ANEXO 2 VALIDADE DE INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO

ANEXO 2 VALIDADE DE INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO

207 ANEXO 2 Em vigilância e em investigações de surtos, como em várias outras aplicações da epidemiologia, é importante conhecer os conceitos e aplicações da reprodutibilidade e validade de um instrumento de medida. Entende-se por reprodutibilidade o grau de estabilidade exibida quando uma mensuração é repetida sob condições idênticas. Em outros termos, a reprodutibilidade refere-se ao grau pelo qual os resultados obtidos por uma mensuração podem ser reproduzidos (J. M. Last, 1988). Figura 1 Relação entre validade e reprodutibilidade VALIDADE REPRODUTIVIDADE ALTA Valores obtidos BAIXA Valores obtidos ALTA Valor verdadeiro Valores obtidos Valor verdadeiro Valores obtidos BAIXA Valor verdadeiro Valor verdadeiro Fonte: Adaptado de Eaglehole et al., 1993 A falta de reprodutibilidade pode resultar da divergência entre observadores ou instrumentos de medida, ou pela instabilidade do atributo que está sendo medido. São sinônimos de reprodutibilidade: confiabilidade e precisão. Entende-se por validade o grau pelo qual uma mensuração é capaz de medir o que se propõe a medir, ou seja, o grau pelo qual o instrumento utilizado na mensuração é capaz de determinar o verdadeiro valor daquilo que está sendo medido. Um sinônimo utilizado para validade é acurácia.

208 VIGILÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA Na figura 1 apresentamos as relações entre reprodutibilidade e validade. Nela podemos ver, por exemplo, que um instrumento de medida que apresenta alta confiabilidade não nos oferece obrigatoriamente uma alta validade, dado que os valores obtidos podem se situar distantes do valor verdadeiro. Apresentados esses conceitos básicos, passaremos a detalhar os aspectos conceituais e práticos somente dos indicadores de validade, pois foram citados inúmeras vezes no texto e são freqüentemente de utilidade prática na vigilância e nas investigações de surtos. Na tabela 1 temos as relações entre os resultados de um teste e o diagnóstico verdadeiro. Em seguida, passaremos a apresentar os conceitos e aplicações de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN). Tabela 1 Avaliação da validade de um teste diagnóstico RESULTADOS DO TESTE ANTICORPOS (PADRÃO OURO) TOTAL Presentes Ausentes Positivo Verdadeiro positivo ( A ) Falso positivo ( B ) Total de testes positivos (A + B) Negativo Falso negativo ( C ) Verdadeiro negativo ( D ) Total de testes negativos (C + D) TOTAL Total de testes positivos (A + C) Total de testes negativos (B + D) Total (A + B + C + D) Conceitos Sensibilidade: é a capacidade de um instrumento de reconhecer os verdadeiros positivos em relação ao total de doentes. No exemplo da tabela 1 temos: probabilidade de um resultado positivo do teste quando for realizado com pessoas que realmente apresentam os anticorpos. Algebricamente temos: Sensibilidade = A A+C

209 ANEXO 2 Especificidade: é o poder de distinguir os verdadeiros negativos em relação ao total de doentes. No exemplo da tabela 1 temos: probabilidade de um resultado negativo no teste quando realizado em pessoas que realmente não apresentam anticorpos. Algebricamente temos: Especificidade = D B+D Observação: a sensibilidade e a especificidade são atributos intrínsecos do teste. No entanto, os indicadores de desempenho de instrumento quando aplicados em condições de campo são modificados pela proporção de casos da doença na população, ou seja, pela prevalência. Assim, para estimar a validade do instrumento em condições operacionais devemos calcular um indicador denominado valor preditivo, cujo valor varia com a prevalência. Valor preditivo positivo (VPP): é a probabilidade de um caso identificado com um determinado instrumento ser de fato positivo. No exemplo da tabela 1 temos: probabilidade de que uma pessoa com um resultado positivo no teste de screening realmente tenha anticorpos. Algebricamente temos: VPP = A A+B Valor preditivo negativo (VPN): é a probabilidade de um resultado negativo obtido com um determinado instrumento ser de fato negativo. No exemplo da tabela 1 temos: probabilidade de que uma pessoa com um resultado negativo no teste de screening realmente não tenha anticorpos. Algebricamente temos: VPN = D C+D Exemplo: Tabela 1 Desempenho do instrumento Y em relação ao diagnóstico da doença X (dados hipotéticos) CLASSIFICAÇÃO DO INSTRUMENTO SUSPEITO NÃO-SUSPEITO TOTAL CLASSIFICAÇÃO DE REFERÊNCIA DOENTES SADIOS 400 50 450 30 430 460 TOTAL 430 480 910

210 VIGILÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA a. Grupo de doentes: 450 crianças doentes b. Grupo de sadios: 480 crianças sadias c. Verdadeiros positivos: 400 crianças doentes d. Verdadeiros negativos: 430 crianças sadias e. Falsos negativos: 50 crianças doentes f. Falsos positivos: 30 crianças sadias Sensibilidade = Nº de verdadeiros positivos x 100 Total de doentes No exemplo: Sensibilidade = 400 x 100 = 98,76% 450 Especificidade = Nº de verdadeiros negativos x 100 Total de sadios No exemplo: Especificidade = 430 x 100 = 93,48% 460 Figura 2 Histograma de freqüência dos scores no instrumento Y (teste ELISA) Verdadeiros Negativos Verdadeiros Positivos C A B Observação: Razões de DO 1. Um instrumento terá validade perfeita se selecionar todos os doentes na população (100% sensível) e se não incluir entre os casos suspeitos nenhum sadio (100% específico). 2. Uma forma de contornar a oposição entre sensibilidade e especificidade é utilizar os resultados de vários tipos de teste simultaneamente.

211 ANEXO 2 Valor preditivo positivo = Nº de verdadeiros positivos no teste x 100 Total de positivos no teste No exemplo: Valor preditivo positivo = 400 x 100 = 93,02% 430 Valor preditivo negativo = Nº de verdadeiros negativos no teste x 100 Total de negativos no teste No exemplo: Valor preditivo negativo = 430 x 100 = 89,58% 480 Figura 3 Relação da prevalência com o valor preditivo positivo para um exame de triagem Valor Positivo 100 80 Teste Negativo 60 40 Teste Positivo 20 0 20 40 60 80 100 Prevalência da doença (porcentegem) Fonte: Adaptada de Vecchio, 1996

212 VIGILÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA Observações: 1. Para cada instrumento, de acordo com a prevalência da doença correspondente na população, existe uma certa probabilidade de qualquer suspeito ao teste ser um verdadeiro positivo. 2. Um instrumento de alta especificidade é importante para o teste que objetiva identificar casos para um tratamento clínico que pode ser nocivo. 3. Um instrumento de alta sensibilidade é importante quando o teste objetiva identificar casos cujo tratamento é inócuo, ou se não há intenção de intervirmos clinicamente. Determinantes do valor preditivo O valor preditivo é influenciado pela sensibilidade e especificidade do teste e condicionado pela prevalência da doença na população em que o teste está sendo aplicado. Quanto maior a especificidade do teste, maior será seu valor preditivo positivo, ou seja, maior a segurança de que um paciente com resultado positivo seja de fato doente. Como o valor preditivo é influenciado pela prevalência, seu valor depende do contexto em que é aplicado o teste. A interpretação de um teste diagnóstico negativo ou positivo pode variar de um local para outro, de acordo com a prevalência estimada da doença no local. Exemplo: 1. Quando a prevalência é = 100%, o valor preditivo negativo é = 0. 2. Quando a prevalência é = 0 %, o valor preditivo positivo é = 0. Relação dos dez princípios para bons programas de triagem em massa, propostos por Wilson e Jungner, da Organização Mundial de Saúde, 1968 1. O agravo que está sendo pesquisado é um problema de saúde importante para o indivíduo e para a comunidade. 2. Existe uma forma aceitável de tratamento para pacientes acometidos pelo agravo. 3. A história natural do agravo em questão, incluindo a sua evolução de doença latente para doença declarada, é adequadamente compreendida. 4. Existe um estágio latente ou precocemente sintomático reconhecível.

213 ANEXO 2 5. Existe um teste ou exame de triagem adequado para determinar a doença num estágio latente ou na fase inicial dos sintomas e esse teste é aceitável para a população. 6. As instalações necessárias para o diagnóstico e tratamento de pacientes identificados pelo programa de triagem são disponíveis. 7. Existe uma decisão de consenso sobre quem tratar como pacientes. 8. O tratamento no estágio pré-sintomático, limítrofe da doença, tem uma influência favorável no seu curso e no prognóstico. 9. O custo do programa de triagem (que incluiria o custo do diagnóstico e do tratamento) está economicamente equilibrado em relação a possíveis gastos com cuidados médicos como um todo. 10. A descoberta de casos constitui um programa permanente e não uma proposta eventual.

214 VIGILÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA BIBLIOGRAFIA ALMEIDA FILHO, N. e M. Z. Rouquayrol. Introdução à Epidemiologia Moderna. Salvador, Apce Produtos do Conhecimento e ABRASCO, 1990. BEAGLEHOLE, R., R. Bonita e T. Kjellström. Epidemiología Básica. Washington, Organización Panamericana de la Salud, 1994. FLETCHER, R.H., S. W. Fletcher e E. H. Wagner. Epidemiologia Clínica. Porto Alegre, Artes Médicas, 3ª ed., 1991. LAST, J. M. A Dictionary of Epidemiology. New York, Oxford University Press, 2ª ed., 1988.