO Estudo de coorte Não-expostas: PARTO VAGINAL TEMPO
Estudo de coorte: desenho observador População : PUÉRPERAS com feto único, cefálico com escolha do tipo de parto Expostos Cesariana eletiva Não expostos Parto vaginal Internação em UTI 7dias alojamento Internação em UTI 7dias alojamento tempo = horas/dias pós-parto
Quiroz et al. Scheduled Cesarean Delivery: Maternal and Neonatal Risks in Primiparous Women in a Community Hospital Setting. Am J Perinatol. 2009 April ; 26(4): 271 277 We compared the short-term maternal and neonatal outcomes of women who deliver by cesarean without labor compared with women who deliver by cesarean after labor or by vaginal birth. This was a retrospective cohort study of women delivering a first baby from 1998 to 2002. Hospital discharge diagnostic coding identified unlabored cesarean deliveries (UCDs), labored cesarean deliveries (LCDs), and vaginal births (VBs). Medical records were abstracted and mode of delivery confirmed. The three outcomes of interest were maternal bleeding complications, maternal febrile morbidity, and neonatal respiratory complications. Using logistic regression for each outcome, we investigated whether mode of delivery was associated with the outcome, independent of other factors. The study groups included 513 UCDs, 261 LCDs, and 251 VBs.
Estudo de coorte: desenho observador População : Primíparas com feto único, a termo com escolha do tipo de parto Expostos Cesariana eletiva Não expostos Parto vaginal Complicações respiratórias Sem CR Complicações respiratórias Sem CR tempo = horas/dias pós-parto
início do estudo CONCORRENTE Coorte concorrente Início da observação Exposição Desfecho tempo NÃO-CONCORRENTE Exposição Início da observação Coorte histórica Desfecho início do estudo tempo
Como medir o risco? Qual a probabilidade? Qual o risco? Qual a frequência? No estudo de coorte podemos medir incidência
Medida de frequência Estudo 1 UTI A.C. Total Incidência Cesariana eletiva (expostos) Parto vaginal 1162 60.102 61.264 562 10.677 11.239 (não expostos)
Estudo de coorte: medidas de freqüência diferentes formas de avaliar incidência Incidência acumulada IA(t 0,t) = I N0 (quando o follow-up é completo) I = n. de casos incidentes t 0 e t N = população de onde originam os casos, constituída por indivíduos não doentes em t 0. Quando o follow-up não é completo Função Hazard (Kaplan-meier)
Estudo de coorte: medidas de freqüência diferentes formas de avaliar incidência Taxa de incidência ou densidade de incidência (também aplicável quando o follow-up não é completo, mede a força da morbidade) TI(t 0,t) = I PT I = n. de casos novos entre t 0 e t PT = pessoa tempo acumulada durante o estudo
Como medir associação entre exposição e desfecho? UTI AC Incidência Cesariana eletiva 5% Parto vaginal 1,9%
Medida de associação Risco relativo RR (ou razão de riscos)
Medidas de associação em estudo de coorte Medidas do tipo razão de incidência Risco Relativo (ou razão de riscos ou razão de incidências): RR= incidência de casos em expostos sobre incidência de casos em não expostos (relative risk or risk ratio) Razão de Taxas (ou razão de densidade de incidência) IDR=taxa nos expostos sobre taxa nos não-expostos (rate ratio) Razão de Hazard (Hazard Ratio) HR = hazard nos expostos sobre hazard nos não-expostos Medidas alternativas: OR (odds ratio ou razão de chances) Correlação linear
Interpretando o RR RR= 1 Indica que a taxa de incidência da doença nos grupos de expostos e não expostos são idênticas indicando que não há associação observada entre exposição e doença RR> 1 Indica associação positiva ou risco aumentado entre os expostos ao fator estudado em relação aos não expostos RR< 1 Indica que há uma associação inversa ou um risco diminuído entre os expostos ao fator estudado é o chamado fator de proteção
COMO CONHECER O EFEITO DE UM FATOR DE RISCO? ATRAVÉS DO CÁLCULO DAS MEDIDAS DE EFEITO Quantos casos a mais da doença decorreram do fator? Risco atribuível Proporcionalmente, em quanto foi aumentada a incidência da doença? Risco atribuível percentual As medidas de efeito encontradas indicam em que medida o efeito observado se deveu à exposição. 19
Medidas de efeito em estudo de coorte 1. Risco Atribuível (RA) RA = I e -I ē É o número de casos entre expostos atribuídos exclusivamente à exposição. Só pode ser utilizada em estudos de coorte ou estudo experimentais, onde se pode estimar de forma mais precisa a incidência da doença 2. Risco Atribuível Percentual (RAP) RAP=I e -I ē / I e *100 É o percentual de casos expostos atribuídos exclusivamente exposição à 3. Risco Atribuível Populacional
Incidência Cesariana eletiva 5,0% Risco atribuível (à exposição) ou excesso de risco Parto vaginal 1,9% RA = I e -I ē RA = 5,0% - 1,9% = 3,1% De cada 100 mulheres com cesariana, 3 bebês a mais ficarão em UTI, comparadas com mulheres de p. vaginal 21
Risco atribuível percentual RAP=I e -I ē / I e *100 RAP = 3,1/5,0%= 62% Nas mulheres com cesariana, 62% das internações de bebê em UTI são atribuíveis à cesariana 22
Estudo de coorte Ameaças à validade interna Os resultados do estudo podem estar comprometidos por interferências que podem conduzir a um aumento (superestimativa) ou diminuição (subestimativa) indevida da associação observada. Tais interferências podem ser de duas naturezas: * viés * confundimento
Tipos de vieses O viés é um erro sistemático oriundo da estratégia adotada no desenho ou na condução do estudo. Podem ser: de seleção Quando indivíduos têm diferentes probabilidades de serem incluídos/perdidos na amostra do estudo, no que se refere à exposição, em referência à população de estudo. A verdadeira associação exposição/desfecho pode ser distorcida. de informação ou classificação ou aferição Erro sistemático de mensuração de um evento (exposição ou desfecho), quando os resultados podem ser imputados à maneira como as variáveis são conceituadas ou medidas.
Viés de seleção em estudos de coorte Durante o acompanhamento, algumas pacientes têm alta e não é possível recuperar os dados de mãe e bebê. Se a perda for seletiva...
Viés de informação em estudos de coorte Supondo que fosse uma coorte retrospectiva e eu aferisse o desfecho com interesse diferente UTI, perguntando mais pelas mães com cesariana...
Confundimento ocorre quando os resultados de uma associação entre dois fatores podem ser imputados, total ou parcialmente, a um terceiro fator não levado em consideração; este terceiro fator, que está presente na base populacional, é a variável de confundimento. a existência de fatores de confundimento torna os grupos não-comparáveis. É um outro fator que, de forma independente, é risco ou proteção para o desfecho. Este fator está relacionado com a exposição (maior ou menor frequência entre os expostos) Este fator não faz parte da cadeia causal entre a exposição e o desfecho
Confundimento exposição Cesariana eletiva desfecho Internação UTI fator IDADE
Confundimento? O RR bruto para cesariana eletiva foi 2,6 e, após ajuste para idade materna, idade gestacional, doença hipertensiva, passou para 2,11 Significa que a variável cesariana eletiva estava confundida (neste estudo, levando à superestimação do RR), por estes fatores.
Controle da validade interna Vieses. Não há como resolver na análise. A condução do desenho do estudo deve ser cuidadosa para evitá-los. Pode-se avaliar a direção e a magnitude do viés e as possíveis influências no resultado. Confundimento. Pode-se controlar: No desenho (tentando evitar) restrição e pareamento Na análise (tentando ajustar o resultado) estratificação análise multivariada (por regressão) faz ajuste da medida de associação
Estudo Coorte: Inferência estatística e precisão do estudo OR = 2,1 (IC 95% 1,75-2,55, P = 0,01) Qual a faixa de valores do resultado (OR), numa probabilidade de 95%? Intervalo de confiança Para haver significância estatística, o IC de uma razão não pode incluir o 1 Qual probabilidade de encontrar um resultado (OR), a partir de uma amostra aleatória, e rejeitar a hipótese nula? p-valor Para haver significância estatística: O p-valor deve ser inferior a 0,05 (5%) ou outro valor pré-fixado pelo investigador 31
Análise multivariada por regressão logística UTI AC Cesariana a b a/b c/d Parto vaginal c d
Coortes de nascimento
Coorte de nascimento Componente de uma população nascida em determinado período de tempo (p.ex. ano de 1950) e identificada por este período (coorte de 1950), de forma que suas características (eventos, número de participantes) vão sendo acompanhadas à medida que a coorte atravessa outros períodos de tempo e sua população envelhece.
Coortes de nascimento no Brasil No caso do Brasil, podemos citar dois grandes estudos deste tipo: as três coortes de nascimento de Pelotas (RS) 1-2 e as coortes de Ribeirão Preto (SP) e São Luís (MA). 3 O número de nascidos vivos acompanhados nestas coortes variou de 2444 a 9067 e os tempos de acompanhamento já se aproximam de três décadas para as primeiras coortes de Ribeirão Preto e Pelotas. As coortes mais recentes têm se preocupado também com efeitos de longa duração de exposições pré-natais e perinatais na saúde de adolescentes e adultos.
Coortes de nascimento no Brasil 1. Barros FC, Victora CG. Maternal-child health in Pelotas, Rio Grande do Sul State, Brazil: major conclusions from comparisons of the 1982, 1993, and 2004 birth cohorts. Cad Saude Publica. 2008;24 Suppl 3:S461-7. 2. Santos IS, Barros AJ, Matijasevich A, Domingues MR, Barros FC, Victora CG.Cohort Profile: The 2004 Pelotas (Brazil) Birth Cohort Study. Int. J. Epidemiol. (2010) dyq130 first published online August 11, 2010 doi:10.1093/ije/dyq130. Acesso em agosto de 2011. 3. Cardoso VC, Simões VM, Barbieri MA, et al. Profile of three Brazilian birth cohort studies in Ribeirão Preto, SP and São Luís, MA. Braz J Med Biol Res. 2007;40(9):1165-76.