Avaliação da expansão maxilar por meio de tomografia computadorizada Cone-Beam em gêmeos com fissura labiopalatina

artigo inédito Avaliação da expansão maxilar por meio de tomografia computadorizada Cone-Beam em gêmeos com fissura labiopalatina Luciane Macedo de Menezes 1, Fabiane Azeredo 2, André Weissheimer 3, Juliana Lindemann Rizzato 4, Susana Maria Deon Rizzatto 5 Objetivo: o estabelecimento das relações intermaxilares normais em pacientes com fissuras labiopalatinas, por meio de técnicas de expansão transversa, proporciona melhores condições para futuros tratamentos reabilitadores. Objetivo e Metodologia: esse artigo relata o caso clínico de gêmeos monozigóticos com fissura labiopalatina do tipo transforame incisivo unilateral, na fase de dentadura mista, submetidos ao mesmo protocolo de expansão maxilar, porém, com dois tipos diferentes de parafusos (convencional e com limitador posterior), demonstrando os efeitos desse procedimento em imagens de tomografia computadorizada Cone-Beam (TCCB), que foram solicitadas previamente ao início do tratamento, juntamente com modelos de gesso, fotografias intra e extrabucais ( ). Os pacientes receberam acompanhamento periódico, e 6 meses após a expansão maxilar solicitou-se a documentação ortodôntica de reestudo ( ), composta pelos mesmos itens que em. Para análise comparativa entre e foram realizados traçados cefalométricos laterais, além de mensuradas as distâncias intercaninos e intermolares nos modelos de gesso, com auxílio de paquímetro digital. Resultados: ambos os tipos de parafusos expansores mostraram-se eficazes para correção da discrepância transversal em pacientes portadores de fissuras labiopalatinas, promovendo melhora na forma das arcadas superiores após 10 dias de ativação. Conclusão: a utilização da TCCB possibilitou a visualização detalhada das alterações ocorridas, em virtude da expansão transversa, nas estruturas maxilomandibulares e craniofaciais dos pacientes, sendo importante analisar a forma das arcadas para escolha do parafuso mais adequado para cada tipo de má oclusão. Palavras-chave: Técnica de expansão palatina. Fissura palatina. Tomografia computadorizada de feixe cônico. Ortodontia. 1 Professora de Ortodontia, Faculdade de Odontologia da PUCRS. 2 Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia, PUCRS. 3 Doutorando em Ortodontia e Ortopedia Facial, PUCRS. 4 Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia, PUCRS. 5 Professora de Ortodontia, Faculdade de Odontologia da PUCRS. Como citar este artigo: Menezes LM, Azeredo F, Weissheimer A, Rizzato JL, Rizzatto SMD. Cone beam computed tomography evaluation of maxillary expansion in twins with cleft lip and palate.. Enviado em: 01/10/2010 - Revisado e aceito: 20/01/2011» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Endereço para correspondência: Luciane Macedo de Menezes Av. Ipiranga, 6681 prédio 06 CEP: 90.619-900 Porto Alegre / RS - Caixa Postal 1429 E-mail: luciane.menezes@pucrs.br 2012 Dental Press Journal of Orthodontics 42.e1

artigo inédito Avaliação da expansão maxilar por meio de tomografia computadorizada Cone-Beam em gêmeos com fissura labiapalatina INTRODUÇÃO As fissuras labiopalatinas são malformações congênitas com relevante impacto clínico e psicossocial 1. Essas deformidades podem ocorrer isoladamente (origem não-sindrômica) ou como uma de múltiplas manifestações congênitas (origem sindrômica) 11. A etiologia é complexa, envolvendo fatores genéticos e ambientais 14. Anomalias dentárias de número e de morfologia, geralmente estão presentes e podem afetar as dentições decídua e permanente 28. Os indivíduos portadores de fissuras, muitas vezes, apresentam deficiência de desenvolvimento maxilar, em consequência das cirurgias primárias (queiloplastia e palatoplastia) realizadas no primeiro ano de vida. Dentre as complicações que envolvem a reabilitação de pacientes com fissura labiopalatina, incluem-se as mordidas cruzadas anterior e posterior, além do comprometimento da estética facial 9 devido à retrusão maxilar e prognatismo mandibular 13. A hipoplasia maxilar nos indivíduos fissurados, em geral, não é restrita ao segmento dentoalveolar e inclui, também, a região paranasal, infraorbital e zigomática 20. Em alguns tipos de fissura palatina, pode haver colapso dos segmentos alveolares em direção medial, sendo indicada a expansão da arcada nos casos de excessivo estreitamento maxilar 10, visando o reestabelecimento da harmonia da arcada superior 22. Um dos fatores que contribuem para o sucesso da expansão maxilar é o momento apropriado para aplicação dessa técnica, que deve ocorrer durante os períodos de crescimento puberal ou pré-puberal 2. O estabelecimento das relações intermaxilares normais em pacientes com fissuras labiopalatinas, no momento oportuno, por meio de técnicas de expansão transversa, proporciona melhores condições para futuros tratamentos reabilitadores, reduzindo as possibilidades de impacções dentárias, permitindo o crescimento e desenvolvimento maxilar normal 25. A Ortodontia dispõe de um grande número de aparelhos expansores que proporcionam aumento transverso da arcada dentária superior 4. Dentre eles os mais utilizados são os expansores tipo Haas e outros aparelhos modificados que incorporam parafusos com limitador posterior. O objetivo do parafuso limitador posterior, como o próprio nome sugere, é limitar a expansão na região posterior da maxila, pois muitas vezes, os pacientes com fissuras labiopalatinas e atresia maxilar requerem quantidades distintas de expansão nos segmentos anterior e posterior 16. Em virtude desses aspectos, deve-se realizar uma avaliação detalhada da localização e dos limites da fissura, das estruturas dentoalveolares e craniofaciais 24. Os exames radiográficos considerados padrão para diagnóstico ortodôntico constituem-se por radiografias panorâmica e cefalométrica lateral, podendo também ser necessária a realização de incidências posteroanterior, oclusal e periapicais para os casos que requerem expansão maxilar 8. Além dos exames radiográficos convencionais, a tomografia computadorizada (TC) constitui um outro método de diagnóstico por imagem que utiliza a radiação X e permite obter a reprodução de uma secção do corpo humano em qualquer um dos três planos do espaço 6. A introdução da tomografia computadorizada cone beam (TCCB) tornou as imagens 3D mais acessíveis para aplicação na Odontologia. As vantagens da TCCB sobre a TC convencional incluem baixa dose de radiação, menor custo e alta resolução das imagens 15. O seu uso é de extrema valia no diagnóstico e plano de tratamento de indivíduos com fissura labiopalatina, por permitir melhor visualização e quantificação das estruturas anatômicas envolvidas na fissura, posicionamento dos dentes adjacentes, observação das vias aéreas, dentre outras aplicações. A proposta desse trabalho foi relatar o caso clínico de dois gêmeos monozigóticos, portadores de fissura labiopalatina, que foram submetidos à expansão rápida da maxila (ERM) com dois tipos de expansores, demonstrando os efeitos dentoesqueléticos do tratamento em imagens de TCCB. MATERIAL E MÉTODOS Dois pacientes gêmeos monozigóticos, do gênero masculino, com idade cronológica de 10 anos e 4 meses, em estágios aproximados de maturação esquelética, portadores de fissura labiopalatina, na fase de dentição mista, que buscaram tratamento ortodôntico no Centro de Reabilitação Lábio-Palatal (CER- LAP) da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Durante a infância, ambos os indivíduos foram submetidos às cirurgias de palatoplastia e queiloplastia, no entanto, apresentavam extensa área de comunicação buconasal na região do palato. Para fins de diagnóstico e planejamento, foi solicitada a documentação inicial ( ) 2012 Dental Press Journal of Orthodontics 42.e2

Menezes LM, Azeredo F, Weissheimer A, Rizzato JL, Rizzatto SMD constituída por fotografias intra e extrabucais, modelos de estudo, radiografia carpal e tomografia computadorizada Cone-Beam de face. Diagnóstico e protocolo de tratamento O paciente A era portador de uma fissura transforame incisivo unilateral no lado direito e labial bilateral. Apresentava um padrão mesofacial com selamento labial passivo e perfil levemente convexo (Fig. 1, 3). Ao exame intrabucal foi observada relação de molares de Classe III de Angle, subdivisão direita, além de deficiência maxilar transversal com presença de mordida cruzada posterior e anterior. Na área da fissura haviam dois elementos supranumerários, além de incisivos centrais superiores retroinclinados e em mesioversão, falta de espaço na região anterior para erupção dos caninos permanentes e perda precoce dos segundos molares inferiores decíduos, com consequente supraversão dos segundos molares superiores decíduos. Previamente ao início do tratamento no CERLAP, o indivíduo já apresentava um arco lingual na arcada inferior (Fig. 1). A análise cefalométrica, revelou uma Classe II esquelética (ANB=8 ), caracterizada por retrusão mandibular (SNB=75 ), com tendência de crescimento vertical (Tab. 1). A primeira etapa do tratamento consistiu na correção da deficiência maxilar transversal através da ERM, utilizando um expansor do tipo dentossuportado com parafuso expansor do tipo leque ou borboleta, cuja abertura máxima era de 10mm, e a ativação de ¼ de volta correspondia a 0,2mm (ref. 65.05.014, Morelli Ortodontia, Sorocaba, Brasil) (Fig. 5, 8). O paciente B era portador de uma fissura labiopalatina transforame incisivo unilateral do lado direito. Apresentava atresia maxilar, padrão mesofacial com ausência de selamento labial e perfil levemente convexo (Fig. 2, 4). Ao exame clínico foi observada relação molar de Classe I de Angle, além de deficiência maxilar transversal com presença de mordida cruzada posterior e anterior. A análise das distâncias intercaninos e intermolares (Tab. 2) revelou maior constrição da arcada superior em sua região posterior. Na área da fissura haviam dois elementos supranumerários, incisivos centrais superiores retroinclinados e em mesioversão, falta de espaço na região anterior para erupção dos caninos permanentes, perda precoce do segundo molar inferior decíduo do lado direito, ocasionando leve extrusão do segundo molar superior decíduo antagonista. Previamente ao início do tratamento no CERLAP, o paciente já apresentava um mantedor de espaço do tipo banda-alça no primeiro molar permanente inferior direito. Os dados cefalométricos indicaram um padrão esquelético de Classe II (ANB=7 ) por deficiência mandibular (SNB=73 ) e crescimento predominantemente vertical (Tab. 1). Esse paciente foi submetido à ERM com expansor do tipo Haas modificado com parafuso convencional, cuja abertura máxima era de 9mm, sendo que a ativação de ¼ de volta equivalia a 0,2mm (ref. 65.05.003, Morelli Ortodontia, Sorocaba, Brasil) (Fig. 5, 8). O protocolo de expansão foi o mesmo para ambos os pacientes, ou seja, ativação inicial de 0,8mm (4/4 de volta), seguido pela ativação diária de 2/4 de volta no período matutino e 2/4 de volta no período noturno, perfazendo um total de 8mm de abertura após 10 dias de ativação. Após completado o protocolo de ativação, ambos os parafusos expansores foram estabilizados com fio de amarrilho de cromo-níquel com secção transversal de 0,25mm (ref. 55.01.210, Morelli Ortodontia, Sorocaba, Brasil), seguido pelo recobrimento da porção que contém os orifícios de ativação com resina composta fotopolimerizável. Os pacientes receberam acompanhamento periódico, e, 6 meses após a fase ativa da ERM, foi solicitada documentação ortodôntica de reestudo, constituída por fotografias intra e extrabucais, modelos de estudo e TCCB ( ). Para análise comparativa entre os períodos e foram realizados traçados cefalométricos laterais, além de mensuradas as distâncias intercaninos e intermolares nos modelos de gesso, com auxílio de paquímetro digital (Série 727, Starret Ind. e Com. Ltda, Itu, Brasil). Obtenção e leitura das imagens tomográficas Para a aquisição das imagens, foi utilizado o tomógrafo i-cat (Imaging Sciences International, Hatfield, EUA) com regulagem de 8mA, 120 kv, tempo de exposição de 40s, protocolo Full, com resolução do voxel de 0,3mm. Para a aquisição da imagem, os pacientes ficaram sentados, posicionados com o plano horizontal de Frankfurt paralelo ao solo e o plano sagital mediano perpendicular ao solo. Para a correta contenção dos pacientes foi utilizado o apoio de cabeça do próprio equipamento associado a uma fita com velcro. 2012 Dental Press Journal of Orthodontics 42.e3

artigo inédito Avaliação da expansão maxilar por meio de tomografia computadorizada Cone-Beam em gêmeos com fissura labiapalatina Figura 1 - Fotografias iniciais (extra e intrabucais) e a reconstrução panorâmica da tomografia do paciente A, obtida por meio do Software InVivoDental. 2012 Dental Press Journal of Orthodontics 42.e4

Menezes LM, Azeredo F, Weissheimer A, Rizzato JL, Rizzatto SMD Figura 2 - Fotografias iniciais (extra e intrabucais) e a reconstrução panorâmica da tomografia do paciente B, obtida por meio do Software InVivoDental. 2012 Dental Press Journal of Orthodontics 42.e5

artigo inédito Avaliação da expansão maxilar por meio de tomografia computadorizada Cone-Beam em gêmeos com fissura labiapalatina Tabela 1 - Resumo das medidas cefalométricas. Medidas Cefalométricas Padrão Paciente A (9 anos) (10 anos) Paciente B (9 anos) (10 anos) SNA (graus) 82 83 82 80 80 SNB (graus) 80 75 74 73 74 ANB (graus) 2 8 8 7 6 SND (graus) 76 71 72 70 70 1-NA (mm) 4-2 -1 0,5 1 1.NA (graus) 22-3 0 13 15 Figura 3 - Reconstrução tridimensional da face e estrutura craniana do paciente A ( ) em vista frontal e oblíqua (InVivoDental Software). 1-NB (mm) 4 7 7,5 8 8 1.NB (graus) 25 24 24 23 25 Pg-NB (mm) --- -1-1 -0.5-1 1.1 (graus) 131 154 150 140 137 Ocl. SN (graus) 14 20 19 20 17 SN. PP (graus) --- 12 10 13 10 SN.GoGn (graus) 32 35 34 38 35 S-LS (mm) 0 3 2,5 3,5 1 S-LI (mm) 0 7 5 7 5 Eixo Y (graus) 59 62 62 65 65 Ângulo Facial 87.8 84 85 82 84 Âng. de Convex. 0 16 15 13 12 Wits (mm) --- 3 4 3 5 Figura 4 - Reconstrução tridimensional da face e estrutura craniana do paciente B ( ) em vista frontal e lateral (InVivoDental Software). Tabela 2 - Medidas das distâncias transversais da arca dentária superior obtidas a partir de modelos de estudo (em milímetros). Medidas Paciente A Paciente B (9 anos) (10 anos) Diferença (9 anos) (10 anos) Diferença Distância intercaninos 35,88 39,34 3,46 33,52 36,18 2,66 superiores Distância intermolares 41,68 44,11 2,43 36,67 43,71 7,04 superiores Cortes axiais de 0,3mm de espessura foram obtidos a partir dos dados volumétricos e exportados no formato DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) para um Cd-rom gravável. Para a visualização e análise das imagens, foram utilizados os programas InVivoDental Software (Anatomage, San Jose, USA) e OsiriX Imaging Software (Version 3.5.1, Genebra, Suíça). RESULTADOS A análise cefalométrica no paciente A demonstrou a manutenção do padrão esquelético (ANB, SNA, SNB) no sentido anteroposterior. A superposição dos traçados cefalométricos em e demonstrou suave rotação anti-horária do plano palatal (SN.PP). Em relação ao padrão dentário, foi observado aumento da inclinação vestibular dos incisivos superiores e manutenção 2012 Dental Press Journal of Orthodontics 42.e6

Menezes LM, Azeredo F, Weissheimer A, Rizzato JL, Rizzatto SMD Figura 5 - Fotografias extra e intrabucais e reconstrução panorâmica das tomografias pós-expansão (T2) dos pacientes A e B (InVivoDental Software). a b a c c d d Figura 6 - Superposições total e parciais dos traçados cefalométricos laterais do paciente A nos períodos inicial (em preto) e 6 meses após a ERM (em vermelho). 2012 Dental Press Journal of Orthodontics b Figura 7 - Superposições total e parciais dos traçados cefalométricos laterais do paciente B nos períodos inicial (em preto) e 6 meses após a ERM (em vermelho). 42.e7

artigo inédito Avaliação da expansão maxilar por meio de tomografia computadorizada Cone-Beam em gêmeos com fissura labiapalatina A B Figura 8 - Comparação entre os modelos iniciais ( ) e os modelos obtidos 6 meses após a expansão maxilar ( ) nos pacientes A e B. palatal (SN.PP). Quanto ao padrão dentário, foi observado aumento de 2 graus da inclinação vestibular dos incisivos superiores e inferiores. No aspecto vertical, houve redução em 3 graus da medida SN.GoGn, sendo mantida a inclinação do eixo Y. Em relação ao aspecto facial, houve leve modificação no perfil representado pela diminuição da distância dos lábios superior e inferior em relação à linha S de Steiner, ocasionando redução da convexidade do perfil (Tab. 1, Fig. 7). A análise do modelo superior demonstrou aumento das distâncias intercaninos em relação à intermolares para ambos os indivíduos, com maior aumento da distância intermolares com o expansor convencional (Tab.2, Fig. 8). As tomografias revelaram a desarticulação das suturas frontonasal, frontomaxilar e frontozigomática, conforme ilustra a imagem tomográfica do indivíduo B no período pós-expansão ( ) (Fig. 12). A B Figura 9 - Reconstrução 3D da região da fissura nos períodos pré ( ) e pós-expansão ( ) nos pacientes A e B, no aspecto axial, visto de superior para inferior (OsiriX Imaging Software). da posição dos incisivos inferiores. No aspecto vertical, houve a manutenção do plano mandibular evidenciado pelas medidas cefalométricas SN.GoGn e eixo Y. Em relação ao aspecto facial houve leve modificação no perfil representado pela diminuição da distância dos lábios superior e inferior em relação à linha S de Steiner, com consequente redução da convexidade do perfil inferior (Tab. 1, Fig. 6). No paciente B houve manutenção do padrão esquelético (ANB, SNA, SNB) no sentido anteroposterior. A superposição dos traçados cefalométricos nos períodos inicial e 6 meses após ERM revelou leve rotação anti-horária do plano DISCUSSÃO O objetivo desse artigo foi relatar os casos clínicos de dois gêmeos monozigóticos com fissura labiopalatina, na fase de dentadura mista, submetidos ao procedimento de ERM com dois tipos diferentes de parafusos, demonstrando os efeitos desse procedimento em imagens de TCCB. Tendo em vista as dificuldades e limitações na obtenção de informações para o diagnóstico com o uso de radiografias convencionais, as imagens tridimensionais começaram a atrair o interesse dos odontólogos 6. A TCCB foi desenvolvida nos anos noventa como um processo evolucionário resultante da demanda por informações tridimensionais, obtidas por meio das tomografias computadorizadas convencionais 12. A introdução da TCCB para obtenção de imagens da região maxilofacial propiciou uma mudança de paradigma, promovendo a transição de uma abordagem bidimensional para tridimensional no que se refere à aquisição dos dados e reconstrução das imagens 23. A TCCB gera imagens do complexo craniofacial com resolução submilimétrica, além de tempos de escaneamento comparáveis aos das radiografias panorâmicas 3. Em relação à dose de radiação, a mesma pode ser considerada menor quando comparada à TC convencional ou helicoidal, e de magnitude semelhante às outras modalidades de radiografias odontológicas 3. 2012 Dental Press Journal of Orthodontics 42.e8

Menezes LM, Azeredo F, Weissheimer A, Rizzato JL, Rizzatto SMD A B Figura 10 - Reconstrução tridimensional das estruturas cranianas do paciente A em vista frontal e lateral nos tempos e (OsiriX Imaging Software). Figura 11 - Reconstrução 3D das estruturas cranianas do paciente B em vista frontal e lateral nos tempos e (OsiriX Imaging Software). Figura 12 - Reconstrução facial em 3D do paciente B seis meses após a ERM (OsiriX Imaging Software). O presente relato de caso demonstrou que a ERM produziu aumento transversal da arcada superior de ambos os pacientes, conforme ilustrado pelas imagens tomográficas pós-expansão e modelos de estudo ( ) (Tab. 2, Fig. 5, 8, 9). Houve melhora na forma das arcadas superiores dos indivíduos (Fig. 5, 8). A distância intercaninos superiores do paciente A (aparelho com parafuso limitador posterior) apresentou acréscimo de 0,8mm em relação ao paciente B (aparelho com parafuso convencional) (3,46mm e 2,66mm respectivamente). A principal diferença entre os dois casos foi em relação à menor expansão da distância intermolares com o expansor em leque, o qual limitou a abertura posterior (Tab. 2, Fig. 8, 9). Segundo Doruk et al. 5, a utilização de parafusos expansores com limitador posterior permite uma abordagem racional da expansão pela diferenciação na resposta nas distâncias transversais anterior e posterior da maxila. A análise cefalométrica frontal dos tempos pré, pós-tratamento e pós-contenção, em uma amostra de 34 pacientes com deficiência maxilar transversal, revelou aumento nas larguras da maxila e da cavidade nasal, tanto nos indivíduos que foram tratados com aparelhos expansores com parafuso do 2012 Dental Press Journal of Orthodontics 42.e9

artigo inédito Avaliação da expansão maxilar por meio de tomografia computadorizada Cone-Beam em gêmeos com fissura labiapalatina tipo limitador posterior, como no grupo tratado com expansores convencionais, porém, esse aumento foi significativamente maior nos pacientes que utilizaram o parafuso convencional no tratamento. Um fator que pode contribuir para a diferença de abertura na região anterior e posterior é o posicionamento do parafuso. No paciente A, a porção rosqueável do parafuso limitador posterior foi posicionada, no sentido anteroposterior, na região dos segundos pré-molares superiores, ou seja, mais anteriormente devido ao seu maior volume. Já a porção rosqueável do parafuso convencional foi posicionada, no sentido anteroposterior, na região mesial dos primeiros molares permanentes (Fig. 5, 8). Parece consenso na literatura que as suturas circum-maxilares são desarticuladas após a expansão rápida da maxila 7, 17,27,29 e que o procedimento de ERM pode afetar as suturas internasal, zigomáticomaxilar, nasomaxilar e frontonasal 19,21,30. A TCCB permite observar a desarticulação de algumas das suturas circum-maxilares ao final da fase ativa da ERM. Entretanto, como no presente caso o exame tomográfico foi realizado 6 meses após a ERM, a desarticulação das suturas circum-maxilares não foi evidente (Fig. 10, 11, 12). Durante os períodos e, foi observado que os caninos superiores do lado sem fissura, em ambos os pacientes, percorreram maior trajetória de erupção em comparação aos contralaterais. Os caninos superiores do lado direito, provavelmente em decorrência da falta de tecido ósseo na área da fissura e presença de supranumerários na região, percorreram menor trajeto de erupção entre e. Como parte do plano de tratamento, está prevista a realização do procedimento de enxerto ósseo secundário na área da fissura, precedido da exodontia dos supranumerários da referida região, visando proporcionar condições mais favoráveis para erupção dos caninos superiores do lado direito, além do tratamento ortodôntico corretivo com aparelhagem fixa. CONCLUSÃO A expansão realizada com os parafusos expansores convencionais e com limitador posterior mostrou- -se eficaz para correção da discrepância transversal em pacientes portadores de fissuras labiopalatinas, promovendo melhora na forma das arcadas superiores. É importante a análise da forma das arcadas para escolha do parafuso mais adequado para cada tipo de má oclusão. A utilização da TCCB em pacientes com fissura labiopalatina possibilita uma visualização mais rica em detalhes dos aspectos anatômicos inerentes a esse tipo de deformidade, como a área da fissura e sua relação com os dentes adjacentes a ela e, assim, auxiliando no planejamento e permitindo condutas mais adequadas e seguras. 2012 Dental Press Journal of Orthodontics 42.e10

Menezes LM, Azeredo F, Weissheimer A, Rizzato JL, Rizzatto SMD Referências 1. Aljohar A, Ravichandran K, Subhani S. Pattern of cleft lip and palate in hospital based population in Saudi Arabia: Retrospective study. Cleft Palate Craniofac J. 2008;45(6):592-96. 2. Basciftci FA, Mutlu N, Karaman AI, Malkoc S, Küçükkolbasi H. Does the timing and method of rapid maxillary expansion have an effect on the changes in nasal dimensions? Angle Orthod. 2002;72(2):118-23. 3. Brown AA, Scarfe WC, Scheetz JP, Silveira AM, Farman AG. Linear accuracy of cone beam CT derived 3D images. Angle Orthod. 2009;79(1):150-7. 4. Capelozza Filho L, Silva Filho OG. Expansão rápida da maxila: considerações gerais e aplicação clínica. Parte I. Rev Dental Press Ortod Ortop Maxilar. 1997;2(3):88-92. 5. Doruk C, Bicakci AA, Basciftci FA, Agar U, Babacan H. A comparison of the effects of rapid maxillary expansion and fan-type rapid maxillary expansion on dentofacial structures. Angle Orthod. 2004;74(2):184-94. 6. Garib DG, Raymundo JR, Raymundo MV, Raymundo DV, Ferreira SN. Tomografia computadorizada de feixe cônico (cone beam): entendendo este novo método de diagnóstico por imagem com promissora aplicabilidade na Ortodontia. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2007;12(2):139-56. 7. Haas AJ. Palatal expansion: just the beginning of dentofacial orthopedics. Am J Orthod. 1970;57(3):219-55. 8. Habersack K, Karoglan A, Sommer B, Benner KU. High-resolution multislice computerized tomography with multiplanar and 3-dimensional reformation imaging in rapid palatal expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;131(6):776-81. 9. Handelman CS, Pruzansky S. Occlusion and dental profile with complete bilateral cleft lip and palate. Angle Orthod. 1968;38(3):185-98. 10. Holberg C, Holberg N, Schwenzer K, Wichelhaus A, Rudzki-Janson I. Biomechanical Analysis of Maxillary Expansion in CLP Patients. Angle Orthod. 2007;77(2):280-7. 11. Jaruratanasirikul S, Chichareon V, Pattanapreechawong N, Sangsupavanich P. Cleft lip and/or palate: 10 years experience at a pediatric cleft center in southern Thailand. Cleft Palate Craniofac J. 2008;45(6):597-602. 12. Kau CH, Richmond S, Palomo JM, Hans MG. Three-dimensional cone beam computerized tomography in orthodontics. J Orthod. 2005;32(4):282-93. 13. Kawakami M, Yagi T, Takada K. Maxillary expansion and protraction in correction of midface retrusion in a complete unilateral cleft lip and palate patient. Angle Orthod. 2002;72(4):355-61. 14. Kim NY, Baek SH. Cleft sidedness and congenitally missing or malformed permanent maxillary lateral incisors in Korean patients with unilateral cleft lip and alveolus or unilateral cleft lip and palate. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;130(6):752-8. 15. Kumar V, Ludlow J, Cevidanes LHS, Mol A. In vivo comparison of conventional and cone beam CT synthesized cephalograms. Angle Orthod. 2008;78(5):873-9. 16. Levrini L, Filippi V. A fan-shaped maxillary expander. J Clin Orthod. 1999;33(11):642-3. 17. Liou EJW, Tsai WC. A new protocol for maxillary protraction in cleft patients: Repetitive weekly protocol of alternate rapid maxillary expansions and constrictions. Cleft Palate Craniofac J. 2005;42(2):121-7. 18. McNamara JA Jr. An orthopedic approach to the treatment of Class III malocclusion in young patients. J Clin Orthod. 1987;21(9):598-608. 19. Moore RN. Principles of dentofacial orthopaedics. Semin Orthod. 1997;3(4):212-21. 20. Pinto PRO, Menezes LM, Rizzatto SMD. Distração osteogênica na maxila com uso de ancoragem externa em pacientes fissurados. Ortodo Gauch. 2005;9(2):75-86. 21. Rizzatto SMD, Thiesen G, Rego MVN, Menezes EM, Menezes LM. Evaluation of rapid maxillary expansion by means of spiral computed tomography. Orthodontics. 2004;1(3):207-14. 22. Rosa LD, Menezes LM, Ribeiro GLU, Rocha R, Locks A. Avaliação do posicionamento mandibular após expansão rápida da maxila em indivíduos com e sem fissura lábio-palatal. J Bras Ortodon Ortop Facial. 2006;11(61):39-44. 23. Scarfe WC, Farman AG. What is cone-beam CT and how does it work? Dent Clin North Am. 2008;52(4):707-30. 24. Suri S, Utreja A, Khandelwal N, Mago SK. Craniofacial computerized tomography analysis of the midface of patients with repaired complete unilateral cleft lip and palate. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;134(3):418-29. 25. Tindlund RS, Rygh P, Boe OE. Intercanine widening and sagittal effect of maxillary transverse expansion in patients with cleft lip and palate during the deciduous and mixed dentitions. Cleft Palate Craniofac J. 1993;30(2):195-207. 26. Tsiklakis K, Donta C, Gavala S, Karayianni K, Kamenopoulou V, Hourdakis CJ. Dose reduction in maxillofacial imaging using low dose Cone Beam CT. Eur J Radiol. Lim 2005;56(3):413-7. 27. Turley PK. Orthopedic correction of Class III malocclusion with palatal expansion and custom protraction headgear. J Clin Orthod. 1988;22(5):314-25. 28. Vanzin GD, Yamazaki K. Prevalência de anomalias dentárias de número em pacientes portadores de fissura de lábio e palato. Rev Odonto Ciênc. 2002;17(35):49-56. 29. Vieira GL, Menezes LM, Lima EMS, Rizzatto SMD. Dentoskeletal effects of maxillary protraction in cleft patients with repetitive weekly protocol of alternate rapid maxillary expansions and constrictions. Cleft Palate Craniofac J. 2009;46(4):391-8. Epub 2008 Nov 28. 30. Wertz RA. Skeletal and dental changes accompanying rapid midpalatal suture opening. Am J Orthod. 1970;58(1):41-66. 2012 Dental Press Journal of Orthodontics 42.e11