Omar Gariel responde: A anquilose intencional tem sido um recurso empregado na Ortodontia como um meio de ancoragem (iológica) em algumas situações clínicas especiais, principalmente na fase da dentadura mista. Considerando que para a sua otenção é necessária uma intervenção cirúrgica, como é realizado este procedimento? Quais as principais indicações para o seu emprego? Qual o índice de sucesso e insucesso? Rosely Suguino R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 5 - out./nov. 2005 9
introdução Para elucidar o procedimento da anquilose intencional é preciso inicialmente discorrer sore o espaço existente entre a superfície do cemento e a lâmina dura do osso alveolar, revelado na imagem radiográfica periapical como o delgado intervalo radiolúcido que contorna toda a extensão intra-alveolar da raiz. O corte histológico da figura 1 mostra como esse espaço é preenchido. O tecido conjuntivo firoso, designado ligamento periodontal e aundantemente celularizado e vascularizado, constitui a articulação entre o dente e o osso alveolar. É esse tecido que permite ao dente acomodar-se no espaço alveolar ao longo de toda a vida, em como viailiza a movimentação dentária induzida, isto é, a movimentação provocada pela mecânica ortodôntica. Aliás, podemos ressaltar que a Ortodontia só existe pela presença do ligamento periodontal. O dente responde com movimento frente à força aplicada, movimento este mediado pelas mudanças iológicas que ocorrem dentro do ligamento periodontal. É fato indiscutível que não existe possiilidade de movimentação dentária, espontânea ou induzida, diante da ausência do ligamento periodontal. Este conceito é fundamental para os comentários que se seguem e fica claro na imagem histológica da figura 2. A reasorção óssea na superfície alveolar, provocada pela compressão do ligamento periodontal, OA - Osso Alveolar LP - Ligamento Periodontal R - Raiz FIGURA 1 - Corte histológico flagrando o osso alveolar, o contorno radicular e o ligamento periodontal interposto entre as estruturas mineralizadas. O amiente dinâmico do ligamento periodontal, sugerido pelo grande número de células e vasos, evoca a vitalidade de suas funções. Uma delas é a remodelação constante do osso alveolar. OA - Osso Alveolar LP - Ligamento Periodontal R - Raiz RO - Reasorção óssea na superfície alveolar FIGURA 2 - Quando comprimido, o ligamento periodontal passa por transformações transitórias que levam à reasorção do osso alveolar, arindo caminho para o deslocamento dentário. Nessa fotografia histológica é possível visualizar a reasorção óssea da superfície alveolar em contato com o ligamento periodontal. Essa reasorção recee a denominação de reasorção óssea frontal ou superficial. 10 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 5 - out./nov. 2005
Omar Gariel da Silva Filho expõe o mecanismo pelo qual o dente se movimenta dentro do osso alveolar. A importância do ligamento periodontal na movimentação dentária é o ponto de partida para a próxima discussão: a anquilose dentária ou anquilose dentoalveolar. O vocáulo anquilose, do grego ankylosis, denota ausência de moilidade em articulações onde previamente havia movimento. Anatomicamente, a anquilose é definida pela ausência total ou parcial do ligamento periodontal, com conseqüente fusão do cemento ao osso alveolar, impedindo qualquer movimento dentário, inclusive o processo normal de irrupção contínua. Isso explica o caráter progressivo da infra-oclusão oservada clinicamente. Do ponto de vista histológico, o desenvolvimento da anquilose tem sido descrito como um processo em que o traeculado ósseo alveolar expande-se e preenche o espaço destinado ao ligamento periodontal, fusionando-se com a raiz. O diagnóstico prático da anquilose é eminentemente clínico e se dá por meio de sua conseqüência, a infra-oclusão, emora em algumas situações, como por exemplo no caso de dentes reimplantados, o exame radiográfico periapical ganhe importância extraordinária. Dando seqüência aos conceitos, de acordo com sua manifestação a anquilose dentária pode ser dividida em: 1) involuntária ou espontânea, 2) traumática e 3) intencional ou terapêutica. 1) Anquilose involuntária ou espontânea: como o nome sugere, a anquilose involuntária ou espontânea é diagnosticada no exame de rotina, sem história pregressa. Sem dúvida, a anquilose de prognóstico mais favorável manifesta-se nos molares decíduos. Via de regra, é diagnosticada pelo odontopediatra no exame de rotina em uma situação clínica referida como infra-oclusão, devido à característica morfológica do dente em questão permanecer aquém do plano oclusal (Fig. 3). Este tipo de anquilose é geralmente diagnosticado pelo ortodontista quando a infra-oclusão acompanha um quadro de má oclusão. O aspecto relevante da infra-oclusão de molares decíduos refere-se ao seu caráter progressivo, como demonstram as figuras 4 e 5. A conduta terapêutica indicada consiste no acompanhamento clínico e radiográfico periódico, com a intenção de controlar a velocidade de progressão da infra-oclusão, o desenvolvimento do pré-molar sucessor, em como a relação intraarco e inter-arcos adjacentes ao prolema. Quando a infra-oclusão alcança uma gravidade tal que ponha em risco o desenvolvimento normal dos arcos dentários, indicamos a extração do dente decíduo em questão e o suseqüente controle do espaço. O prognóstico da anquilose espontânea em dentes decíduos é favorável por dois motivos: a) o processo de rizólise é capaz de superar a anquilose presente e reasorver por completo a raiz do dente decíduo envolvido, quando da presença do sucessor permanente (Fig. 6). Emora haja um atraso na irrupção do dente permanente sucessor, o dente em infra-oclusão tende a esfoliar-se espontaneamente, pelo menos em regra. Isso explica porque a infraoclusão de molares decíduos não loqueia a irrupção dos sucedâneos permanentes correspondentes. ) A infra-oclusão de molares decíduos não interfere na odontogênese dos pré-molares sucessores. Os dois processos iológicos são completamente independentes. No entanto, quando a anquilose espontânea envolve dentes permanentes, o prognóstico é desastroso já que a infra-oclusão progressiva leva o dente ao nível infra-ósseo, inevitavelmente, sem que nenhuma tentativa de tratamento devolva a normalidade do ligamento periodontal. O que se constata é que o vasto espectro de possiilidades terapêuticas revela-se inócuo a longo prazo. A progressão insistente ou recidivante é a maneira intrigante de lemrar ao ortodontista que ele não corrige a anquilose e sim sua conseqüência clínica, temporariamente. Isso fica claro nas radiografias a FIGURA 3 - A análise oclusal da relação A) inter-arcos e B) intra-arco possiilita o diagnóstico da anquilose pela infra-oclusão. Nessas fotografias, os primeiros molares decíduos inferiores encontram-se aquém do plano oclusal, caracterizando a anquilose espontânea ou involuntária. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 5 - out./nov. 2005 11
a c d e f g FIGURA 4 - A-D) As fotografias intraucais semestrais evidenciam o caráter progressivo da infra-oclusão, fator que exige o controle periódico do profissional para a instituição de conduta terapêutica em tempo háil. E-H) As radiografias panorâmicas seriadas confirmam a progressão da infra-oclusão e demonstram que a odontogênese do germe permanente sucessor não sofre influência da anquilose do dente decíduo. H panorâmicas da figura 7. 2) Anquilose traumática. Esse tipo de anquilose é diagnosticado nos dentes reimplantados (Fig. 8) ou sumetidos a traumatismo de grande intensidade. A experiência odontológica tem comprovado que o reimplante após a avulsão dentária provoca anquilose. A anquilose espontânea e a anquilose traumática têm em comum a perda do ligamento periodontal. A principal diferença entre as duas é que, na anquilose traumática, a raiz sempre é minada aos poucos, num processo iológico conhecido como reasorção radicular por sustituição. 3) Anquilose intencional ou terapêutica. A anquilose intencional ou terapêutica diz respeito à eliminação voluntária e programada do ligamento periodontal com finalidade de ancoragem ortodôntica. A raiz do dente resiste ao movimento pela ausência do ligamento periodontal, criando uma situação real de ancoragem estática. Poderíamos pensar na anquilose intencional como 12 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 5 - out./nov. 2005
Omar Gariel da Silva Filho seqüência terapêutica não menos laoriosa do que criteriosa, que inclui extração do dente, desnudamento da raiz, endodontia, reimplante e fixação rígida por 45 a 60 dias. A partir de então o dente está pronto para a ancoragem asoluta. A figura 9 ilustra radiograficamente a distalização do primeiro molar inferior ancorado na raiz distal anquilosada do segundo molar. A figura 10 mostra os procedimentos clínicos e a aplicação da anquilose intencional na Ortodontia corretiva. Parece peremptório que a anquilose intencioa FIGURA 5 - O intervalo de 18 meses entre as duas radiografias panorâmicas demonstra a progressão da anquilose dos molares decíduos inferiores e da odontogênese dos pré-molares correspondentes. a c d e f FIGURA 6 - A-D) As imagens seriadas das radiografias longitudinais periapicais e E, F) panorâmicas mostram a evolução praticamente normal do primeiro prémolar superior diante da anquilose do decíduo correspondente. O primeiro molar decíduo superior anquilosado teve a sua esfoliação espontânea, estimulada pela irrupção do pré-molar sucessor. Oviamente, nem sempre o processo de anquilose permite essa evolução favorável. Por isso, o quadro clínico exige controle periódico. o início do fundamento da ancoragem asoluta: a raiz do dente empregada para neutralizar a reação advinda da mecanoterapia. Durante algum tempo, no princípio dos anos de 1990, nas aulas de ancoragem ortodôntica eu empregava o termo ancoragem iológica para designar a anquilose intencional com a intenção de ancoragem estática, que nos dias de hoje melhor seria nomeada de ancoragem asoluta por permitir perda de ancoragem zero. A anquilose intencional, ilustrada nas figuras 9 e 10, exige uma R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 5 - out./nov. 2005 13
com aplicação ortodôntica, a partir dos anos 80. O que se constata na literatura é que os implantes com finalidade de ancoragem ortodôntica estão em alta. Na verdade, é o assunto mais influente e inovador no momento, por ser um dos êxitos mais notáveis da clínica contemporânea. Esse sucesso é ainda mais significativo quando se leva em conta o enefício clínico da sua aplicação, visto que o aprimoramento da ancoragem asoluta passou a simplificar planejamentos que antes exigiam aparelhos ou condutas extras para garantir a neutralização da reação da força aplicada. A instalação de parafusos, realizada com certa facilidade por um profissional experiente já que não envolve retalhos que descorem o tecido ósseo, apresenta fixação instantânea e reversiilidade ao final do seu uso na mecanoterapia, preenchendo os requisitos do mínimo de intervenção com o máximo de resultados. Pode-se dizer que a ancoragem asoluta com dispositivos temporários veio permitir ao ortodontista o controle mais eficiente da movimentação ortodôntica oferecendo, quando em sucedido, perda de ancoragem zero. Adicionalmente, os implantes ampliaa c d FIGURA 7 - A,B) As radiografias panorâmicas e C,D) periapicais dos molares superiores do lado direito, separadas por um intervalo de 20 meses e otidas antes e ao final do tratamento ortodôntico, deixam claro a persistência da anquilose, que leva os molares superiores em direção ao seio maxilar. nal está indicada em dentes programados para a extração futura. Emora consista em um procedimento relativamente simples, rápido e seguro, a anquilose intencional carrega consigo o inconveniente dos inúmeros procedimentos não ortodônticos - cirurgia e endodontia além do tempo mínimo exigido para a otenção da anquilose. Esses fatores influenciaram decisivamente para que a anquilose intencional caísse em desuso ao longo desses últimos anos. Claro está, porém, que a restrição à ancoragem iológica não derivou apenas disso. Então, de fato, o que houve com a audaciosa alternativa da anquilose intencional? Bem, para reater esta questão precisamos recorrer aos avanços tecnológicos. Historicamente, dentes e dispositivos mecânicos intra e extraucais têm sido usados na prática ortodôntica como ancoragem. Esses elementos tradicionais de ancoragem vêm sendo sustituídos pelos chamados implantes com finalidade ortodôntica. Tudo começou, podemos assim considerar, com a osseointegração aplicada na Odontologia, muito emora a ancoragem asoluta não use necessariamente esse recurso. Caminhando nessa direção, surgiram os implantes 14 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 5 - out./nov. 2005
Omar Gariel da Silva Filho a C FIGURA 8 - O reimplante do dente 21 provocou a anquilose e a suseqüente reasorção radicular por sustituição. A,) As imagens radiográficas periapicais são características: a raiz está sendo corroída. É um processo sem volta. A anquilose origou a separação da coroa para dar continuidade ao tratamento ortodôntico. Ao final do tratamento ortodôntico, c,d) pouco sorou da raiz do dente 21, o qual receerá uma prótese sore implante. D ram o leque das indicações da ancoragem asoluta em relação à anquilose intencional na Ortodontia, antes restrito apenas a casos onde estariam indicadas extrações dentárias no plano de tratamento ortodôntico. A evolução do texto mostra a sustituição da anquilose intencional na dentadura permanente pelos implantes (Fig. 11). Na verdade, o avanço dos implantes com finalidade ortodôntica alterou o conceito e a criação da ancoragem estática. Não chegou a revogar por completo a utilização da anquilose intencional, mas quase. Sem dúvida, restringiu demasiadamente sua aplicação na prática ortodôntica. Sua utilização na clínica tem se limitado à escassa situação de auxílio de ancoragem para a tração reversa da maxila, nos caninos decíduos superiores. A presença de germes permanentes lutando por espaço dentro do osso alveolar, entre as raízes dos dentes decíduos, quase que impossiilita a colocação de implantes convencionais. Por outro lado, a instalação de placas de fixação rígida, usadas na cirurgia ortognática, implicaria em cirurgias mais extensas. Quando consideramos a anquilose intencional dos caninos decíduos, esta não descarta a ancoragem otida com o aparelho expansor fixo tipo Haas, apenas a potencializa. Como se sae, uma das aordagens terapêuticas precoces para a má oclusão de Classe III consiste na ortopedia mecânica aplicada na maxila: máscara facial ancorada no aparelho expansor fixo tipo Haas (Fig. 12-14). Essa filosofia de tratamento foi extraída da R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 5 - out./nov. 2005 15
a c d e FIGURA 9 - A seqüência radiográfica periapical mostra a metade distal da coroa do dente 47, A) reimplantada e fixada para a otenção da anquilose. As radiografias sucessivas B-D) ilustram a distalização gradativa do dente 46, até o momento em que E) o dente 46 entra em contato com o dente 47. As imagens permitem confirmar a reasorção radicular por sustituição do dente 47, que ocorre em concomitância com a distalização do dente 46. 16 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 5 - out./nov. 2005
Omar Gariel da Silva Filho a c d e f FIGURA 10 - As fotografias seqüenciais mostram a indicação A) para anquilose intencional do dente 17 que, extruído, serviu temporariamente de ancoragem para rotação do quadrante superior direito para o lado direito, com intenção de corrigir a linha média dentária superior e propiciar o espaço necessário para a correção da inclinação palatina do dente 12. -g) O dente 17 foi extraído, oturado, reimplantado e fixado por 45 dias. g R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 5 - out./nov. 2005 17
h i j k l FIGURA 10 - Cumprido o seu papel de ancoragem, h,i) a metade distal do dente 17 foi extraída. j-m) A mecânica prosseguiu para devolver a normalidade intraarco. m 18 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 5 - out./nov. 2005
Omar Gariel da Silva Filho n o p FIGURA 10 - n) A mecânica prosseguiu para devolver a normalidade intra-arco. o,p) As radiografias panorâmica e periapical do quadrante superior direito mostram normalidade periodontal na região alvo da anquilose intencional. a c FIGURA 11 Com a evolução da ancoragem estática, os dentes que serviriam de ancoragem dão lugar aos dispositivos temporários fixos, estrategicamente posicionados no osso alveolar. Essas radiografias são exemplos dessa nova proposta. a) A radiografia panorâmica inicial ilustra a indicação de extração do dente 46 por motivo odontológico. ) A mesialização do dente 47 tornou-se viável com a instalação de um parafuso para ancoragem asoluta entre as raízes dos pré-molares. c) Enquanto o dente 47 migra mesialmente, o osso alveolar é preservado pelo sepultamento temporário da raiz mesial do dente 46. A raiz mesial deve ser extraída no momento que o dente 47 se aproxima da mesma. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 5 - out./nov. 2005 19
experiência do próprio Dr. Haas. Com a intenção de potencializar o efeito esquelético sagital de tal mecanoterapia, a anquilose intencional dos caninos decíduos associada ao aparelho expansor fixo tipo Haas pode ser empregada como reforço de ancoragem. A pretensão primeira de tal aordagem é ortopédica e consiste em estimular o crescimento sutural da face média para corrigir a discrepância sagital com o avanço da maxila. A comprovação de sua possiilidade vem dos estudos com animais. Os efeitos provocados pela máscara facial em macacos demonstram avanço da maxila com aertura e remodelação das suturas circum-maxilares. Isto implica em estiramento das firas do tecido conjuntivo, remodelação das suturas e neoformação óssea. a c d FIGURA 12 Exemplificação do protocolo de tratamento do padrão III: tração reversa da maxila seguida da mentoneira. 20 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 5 - out./nov. 2005
Omar Gariel da Silva Filho e f g FIGURA 12 - Exemplificação do protocolo de tratamento do padrão III: tração reversa da maxila seguida da mentoneira. h R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 5 - out./nov. 2005 21
a c FIGURA 13 - A resposta facial a esta aordagem ortopédica sagital tende a ser oa. O protocolo envolve 12 meses de tração reversa da maxila, seguida da contenção com a mentoneira noturna por mais 12 meses. d 22 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 5 - out./nov. 2005
Omar Gariel da Silva Filho a FIGURA 14 - O om resultado imediato conseguido com o protocolo de tratamento estimula a reforçar a ancoragem para se oter maior efeito ortopédico com menor compensação dentária. A circunstância da protração maxilar ser ancorada no arco dentário superior, portanto, longe do centro de resistência da maxila, compromete os propósitos da ortopedia de avanço maxilar e justifica o grau variável, mas importante, de compensação dentária. Para potencializar a ancoragem, a expansão rápida da maxila usando o aparelho expansor fixo com parafuso tem sido usada associada à protração maxilar com o intuito de: 1) desarticular a maxila durante o acionamento do parafuso expansor, imediatamente antes da protração maxilar; 2) unir dentes e ase óssea numa unidade, soretudo quando dento-muco-suportada e 3) estaelecer pontos de inserção intraucais para a ação ortopédica sagital; tudo isso visando potencializar o efeito ortopédico durante a protração maxilar. O efeito ortopédico induzido pela protração maxilar é mais significativo quando a expansão rápida da maxila antecede o uso da máscara facial, com redução da compensação dentária. A anquilose intencional de caninos decíduos tem sido usada no Curso de Ortodontia Preventiva e Interceptiva da PROFIS, em Bauru SP, como ancoragem com o propósito de potencializar os efeitos ortopédicos e reduzir os efeitos ortodônticos da protração maxilar. A seqüência de fotografias da figura 15 exemplifica o protocolo de tratamento envolvendo a anquilose intencional dos caninos decíduos. O processo de reasorção radicular por sustituição ocorre nos dentes decíduos, à semelhança do que acontece com os dentes permanentes, durante a anquilose intencional. Assim, depois de anquilosados, os caninos decíduos podem ser usados como ancoragem por cerca de 12 meses. A partir de então, o que sora de raiz, pela sua reasorção, é insuficiente para manter a ancoragem. Como o ortodontista tem um tempo determinado de ação com os caninos anquilosados, o próprio aparelho expansor tipo Haas é usado para fazer a fixação rígida necessária imediatamente depois do reimplante. O aparelho expansor é mantido passivo na oca por cerca de 45 a 60 dias, quando inicia-se o protocolo de expansão rápida da maxila acompanhada pela tração reversa da maxila. Se na dentadura decídua e início da dentadura mista é possível promover a anquilose dos caninos decíduos, já que o dente tem como destino natural a rizólise, isso já não é possível na dentadura permanente, pelo menos para a tração reversa da maxila, quando normalmente não há indicação de extração de dentes superiores. Nesse estágio do desenvolvimento oclusal podemos contar com os implantes ou com as placas de fixação rígida, como ilustrado na figura 16. Mas é preciso calma. Corrigir padrão III não é simples, com ou sem ancoragem asoluta. Colocar implantes é fácil, mas não deixa de ser um procedimento extra. Essa conjunção de fatores exige do profissional coerência para planejamentos sórios, evitando sore-tratamentos. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 5 - out./nov. 2005 23
a c d e f g h i j k l 24 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 5 - out./nov. 2005
Omar Gariel da Silva Filho m n o p q r s FIGURA 15 - A-C) Má oclusão de Classe III D,E) e padrão III, na dentadura decídua. F-i) O procedimento da anquilose intencional dos caninos decíduos inclui a exodontia dos caninos decíduos superiores, j-k) a remoção de todo vestígio do ligamento periodontal remanescente nas raízes, l-o) o tratamento endodôntico e a oturação dos canais com uma pasta reasorvível de Óxido de Zinco e Eugenol associada a uma pequena porção de Iodofórmio, que confere radiopacidade à mistura, p,q) o reimplante dos dentes extraídos e, r,s) finalmente, a cimentação do aparelho expansor, confeccionado previamente ao início do procedimento. Após a cimentação do aparelho, deve-se esperar um período de 45 a 60 dias para o início das ativações, tempo necessário para ocorrer a anquilose. a FIGURA 16 - Instalação de placa de fixação rígida para ancoragem durante a tração reversa da maxila. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 5 - out./nov. 2005 25
c d e FIGURA 16 - Instalação de placa de fixação rígida para ancoragem durante a tração reversa da maxila. f Referências 1. BAE, S. et al. Clinical application of micro-implant anchorage. J Clin Orthod, Hempstead, v. 36, no. 5, p. 298-302, May 2002. 2. BAIK, H. S. Clinical results of the maxillary protraction in Korean children. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 108, no. 6, p. 583-592, Dec. 1995. 3. BRANEMARK, P. I. Osseointegration and its experimental ackground. J Prosthet Dent, St. Louis, v. 50, no. 3, p. 399-410, Sept. 1983. 4. COSTA, A.; RAFFAINL, M.; MELSEN, B. Miniscrews as orthodontic anchorage: a preliminary report. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg, Lomard, v. 13, no. 3, p. 201-209, 1998. 5. CREEKMORE, T. D.; EKLUND, M. K. The possiility of skeletal anchorage. J Clin Orthod, Hempstead, v. 17, no. 4, p. 266-269, Apr. 1983. 6. DELLINGER, E. L. A preliminary study of anterior maxillary displacement. Am J Orthod, St. Louis, v. 63, no. 5, p. 509-516, May 1973. 7. HAAS, A. J. The treatment of maxillary deficiency y opening the midpalatal suture. Angle Orthod, Appleton, v. 35, no. 3, p. 200-217, July 1965. 8. JACKSON, G. W.; KOKICH, V. G.; SHAPIRO, P. A. Experimental and postexperimental response to anteriorly directed extraoral force in young Macaca nemestrina. Am J Orthod, St. Louis, v. 75, no. 3, p. 318-333, Mar. 1979. 9. KAMBARA, T. Dentofacial changes produced y extraoral foward force in the Macaca irus. Am J Orthod, St. Louis, v. 71, no. 3, p. 249-277, Mar. 1977. 10. KIM, J. H. et al. The effectiveness of protraction face mask therapy: a meta-analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 115, no. 6, p. 675-685, June 1999. 11. MELSEN, B.; COSTA, A. Immediate loading of implants used for orthodontic anchorage. Clin Orthod Res, Copenhagen, v. 3, no. 1, p. 23-28, Fe. 2000. 12. NANDA, R. Protraction of maxilla in rhesus monkey y controlled extraoral forces. Am J Orthod, St. Louis, v. 74, no. 2, p. 121-141, Aug. 1978. 13. NANDA, R.; HICKORY, W. Zygomaticomaxillary suture adaptations incident to anteriorly-directed forces in rhesus monkeys. Angle Orthod, Appleton, v. 54, no. 3, p. 199-210, July 1984. 14. SILVA FILHO, O. G. et al. A influência da infra-oclusão de molares decíduos no desenvolvimento do pré-molar sucessor. Rev Assoc Paul Cirurg Dent, São Paulo, v. 46, n. 3, p. 761-764, maio/jun. 1992. 15. SILVA FILHO, O. G. et al. Anquilose intencional de caninos decíduos: reforço de ancoragem para a tração reversa da maxila. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 2, n. 3, p. 33-43, jun./jul. 2003. - Ortodontista do Hospital de Reailitação de Anomalias Craniofaciais, USP Bauru. - Coordenador do Curso de Ortodontia Preventiva e Interceptiva da PROFIS Bauru. Endereço para correspondência Omar Gariel da Silva Filho Setor de Ortodontia do Hospital de Reailitação de Anomalias Craniofaciais da USP Rua Silvio Marchione, 3-20, Vila Universitária CEP 17043-900 Bauru-SP E-mail: ortoface@travelnet.com.r 26 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 5 - out./nov. 2005