O dilema da estabilidade na expansão maxilar

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1 O dilema da estabilidade na expansão maxilar ARTIGO DE DIVULGAÇÃO O dilema da estabilidade na expansão maxilar The dilemma of the stability in the maxillary expansion Danilo Furquim SIQUEIRA* Mônica Moraes Cunha MACEDO** Tatiana Sumie Kawahara ABRAHÃO*** Fernanda C. GOLDENBERG**** Fernanda ANGELIERI* RESUMO Neste trabalho analisou-se criteriosamente a literatura pertinente sobre a estabilidade transversal da expansão rápida da maxila (ERM), da expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC) e da expansão cirúrgica Le Fort I segmentada (ECS). Foram encontradas controvérsias entre os autores em relação à técnica cirúrgica utilizada, período de contenção pósoperatória, sobrecorreção e recidiva. Pode-se concluir que de acordo com este trabalho, são necessários estudos por um tempo maior para se verificar a estabilidade a longo termo. Palavras-chave: expansão maxilar, estabilidade, recidiva. ABSTRACT In this work the apt literature about the transverse stability of the rapid maxillary expansion (RME), surgically assisted maxillary expansion (SARME) and segmented surgical expansion Le Fort I, has been analyzed in a very discerning way. Controversies related to the surgical technique utilized, postoperative contention period, overcorrection and relapse, have been found among the authors. In conclusion, according to a clear-sighted revision of the literature of this work, much more time is necessary of studies, to verify the long term stability. Key words: maxillary expansion, stability, relapse. * Doutor em Ortodontia pela FOB-USP e Professor Titular do Programa de Pós-Graduação em Odontologia (Mestrado) área de concentração em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo. ** Aluna do Programa de Pós-Graduação em Odontologia (Mestrado) área de concentração em Ortodontia da UMESP. Especialista em Imaginologia Dentomaxilofacial pela Abeno. *** Aluna do Programa de Pós-Graduação em Odontologia (Mestrado) área de concentração em Ortodontia da UMESP. **** Doutora em Ciências pela Unifesp e Professora Titular do Programa de Pós-Graduação em Odontologia (Mestrado) área de concentração em Ortodontia Universidade Metodista de São Paulo. 136 Revista Odonto Ano 14, n. 27/28, jan. dez. 2006, São Bernardo do Campo, SP, Metodista

2 SIQUEIRA, D. F.; MACEDO, M. M. C.; ABRAHÃO, T. S. K.; GOLDENBERG, F. C.; ANGELIERI, F. INTRODUÇÃO A expansão rápida da maxila é um procedimento clínico terapêutico utilizado para correção da deficiência transversal da maxila. Estima-se que a prevalência dessa deficiência alcance de 10 a 15% dos adolescentes e 30% dos adultos. 9 A atresia maxilar ou, deficiência transversal da maxila é uma deformidade dentofacial que pode ser caracterizada clinicamente pela presença de mordida cruzada posterior uni ou bilateral, palato profundo ou ogival, apinhamentos dentais e dificuldade de respiração nasal. Outras características possíveis são: base nasal estreita, sulco nasolabial profundo e hipoplasia zigomática 6. O objetivo dessa terapia é o aumento das bases ósseas com marcantes alterações na forma da arcada superior. Consiste em duas fases distintas: uma ativa e uma de contenção. Durante a fase ativa é necessário a liberação de forças laterais de grande magnitude, as quais são capazes de vencer a resistência óssea e sutural e separar os processos maxilares e palatinos ao nível da sutura palatina mediana, que na radiografia oclusal assume um contorno triangular, com o vértice localizado na junção dos ossos palatinos e a base voltada para anterior. Isto se justifica pela maior resistência dos processos pterigóideos do esfenóide e ossos zigomáticos ao movimento de inclinação. A evidência clínica da separação dos processos maxilares é observada pela abertura gradativa do diastema entre os incisivos centrais superiores. A segunda fase é a de contenção, na qual o aparelho é imobilizado durante três meses, para reorganização óssea sutural. Vários recursos e diferentes métodos têm sido propostos para a realização da expansão palatina. No entanto, a escolha da conduta terapêutica deve estar orientada por exames complementares seguros e precisos, para fundamentar o diagnóstico no que se refere às desarmonias esqueletofaciais e em particular as discrepâncias transversais da maxila. REVISÃO DA LITERATURA, ANÁLISE E DISCUSSÃO Expansão rápida da maxila (ERM) Desde o seu artigo inicial, em 1961, HAAS 15 se mostrou um defensor convicto do procedimento de expansão ortopédica da maxila. Em 1970, demonstrou a necessidade de uma ancoragem máxima dentomucossuportada para possibilitar um maior movimento ortopédico durante a ERM, obtendo sempre uma sobrecorreção do segmento posterior para um bom relacionamento das bases ósseas e para a estabilidade do tratamento 16. Em 1973, o autor 17 afirmou que o aumento transversal na ERM é absolutamente permanente, tendo um caso de insucesso em 400 casos tratados. Para comprovar os achados da pesquisa anterior, HAAS 18 em 1980, avaliou a estabilidade em longo prazo dos resultados obtidos pela expansão rápida da maxila de dez casos tratados e controlados por aproximadamente 20 anos. Nenhum dos pacientes demonstrou decréscimo na largura da cavidade nasal e da base apical superior, obtidas com a expansão rápida da maxila. Em dois casos foi observada uma suave diminuição na largura do arco dentário superior, enquanto em outros dois, houve um aumento após contenção. Os seis casos restantes não mostraram diferenças na largura do arco dentário, quando se compararam os modelos pós-contenção com os finais, levando-se em consideração a longa duração da contenção (por volta de 4 anos) após a finalização dos casos. O autor descreveu que a maior causa de recidiva estava relacionada com a subcorreção dos casos, e para evitar este insucesso, preconizou 50% de sobrecorreção neste procedimento. Concordando com as afirmações de HAAS, BETTS et al. 6 (1995) também sugeriram esta sobrecorreção de 50%. Concordando com o pensamento de Haas em relação ao tipo de aparelho (dentomucosuportado), MOUSSA et al. 28 (1995) relataram que os resultados na fase pós-contenção, as dimensões Revista Odonto Ano 14, n. 27/28, jan. dez. 2006, São Bernardo do Campo, SP, Metodista 137

3 O dilema da estabilidade na expansão maxilar transversais do arco dentário superior e a distância intermolares inferiores, apresentaram-se maiores que no início do tratamento, e muito próximas às medidas observadas após a remoção do aparelho, denotando uma grande estabilidade em longo prazo. No entanto, à distância inter-caninos inferiores, o comprimento e o perímetro dos arcos dentários retornaram aproximadamente aos valores iniciais. Os autores concluíram que as recidivas ocorridas no arco dentário superior apresentaram menor magnitude que em estudos que utilizaram o aparelho expansor dentossuportado. Assim também concordam HANDEL- MAN 19 em 1997, HANDELMAN 20 em 2000 e CAPELLOZA FILHO 11 em Ainda com relação ao tipo de aparelho, MAZZIEIRO et al. 24 em 1996, estudou por meio de telerradiografias em norma frontal as alterações dentoesqueléticas propiciadas pela utilização de expansores rápidos maxilares dentossuportados e dentomucossuportados. A amostra constou de 123 telerradiografias, tomadas antes, imediatamente pós-disjunção e depois de 3 meses de contenção, obtidas a partir da ERM de 41 pacientes, com idade entre 10 anos a 16 anos e 2 meses e que apresentavam mordida cruzada posterior uni ou bilateral. Com base nos resultados obtidos foi possível concluir que não existiram recidivas esqueléticas significativas após três meses de contenção nos 2 tipos de aparelhos, indicando a estabilidade das expansões. Aparentemente, durante a fase ativa de expansão os aparelhos dentomucosuportados provocaram uma maior abertura da mordida anterior. Contudo após o período de contenção não se observaram diferenças estatisticamente significantes. Com relação às alterações histológicas na região de sutura palatina mediana, após a ERM, CLEALL et al. 12 em 1965, utilizaram uma amostra composta por seis Macacus rhesus fêmeas, com idade variando entre 30 a 40 meses (7-9 anos nos humanos). Quatro macacas eram do grupo experimental onde utilizavam aparelho expansor fixo e duas eram do grupo controle. Além do estudo microscópico, obtiveram modelos de gesso e telerradiografias em norma frontal e lateral para complementar o estudo. O primeiro animal do grupo experimental foi sacrificado após duas semanas de ativação (4mm) do aparelho expansor. Nos outros três animais, realizou-se uma ativação de 2 mm por mês, durante 3 meses, totalizando 6 mm de expansão. Estes animais assim como do grupo controle foram sacrificados em tempos distintos, para a observação das alterações e estabilidade após realização de ERM. Após o sacrifício dos animais, a maxila foi removida, radiografada (oclusal) e preparada para ser analisada microscopicamente. Os autores concluíram que a regeneração do defeito ósseo resultante da abertura da sutura é rápida e completa, e há estabilidade das alterações decorrentes da expansão, após o período de contenção. Assim como HAAS 15,16,17,18, MOUSSA et al. 28, MAZZIEIRO et al. 24, CLEALL et al. 12, há outros autores que concordaram com a estabilidade no sentido transversal após a expansão rápida da maxila, como WERTZ 42 em 1970, BROGAN 8 em 1977, CAPELLOZA FILHO 9,11 em 1996 e 1999, HANDELMAN et al. 19,20 em 1997 e 2000, ISERI; ÖZSOY 21 em Com relação ao tempo de contenção WERTZ 42 (1970), MAZZIEIRO et al. 24 (1996) citaram que o aparelho expansor deveria ficar por um período de 3 meses no mínimo após a expansão rápida da maxila. Já ISERI; ÖZSOY 21 (2004) preconizaram a manutenção da contenção por aproximadamente 3 anos. HANDELMAN 19 (1997) salientou que a contenção maxilar deveria ser usada à noite, por um período de 5 anos e BROGAN 8 (1977), considerou que são três os fundamentos para o sucesso do tratamento com expansão rápida da maxila como: aparelho rígido, expansão adequada e manutenção da contenção por pelo menos dois anos. HANDELMAN 20, em 2000, ressaltou que a contenção deveria permanecer por volta de 5,9 anos. BELL 4 (1982) recomendou contenção por um período de 3 a 6 meses para permitir reorganização e estabilização das suturas maxilares. 138 Revista Odonto Ano 14, n. 27/28, jan. dez. 2006, São Bernardo do Campo, SP, Metodista

4 SIQUEIRA, D. F.; MACEDO, M. M. C.; ABRAHÃO, T. S. K.; GOLDENBERG, F. C.; ANGELIERI, F. De acordo com HANDELMAN 19 em 1997, foi encontrada expansão inter-molares de 3,9 mm a 7,5 mm, suficiente para corrigir as más oclusões. Traçados do contorno do palato indicaram que a maior parte da correção da deficiência transversal superior, ocorreu ao nível das paredes laterais do palato (o processo alveolar), ao invés da base esquelética da maxila. A colocação de uma contenção de acrílico palatina, no mesmo dia ou logo após a remoção do expansor tipo Haas, faz com que a contenção atue como um fulcro para verticalizar os dentes posteriores e limitar uma recidiva indesejável na largura palatina. Desde que os dentes posteriores estão sobre-expandidos, é esperada alguma diminuição na largura trans-arco. Esta acomodação à oclusão não pode ser considerada recidiva, um termo que deve ser reservado para um retorno a maloclusão original. Em 2000 HANDELMAN et al. 20, estudaram a eficácia da ERM não cirúrgica, e observaram que a média de aumento na largura do arco foi similar em adultos e crianças submetidas a este procedimento, sendo 4,6 mm para os primeiros molares e 5,5 mm para os segundos pré-molares. Nos adultos, a expansão transversal e a correção das mordidas cruzadas posteriores foram estáveis após a interrupção do uso das contenções. Os adultos obtiveram 18% da expansão transversal por aumento do palato e o restante em decorrência do deslocamento vestibular dos alvéolos. Nas crianças 56% da expansão ocorreu por um aumento do comprimento do palato e o restante foi devido ao deslocamento alveolar. Houve alguma perda de inserção vestibular (0,6mm), observada em pacientes do sexo feminino, associada à ERM, mas a quantidade foi clinicamente aceitável. Isto resultou em coroas clínicas mais longas, mas raramente causavam exposição do cemento da raiz vestibular. Os autores concluíram que a Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida é associada com alto custo, morbidade e riscos cirúrgicos, tendo o ortodontista a possibilidade de realizar a ERM não cirúrgica, com alto índice de eficácia e estabilidade, sendo seguro e aplicável para a maioria dos casos que requerem expansão maxilar. MEW 26 em 1983, encontrou expansão permanente de 3,5 mm com pouca tendência à recidiva quando realizada a sobrecorreção. Discordando dos autores acima, Krebs 22, em 1964, estudou 23 pacientes (12 meninos e 11 meninas), com idade variando entre 8 e 19 anos no início do tratamento, por um período de até 7 anos após a expansão ortopédica da maxila. O propósito do estudo foi o de analisar a estabilidade e os efeitos da abertura da sutura palatina mediana sobre a maxila e a porção superior da face. Todos eles passaram pelo procedimento de expansão rápida da maxila por apresentarem deficiência transversal basal. O estudo baseou-se em modelos de gesso, telerradiografias de norma frontal e fotografias da face. Os pacientes receberam implantes metálicos bilateralmente na região zigomática, no palato duro ao nível de caninos e primeiros molares permanentes, obedecendo à metodologia de BJÖRK 7 (1955). As dimensões transversais obtidas nos modelos não permaneceram estáveis. Elas mostraram algum grau de recidiva ao longo do período de acompanhamento. Recidiva esta, que teve início na fase de contenção com o próprio aparelho expansor ainda instalado. As dimensões transversais obtidas da telerradiografia frontal mostraram uma suave recidiva imediata. O ganho de 2,5 mm da largura da cavidade nasal reduziu para 2 mm e o ganho de 3,75 mm na maxila caiu para 3 mm. Depois disto, KREBS 22 observou aumento nestas dimensões devido ao crescimento ativo importante em muitos dos pacientes. Apesar do aumento na largura do arco dentário superior após a ERM, este não permaneceu estável na maioria dos casos em uma avaliação pós-contenção de 4 a 5 anos. Assim como SARNAS et al. 34 em 1992, utilizando a mesma metodologia, observou que o ganho imediato da expansão foi de 7,2 mm da região intermolares, e permaneceu apenas 1,2 mm após dez anos de controle. Durante o período de contenção de 3 meses houve perda de 2,9 mm. Du- Revista Odonto Ano 14, n. 27/28, jan. dez. 2006, São Bernardo do Campo, SP, Metodista 139

5 O dilema da estabilidade na expansão maxilar rante o período de 10 anos de controle, perdeuse mais 3,1 mm. A região basal da maxila mostrou comportamento similar. Do ganho imediato nas regiões anterior, posterior e zigomática de 2,3 mm, 2,2 mm e 1,8 mm, respectivamente, permaneceu apenas 1mm na região anterior, 1,3 mm na região posterior e 1,6 mm na região zigomática, ao final do período de 10 anos de acompanhamento. LINDER-ARONSON; LINDGREN 23 em 1979, relataram que houve um aumento médio de 6 mm na distância intermolares superiores do início do tratamento ao final do período da contenção, mas após 5 anos, esta medida recidivou aproximadamente 50%. Ainda, houve um aumento médio de 2,1 mm na distância intercaninos superiores, recidivando em 77% ao final de 5 anos. VELÁSQUEZ et al. 41 em 1996, também concluíram que a expansão rápida da maxila não provoca alterações permanentes nas grandezas cefalométricas laterais. As alterações significantes após 3 anos, foram verificadas em decorrência do crescimento e desenvolvimento craniofacial. Em concordância SILVA FILHO et al. 36 em 2003, avaliaram a estabilidade pós-tratamento com ênfase nas dimensões transversais do arco dentário superior, após uma mecânica de expansão rápida da maxila com aparelho expansor fixo tipo Haas. Três pacientes foram acompanhados até quatro anos após o término do tratamento, sendo pelo menos três anos sem a placa de contenção superior tipo Hawley. Os resultados não esconderam a clara tendência de recidiva em longo prazo. Assim, além do diagnóstico cuidadoso, fatores como sobre-correção imediata de aproximadamente 50% (Haas); contenção pós-expansão prolongada (aproximadamente por um ano ou até que a mecânica alcance um fio mais calibroso) e mecânica subseqüente respeitando as dimensões transversais obtidas com a expansão ortopédica; poderiam auxiliar a estabilidade de casos tratados com este procedimento (Figuras 1 a 6). FIGURA 1 Fotografias extrabucais iniciais FIGURA 2 Fotografias intrabucais iniciais 140 Revista Odonto Ano 14, n. 27/28, jan. dez. 2006, São Bernardo do Campo, SP, Metodista

6 SIQUEIRA, D. F.; MACEDO, M. M. C.; ABRAHÃO, T. S. K.; GOLDENBERG, F. C.; ANGELIERI, F. FIGURA 3 Fotografias oclusais iniciais FIGURA 4 Fotografia com aparelho disjuntor instalado FIGURA 5 Fotografias intrabucais após a ERM FIGURA 6 Fotografias oclusais 3 meses após a ERM A) Após a remoção do aparelho B) Lesão no palato C) Contenção instalada EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE (ERMAC) Segundo CAPELOZZA FILHO; SILVA FI- LHO 10, 1997, o procedimento de ERMAC tornase indicado para pacientes adultos que necessitem de uma grande expansão na base óssea; tenham perda óssea horizontal, mesmo que dentro dos limites aceitáveis para um tratamento ortodôntico convencional; não aceitem o desconforto provável durante a evolução da expansão; apresentem atresia da maxila e que tenham tentado, sem êxito, a expansão rápida ortopédica. Na ERMAC, a técnica envolve a redução da resistência à expansão, preferencialmente através de osteotomias das paredes laterais da maxila em associação à osteotomia da sutura palatina mediana. Por meio do uso do expansor, microfraturas permitem a expansão de maneira semelhante à expansão rápida não cirúrgica. A presença do diastema entre os incisivos centrais evidencia o espaço criado na região anterior que é maior do que se consegue na porção posterior da maxila 30. POGREL et al. 31 em 1992, fizeram um estudo retrospectivo em 12 pacientes adultos, sendo 8 mulheres e 4 homens, com idade média de 23 anos (variando entre 16 e 32 anos de idade) que haviam se submetido à expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente. O procedimento constituiu-se de osteotomia bilateral do suporte zigomático e Revista Odonto Ano 14, n. 27/28, jan. dez. 2006, São Bernardo do Campo, SP, Metodista 141

7 O dilema da estabilidade na expansão maxilar osteotomia mediopalatina combinada com o uso de um aparelho ortopédico dentossuportado. A expansão média na região intermolares superiores foi de 7,5 mm, variando entre 6 mm e 13 mm, alcançada em três semanas em todos os pacientes. A expansão permaneceu estável durante o período de estudo de 12 meses, com uma recidiva média para todo o grupo de 0,88 ± 0,48 mm (região de molares). Os resultados deste estudo indicaram que a expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente, é um procedimento seguro, simples e confiável para obtenção de um aumento permanente na largura maxilar esquelética em adultos. BAYS; GRECO 2, em 1992, também verificaram recidiva no estudo de 19 pacientes adultos submetidos à ERMAC e observaram um aumento na largura inter-caninos, inter-primeiros pré-molares e inter-molares respectivamente de 4,5 mm, 5,76 mm e 5,78 mm. A avaliação pós-cirúrgica e pós tratamento ortodôntico, com um período médio de 2 anos e 4 meses, mostrou uma recidiva de 8,8% na largura intercaninos, 1% na região interpré-molares e 7,7% na largura intermolares, mesmo havendo sobrecorreção do procedimento. STRÖMBERG; HOLM 39, em 1995, encontraram pequena recidiva no procedimento em 20 pacientes adultos. A expansão definitiva na região de primeiro molar foi de 7,1 + 2,4 mm e na região de caninos 4,8 + 2,7 mm. As recidivas medidas após a expansão, foram nas regiões correspondentes a 1,2 + 1,3 mm e 0,2 + 2,1 mm. O método apresentado pelos autores foi considerado ideal em adultos com esqueleto maduro e que necessitam de expansão no arco superior. De acordo com SHETTY et al. 35, em 1994, a cirurgia Le Fort I incompleta, com desarticulação das placas pterigóides e contraforte do zigomático, embora sem liberar a maxila totalmente, desempenha um grande papel na estabilidade da expansão. O estudo fotoelástico revelou que a resistência dada pelas articulações pterigomaxilares, é maior do que a dos pilares zigomático-maxilares, indicando que os cortes pterigomaxilares são mais efetivos do que os cortes maxilares na redução da resistência à expansão maxilar. BETTS et al. 6, em 1995, também ressaltou a importância da liberação das placas pterigóides e que a estabilidade em longo prazo dependem do grau das forças de expansão usadas e da maturidade do esqueleto facial. BISHARA; STAnley 3 em 1987, asseveraram que o osso esfenóide é o principal fator de resistência à expansão, o que justifica a liberação da placa pterigóide em contato com o túber da maxila, durante o procedimento cirúrgico. Sugerem a sobrecorreção e que o aparelho deva permanecer no local por um período de 3 a 6 meses. Já BETTS et al. 6 (1995), não sugerem sobrecorreção nos casos de ERMAC. NORTHWAY; MEADE Jr 29, em 1997, encontraram pequena recidiva em seu estudo, mas, no entanto as correções das mordidas cruzadas foram consideradas estáveis. Avaliaram as diferenças no tratamento de adultos que foram submetidos à expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida por meio de duas técnicas similares, comparando as respostas com pacientes adultos tratados ortodonticamente sem expansão e outros tratados com expansão ortodôntica-ortopédica exclusivamente. Uma das técnicas cirúrgicas realizou osteotomias vestibulares da abertura piriforme até a fissura pterigóide e osteotomia da sutura intermaxilar, através de uma incisão feita entre os incisivos centrais, até a confirmação da separação das maxilas. A outra técnica realizada incluía, além das osteotomias vestibulares, um retalho palatino que permitia acesso direto à sutura intermaxilar. A metodologia utilizou modelos iniciais, finais e de pós-contenção, variando de 2 a 11 anos após o tratamento de 37 pacientes. A distância intermolares superior aumentou 5,9 mm no grupo ortopédico (sem cirurgia), 3,4 mm e 5,5 mm nos dois grupos assistidos cirurgicamente. O grupo sem expansão experimentou uma redução na distância intermolares durante o tratamento de 0,8 mm. No modelo pós-contenção registrou-se recidiva nos 4 grupos tratados. O grupo com expansão ortopédica recidivou 0,7 mm (12%), os grupos com expansão assistida cirurgicamente recidivaram 0,2 mm (5%) e 0,3mm (6%). O grupo controle, sem 142 Revista Odonto Ano 14, n. 27/28, jan. dez. 2006, São Bernardo do Campo, SP, Metodista

8 SIQUEIRA, D. F.; MACEDO, M. M. C.; ABRAHÃO, T. S. K.; GOLDENBERG, F. C.; ANGELIERI, F. expansão, teve uma recidiva de 0,2 mm na distância intermolares. Quanto à distância intercaninos, ficou registrado um aumento de 3,4 mm para o grupo de expansão ortopédica, 4,3 mm e 3,5 mm para os grupos de expansão assistida cirurgicamente, e 0,8 mm para o grupo controle. A recidiva registrada nos modelos pós-contenção foi 0,9 mm (26%) no grupo ortopédico e 0,2 mm (5%) e 0,5 mm (14%) nos grupos assistidos cirurgicamente. Os resultados desse estudo demonstraram que todas as mordidas cruzadas foram corrigidas pelos procedimentos de expansão cirúrgicos ou ortopédicos, e permaneceram estáveis. O estudo otimista de BERGER et al. 5 em 1998, foi feito para examinar e comparar as alterações dentais e esqueléticas com o tempo para a expansão maxilar ortopédica e a cirúrgica. Foram constituídos dois grupos: o primeiro sofreu expansão ortopédica (14 homens e 10 mulheres com idade variando de 6 a 12 anos) e o segundo sofreu ERM assistida cirurgicamente (12 homens e 16 mulheres com a idade variando de 13 a 35 anos). A técnica cirúrgica foi realizada com a dissecção de todas as suturas circumaxilares, incluindo as pterigóideas, garantindo maior estabilidade 35. Foram obtidos modelos e cefalogramas póstero-anteriores antes da expansão, após a mesma, na remoção do dispositivo expansor e um ano após a remoção do aparelho. Observaram que ambas as técnicas possuíram tendências similares com o passar do tempo, apesar do grupo cirúrgico apresentar maior expansão. Ambos os grupos mostraram resultados estáveis. O trabalho sugeriu um estudo pós-contenção de 5 e 10 anos, para avaliar as diferenças na estabilidade. GONÇALES; POLIDO 13 em 1998, encontraram excelente estabilidade pós-operatória e ressaltaram que o tratamento da criança e do adolescente é a expansão rápida da maxila (ERM), enquanto que no adulto, a maturidade esquelética exige um procedimento ortodôntico-cirúrgico. RABELO et al. 33, em 2002, descreveram em seu estudo a aplicação de uma técnica cirúrgica simplificada (sem a separação da lâmina pterigóide) sob anestesia local para o tratamento das discrepâncias transversais em pacientes adultos, encontrando também boa estabilidade a longo termo. SOUZA et al. 38 em 2002, ressaltaram que a expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida é uma excelente opção para a correção das atresias maxilares, em pacientes com total maturação da sutura palatina mediana. Consideraram uma abordagem segura, previsível e que certamente diferencia o profissional que a executa, com vistas à total satisfação do paciente (Figuras 7 a 20). FIGURA 7 Fotografias extrabucais iniciais A) Vista frontal B) Vista lateral C) Sorrindo Revista Odonto Ano 14, n. 27/28, jan. dez. 2006, São Bernardo do Campo, SP, Metodista 143

9 O dilema da estabilidade na expansão maxilar FIGURA 8 Fotografias intrabucais iniciais FIGURA 9 Fotografias intrabucais oclusais FIGURA 10 Fotografias intrabucais após fechamento do parafuso FIGURA 11 Fotografias extrabucais após 3 meses de ERMAC A) Vista frontal B) Vista lateral C) Sorrindo 144 Revista Odonto Ano 14, n. 27/28, jan. dez. 2006, São Bernardo do Campo, SP, Metodista

10 SIQUEIRA, D. F.; MACEDO, M. M. C.; ABRAHÃO, T. S. K.; GOLDENBERG, F. C.; ANGELIERI, F. FIGURA 12 Fotografias intrabucais 3 meses após ERMAC FIGURA 13 Fotografias intrabucais oclusais 3 meses após ERMAC FIGURA 14 Fotografias extrabucais 6 meses após ERMAC A) Vista frontal B) Vista lateral C) Sorrindo FIGURA 15 Fotografias intrabucais 6 meses após ERMAC Revista Odonto Ano 14, n. 27/28, jan. dez. 2006, São Bernardo do Campo, SP, Metodista 145

11 O dilema da estabilidade na expansão maxilar FIGURA 16 Fotografias intrabucais oclusais 6 meses após ERMAC FIGURA 17 Desenho esquemático da osteotomia iniciando na abertura piriforme e estendendo-se para posterior utilizada na ERMAC.* FIGURA 19: Vista frontal das osteotomias.* FIGURA 18 Osteotomia imediata da sutura palatina mediana realizada por meio de cinzel.* Figura 20: Vista oclusal com o aparelho expansor Hyrax.* * Fonte: Gurgel; Sant Ana; Henriques (2001) 146 Revista Odonto Ano 14, n. 27/28, jan. dez. 2006, São Bernardo do Campo, SP, Metodista

12 SIQUEIRA, D. F.; MACEDO, M. M. C.; ABRAHÃO, T. S. K.; GOLDENBERG, F. C.; ANGELIERI, F. EXPANSÃO CIRÚRGICA LE FORT I SEGMENTAR (ECS) Na osteotomia Le Fort I segmentar, o padrão de expansão varia na dependência da localização da deficiência transversal. Quando uma expansão maior é desejada na região posterior, a osteotomia Le Fort I segmentada permitirá a separação maxilar com maior expansão na região posterior do que na região anterior 6,30. A técnica consiste na incisão vestibular da maxila, de túber a túber, para posterior osteotomia tipo Le Fort I com todos os seus passos normais. Executa-se uma osteotomia interdental entre os dentes e 22-23, que se estende nas fossas nasais paramedianamente ao septo nasal, antes da maxila ser abaixada pela osteotomia tipo Le Fort I 14. Para BAYLEY et al. 1 (1997), a expansão variou de acordo com o local da deficiência transversal da maxila e quando é necessário máxima expansão, realiza-se a osteotomia em dois segmentos entre os incisivos centrais ou bilateralmente entre os caninos e incisivos laterais. TURVEY 40 em 1985, descreveu uma técnica cirúrgica realizada por meio de uma osteotomia tipo Le Fort I e duas osteotomias paramedianas, por meio da incisão circunvestibular com separação do pilar pterigóide. A quantidade de expansão na região de molares variou entre 3 mm e 13 mm e o critério adotado pelo autor para avaliar a estabilidade pós-tratamento foi a relação dos segmentos posteriores, desconsiderando mordidas cruzadas de dentes isolados. O autor sugeriu um período de contenção da maxila expandida de pelo menos um ano, para assegurar bons resultados. MAZZONETTO et al. 25 em 2002, ressaltaram que a expansão palatina assistida cirurgicamente é indicada para pacientes com problemas transversais isolados, que ultrapassaram a faixa etária ideal para expansão palatina rápida tradicional. Comentaram que se houverem discrepâncias verticais ou sagitais, a osteotomia Le Fort I segmentada deve ser indicada. Concluíram que em ambas as situações, as técnicas são efetivas e estáveis. PHILLIPS et al. 30 em 1992, avaliaram a estabilidade transversal após a expansão cirúrgica do tipo Le Fort I segmentada em 39 pacientes, sendo 28 mulheres e 11 homens, com média de idade inicial de 26 anos. A quantidade de expansão aumentou em direção posterior, sendo máxima na região dos segundos molares e mínima na região dos caninos. A expansão média obtida na região dos segundos molares foi de 5,4mm, reduzindo gradativamente para 2,8 mm na região dos primeiros pré-molares. A recidiva pós-cirúrgica também foi maior nos segundos molares, com média de 2,6 mm. A porcentagem de recidiva foi maior na região mais posterior do arco dentário, diminuindo de 49% nos segundos molares a 30% nos primeiros pré-molares. Três quartos dos pacientes apresentaram alguma recidiva na dimensão interprimeiros molares (maior que 3 mm em 28%) e apenas um quarto permaneceu estável. Para prevenção da recidiva, os autores recomendaram uma sobre-expansão cirúrgica, a manutenção de um splint oclusal por 6 semanas após a cirurgia, o uso de um arco lingual ou um auxiliar labial durante o tratamento ortodôntico pós-cirúrgico. Segundo os autores, as articulações circunzigomáticas parecem contribuir decisivamente para o potencial de recidiva. Sendo a possibilidade de recidiva o maior problema vinculado à osteotomia segmentar, a expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente parece ser o procedimento de eleição para pacientes adultos com problemas esqueléticos limitados ao plano transversal do espaço 1, 30, 37. PROFITT et al. 32 em 1996, salientaram ainda que a expansão cirúrgica da maxila constitui, o procedimento cirúrgico menos estável dentre as cirurgias ortognáticas executadas. Segundo os autores, a expansão rápida cirurgicamente assistida é aparentemente mais estável do que a osteotomia segmentar associada a uma osteotomia do tipo Le Fort I. Na primeira, a expansão é maior na região posterior da maxila, e na segunda a expansão é maior na região anterior. Isso pode contribuir para as diferenças de estabilidade entre Revista Odonto Ano 14, n. 27/28, jan. dez. 2006, São Bernardo do Campo, SP, Metodista 147

13 O dilema da estabilidade na expansão maxilar as técnicas, mas seja qual for o método, algum grau de recidiva parece ser inevitável. GURGEL; SANT ANA; HENRIQUES 14, em 2001, relataram que a expansão rápida da maxila tem se tornado um procedimento vastamente utilizado pelo ortodontista, contudo, apesar do sucesso encontrado no uso em crianças, este procedimento apresenta substancial risco de falhas quando realizado em paciente no final da adolescência e na idade adulta. Das correções ortodôntico-cirúrgicas, a expansão revela-se como a mais instável, qualquer que seja o método empregado para obtenção do aumento transversal da maxila, concordando com PROFFIT et al. 32 (1996). A maior causa da recidiva encontra-se na elasticidade da mucosa palatina, cuja acomodação implica em tensão na região alveolar. Quanto maior o número de segmentos a maxila for dividida, maior a tendência de recidiva. Desta forma, a osteotomia multissegmentar da maxila concorre como a de menor estabilidade. Em virtude da existência de diferentes técnicas de osteotomia multissegmentar da maxila, os valores numéricos relacionados com a recidiva deste procedimento cirúrgico, ainda apresentam-se discordantes na literatura. Esta menor tendência à recidiva, se deve em decorrência da ERMAC promover a correção de apinhamentos previamente existentes no arco superior. Em decorrência da maior expansão na região anterior do arco dentário, a ERMAC facilita o alinhamento dos dentes que tendem a ocupar os espaços criados por meio da expansão. A osteotomia multissegmentar da maxila, por sua vez induz ao aumento maior na região dos molares, área de menor distensão palatina e que raramente apresenta apinhamento. Para BAYLEY et al. 1 (1997), a falta de elasticidade da mucosa palatina foi o fator limitante da expansão posterior. Autores como BETTS et al. 6 em 1995, STROMBERG; HOLM 39 em 1995 e BAYS; GRECO 2, em 1992, consideraram que as osteotomias segmentares são mais difíceis de serem realizadas e que levam a uma instabilidade pós-tratamento e recidiva, e que os tecidos palatinos dificultam a adaptação. BAYLEY et al. 1 (1997), salientaram que é necessário um longo período de contenção para atingir estabilidade (Figura 21). (A) Desenho esquemático transversal da osteotomia interdental e paramediana ao septo nasal (B) Diagrama com a osteotomia multissegmentar da maxila completa. Fonte: Gurgel; Sant Ana; Henriques (2001) FIGURA 21 Passos da técnica osteotomia multissegmentar da maxila. 148 Revista Odonto Ano 14, n. 27/28, jan. dez. 2006, São Bernardo do Campo, SP, Metodista

14 SIQUEIRA, D. F.; MACEDO, M. M. C.; ABRAHÃO, T. S. K.; GOLDENBERG, F. C.; ANGELIERI, F. CONCLUSÕES: De acordo com criteriosa Revisão da Literatura, conclui-se que: 1. A ERM é utilizada com maior freqüência em pacientes sem maturidade esquelética da sutura palatina mediana; 2. A ERMAC consiste em excelente opção para adultos; 3. A ERMCA é a intervenção preferida em relação à osteotomia Le Fort I segmentada, devido à instabilidade desta última; 4. O uso de contenção é indicado por diversos autores, apenas divergindo no tempo de uso; 5. Salienta-se que são necessários estudos por um tempo maior para verificar a estabilidade a longo termo. REFERÊNCIAS 1. BAYLE, L.J. et al Segmental Le Fort I osteotomy for management of transverse maxillary deficiency. J Oral Maxillofac surg, Chicago, v. 55, p , BAYS, R.A.; GRECO, J.M. Surgically assisted rapid palatal expansion: an outpatient technique with long term stability. J Oral Maxillofac Surg, v. 50, p , Bishara, S.E.; Staley, R.N. Maxillary expansion clinical implications Am J Orthod, v. 91, p. 3-14, BELL, R.A. A review of maxillary expansion in relation to rate of expansion and patient s age. Am J Orthod, v. 81, n. 1, p , BERGER, J.L.; et al. Stability of orthopedic and surgically assisted rapid palatal expansion over time. AJO-DO on CD-ROM, p , BETTS, N.J.; et al. Diagnosis and treatment of transverse maxillary deficiency. Int J Adult orthod Orthognath Surg, v. 10, n. 2, p , BJÖRK, A. Facial growth in man, studied with the aid of metallic implants. Acta odont scand, v. 13, p. 9-34, BROGAN, W.F. The stability of maxillary expansion. Australian Dental Journal, v. 22, n. 2, p , CAPELOZZA FILHO, L.; et al. Expansão rápida da maxila em adultos sem assistência cirúrgica. Rev. Dental Press Ortodon Ortop Facial, v. 4, n. 6, p , CAPELOZZA FILHO, L.; SILVA FILHO, O.G. Expansão Rápida da Maxila: Considerações Gerais e Aplicação Clínica. Parte II. Rev. Dental Press Ortodon Ortop facial, v. 2, n.4, jul/ago, p , CAPELOZZA FILHO, L.; NETO, J.C.; SILVA FILHO, O.G.; URSI, W.J.S. Expansão Rápida da Maxila em adultos sem Assistência Cirúrgica. Rev. Dental Press Ortodon Ortop facial, v. 4, n.6, nov./dez., p , CLEALL, J.F.; et al. Expansion of the midpalatal suture in the monkey. Angle Orthod., v. 35, n.1, p , jan, GONÇALES, E.S.; POLIDO, W.D. Tratamento ortodôntico-cirúrgico de deficiência transversal de maxila: conceitos para o cirurgião bucomaxilofacial e relato de caso. Rev Inst Ciênc Saúde, v. 16, n. 1, p , GURGEL, J.A.; SANT ANA, E.; HENRIQUES, J.F.C. Tratamento ortodôntico-cirúrgico das deficiências transversais da maxila. R. Dental Press Ortodon Ortop Facial, v. 6, n. 6, p , Revista Odonto Ano 14, n. 27/28, jan. dez. 2006, São Bernardo do Campo, SP, Metodista 149

15 O dilema da estabilidade na expansão maxilar 15. HAAS, A.J. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by poening the midpalatal suture. Angle Orthodon, v. 31, n. 2, p , HAAS, A.J. Palatal expansion: just the beginning of dentofacial orthopedics. Am J Orthodont, v. 57, n. 3, p , HAAS, A.J. Interviews. J Clin Orthodont v. 7, n. 4, p , HAAS, A.J. Long-term posttreatment evaluation of rapid palatal expansion. Angle Orthodont, v. 50, n. 3, p , HANDELMAN, C.H. Nonsurgical rapid maxillary alveolar expansion in adults: a clinical evaluation. Angle Orthod, v. 67, n. 4, p , HANDELMAN, C.H. Nonsurgical Rapid Maxillary Expansion in adults: Report on 47 cases using the Haas Expander. Angle Orthod, v. 70, n. 2, p , ISERI, H.; ÖZSOY, S. Semirapid Maxillary Expansion A Study of Long-Term Transverse Effects in Older Adolescents and Adults. Angle Orthod, 2004, v. 74, n. 1, p KREBS, A. Midpalatal suture expansion studied by the implant method over a seven-year period. Europ Orthod Soc, p , LINDER-ARONSON, S.; LINDGREN, J. The skeletal and Dental changes effects of Rapid Maxillary Expansion. British Journal of Orthodontics, v. 6, n.1, p , MAZZIEIRO, E.T.; HENRIQUES, J.F.C.; FREITAS, M.R. Estudo cefalométrico, em norma frontal, das alterações dentoesqueleticas após a expansão rápida da maxila. Ortodontia, v. 29, n.1, jan/fev/ mar/abr, p.31-42, MAZZONETTO, R.; et al. Tratamento cirúrgico ortodôntico para as deficiências transversais da maxila. Quando indicar? Ortodontia, p , MEW, J. Relapse following maxillary expansion. Am J Orthod, v. 83, n. 1, p , MOSSAZ, K; MOSSAZ, J.F; MOSSAz, C.F. Slow maxillary expansion: a comparison between banded and bonded appliances. Eur J Orthod, v.11, n.1, p , Feb, MOUSSA, R.; O REILLY, M.T.; CLOSE, J.M. Long-term stability of rapid palatal expander treatment and edgewise mechanoterapy. AJO-DO on CD-ROM, p , NORTHWAY, W.M.; MEADE Jr, J.B. Surgically assisted rapid maxillary expansion: A comparison of technique, response and stability. Angle Orthod, v. 67, n. 4, p , PHILLIPS, C.; et al. Stability of surgical maxillary expansion Adults. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, v. 7, n. 3, p , POGREL, M.A.; et al. Surgically Assisted Rapidy Maxillary Expansion in Adults. Int J Adult orthod Orthognath Surg, v. 7, n. 1, p , PROFFIT, W.R.; TURVEY, T.A.; Phillips, C. Orthognatic surgery: a hierarchy of stalility. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg, v. 11, n. 3, p , RABELO, L.R.S.; et al. Expansão de maxila cirurgicamente assistida sob anestesia local. R. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, v. 7, n. 1, p , 2002.; 34. SARNAS, K.V. et al. Long-term effect of rapid maxillary expansion studied in one patient with the aid of matallic implants and roentgen stereometry. Eur. J. Orthod. London, v. 14, n. 6, p , SHETTY, V.; et al. Biomechanical Rationale for Surgical-Orthodontic Expansion of the Adult maxilla. J Oral Maxillofac Surg, v. 52, n. 7, p , Revista Odonto Ano 14, n. 27/28, jan. dez. 2006, São Bernardo do Campo, SP, Metodista

16 SIQUEIRA, D. F.; MACEDO, M. M. C.; ABRAHÃO, T. S. K.; GOLDENBERG, F. C.; ANGELIERI, F. 36. SILVA FILHO, O.G.; et al. Expansão rápida da maxila: um ensaio sobre a sua instabilidade. R. Dental Press Ortodon Ortop Facial, v. 8, n. 1, p , SILVERSTEIN, K; QUINN, P.D. Surgically- assisted rapid palatal expansion for management of transverse maxillary deficiency. J Oral Maxillofac Surg, v. 55, p , SOUZA, J.E.P.; et al. Expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente: relato de um caso clínico. R. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, v. 7, n. 6, p , STRÖMBERG, C.; HOLM, J. Surgically assisted, rapid maxillary expansion in adults. A retrospective long-term follow-up study. J Cranio Maxillofac Surg, v. 23, p , TURVEY, T.A. Maxillary expansion: a surgical technique based on surgical-orthodontic treatment objectives and anatomical considerations. J Maxillofac Surgery, v. 13, p , VELAZQUEZ, P.; BENITO, E.; BRAVO, L.A. Rapid maxillary expansion. A study of the longterm effects. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 109, n. 4, p , WERTZ, R.A. Skeletal and dental changes accompanying rapid midpalatal suture opening. Am J Orthod, v. 58, n. 1, p , Recebimento: 10/11/06 Aceito: 24/11 /06 Endereço para correspondência: Rua do Sacramento, 230, Rudge Ramos, São Bernardo do Campo, SP, CEP: Universidade Metodista de São Paulo, Programa de Pós-Graduação em Odontologia Ortodontia. Revista Odonto Ano 14, n. 27/28, jan. dez. 2006, São Bernardo do Campo, SP, Metodista 151