UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PERIODONTIA DIEGO ZIMMERMANN REIS

UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PERIODONTIA DIEGO ZIMMERMANN REIS UTILIZAÇÃO DE ENXERTOS AUTÓGENOS DE TECIDOS MOLES NA CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL A Busca Pela Estética Gengival PASSO FUNDO 2007

1 DIEGO ZIMMERMANN REIS UTILIZAÇÃO DE ENXERTOS AUTÓGENOS DE TECIDOS MOLES NA CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL A Busca Pela Estética Gengival Monografia apresentada à Unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá-UNINGÁ-Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Periodontia. Orientadora: Profª. Ms. Marisa Maria Dal Zot Flôres PASSO FUNDO 2007

2 DIEGO ZIMMERMANN REIS UTILIZAÇÃO DE ENXERTOS AUTÓGENOS DE TECIDOS MOLES NA CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL A Busca Pela Estética Gengival Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós- graduação da Faculdade IngáUNINGÁ-Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Periodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Profª. Ms. Marisa Maria Dal Zot Flôres Prof. Ms. Cristiano Magagnin Profª. Ms. Paula Branco

3 AGRADECIMENTOS A todos os professores que participaram deste período especial em minha vida, trabalhando com excelência para que eu e meus colegas tivéssemos o melhor conteúdo e conhecimento em Periodontia. À professora Marisa Maria Dal Zot Flôres, minha orientadora, por todo o conhecimento, dedicação e compreensão demonstrado ao longo do curso. Agradeço ao carinho dispensado que me cativou e emocionou durante a realização desta especialização. À professora Dayse Rita Dal Zot von Meusel, minha co-orientadora, por todo o apoio, incentivo e dedicação que iluminou meus conhecimentos, orientando os caminhos para que pudéssemos atingir a excelência em Periodontia. À professora Paula Branco, por todo o empenho e conhecimento demonstrado a todos nós, nos mantendo muito atualizados sobre os estudos em Periodontia demonstrando total atualização científica. À todos colegas de minha turma: Dr. Marcos Mezzomo, Dr. Cristiano Santos e Dr. Luciano Caldas que foram irmãos nesta empreitada, sempre dedicados uns aos outros mantendo um espírito de família no convívio contínuo e árduo dos estudos, com total sabedoria em Periodontia nos diversos casos clínicos desenvolvidos por nós quatro. Às colegas Dra. Maria Helena, Dra. Laura, Dra. Ana Paula Riffel e Dra. Simone, que dividiram os estudos e casos clínicos conosco para que nosso desenvolvimento como especialistas fosse pleno e valioso. À equipe da CENTRODONTO Centro Clínico de Odontologia, esta que me orgulha por ser uma clínica de referência em Odontologia de excelência. Aos meus pacientes que participaram de todo o progresso que me fez estar hoje, realizando um belo sonho. E por fim, a toda equipe do CEOM Centro de Estudos Odontológicos Meridional, pelo excelente acompanhamento e condução deste que foi o primeiro de muitos cursos de especialização em Periodontia que virão e que será, sem dúvida, uma referência em Periodontia de alto nível no país. Obrigado a todos vocês que me auxiliaram a realizar um grande sonho. Diego Zimmermann Reis

4 DEDICATÓRIA Este trabalho resultou de uma série de fatores que me colocaram nesta data, para mencionar as pessoas que merecem esta dedicatória. São fatores que incluem amor, carinho, paixão, compreensão, humildade, conhecimento e, sobretudo, união. Dedico toda esta conquista às pessoas que souberam a importância deste trabalho e do resultado do mesmo para a minha formação profissional e de vida. Ao meu pai Claudemir Reis que sempre esteve presente em todo o percurso de estudos em minha vida, me incentivando cada vez mais a buscar meus objetivos na profissão e para realizar meus sonhos. À Ideni Lurdes de Souza que dispensou muita dedicação e carinho para que eu pudesse chegar a este objetivo. À minha mãe (em memória), que sempre se orgulhou de minhas conquistas e com certeza, esteve me iluminando em todo este novo trajeto que me direcionará para novos caminhos de agora em diante. Ao meu irmão, Dr. Rodrigo Zimmermann Reis, que me impressiona com a excelência em odontologia adquirida e cada vez mais especializada, para que juntos, em nossa equipe, possamos cada vez mais oferecer trabalhos de altíssima qualidade aos nossos pacientes. À minha cunhada, Dra. Mônica Elisa Honscha, que estruturou meus fundamentos de Endodontia e que muito serviram para meu curso de Periodontia e para minha vida clínica. Aos pequeninos da família, meus sobrinhos Mateus Honscha Reis e Marina Honscha Reis, que me dão imensurável alegria e orgulho. E claro, para minha linda namorada, Nicole Inês Ciotta que esteve junto nesta empreitada, dividindo horas de lazer com horas de estudo e muito trabalho, de fins de semana reduzidos, de horas de espera para que pudesse comigo, realizar este grande sonho. Amo todos vocês! E por fim, aos meus familiares, amigos e professores, estes que além de estarem cumprindo o papel de mestres, souberam mais do que ser educadores e sim, souberam o real significado da palavra AMIZADE.

5 EPÍGRAFE É maravilhoso, Senhor, ter braços perfeitos, quando há tantos mutilados! Meus olhos perfeitos, quando há tantos sem luz! Minha voz que canta, quando tantas emudeceram! Minhas mãos que trabalham, quando tantas mendigam! É maravilhoso, Senhor, voltar para casa quando tantos não têm para onde ir... É maravilhoso amar, viver, sorrir, sonhar, quando há tantos que choram, odeiam, revolvem-se em pesadelos, morrem antes de nascer... É maravilhoso ter um Deus para crer, quando há tantos que não têm o consolo de uma crença. É maravilhoso Senhor, sobretudo, ter tão pouco a pedir, tanto a agradecer! (Michel Quoist)

6 UTILIZAÇÃO DE ENXERTOS AUTÓGENOS DE TECIDOS MOLES NA CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL: A BUSCA PELA ESTÉTICA GENGIVAL RESUMO O objetivo deste trabalho foi evidenciar os principais recursos da cirurgia plástica periodontal com uso de enxertos autógenos de tecidos moles visando obter estética nos mais variados casos clínicos que os Cirurgiões Dentistas enfrentam diariamente. Este trabalho foi realizado através do método de revisão bibliográfica. Nele, foram abordadas as técnicas de aumento de tecido queratinizado, recobrimento radicular e aumento de rebordo. Dentre estas, foram mencionadas as vantagens e desvantagens de cada método, bem como suas indicações e contra indicações clínicas, quando houvessem na literatura. Também foram abordados, brevemente, os aspectos histológicos e macroscópicos destes tecidos que envolvem as áreas de enxertos autógenos de tecidos moles, em regiões doadoras e receptoras. Foi concluído que nas diversas técnicas apresentadas nesta revisão de literatura, o uso das mesmas vem a ser uma excelente opção na busca pela estética gengival quando realizada por profissionais capacitados e treinados, aliado a um bom diagnóstico clínico para cada caso. Palavras chave: Cirurgia plástica periodontal. Enxerto gengival. Estética gengival.

7 UTILIZATION OF AUTOGENOUS SOFT TISSUE GRAFTS IN PERIODONTAL PLASTIC SURGERY: SEEKING GINGIVAL AESTHETICS ABSTRACT This study aims to highlight the main resources of periodontal plastic surgery through the use of autogenous soft tissue grafts to enhance aesthetics in different clinical cases that Dental Surgeons face daily. The study was conducted through the method of bibliographic review. Issues such as techniques to augment the keratinized tissue, periradicular surgery and alveolar bone augmentation have been discussed in the study with focus on the advantages and disadvantages of each method and on their clinical indications and counterindications, if any in the literature. Histological and macroscopic aspects of these tissues involving areas of autogenous soft tissue grafts in donor and recipient areas have also been briefly discussed. The conclusion reached in the study shows that the use of the several techniques presented in this literature review is an excellent option for gingival aesthetics when such techniques are implemented by qualified and trained professionals and when an accurate clinic diagnosis has been established for each case. Keywords: Periodontal plastic surgery. Gingival graft. Gingival aesthetics.

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 9 2 REVISÃO DE LITERATURA... 11 2.1 ASPECTOS HISTOLÓGICOS... 11 2.1.1 MUCOSA ORAL... 11 2.1.1.1 TECIDO EPITELIAL... 11 2.1.1.2 TECIDO CONJUNTIVO... 12 2.2 ASPECTOS MACROSCÓPICOS... 13 2.2.1 MUCOSA ORAL... 13 2.2.1.1 GENGIVA... 13 2.2.1.2 PALATO DURO... 14 2.3 TÉCNICAS DE ENXERTOS AUTÓGENOS NA CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL... 15 2.3.1 AUMENTO DE TECIDO QUERATINIZADO... 16 2.3.1.1 ENXERTO GENGIVAL LIVRE... 16 2.3.2 RECOBRIMENTO RADICULAR... 22 2.3.2.1 ENXERTO CONJUNTIVO... 24 2.3.2.1.1 RETALHO REPOSICIONADO CORONALMENTE... 25 2.3.2.1.2 TÉCNICA DO ENVELOPE... 29 2.3.2.1.3 TÉCNICA DO TÚNEL... 31 2.3.2.2 ENXERTO PEDICULADO... 33 2.3.2.2.1 RETALHO POSICIONADO CORONALMENTE... 34 2.3.2.2.2 RETALHO DESLOCADO LATERAMENTE... 36 2.3.3 AUMENTO DE REBORDO... 40 2.3.3.1 ENXERTO EM ROLO... 41 2.3.3.2 ENXERTO EM BOLSA...43 2.3.3.3 ENXERTO INTERPOSTO...45 3 CONCLUSÃO... 47 REFERÊNCIAS...48

9 1 INTRODUÇÃO Os enxertos de tecidos moles autógenos, na Odontologia, vêm se caracterizando como métodos excelentes para a obtenção da estética gengival e na busca por um sorriso mais harmonioso. Desde a introdução da terapia mucogengival há aproximadamente 50 anos, os procedimentos com enxerto têm possibilitado o tratamento estético e funcional relacionado aos tecidos duros e moles (AAP, 2001). Muitas técnicas têm sido descritas e demonstradas como grandes aliadas dos clínicos na obtenção do sucesso estético, como nos recobrimentos radiculares, aumentos de rebordos, formação de papilas gengivais, terapias mucogengivais associadas a implantes, entre outros. Os procedimentos de cobertura radicular são altamente previsíveis nas mãos de clínicos especializados e devem ser tratamento de escolha para muitos pacientes desde que eles possam prover uma boa estética assim como uma solução paliativa para o problema da hipersensibilidade dentinária (DRISKO, 2002). O número de variações das técnicas originais propostas em 1985 por Langer e Langer e Raetzke continuam a se expandir. Langer e Langer (1985) propuseram o posicionamento coronário de um retalho pediculado para cobertura, como na possibilidade do uso de tecido conjuntivo, enquanto Raetzke (1985) sugeriu o não recobrimento com retalho deslocado coronalmente no tecido da área do defeito, deixando o enxerto de tecido conjuntivo exposto na área da recessão (HARRIS et al., 2005). Ainda, existem os enxertos gengivais livres que não buscam efetivamente um recobrimento radicular e sim, um aumento de tecido epitelizado na região afetada. Um enxerto livre de tecido mole da mucosa mastigatória geralmente é selecionado quando não há tecido doador aceitável na área adjacente ao defeito de retração ou quando um tecido marginal mais espesso é desejável (WENNSTRÖM; PINI PRATO, 2005). Alternativas também são dadas aos aumentos de rebordos principalmente quando próteses estão envolvidas. O rebordo defeituoso pode ser conseqüência de exodontias, doença periodontal avançada, formações de abscessos, entre outros (WENNSTRÖM; PINI PRATO, 2005). Durante anos, a correção desses defeitos foi tentada por meio de dispositivos protéticos fixos, removíveis ou por modificações na forma do pôntico, sem se conseguir alcançar o grau de estética desejável. Procurou-se então, resolver o problema por meio de técnicas cirúrgicas de tecidos mole, materiais de enxerto ou pela conjugação de ambos, iniciando-se uma linha de trabalho que é hoje um dos grandes e modernos desafios da terapia periodontal, do clínico ou protesista que se dedicam à reabilitação bucal (BENDER; FLÔRES, 1999).

10 Este trabalho tem por objetivo verificar e relatar as principais técnicas de cirurgia plástica periodontal estética com uso de enxertos autógenos de tecidos moles nas situações clínicas visando aumento de tecido queratinizado, recobrimentos radiculares e aumentos de rebordos, além de expor, quando houver na literatura, as vantagens, desvantagens, contra indicações e indicações de cada técnica.

11 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 ASPECTOS HISTOLÓGICOS 2.1.1 MUCOSA ORAL 2.1.1.1 TECIDO EPITELIAL Os aspectos histológicos constituem a base do conhecimento técnico e clínico que o Cirurgião Dentista deve ter para o exercício de seus trabalhos. Áreas doadoras e receptoras de enxertos, diretamente relacionadas com as cirurgias plásticas periodontais, como gengiva e mucosa de palato duro serão abordados com mais ênfase neste trabalho. Segundo Ottoni e Magalhães (2006), o epitélio gengival (figura 1) pode ser dividido em: epitélio oral (voltado para a cavidade bucal), epitélio do sulco (reveste o sulco gengival) e o epitélio juncional (adere à gengiva ao dente através de seus hemidesmossomos). Figura 1. Epitélio Gengival OTTONI, J; MAGALHÃES, L. F. Interface Dente/Implante e os Tecidos Circunvizinhos. In:. Cirurgia Plástica Periodontal e Periimplantar. São Paulo: Artes Médicas, 2006. p. 1-18. O epitélio oral é um epitélio pavimentoso estratificado ceratinizado, que, tomando-se por base o grau de diferenciação das células produtoras de ceratina, pode ser dividido nas seguintes camadas celulares: camada basal, camada espinhosa, camada granulosa e camada ceratinizada (LINDHE, KARRING, ARAÚJO, 2005). Como nos demais epitélios, proliferações e maturação contínuas são características fundamentais do epitélio oral (KATCHBURIAN, ARANA, 1999). Além das células produtoras de ceratina que correspondem a cerca de 90% da população celular total, observa-se que o epitélio oral contém, ainda, os seguintes tipos de células: melanócitos, células de Langherhans, células de Merkel e células inflamatórias (LINDHE, KARRING, ARAÚJO, 2005). O epitélio do sulco é estruturalmente semelhante ao epitélio oral (OTTONI, MAGALHÃES, 2006). O epitélio

12 juncional apresenta uma superfície livre no fundo do sulco gengival (LINDHE, KARRING, ARAÚJO, 2005). Lindhe, Karring e Araújo (2005) destacam que assim como o epitélio do sulco e o epitélio oral, o epitélio juncional está constantemente renovado por meio da divisão celular na camada basal. Nos epitélios queratinizados, as células acima da camada basal são volumosas, esféricas e poliédricas e formam a camada espinhosa (ANDERSEN, KARRING, MACKENZIE, 1990). Andersen, Karring e Mackenzie (1990) ainda descreveram que nos epitélios não queratinizados, o compartimento de diferenciação acima da camada basal é considerado tradicionalmente como consistindo de uma camada espinhosa e um terço até a metade externa do epitélio que é dividido arbitrariamente em duas regiões, a camada intermédia (estrato intermédio) e uma camada achatada mais superficial (estrato superficial). Existem ainda, algumas variações das mucosas orais, dentre as quais, vamos abordar a mucosa mastigatória com ênfase na mucosa do palato duro e gengival que estão intimamente relacionadas aos sítios doadores e receptores de enxertos autógenos de tecidos moles. As mucosas mastigatórias possuem epitélio queratinizado. O epitélio gengival possui de 200 a 300 µm de espessura e, dependendo da região, pode ser paraqueratinizado em 70% dos casos ou ortoqueratinizados nos 30% restantes. O epitélio do palato duro é predominantemente ortoqueratinizado (KATCHBURIAN, ARANA, 1999). Ainda, Katchburian e Arana (1999) descreveram que a espessura média do epitélio do palato duro é de 320 µm. 2.1.1.2 TECIDO CONJUNTIVO Tecido conjuntivo (figura 2) ou lâmina própria (inserção conjuntiva) é um tecido denso que contém as fibras supra-alveolares, nervos e vasos sanguíneos e linfáticos (OTTONI, MAGALHÃES, 2006).

13 Figura 2. Tecido conjuntivo KATCHBURIAN, E; ARANA, V. Mucosa Oral. In:. Histologia e Embriologia Oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. p. 77-118. Os principais constituintes do tecido conjuntivo são as fibras colágenas (cerca de 60% do volume do tecido conjuntivo), os fibroblastos (cerca de 5%), e os vasos e nervos (cerca de 35%), que estão envolvidos em uma substância fundamental amorfa (matriz). Os diferentes tipos de células presentes no tecido conjuntivo são: fibroblastos, mastócitos, macrófagos e células inflamatórias (LINDHE, J; KARRING, T.; ARAÚJO, M, 2005, p. 18). 2.2 ASPECTOS MACROSCÓPICOS 2.2.1 MUCOSA ORAL 2.2.1.1 GENGIVA A gengiva se desenvolve em função do aparecimento do dente na boca. As modificações estruturais começam no período eruptivo e terminam quando o dente atinge a sua posição de oclusão (FIGÚN, GARINO, 1989). A gengiva é a parte da mucosa mastigatória que cobre o processo alveolar e circunda a porção cervical dos dentes (LINDHE, KARRING, ARAÚJO, 2005). Em direção à coroa, a gengiva (figura 3) de cor rósea termina na margem gengival livre, que possui um contorno festonado. No sentido apical, a gengiva é contínua com a mucosa alveolar (mucosa de revestimento), que é frouxa e de cor vermelha mais escura, da qual,

14 em geral é separada por uma linha limitante facilmente reconhecida, chamada de junção mucogengival ou linha mucogengival (LINDHE, J; KARRING, T.; ARAÚJO, M, 2005, p. 5-6). Figura 3. Gengiva DUARTE, C. A. Tratamento Cirúrgico e Não Cirúrgico. In:. Cirurgia Periodontal Pré Protética e Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.1-19. Em indivíduos de cor a gengiva também é pigmentada. O grau de pigmentação da gengiva é proporcional ao da pele (FURSETH, SELVIG, MJÖR, 1990). 2.2.1.2 PALATO DURO É uma região (figura 4) em forma de ferradura aberta para trás, limitada à frente e lateralmente pelo processo alveolar das maxilas (FIGÚN, GARINO, 1989). Sua superfície apresenta várias elevações transversais, denominadas rugas palatinas (KATCHBURIAN, ARANA, 1999). Elas representam no homem, vestígios de pregas bem evidentes que têm papel importante no trabalho auxiliar da mastigação em muitos animais (SICHER, DUBRUL, 1977).

15 Figura 4. Palato duro OTTONI, J; MAGALHÃES, L. F. Interface Dente/Implante e os Tecidos Circunvizinhos. In:. Cirurgia Plástica Periodontal e Periimplantar. São Paulo: Artes Médicas, 2006. p. 1-18. A mucosa do palato duro estende-se desde a gengiva palatina até a linha média e posteriormente funde-se com a mucosa do palato mole (ANDERSEN, KARRING, MACKENZIE, 1990). Sua conformação é muito variável em relação à sua largura e altura, sendo côncava nos cortes transversal e ântero posterior (FIGÚN, GARINO, 1989). MonnetCorti et al. (2006) concluíram em seu estudo que a região do palato deve suprir a maioria das necessidades da população livre de doença periodontal no que diz a quantidade de tecido doador. 2.3 TÉCNICAS DE ENXERTOS AUTÓGENOS NA CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL Uma gama de novas e tradicionais técnicas têm se misturado e em muitas vezes, confundido os clínicos que buscam por opções com previsibilidade comprovada cientificamente e clinicamente, na obtenção do sucesso em cirurgias plásticas periodontais. No início, as cirurgias periodontais visavam apenas restabelecer a condição de saúde e função de um elemento dentário, em detrimento da estética do sorriso. Hoje, os tratamentos periodontais buscam proporcionar uma morfologia ideal, sem que o paciente tenha qualquer comprometimento de saúde, função e, sobretudo, de aparência (IMPLANT NEWS, 2005). A terapia cirúrgica mucogengival deve resultar em aumento das dimensões apicocoronal e vestibulolingual dos tecidos gengivais e estabelecimento de uma profundidade vestibular correta onde necessária. A gengiva inserida neoformada deve ter volume suficiente e integridade para assegurar um selamento epitelial adequado (CAMARGO, MELNICK, KENNEY, 2003).

16 A seguir, serão elucidadas algumas das mais diversas técnicas de cirurgia plástica periodontal que conferem previsibilidade a longo prazo devido aos diversos estudos clínicos e científicos que lhes proporcionam confiabilidade na execução das mesmas, no dia a dia do Periodontista. 2.3.1 AUMENTO DE TECIDO QUERATINIZADO 2.3.1.1 ENXERTO GENGIVAL LIVRE Em 1963, Bjorn descreveu o enxerto palatal livre, relatando um ganho na largura ápico coronal da gengiva, associando ao restabelecimento da saúde periodontal (OTTONI, 2006). Durante o Wokshop in Clinical Periodontics (1989), foi descrito que os enxertos gengivais livres autógenos têm sido os procedimentos mais comumente usados para introduzir uma nova gengiva. Do ponto de vista estético, leva à reprodução clínica da área doadora. Portanto, pode significar um contraste de forma e cor, podendo assim, não satisfazer a expectativa do paciente (DUARTE, PEREIRA, CASTRO, 2004). Passanezi et al. (1998) descreveram que defeitos indesejáveis como este podem ser minimizados quando se emprega a espessura correta do tecido doador de 1 a 1,5mm, seja este retirado do palato na região posterior das rugas palatinas e próximo da margem gengival, ou de áreas desdentadas ou ainda de áreas de ressecção cirúrgica de gengiva ceratinizada. Este tipo de enxerto é utilizado quando a recessão é relativamente estreita e não há tecido doador aceitável nas áreas vizinhas (NAKAMURA, 1999). Em contra partida, Kina et al. (2005) propuseram a utilização de enxerto removido de papila afim de evitar o palato como área doadora. No trabalho realizado por eles, foi usada uma papila como enxerto gengival livre, após a remoção de um freio, pois a mesma apresenta um desenho anatômico triangular semelhante a área receptora onde foi removido tal freio, o que auxilia no resultado estético operatório. Tendo como indicações do enxerto gengival livre, Ottoni (2006) cita: 1 aumentar a largura de gengiva inserida ao redor dos dentes e implantes; 2 cobertura de raízes expostas pela recessão gengival; 3 eliminação de inserção de freios potencialmente prejudiciais; 4 correção de cristas edêntulas. No entanto, Duarte, Pereira e Castro (2004) descreveram as seguintes contra-indicações: 1 condições estéticas e; 2 má higiene bucal e não colaboração do paciente.

17 As técnicas cirúrgicas de preparo do leito receptor, obtenção da área doadora e transferência e imobilização do enxerto foram descritos precisamente por Duarte, Pereira e Castro (2004). Esses métodos são descritos, passo a passo, a seguir: Preparo do leito receptor (figuras 5a, 5b e 5c): Pode ser feita tanto a partir da linha mucogengival quanto da margem gengival, sendo que esta deve ter duas incisões relaxantes. O objetivo deste passo é expor o tecido conjuntivo e o periósteo para a posterior colocação do enxerto; Figura 5a. Preparo do leito - inicial DUARTE, C. A.; PEREIRA, A.L.; CASTRO, M. V. M. DE. Cirurgia Mucogengival. In: DUARTE, C. A. Cirurgia Periodontal Pré Protética e Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.149238. Figura 5b. Preparo do leito - incisão DUARTE, C. A.; PEREIRA, A.L.; CASTRO, M. V. M. DE. Cirurgia Mucogengival. In: DUARTE, C. A. Cirurgia Periodontal Pré Protética e Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.149238.

18 Figura 5c. Preparo do leito leito receptor DUARTE, C. A.; PEREIRA, A.L.; CASTRO, M. V. M. DE. Cirurgia Mucogengival. In: DUARTE, C. A. Cirurgia Periodontal Pré Protética e Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.149238. Deve-se tomar cuidado com estruturas anatômicas adjacentes em especial o forame mentoniano e fazer a desinserção total de fibras elásticas e musculares; Há a opção de utilizar instrumentos rotatórios abrasivos para auxiliar no preparo do leito receptor, nestes casos exigindo sempre irrigação intensa com soro fisiológico. Ottoni (2006) complementa salientando que se faça um preparo do modelo em lâmina de estanho esterelizada; hidratação do enxerto e; tamponamento e proteção da ferida cirúrgica. Obtenção do enxerto da área doadora (figura 6a), segundo Duarte, Pereira e Castro (2004): A espessura ideal do enxerto deve ser de 1,5 a 2mm, embora outros recomendem espessura de 1mm;

19 Figura 6a. Área doadora DUARTE, C. A.; PEREIRA, A.L.; CASTRO, M. V. M. DE. Cirurgia Mucogengival. In: DUARTE, C. A. Cirurgia Periodontal Pré Protética e Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.149238. Deve-se fazer um preparo na face conjuntiva do enxerto (figuras 7a e 7b) para eliminar excesso de tecido, gordura e glândulas salivares menores, que eventualmente podem estar aderidos. Essa manobra visa exatamente melhorar as condições de revascularização. Figura 7a preparo do enxerto DUARTE, C. A.; PEREIRA, A.L.; CASTRO, M. V. M. DE. Cirurgia Mucogengival. In: DUARTE, C. A. Cirurgia Periodontal Pré Protética e Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.149238.

20 Figura 7b preparo do enxerto DUARTE, C. A.; PEREIRA, A.L.; CASTRO, M. V. M. DE. Cirurgia Mucogengival. In: DUARTE, C. A. Cirurgia Periodontal Pré Protética e Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.149238. Transferência e imobilização do enxerto, segundo Duarte, Pereira e Castro (2004): Limpeza do leito receptor eliminando-se o coágulo para não interferir na vascularização e reduzir o risco de infecção, pois funciona como meio de cultura para bactérias; Adaptação firme (figura 8) do enxerto ao leito, (sem espaço entre ambos) por pressão; Figura 8. Adaptação do enxerto DUARTE, C. A.; PEREIRA, A.L.; CASTRO, M. V. M. DE. Cirurgia Mucogengival. In: DUARTE, C. A. Cirurgia Periodontal Pré Protética e Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.149238. Verificar a presença de interferências durante os movimentos do lábio ou bochechas e, se houver, fazer a liberação, ampliando-se um pouco as incisões, até que o enxerto esteja imóvel;

21 Suturar o enxerto com suturas laterais (figura 9) ou suspensórias, podendo optar-se pela reabsorvível ou deixa- lo até mesmo sem sutura. Os autores salientam que é melhor realizar uma pré-sutura no leito receptor, antes até de obter o enxerto, preferencialmente utilizando a linha de poliéster 3.0, fixando-as na base da área receptora (inserção muscular) e cruzando-as em X em direção às áreas de contato dos dentes ; Figura 9. Sutura DUARTE, C. A.; PEREIRA, A.L.; CASTRO, M. V. M. DE. Cirurgia Mucogengival. In: DUARTE, C. A. Cirurgia Periodontal Pré Protética e Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.149238. Sutura de retenção para o cimento cirúrgico na área doadora. Lins, Sallum, Lima (1998) verificaram em um estudo que as suturas periostais contínuas mantém o enxerto gengival livre em íntimo contato com o leito receptor, minimizando o trauma no tecido e as alterações dimensionais; Colocar o cimento cirúrgico nas áreas doadoras e receptoras por uma semana; Medicar o paciente com analgésico; Orientar o paciente para que o cimento permaneça na ferida cirúrgica pelo período de 1 semana. Os autores salientam ainda que a aplicação tópica de gelo (na face) pode não ser interessante, já que há risco de necrose do enxerto A clorexidina no pré e no pós operatório é uma excelente medida para evitar a contaminação bacteriana. Toledo et al. (2007) descreveram um relato de caso clínico avaliado logitudinalmente por 14 anos, evidenciando a cicatrização do enxerto gengival livre no que diz respeito ao creeping attachment. Esse fenômeno clínico é descrito como uma migração pós-operatória do tecido gengival marginal em direção coronal. Este evento é imprevisível, porém, quando visualizado,

22 se mantém estável e ocorre progressivamente ao longo do anos, aumentando a largura de gengiva queratinizada e inserida. 2.3.2 RECOBRIMENTO RADICULAR Meusel (1998) concluiu que existem hoje na literatura, quantidade e variedade de procedimentos cirúrgicos destinados ao recobrimento radicular com previsibilidade de resultados positivos. O sucesso de qualquer terapia de recobrimento radicular requer o preparo prévio da superfície a ser recoberta (OTTONI, MAGALHÃES, 2005). Wennström e Pini Prato (2005) ressaltaram ainda, que existem outros fatores que influenciam no grau de recobrimento radicular. Esses autores acreditam que o trauma de escovação pode ser principal fator relacionado ao paciente, no que diz respeito à agente etiológico das retrações gengivais. Com relação aos estudos vinculados ao fumo nos pacientes submetidos a cirurgias de recobrimento radicular, ainda é uma questão controversa. Eles também acreditam que fatores relacionados às áreas como nível interproximal de suporte é fundamental para o sucesso do procedimento cirúrgico. Entretanto, Hwang e Wang (2006), fundamentaram seus estudos nas propriedades morfológicas do tecido gengival a ser usado nos recobrimentos radiculares. Eles verificaram que uma maior espessura de tecido gengival é necessária para que se obtenha um resultado de recobrimento radicular mais previsível. Porém, eles ressaltaram que ainda há uma carência no meio científico no que diz respeito a estudos que comprovem a real efetividade da espessura do tecido gengival, quando utilizados para os recobrimentos radiculares, em diversas técnicas para tal. Duarte, Pereira, Castro (2004) mencionaram em seu livro, as classificações de Miller. Estas são de suma importância para o entendimento dos diferentes tipos de prognósticos frente a um caso clínico de cirurgia plástica periodontal. Miller (1985) classificou as retrações em quatro tipos: CLASSE I (figura 10): Retração restrita à gengiva inserida não se estendendo até a junção mucogengival. Não há perda de interdentária de osso ou tecido mole. Previsibilidade de 100% de recobrimento; CLASSE II (figura 10): Retração se estendendo até ou além da junção mucogengival. Não há perda interdentária de osso ou tecido mole. Previsibilidade de 100% de recobrimento;

23 Figura 10. Classe I e II de Miller DUARTE, C. A.; PEREIRA, A.L.; CASTRO, M. V. M. DE. Cirurgia Mucogengival. In: DUARTE, C. A. Cirurgia Periodontal Pré Protética e Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.149238. CLASSE III (figura 11): Retração se estendendo até ou além da junção mucogengival. Há perda interdentária de tecido ósseo, sendo que este está apical em relação a junção cemento esmalte, porém, coronário em relação à margem da retração. Considera-se o mau posicionamento dentário. Previsibilidade de recobrimento parcial da retração; Figura 11. Classe III de Miller DUARTE, C. A.; PEREIRA, A.L.; CASTRO, M. V. M. DE. Cirurgia Mucogengival. In: DUARTE, C. A. Cirurgia Periodontal Pré Protética e Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.149238. CLASSE IV (figura 12): Retração que se estende além da junção mucogengival. Há perda óssea interdentária que se estende para apical em relação à margem da retração, ou há mau posicionamento dentário. Não há previsibilidade de recobrimento radicular. De acordo com Duarte, Pereira e Castro (2004) esse tipo de retração significa ter duas ou mais faces expostas.

24 Figura 12. Classe IV de Miller DUARTE, C. A.; PEREIRA, A.L.; CASTRO, M. V. M. DE. Cirurgia Mucogengival. In: DUARTE, C. A. Cirurgia Periodontal Pré Protética e Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.149238. 2.3.2.1 ENXERTO CONJUNTIVO O método é baseado no princípio do retalho reposicionado coronalmente e é usado quando existe falta de tecido ceratinizado ou quando este é extremamente delgado (PREUS et al., 2002). Segundo Bouchard, Malet e Borghetti (2003) foram propostas diversas técnicas para se recobrir enxertos subepiteliais onde aparece o retalho posicionado lateralmente e a técnica de dupla papila, porém o mais utilizado é o retalho posicionado coronalmente. Também foi sugerida uma técnica em túnel para tratar recessões adjacentes. É atualmente a de melhor escolha, em especial para a correção estética de retrações gengivais múltiplas. Pode, contudo, ser utilizada em retrações localizadas, onde técnicas mais simples estão contra indicadas (DUARTE, PEREIRA, CASTRO, 2004). A técnica do enxerto conjuntivo apresenta vantagens significativas sobre outras técnicas mais simplificadas. Duarte, Pereira e Castro (2004) citam como vantagens, uma melhor cobertura radicular; a cor do enxerto torna-se semelhante à dos tecidos adjacentes; melhor padrão de reparação, tanto na área doadora quanto na área receptora; e melhor nutrição sangüínea do enxerto tanto do tecido conjuntivo periósteo subjacente quanto do retalho que o cobre. Esses autores abordam ainda algumas indicações e contra-indicações da técnica de recobrimento radicular com uso de enxerto de tecido conjuntivo. Como indicações, citam: impossibilidade clínica e um deslocamento lateral de retalho; retrações gengivais isoladas e largas; retrações múltiplas; abrasão radicular pequena, sensibilidade dentinária; e comprometimento estético. Em contra partida, citam como contra indicações: área doadora com pouca espessura, onde a alternativa neste caso é a substituição por matriz dérmica acelular que também tem se mostrado eficiente para cobertura radicular; e má higiene bucal e

25 não colaboração do paciente ao tratamento. Podemos levar ainda em consideração, como uma contra indicação, o tabagismo segundo o estudo de Erley et al. (2006). Esses autores descreveram que os resultados obtidos com pacientes fumantes foram estatisticamente piores em relação aos pacientes não fumantes, onde recomendaram àqueles que se interessam por tal procedimento, parar de fumar ou mesmo reduzir o possível a quantidade de cigarros por dia. Harris (2002) concluiu em seu estudo que as técnicas que utilizam do enxerto conjuntivo para recobrimento são efetivas. O diferencial evidenciado em seu trabalho foi o acompanhamento de 100 casos por 13 semanas e também, por 27 meses e meio. Com isto, demonstrou que os resultados a longo prazo tendem a ser melhores, com melhor cicatrização e recobrimento. Em um estudo comparativo com outras técnicas, tais como a regeneração tecidual guiada e técnicas periodontais regenerativa, Paolantonio (2002) obteve um excelente resultado com o uso de enxerto de tecido conjuntivo autógeno para recobrimento radicular, chegando a ter 60% dos casos recobertos totalmente e um percentual de 90% com algum tipo de recobrimento como sucesso. Em outro estudo de Paolantonio et al. (2002), também verificaram que o enxerto conjuntivo autógeno obteve resultados mais favoráveis quanto a cicatrização, quando comparado com técnicas de enxertos de matriz dérmica acelular. 2.3.2.1.1 RETALHO REPOSICIONADO CORONALMENTE Carvalho et al. (2006) enfatizaram em seu trabalho a importância da realização do recobrimento radicular usando um retalho reposicionado coronalmente associado ao uso de enxerto subepitelial conjuntivo. Após um estudo com 10 pacientes não fumantes, com necessidades de múltiplos recobrimentos radiculares, foi concluído que tal técnica é previsível e efetiva para um recobrimento gengival de múltiplas recessões adjacentes aliado a um ganho do nível clínico de inserção e de espessura do tecido queratinizado. No entanto, Silva et al. (2006) ressaltaram que em pacientes fumantes e não fumantes, o resultado do recobrimento é satisfatório, mas nos pacientes fumantes, as recessões residuais são mais freqüentes podendo comprometer os resultados. Wennström e Pini Prato (2005) descreveram a técnica do enxerto de tecido conjuntivo recoberta por retalho reposicionado coronalmente, a seguir: Faz-se uma incisão horizontal na superfície vestibular do tecido interdental de cada lado do dentes que serão tratados. A incisão deve ser feita bem coronariamente (figura 13) ao nível pretendido da cobertura radicular. Deve-se

26 ter cuidado para não reduzir a altura da papila. Subseqüentemente, começando da linha da incisão na área interdental na terminação mesial e distal da área cirúrgica, são feitas duas incisões verticais divergentes que são estendidas bem além da linha mucogengival; Figura 13. Incisão OTTONI, J; MAGALHÃES, L. F. Interface Dente/Implante e os Tecidos Circunvizinhos. In:. Cirurgia Plástica Periodontal e Periimplantar. São Paulo: Artes Médicas, 2006. p. 1-18. Um retalho dividido é então preparado por meio de dissecação com um instrumento afiado e elevado (figura 14) a uma extensão tal que possa ser reposicionado coronariamente no nível da junção cemento-esmalte sem tensão; Figura 14. Elevação do retalho OTTONI, J; MAGALHÃES, L. F. Interface Dente/Implante e os Tecidos Circunvizinhos. In:. Cirurgia Plástica Periodontal e Periimplantar. São Paulo: Artes Médicas, 2006. p. 1-18. Um enxerto (figura 15) de tecido conjuntivo subepitelial de mucosa mastigatória é obtido da face palatina dos pré- molares superiores (ou do coxim retromolar) empregando-se uma abordagem na forma de alçapão. Antes de

27 se fazerem as incisões, a espessura disponível da mucosa é estimada pelo uso da ponta da seringa. Uma incisão horizontal, perpendicular à superfície óssea subjacente, é realizada cerca de 3 mm apicalmente à margem de tecido mole. A extensão mesiodistal da incisão é determinada pelo tamanho do enxerto necessário. Para facilitar a remoção do enxerto, uma incisão vertical relaxante pode ser feita na terminação mesial da incisão principal. Então, faz-se uma incisão a partir da linha da primeira incisão, a qual é direcionada apicalmente para realizar um retalho dividido da mucosa palatina. Um destaca periósteo pequeno é utilizado para liberar o enxerto de tecido conjuntivo. Podem ser feitas suturas no enxerto antes que este seja liberado completamente da área doadora, afim de facilitar sua colocação na área receptora. Figura 15. Remoção do enxerto OTTONI, J; MAGALHÃES, L. F. Interface Dente/Implante e os Tecidos Circunvizinhos. In:. Cirurgia Plástica Periodontal e Periimplantar. São Paulo: Artes Médicas, 2006. p. 1-18. O enxerto é imediatamente colocado (figura 16a) na área receptora e mantido na posição com suturas interrompidas ou com uma sutura do tipo suspensório. O retalho mucoso é então suturado (figura 16b) para cobrir o enxerto de tecido conjuntivo. Suturas interrompidas são feitas nas regiões das papilas, bem como ao longo da ferida das incisões verticais. Um cimento periodontal pode ser aplicado para proteger a área durante a primeira semana de cicatrização.

28 Figura 16a. Colocação do enxerto no leito receptor OTTONI, J; MAGALHÃES, L. F. Interface Dente/Implante e os Tecidos Circunvizinhos. In:. Cirurgia Plástica Periodontal e Periimplantar. São Paulo: Artes Médicas, 2006. p. 1-18. Figura 16b. Sutura do retalho OTTONI, J; MAGALHÃES, L. F. Interface Dente/Implante e os Tecidos Circunvizinhos. In:. Cirurgia Plástica Periodontal e Periimplantar. São Paulo: Artes Médicas, 2006. p. 1-18. Alkan, Keskiner, Yuzbasioglu (2006) demonstraram ainda, em um relato recente que podem existir situações mais complexas para se utilizar a técnica do enxerto de tecido conjuntivo associado ao retalho reposicionado coronalmente. Essas situações, como na presença de cáries, restaurações de amálgama, reabsorções radiculares podem receber restaurações de ionômero resinoso previamente à cirurgia de recobrimento onde o resultado obtido neste relato de caso foi satisfatório. As recessões múltiplas também podem receber essa técnica obtendo resultados satisfatórios. Essa conclusão foi obtida do recente relato clínico de Chambrone e Chambrone (2006) onde os mesmos utilizaram de enxerto conjuntivo e retalho reposicionado coronalmente para o recobrimento de múltiplas recessões verificando ser esta técnica muito eficiente para estes casos, especialmente, nos defeitos localizados na maxila.

29 2.3.2.1.2 TÉCNICA DO ENVELOPE Além da técnica citada acima, Wennström e Pini Prato (2005) mencionaram a utilização das técnicas de envelope e túnel que seguem abaixo: A área receptora é preparada eliminando-se primeiro o epitélio sulcular (figura 17a) por meio de uma incisão com bisel interno. Depois um envelope é preparado apical e lateralmente (figura 17b) à retração por meio de incisões divididas. A profundidade da preparação deve ser de 3 a 5 mm em todas as direções. Na direção apical, a preparação da área deve estender-se além da junção mucogengival para facilitar a acomodação do enxerto de tecido conjuntivo e para permitir a reposição coronária do retalho mucoso no momento da sutura. Figura 17a. Preparo do epitélio sulcular WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival Cirurgia Plástica Periodontal. In: LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629.

30 Figura 17b. Preparo do envelope WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival Cirurgia Plástica Periodontal. In: LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629. Uma guia cirúrgica metálica pode ser usada para a retirada do enxerto de tecido conjuntivo de tamanho apropriado. O enxerto, que é obtido pela abordagem na forma de porta de alçapão descrita anteriormente, é inserido (figura 17c) no envelope preparado e posicionado de modo a cobrir a superfície radicular exposta. Figura 17c. Colocação do enxerto WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival Cirurgia Plástica Periodontal. In: LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629. São feitas suturas para manter a posição do enxerto. Uma sutura suspensória cruzada (figura 17d) pode ser feita para reposicionar o retalho mucoso coronariamente. Aplica-se pressão durante 5 minutos para adaptar intimamente o enxerto à superfície radicular e ao tecido mole de recobrimento. A aplicação de um cimento cirúrgico geralmente não é necessária.

31 Figura 17d. Sutura suspensória cruzada WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival Cirurgia Plástica Periodontal. In: LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629. A técnica em envelope sem incisão relaxante vertical deve ser preferida a outras técnicas, pois evita cicatrizes (BOUCHARD, MALET, BORGHETTI, 2003). 2.3.2.1.3 TÉCNICA DO TÚNEL Wennström e Pini Prato (2005), mencionados na técnica anterior, abordaram ainda, a técnica do túnel onde está indicada para múltiplos sítios a serem recobertos. Para cada dente são feitas incisões divididas laterais e estendidas, de forma que os vários envelopes (figura 18a) fiquem conectados mesial e distalmente para formar um túnel mucoso. Figura 18a. Criação dos envelopes WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival Cirurgia Plástica Periodontal. In: LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629.

32 A desinserção deve ser evitada. Com isso o enxerto será acomodado (figura 18b) cuidadosamente no interior do túnel e as suas extremidades, mesial e distal, são fixadas com suturas interrompidas. Figura 18b. Colocação do enxerto no leito receptor WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival Cirurgia Plástica Periodontal. In: LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629. As suturas do tipo suspensório (figura 18c) podem ser feitas para reposicionar o retalho mucoso coronariamente sobre a porção do enxerto de tecido conjuntivo. Figura 18c. Suturas suspensórias WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival Cirurgia Plástica Periodontal. In: LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629. Deve-se aplicar força de compressão em torno de 5 minutos para adaptar intimamente o enxerto à superfície radicular e ao tecido mole de recobrimento. Para estes casos, normalmente não se utiliza de cimentos cirúrgicos.

33 Segundo Bouchard, Malet e Borghetti (2003) o paciente é quem deve julgar o sucesso do procedimento de cobertura radicular. Além disso, mencionam que devem ser introduzidos métodos para avaliar a satisfação do paciente, assim como do profissional em relação aos resultados estéticos. Duarte, Pereira e Castro (2004) citam que nas cirurgias mucogengivais com enxerto de tecido conjuntivo, existe um igual ganho de inserção clínica e recobrimento radicular com esse procedimento, após 12 meses de acompanhamento. Ainda, descrevem que há uma tendência de o resultado melhorar a longo prazo onde o recobrimento radicular pode não ser total, porém o ganho de gengiva inserida é de previsibilidade excelente, podendo haver, eventualmente, necessidade de gengivoplastia, já que em algumas situações ocorre hiperplasia. 2.3.2.2 ENXERTO PEDICULADO Desde muitos anos, os enxertos pediculados vêm sendo usados e testados nas mais variadas formas clínicas e cirúrgicas possíveis. Patur e Glickman (1958) ressaltaram que as superfícies desnudas dos dentes maxilares anteriores decorrentes de doença periodontal crônica, freqüentemente apresentam problemas estéticos podendo ser solucionados com o uso de pedículos gengivais para recobrimento. Atualmente, inúmeras técnicas cirúrgicas são propostas para o recobrimento radicular. A média de recobrimento radicular de pacientes tratados varia de aproximadamente 50 a 100%, sendo a faixa de 70-80% a mais comum. Porém, o recobrimento radicular total é encontrado em 50% dos defeitos tratados (BOUCHARD, MALET, BORGHETTI, 2003). O recobrimento radicular com enxertos pediculados é realizado deslocando-se o tecido gengival adjacente às recessões gengivais em direção lateral ou coronal; e por isso, apresenta um excelente resultado estético (OTTONI, MAGALHÃES, 2006). Casos de recobrimento radicular onde o fator causal é o defeito criado pela remoção de lesões gengivais (granuloma piogênico, fibroma odontogênico periférico, ente outros) podem ser resolvidos com enxertos pediculados coronal ou lateralmente deslocados (BOSCO et al., 2006).

34 2.3.2.2.1 RETALHO REPOSICIONADO CORONALMENTE Esse é o método mais fácil e mais usado para tratamento de defeitos classe I e II de Miller (PREUS et al., 2002). Às vezes, na ausência de mucosa queratinizada, pode-se numa primeira etapa realizar um enxerto gengival livre o qual precede o deslocamento. Esta última técnica não pode ser a primeira escolha quando a meta for a melhoria estética, no entanto é uma excelente solução para problemas meramente funcionais (DUARTE; PEREIRA; CASTRO, 2004). Em um estudo realizado por Huang, Neiva e Wang (2006), foram realizadas 23 cirurgias plásticas periodontais do tipo retalho reposicionado coronalmente. Os resultados mais previsíveis foram àqueles que o paciente tinha uma espessura de gengiva maior, sendo este, o fator mais decisivo para o sucesso do procedimento, desde que em uma classificação de Miller do tipo 1 e 2. Wennström e Pini Prato (2005) descreveram a técnica do retalho reposicionado coronalmente seguindo o protocolo abaixo: Inicia-se com duas incisões relaxantes verticais (figura 19a), divergentes apicalmente, que se estendem de um ponto coronariamente à junção cemento esmalte nos eixos mesial e distal do dente e apicalmente na mucosa de revestimento; Um retalho dividido é preparado pela dissecação mesial e distal (figura 19a e 19b) à retração e conectado com uma incisão intra sulcular. Apicalmente à margem de tecido mole retraída, na face vestibular do dente, um retalho de espessura total é deslocado para manter a espessura máxima de retalho tecidual a ser usado para o recobrimento radicular. Cerca de 3mm apicalmente à deiscência óssea, é realizada uma incisão horizontal através do periósteo, seguida por uma dissecação romba da mucosa de revestimento vestibular para liberar a tensão muscular. O deslocamento é estendido apical e lateralmente, de maneira tal que o enxerto de tecido mucoso possa ser facilmente reposicionado no nível da junção cemento esmalte;

35 Figura 19a. Inicial WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival Cirurgia Plástica Periodontal. In: LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629. Figura 19b. Retalho dividido WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival Cirurgia Plástica Periodontal. In: LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629. O retalho é reposicionado coronariamente (figura 19c), ajustado para uma adequação ótima ao leito receptor preparado e, então, mantido no nível da junção cemento esmalte suturando-se o mesmo ao leito receptor de tecido conjuntivo nas regiões da papila. Suturas adicionais laterais são feitas para fechar cuidadosamente a ferida das incisões relaxantes. Um cimento fotopolimerizável pode ser aplicado para proteger a área durante a cicatrização inicial.

36 Figura 19c. Suturas WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival Cirurgia Plástica Periodontal. In: LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629. 2.3.2.2.2 RETALHO DESLOCADO LATERALMENTE Essa técnica, que foi chamada de retalho deslizado lateralmente, envolvia o deslocamento de um retalho de espessura total em uma área doadora adjacente ao defeito e o deslocamento lateral subseqüente deste retalho para recobrir a superfície radicular exposta (WENNSTRÖM, PINI PRATO, 2005). Duarte, Pereira, Castro (2004) expuseram as seguintes indicações para os casos onde o retalho deslocado lateralmente poderia ser utilizado: 1- melhora das condições estéticas; 2 recomposição da gengiva inserida e; 3 redução da sensibilidade radicular. Eles ainda citam como contra indicações, os seguintes tópicos: 1 tratamento de retrações múltiplas; 2 limitações anatômicas, como, por exemplo, vestíbulo raso; 3 dimensões inadequadas de gengiva lateral à retração; 4 má higiene bucal e não retorno para terapêutica de manutenção e; 5 retrações muito largas com proeminência radicular. Wennström e Pini Prato (2005) descreveram a técnica do retalho deslocado lateralmente, que é mencionada a seguir: É iniciado um preparo da área receptora. Uma incisão em bisel invertido é feita ao longo de toda a margem (figura 20a) de tecido mole do defeito. Após a remoção do epitélio da bolsa dissecada, a superfície radicular exposta é cuidadosamente raspada;

37 Figura 20a. Preparo do epitélio sulcular WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival Cirurgia Plástica Periodontal. In: LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629. A cerca de 3mm a partir da borda da ferida que delineia o defeito, no lado oposto à área doadora, é feita uma incisão (figura 20b) superficial que se estende da margem gengival até um nível de cerca de 3mm apicalmente em relação ao defeito. Outra incisão superficial é feita horizontalmente a partir desta incisão até a borda oposta da ferida. O epitélio próximo à porção externa do tecido conjuntivo da área delineada por estas incisões e às bordas da ferida é removido por meio de dissecação. Desse modo, é criado um leito receptor de 3 mm em um lado do defeito, assim como apicalmente ao mesmo; Figura 20b. Incisão WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival Cirurgia Plástica Periodontal. In: LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629.