FEBRE AMARELA A febre amarela é uma doença infecciosa febril aguda transmitida por vetores artrópodes e causada por um vírus do gênero Flavivirus, família Flaviviridae. O vírus é mantido na natureza por transmissão entre primatas não humanos (PNH) e mosquitos silvestres arbóreos, principalmente dos gêneros Haemagogus e Sabethes (no Brasil) e Aedes (Stegomyia) na África. O ser humano pode ser infectado esporadicamente quando frequenta as matas e é picado pelo mosquito silvestre infectado, apresentando a febre amarela silvestre. Epidemiologicamente, a doença pode se apresentar sob duas formas distintas: FAU - Febre Amarela Urbana FAS - Febre Amarela Silvestre Diferenciando-se uma da outra apenas pela localização geográfica, espécie vetorial e tipo de hospedeiro. Modo de transmissão Na FAS o ciclo de transmissão se processa através da picada do mosquito Haemagogus e/ou o Sabethes, no ciclo:
Na FAU a transmissão se faz através da picada do mosquito Aedes aegypti, no ciclo: Há também um Ciclo Intermediário com interação entre os Ciclos Silvestre e Urbano, onde humanos infectados em áreas silvestres, podem ser vetores para disseminação urbana.
O período de incubação varia entre 3 e 6 dias. O período de transmissibilidade vai de 24 a 48 horas antes até 3 a 5 dias após o início dos sintomas. O espectro clínico da febre amarela pode variar desde infecções assintomáticas (estas estimadas em metade dos casos infectados) até quadros graves e fatais. O quadro clínico caracteriza-se pelo surgimento súbito de febre alta, geralmente contínua, cefaleia intensa e duradoura, inapetência, náuseas e mialgia. O sinal de Faget (bradicardia acompanhando febre alta) pode ou não estar presente. Nas formas leves e moderadas os sintomas duram cerca de dois a quatro dias e são aliviados com o uso de sintomáticos, antitérmicos e analgésicos, e ocorrem em cerca de 20% a 30% dos casos. As formas graves e malignas acometem entre 15% a 60% das pessoas com sintomas que são notificadas durante epidemias, com evolução para óbito entre 20% e 50% dos casos. Na forma grave, cefaleia e mialgia ocorrem em maior intensidade, acompanhadas de náuseas e vômitos frequentes, icterícia e pelo menos oligúria ou manifestações hemorrágicas, como epistaxes, hematêmese e metrorragia. Classicamente os casos de evolução maligna podem apresentar um período de remissão dos sintomas de 6 a 48 horas entre o 3º e 5º dias de doença, seguido de agravamento da icterícia, insuficiência renal e fenômenos hemorrágicos severos. No Brasil, no cenário atual, todos os casos registrados foram por transmissão silvestre.
Manifestações Clínicas e Laboratoriais Comuns na Febre Amarela Exames laboratoriais a) Diagnóstico laboratorial específico A investigação laboratorial é importante, e pode ser realizado por meio do isolamento do vírus amarílico (por testes de fixação do complemento e imunofluorescência indireta e ainda a Reação em Cadeia de Polimerase (PCR)), ou por detecção de antígenos virais e do RNA viral, cuja colheita deve ser feita entre o primeiro e o quarto dia do início dos sintomas, além de sorologia com captura de IgM em ensaio enzimático, este a partir do sexto dia do início dos sintomas. Em casos fatais, sem tempo para obtenção de amostras in vivo, faz-se detecção de antígenos específicos por imunohistoquímica em tecidos de fígado, rins, coração, baço ou cérebro que devem ser coletados preferencialmente dentro das primeiras oito horas após o óbito. Os materiais coletados podem ser encaminhados para os Laboratórios de Referência dos locais de ocorrência dos casos. (ANEXOI)
Exames laboratoriais para diagnóstico de Febre Amarela b) Diagnóstico laboratorial inespecífico Observa-se leucopenia, linfocitose e plaquetopenia acentuada nas formas graves sem correlação direta com níveis e sangramentos ou ainda leucocitose acentuada, aminotransferases muito elevadas, alteração dos fatores de coagulação, principalmente protrombina, fator VIII e tromboplastina com modificação dos tempos de sangria e de coagulação se encontram alterados. Na análise urinária observa-se bilirrubinúria, hematúria, proteinúria acentuada, com valores acima de 500 mg/100 ml de urina. Nos casos assintomáticos e oligossintomáticos, o hemograma pode ser normal.
DEFINIÇÃO DE CASO HUMANO a. Suspeito Indivíduo com quadro febril agudo (até 7 dias), de início súbito, acompanhado de icterícia e/ou manifestações hemorrágicas, residente em (ou procedente de) área de risco para febre amarela ou de locais com ocorrência de epizootia confirmada em primatas não humanos ou isolamento de vírus em mosquitos vetores, nos últimos Como a doença na forma leve não cursará com icterícia nem manifestações hemorrágicas, em situações de surto considerar caso suspeito o indivíduo febril, mesmo que não apresente esses sinais. b. Confirmado I. Critério clínico-laboratorial Todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condições: - Isolamento do vírus da febre amarela; - Detecção do genoma viral; - Detecção de anticorpos da classe IgM pela técnica de MAC-ELISA em indivíduos não vacinados ou com aumento de 4 vezes ou mais nos títulos de anticorpos pela técnica de inibição da hemaglutinação (IH), em amostras pareadas. - Achados histopatológicos com lesões nos tecidos compatíveis com febre amarela. Também será considerado caso confirmado o indivíduo assintomático ou oligossintomático, originado de busca ativa, que não tenha sido vacinado e que apresente sorologia (MAC-ELISA) positiva ou positividade por outra técnica laboratorial conclusiva para a febre amarela. II. Critério de vínculo epidemiológico - Todo caso suspeito de febre amarela que evoluiu para óbito em menos de dez dias, sem confirmação laboratorial, em período e área compatíveis com surto ou epidemia, em que outros casos já tenham sido confirmados laboratorialmente.
c. Descartado Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo, desde que comprovado que as amostras foram coletadas em tempo oportuno para a técnica laboratorial realizada; ou caso suspeito com diagnóstico confirmado de outra doença. NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA A doença é de notificação compulsória e imediata, portanto todo caso suspeito deve ser prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail às autoridades (centros de vigilância epidemiológica das secretarias de saúde dos estados e municípios), por se tratar de doença grave com risco de dispersão para outras áreas do território nacional e mesmo internacional. A notificação deve ser registrada por meio do preenchimento da Ficha de Investigação de Febre Amarela, do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). http://portalsinan.saude.gov.br/febreamarela- neste site se encontra o contato para envio da notificação. Ficha De Investigação: http://portalsinan.saude.gov.br/images/documentos/agravos/febre%20amarela/fe bre_amarela_v5.pdf Instruções de Preenchimento da Ficha de Investigação: http://portalsinan.saude.gov.br/images/documentos/agravos/febre%20amarela/fe bre_amarela_v5_instr.pdf ATENÇÃO! Caso o profissional de saúde receba ou fique sabendo de algum macaco morto encontrado pela população, orientar que todo macaco morto deve ser capturado e encaminhado (com urgência) para realização de exames. O serviço de captura é realizado gratuitamente por profissionais dos órgãos competentes definidos pelas secretarias de saúde locais.
QUANDO SUSPEITAR DE CASO DE FEBRE AMARELA 1. Paciente sem história de vacinação para febre amarela; 2. Paciente reside ou esteve nos últimos 15 dias em localidade com registros de circulação do vírus da febre amarela (casos em primatas não-humanos ou em humanos); 3. Paciente apresenta sintomas compatíveis com FA, tais como febre de início súbito (>37,8 C), cefaleia retro-orbitária, mal estar, mialgias, calafrios, tonturas, dor lombar, sem rash cutâneo aparente; 4. Na evolução do quadro clínico, o paciente desenvolve icterícia, náuseas, vômitos, podendo ou não manifestar sangramentos (hemorragia conjuntival, epistaxes, gengivorragia,hematêmese, hemoptise). COMO PROCEDER NO CASO SUSPEITO 1. Considere e trate o paciente como caso incidente provável de febre amarela; 2. Notificar imediatamente o caso suspeito, comunicando por telefone, fax ou e-mail às autoridades (centros de vigilância epidemiológica das secretarias de saúde dos estados e municípios); 3. Solicite os exames inespecíficos e veja como proceder para enviar as amostras para confirmação do caso; 4. Avalie a necessidade ou não de internação; 5. Atue, enquanto equipe multidisciplinar, buscando integrar o apoio da administração e do conjunto de profissionais; 6. Uso de precauções padrão; 7. Mantenha a investigação de diagnósticos diferenciais: malária, hepatites virais, leptospiroses, outras arboviroses, doenças exantemáticas virais etc. CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO Deve ser internado o paciente que apresentar pelo menos uma das seguintes condições:
- Piora clínica dos sinais e sintomas; - Dor abdominal intensa; - Hemorragias (gengivorragia, epistaxes, hematêmese, hemoptise); - Elevação de aminotransferases (acima de 10 vezes o valor de referência); - Icterícia; - Alterações no coagulograma, com aumento nos TP ou TTPA; - Diminuição da diurese; - Alterações respiratórias; - Alterações neurológicas; - Alterações hemodinâmicas. CONDUTA EM ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL 1. Orientar hidratação oral na dose de 60 ml/kg/dia. Em caso de impossibilidade da hidratação por via oral, utilizar 30 ml/kg/dia de cristaloides (soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato) por via venosa; 2. Prescrever sintomáticos: - Não usar o ácido acetilsalicílico (AAS) e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs); - Evite o uso do paracetamol, dando prioridade ao uso da dipirona por via oral; - No caso de necessidade uso de paracetamol (alergia a dipirona), não prescrever doses superiores a 3 gramas por dia. Medidas de resfriamento físico para a diminuição da temperatura corporal podem ser usadas; 3. Solicitar exames laboratoriais: hemograma, coagulograma (TAP, TTPA), AST (TGO), ALT (TGP), bilirrubinas, ureia, creatinina, sódio, potássio, urina tipo I (sumário de urina ou EAS). Repetir a cada 24 horas; 4. Manter o paciente em observação clínica e laboratorial pelo período de 7 a 10 dias. Realizar busca ativa em caso de não comparecimento do paciente para reavaliação no período máximo de 24 horas.
CONDUTA EM CASO DE INTERNAÇÃO 1. Medidas gerais: - Internar o paciente em unidade crítica (semi-intensiva ou UTI, na dependência da organização da unidade), se alteração do nível de consciência, hipotensão arterial, desconforto respiratório, alteração da coagulação, oligúria, sangramentos significativos ou outros critérios de gravidade baseados no protocolo institucional; - Manter cabeceira elevada entre 30 e 45 ; - Verificar a necessidade de profilaxia de trombose venosa profunda, que deverá ser ponderada pelos resultados do coagulograma e contagem de plaquetas, com o uso de heparina nãofracionada; - Avaliar a glicemia capilar. Se resultado menor que 70 mg/dl, corrigir e monitorar até atingir níveis acima de 80 mg/dl; - Preferencialmente, evitar o uso de paracetamol para controle da temperatura corporal. Utilize dipirona por via endovenosa, se temperatura axilar > 38 C; - Realizar medidas de prevenção de lesão por pressão, com mudança de decúbito a cada 3 ou 4 horas; - Monitorizar de forma não invasiva o paciente, com controle dos parâmetros vitais de forma contínua; - Solicitar hemograma, VHS, proteína C reativa, sódio, potássio, ureia, creatinina, TGO, TGP, bilirrubinas totais e frações, gama-gt, TP, TTPA, produtos de degradação da fibrina (se disponível), lactato (arterial ou venoso), gasometria arterial, hemoculturas, CPK, e outros exames que possam constar do protocolo institucional; - Proceder à coleta de exames para confirmação do diagnóstico específico, pela detecção do vírus em amostras clínicas (sangue e/ou tecidos) ou de forma indireta pela detecção de anticorpos. SINAIS DE ALERTA PARA A FORMA GRAVE DA FEBRE AMARELA
Diante de sinais de gravidade descritos no quadro acima: - Proceder a reposição volêmica com cristaloides entre 15-20 ml/kg por hora, podendo iniciar com infusão rápida em 20 minutos, se necessário; - Iniciar aminas vasoativas, se pressão arterial média < 65 mmhg, ou de acordo com protocolo institucional; - Proceder a intubação orotraqueal e uso de ventilação mecânica (VM) para os pacientes que apresentem alteração do estado mental (Escala de Coma de Glasgow escore menor que 8), ou quadro de insuficiência respiratória aguda (hipoventilação, SatO2 < 90%, relação PaO2/FiO2 menor do que 250), ou por outros critérios institucionais que justifiquem o uso da VM; - Avaliar a necessidade de transfusão de hemoderivados de acordo com orientações do protocolo institucional. Avalie o uso de concentrado de hemácias, se hemoglobina < 7,0g/dL ou em níveis mais elevados, na dependência da condição clínica do paciente; - Avaliar a transfusão de concentrado de plaquetas. Em geral, não há indicação de transfusão profilática de plaquetas na ausência de sangramentos significativos, mesmo com contagens plaquetárias abaixo de 20.000/mm3, uma vez que a transfusão não resulta geralmente em incremento plaquetário satisfatório. No entanto, em pacientes com sangramentos intensos, ou com plaquetopenia severa (< 20.000) e manifestações hemorrágicas, a transfusão plaquetária pode ser realizada e repetida até a cada 6 horas nos casos mais graves de sangramento ativo; - Verificar a necessidade de utilização de plasma fresco nas seguintes situações: - Sangramentos ativos intensos em pacientes com atividade de protrombina (TP) - <60% ou relação TTPA/Controle > 1,5. - Antes da realização de procedimentos invasivos em pacientes com sangramentos ativos e atividade de protrombina (TP) <60% ou relação TTPA/Controle > 1,5. - Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos. MEDIDAS RELACIONADAS A COMPLICAÇÕES RENAIS E NEUROLÓGICAS
- Iniciar diálise se houver disfunção renal que produza as seguintes condições clínicas: - Sobrecarga hídrica (congestão pulmonar, disfunção cardíaca); - Hipercalemia grave (concentração plasmática de potássio > 6,5 meq/l) ou níveis de potássio em rápida elevação; - Sinais de uremia, tais como pericardite, encefalopatia ou declínio de estado mental de outro modo inexplicável; - Acidose metabólica grave (ph <7,1). - Avaliar e graduar o comprometimento neurológico pela disfunção hepática aguda (encefalopatia hepática), através dos seguintes escores de gravidade: Grau I: Modificações do comportamento, confusão mental leve, fala arrastada,mudanças no sono; Grau II: Letargia, confusão moderada; Grau III: Confusão mental acentuada (estupor), fala incoerente, mantém-se dormindo o tempo todo, mas pode ser acordado através de estímulos físicos; Grau IV: Coma, não responsivo inclusive a estímulos dolorosos. - Em sinais de encefalopatia hepática, utilizar lactulose 30 a 45 ml, 2 a 4 tomadas por dia, por via oral ou enteral, com o objetivo de manter 3 a 5 evacuações diárias. Avaliar o uso de metronidazol (400 mg por via oral ou enteral, 3 tomadas diárias) ou vancomicina oral (125 mg por via oral ou enteral, 4 tomadas diárias), avaliandose caso a caso. - Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro para tratamento de possíveis infecções bacterianas secundárias, de acordo com protocolo institucional e padrão de sensibilidade local; - Considerar avaliação por grupo especializado em transplante hepático, caso o paciente apresente critérios de hepatite fulminante. ALTA HOSPITALAR Quando o paciente apresentar todos os critérios relacionados: 1. Após dez dias de doença, para pacientes sem febre nas últimas 24 horas, com aspectos clínicos melhorados e exames laboratoriais com índices decrescentes das transaminases e estabilização das plaquetas OU após três dias sem febre
independente do tempo de doença, com índices decrescentes das transaminases e estabilização das plaquetas 2. Ausência de manifestações hemorrágicas, com normalização dos parâmetros de Coagulação 3. Retorno à normalidade da função renal 4. Estabilidade hemodinâmica, sem necessidade de uso de drogas vasoativas 5. Ausência de parâmetros de insuficiência respiratória 6. Normalização do estado neurológico, sem manifestações de encefalopatia hepática. RETORNO AMBULATORIAL O retorno para revisão do quadro clínico deve ser em até 7 dias após a alta hospitalar. Realizar exames de controle: hemograma, AST (TGO), ALT (TGP), gama-gt, bilirrubinas totais e frações, TP, TTPA, sódio, potássio, ureia, creatinina. Orientar, caso os sintomas voltem, retornar ao posto de atendimento. Pode-se observar um período de convalescença de até oito semanas, com recuperação gradual das atividades habituais.
MANEJO DE PACIENTES COM SUSPEITA DE FEBRE AMARELA
IMUNIZAÇÃO A vacinação contra febre amarela (VFA atenuada) é a medida mais importante e eficaz para prevenção e controle da doença. Durante a ocorrência de um surto da doença recomenda-se vacinação das pessoas não vacinadas que residem ou vão se deslocar para a área de risco. As áreas com recomendação da vacina (ACRV) são determinadas pelo Ministério da Saúde e mudam periodicamente, de acordo com o resultado de estudos de vigilância em primatas não humanos e com a ocorrência de surtos. A imunidade ocorre cerca de dez dias após a primeira dose da vacina, portanto deve-se recomendar outras medidas para a proteção de indivíduos recém-vacinados que residem ou vão se deslocar para a área de risco: Usar repelente de insetos enquanto estiverem acordados. Devem ser aplicados em toda a área de pele exposta respeitando os intervalos orientados pelos fabricantes, as condições climáticas com elevada umidade e temperatura, e após contato com a água. Os indicados são repelentes à base de ICARIDINA e DIETILTOLUAMIDA, que afastam os mosquitos. O esquema vacinal consiste em uma dose única a partir dos 9 meses de idade. Em crianças menores de 2 anos de idade nunca vacinadas com vacina de febre amarela, não administrar simultaneamente com a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) nem com a tetra viral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela). O intervalo mínimo deve ser de 30 dias entre as vacinas, salvo em situações especiais que impossibilitem manter o intervalo indicado. PRECAUÇÕES Algumas situações representam maior risco de eventos adversos pós-vacinação, sendo necessária avaliação criteriosa e individualizada do benefício-risco para a recomendação da vacina, levando-se em consideração as situações onde se encontram as pessoas ou para onde vão se deslocar: em áreas com recomendação de vacina (ACRV) ou em situações de surtos ou de intensificação de vacinação contra a febre amarela.
São elas: - Doenças agudas febris moderadas ou graves: recomenda-se adiar a vacinação até a resolução do quadro com o intuito de não se atribuir à vacina as manifestações da doença. - Primovacinação de pessoas com 60 anos e mais. - Doadores de sangue ou órgãos: pessoas vacinadas devem aguardar quatro semanas após a vacinação para doar sangue e/ou órgãos. - Pessoas infectadas pelo HIV, assintomáticos e com imunossupressão moderada, de acordo com a contagem de células CD4. - Pessoas com doenças de etiologia potencialmente autoimune devem ser avaliados caso a caso tendo em vista a possibilidade de imunossupressão. - Pessoas com doenças hematológicas devem ser avaliados caso a caso. - Pacientes que tenham desencadeado doença neurológica de natureza desmielinizante (Síndrome de Guillain Barre, Encefalomielite Disseminada Aguda (ADEM) e Esclerose Múltipla) no período de seis semanas após a aplicação de dose anterior da VFA. - Gestantes e mulheres amamentando: a vacinação de gestantes e lactantes não é recomendada em áreas sem circulação viral. Nas áreas com confirmação de circulação viral (epizootias, casos humanos e ou vetorinfectados com o vírus da febre amarela), as gestantes e lactantes devem ser vacinadas. Recomenda-se a suspensão do aleitamento materno por dez dias após a vacinação. É importante procurar um serviço de saúde para orientação e acompanhamento a fim de manter a produção do leite materno e garantir o retorno à lactação. Esta recomendação é baseada nas evidências atuais e pode ser modificada futuramente. CONTRA INDICAÇÃO - Crianças menores de 6 meses de idade. - Pessoas com história de eventos adversos graves em doses anteriores. - Pessoas com história de anafilaxia comprovada em doses anteriores ou relacionada a substâncias presentes na vacina (ovo de galinha e seus derivados, gelatina bovina ou a outras).
- Pacientes com imunossupressão grave de qualquer natureza: Imunodeficiência devido a câncer ou imunodepressão terapêutica. Pacientes infectados pelo HIV com imunossupressão grave, com a contagem de células CD4 < 200 células/mm3 ou menor de 15% do total de linfócitos para crianças menores de 13 anos. - Pacientes em tratamento com drogas imunossupressoras (corticosteroides, quimioterapia, radioterapia, imunomoduladores). - Pacientes submetidos a transplante de órgãos. - Pacientes com história pregressa de doenças do timo (miastenia gravis, timoma, casos de ausência de timo ou remoção cirúrgica). - Pacientes portadores de lúpus eritematoso sistêmico tendo em vista a possibilidade de imunossupressão. - Gestantes - A administração deve ser analisada caso a caso na vigência de surtos. É considerada imunossupressora a dose superior a 2 mg/kg/dia de prednisona ou equivalente para crianças e acima de 20 mg/kg/dia para adultos por tempo superior a 14 dias. Doses inferiores às citadas, mesmo por período prolongado, não constituem contraindicação. O uso de corticoides por via inalatória ou tópicos ou em esquemas de altas doses em curta duração (menor do que 14 dias) não constitui contraindicação de vacinação. FRACIONAMENTO DAS DOSES DA VACINA Nas cidades de São Paulo, Rio de Janeiro e Bahia, passa a ser utilizada dose fracionada (0,1ml) em suas campanhas de vacinação. Esta ação pelo Ministério da Saúde está de acordo com as recomendações da OMS para intensificar a vacinação num curto espaço de tempo em áreas de risco. A dose integral (0,5 ml) continuará sendo aplicada nas seguintes situações, por não haver estudos específicos suficientes que demonstram a imunização: - Crianças de 9 meses até 2 anos de idade.
- Pessoas com AIDS, doenças hematológicas ou término recente de tratamento quimioterápico. - Gestantes - Viajantes internacionais (apresentando comprovante de viajem no ato da vacinação) A vacina pode causar reações como mal-estar, fraqueza, febre, dores musculares e dor de cabeça importante. Ao apresentar tais efeitos colaterais, um médico deverá ser consultado para receitar medicamentos para controle destes sintomas. Por ser uma vacina de vírus vivo atenuado, em situações raras, pode-se ocorrer óbito. TRATAMENTOS COM IMUNOSSUPRESSORES E/OU IMUNOBIOLÓGICOS Quando se fizer extremamente necessário, é possível administrar a vacina febre amarela se a medicação imunossupressora for suspensa temporariamente. O tempo recomendado entre a suspensão e a administração de vacinas atenuadas varia conforme o medicamento (ver quadros abaixo). A reintrodução dos imunossupressores não deve ser em tempo inferior a três semanas após a administração da vacina. USO DE DROGAS IMUNOSUPRESSORAS E INTERVALO DE DESCONTINUIDADE DE TRATAMENTO PARA APLICAÇÃO DE VACINAS ATENUADAS
USO DE IMUNOBIOLÓGICOS E INTERVALO DE DESCONTINUIDADE DE TRATAMENTO PARA APLICAÇÃO DE VACINAS ATENUADAS ANEXO I LABORATÓRIO DE REFERÊNCIA NACIONAL Instituto Evandro Chagas IEC / PA Responsáveis: Sueli Guerreiros Rodrigues (suelirodrigues@iec.pa.gov.br) Substituta: Raimunda do Socorro da Silva Azevedo (raimundaazevedo@iec.pa.gov.br) Tel.: (91) 3214-2277 / Fax: (91) 32142299 LABORATÓRIO DE REFERÊNCIA REGIONAL Instituto Evandro Chagas IEC / PA Responsáveis: Sueli Guerreiros Rodrigues (suelirodrigues@iec.pa.gov.br) Substituta: Raimunda do Socorro da Silva Azevedo (raimundaazevedo@iec.pa.gov.br) Tel.: (91) 3214-2277 / Fax: (91) 32142299 Instituto Adolfo Lutz IAL / SP Responsável: Renato Pereira de Souza (doencasporvetor@ial.sp.gov.br) Tel.: (11) 3068-2901/2902 / Fax (11): 3085-3505 -Instituto Adolfo Lutz IAL / SP Responsável: Renato Pereira de Souza (doencasporvetor@ial.sp.gov.br) Tel.: (11) 3068-2901/2902 / Fax (11): 3085-3505 Laboratório Central de Saúde Pública do Distrito Federal DF Responsável: Grasiela Araújo da Silva (grasielaraujo@gmail.com) Tel: (61) 3321-2772 / Fax: (61) 3321-2642 E-mail: nv.gbm.lacendf@gmail.com Laboratório de Flavivírus da Fiocruz / RJ Responsável: Rita Maria Nogueira (rita@ioc.fiocruz.br) Tel.: (21) 2598-1920 / Fax: (21) 2598-4373/ 4215 Instituto Nacional de Infectologia INI/Fiocruz / RJ Responsável: Dr.José Cerbino Neto (cerbino@fiocruz.br) Tel.: (21) 3865-9595 /Revisão sobre o manejo da Febre Amarela, baseado no guia para profissionais de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, em 2017 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/febre_amarela_guia_profissionais_saude.pdf) e no documento publicado pela Sociedade Brasileira de Infectologia - FEBRE AMARELA EM PACIENTES
ADULTOS MANEJO IMEDIATO DAS FORMAS CLÍNICAS https://www.infectologia.org.br/admin/zcloud/125/2018/01/878e426ce2333a48916ef481b55f7e883d3 6d5eaad2ffd287691ae86702f76ae.pdf