UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO Diretoria de Enfermagem Serviço de Educação em Enfermagem ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS (TCTH) Patricia Afonso Regino Enfermeira do setor de Onco-Hematologia e TCTH do Hospital de Clínicas da UFTM Uberaba, 2013
INTRODUÇÃO 2 A medula óssea é o local onde se produz o sangue. É um tecido esponjoso encontrado no interior dos ossos, rico em células progenitoras ou stem cell ou células-tronco hematopoéticas, com capacidade de proliferação e diferenciação em eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Fonte: google/imagens.
INTRODUÇÃO 3 O transplante de medula óssea (TMO) é o processo de substituição da medula óssea doente ou suprimida por medula óssea normal. Fonte: google/imagens.
HISTÓRICO 4 1º TMO 1891 por Brown-Sequard: administrava um extrato de medula óssea por via oral aos pacientes com anemia e linfadenoma; 1937 Schretzenmayr administrou medula óssea por via intramuscular; 1939 1º registro de infusão endovenosa de medula óssea. Uma mulher com anemia aplástica recebeu do seu irmão; 2ª Guerra Mundial Efeitos da radiação; A partir de 1960 a atenção volta-se para os fatores genéticos. Os transplantes passam a ser realizados entre irmãos compatíveis.
5 TIPOS DE TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA
AUTÓLOGO 6 Neste tipo de transplante as células são obtidas do próprio paciente e reinfundidas após aplicação de quimioterapia em altas doses (condicionamento) associadas ou não à irradiação corporal total (TBI). Fonte: fotos cedidas pela Enfª Silvana Pedrosa
AUTÓLOGO 7 É necessário células-tronco hematopoéticas ou medula óssea limpas, saudáveis e livres da doença. A coleta deve ser feita durante o período de remissão da doença e o material conservado em freezer. Fonte: fotos cedidas pela Enfª Silvana Pedrosa
AUTÓLOGO 8 É especialmente indicado aos pacientes que responderam de forma completa ao tratamento convencional e não possuem infiltração neoplásica medular, porém, possuem risco elevado de recidiva. Como nos: Linfoma não-hodgkin recidivado e agressivo; Mieloma múltiplo; Linfoma de Hodgkin recidivado ou refratário ao tratamento convencional; Tumores de células germinativas avançados e recidivados.
AUTÓLOGO 9 São elegíveis os pacientes: De até 60 anos de idade; Em boas condições de saúde e com as funções cardíaca, renal, hepática e pulmonar normais; Análise da performance medular (a medula óssea deve estar normocelular e livre de infiltração neoplásica).
SINGÊNICO 10 As células para o transplante são obtidas a partir de um irmão gêmeo idêntico, portanto, são perfeitamente compatíveis com o paciente. São transplantes incomuns, com toxicidades e complicações mínimas. Fonte: google/imagens.
ALOGÊNICO 11 As células são obtidas de um doador histocompatível e administradas ao paciente. Esse doador pode ser aparentado (irmãos ou parentes próximos) ou não aparentado (através dos Bancos de Medula Óssea e Bancos de Cordão Umbilical). Fonte: google/imagens.
ALOGÊNICO 12 Identificando doadores compatíveis 1º passo: tipificação dos tecidos do paciente e de seus doadores potenciais (irmãos) através de exames de sangue periférico. São analisados os antígenos de superfície dos leucócitos, o sistema HLA (Antígeno Leucocitário Humano). O melhor doador é aquele que possui antígenos HLA idênticos. E a medida que as diferenças aumentam, crescem igualmente as complicações, como rejeição do paciente ao enxerto e do enxerto ao paciente.
13 2º passo: cultura mista de linfócitos, ou seja, linfócitos do doador e receptor são incubados in vitro para avaliação mais efetiva da compatibilidade. 3º passo: tipagens moleculares refinam a busca por uma medula compatível, permitindo resultados mais precisos, com a identificação do DNA do receptor e do potencial doador.
ALOGÊNICO 14 Está indicado como alternativa de cura para: Portadores de neoplasias malignas (leucemias agudas e crônicas, linfomas de Hodgkin e não-hodgkin, mieloma múltiplo e síndromes mielodisplásicas); Doenças não malignas (anemia aplástica severa, aplasia pura de série vermelha, hemoglobinúria paroxística noturna, histiocitose de células de Langerhans e doenças autoimunes); Enfermidades congênitas ou genéticas (imunodeficiências, anemia de Fanconi, talassemia, anemia falciforme, osteopetrose, mucopolissacaridoses, mucolipidoses e doença de Gaucher).
ALOGÊNICO 15 São elegíveis os pacientes: De até 60 anos de idade; A existência de um doador compatível; Em boas condições de saúde e com as funções cardíaca, renal, hepática e pulmonar normais.
ALOGÊNICO 16 A possibilidade de possuir um irmão histocompatível é em torno de 25%. As chances de encontrar um doador na população geral é de aproximadamente um em cada 20.000. Fonte: google/imagens.
COLETA DE MEDULA ÓSSEA 17 Para transplante alogênico: A coleta da medula é realizada em Centro Cirúrgico, sob condições assépticas, com o doador anestesiado e em decúbito ventral. São realizadas múltiplas punções em crista ilíaca posterior bilateral, cada uma delas aspirando de 2 a 5 ml de medula óssea, até a obtenção de 10 a 15 ml de medula por Kg de peso do receptor aspira-se 600 a 900 ml de medula para um paciente de 60Kg.
COLETA DE MEDULA ÓSSEA 18 Para transplante autogênico: A coleta da medula é realizada no momento de remissão da doença; É encaminhada ao Banco de Sangue, onde será preparada para o processo de criopreservação. Fonte: fotos cedidas pela Enfª Silvana Pedrosa
COLETA DE MEDULA ÓSSEA 19 A principal substância que garante a viabilidade das células durante e após o congelamento é o dimetil sulfóxido (DMSO). Logo após a adição do DMSO a medula deve ser imediatamente encaminhada para congelamento a -196 C em nitrogênio líquido. Fonte: fotos cedidas pela Enfª Silvana Pedrosa
PASSO A PASSO DO TMO 20 1º Passo: Fase Pré-TMO reuniões (médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, nutricionistas) para discussão dos casos que possuem indicação ao transplante; reuniões com pacientes e familiares para esclarecer cada procedimento a ser realizado e apresentação da equipe; o paciente ou responsável legal assina o termo de Consentimento Informado; a data do transplante será agendada;
PASSO A PASSO DO TMO 21 Para iniciar o tratamento, o paciente necessita de um cateter venoso central. O cateter é um acesso em uma veia de maior calibre de longa duração, através do qual o paciente receberá quimioterapia, transfusões, antibióticos, medicamentos, e principalmente, será pelo cateter que será feita a transfusão de células da medula óssea do doador (transplante). Fonte: google/imagens.
PASSO A PASSO DO TMO 22 CONDICIONAMENTO Consiste na aplicação de quimioterapia em altas doses, associado ou não à irradiação corporal total (TBI) que é realizada através de bomba de cobalto ou acelerador linear. Tem a finalidade de destruir todas as células imunes para que o paciente possa receber a nova medula óssea.
PASSO A PASSO DO TMO 23 Durante o período de condicionamento, o paciente poderá ou não apresentar alguns efeitos colaterais, como: Náuseas, vômitos e perda de apetite; Mucosite; Diarréia; Constipação instestinal; Alopecia; Complicações hemorrágicas; Entre outros.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 24 Náuseas, vômitos e perda de apetite: Priorizar alimentos pouco temperados e se alimentar de 3 em 3 horas; Administração de antieméticos, corticosteroides e ansiolíticos; Registro rigoroso do balanço hídrico; Acompanhamento da dosagem de eletrólitos; Suporte psicológico.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 25 Mucosite: Escovar os dentes delicadamente ao se levantar, ao se deitar e após a ingestão de qualquer alimento; Realizar os bochechos e gargarejos rigorosamente nos horários com as soluções fornecidas pelo hospital; Aplicação de bolsa de gelo para o controle do edema, sangramento e dor; Administração de analgésicos e/ou opióides via parenteral; Manter a boca hidratada, ou seja, beber no mínimo 2 litros de água por dia.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 26 Diarréia: Administração de antiespasmódicos e outros fármacos cpm; Cuidados na prevenção e tratamento de lesões perianais; Atenção ao balanço hidroeletrolítico.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 27 Constipação Intestinal: Conhecer o hábito intestinal do paciente para que sejam tomadas medidas preventivas para que não ocorra a constipação; Orientar a movimentação ativa do paciente; Estimular a ingesta hídrica adequada.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 28 Alopecia: Orientar que corte os cabelos (no caso de mulheres) e as unhas antes do inicio do tratamento, evitando que fios caiam sobre o cateter venoso central, provocando infecções; Suporte psicológico.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 29 Complicações Hemorrágicas: Monitorização diária do hemograma do paciente; Transfundir glóbulos e plaquetas sempre que necessário; Identificar o fator causador do sangramento para garantir o tratamento adequado e imediato.
PASSO A PASSO DO TMO 30 2º Passo: Infusão da Medula Óssea (D Zero) Cerca de um a dois dias após o término do condicionamento, a medula óssea é infundida; O dia da infusão é considerado dia zero. No caso em que a medula foi criopreservada, seu descongelamento deve ser realizado no quarto do paciente através de um processo de banho-maria (37 a 38 C) em solução salina e imediatamente após, infundida em 20 a 60 minutos.
PASSO A PASSO DO TMO 31 A bolsa em que a medula é armazenada contem um conservante - DMSO que poderá causar alguns sintomas, como náuseas, vômitos, sensação de calor, desconforto na garganta, tosse seca, formigamento, dispneia, reações alérgicas, tremores, febre. Poderá haver alteração de sua pressão arterial e batimentos cardíacos, por isso é necessário que o paciente permaneça monitorado.
PASSO A PASSO DO TMO 32 Cuidados de Enfermagem: Monitorizar os sinais vitais; Realizar rigorosamente o balanço hídrico; Realizar o controle do peso diariamente; Monitorar sinais e sintomas de reações de hipersensibilidade; Manter materiais e equipamentos para atendimento de urgência ao lado do paciente e estar treinado para um atendimento rápido e eficaz contra eventuais reações mais graves.
PASSO A PASSO DO TMO 33 3º Passo: Pós-transplante Essa fase conhecida como aplasia medular é caracterizada pela queda do número de todas as células sanguíneas (leucócitos, plaquetas e hemácias). O baixo número de glóbulos brancos, principalmente os neutrófilos, predispõe às infecções bacterianas, fúngicas, virais e protozoários.
PASSO A PASSO DO TMO 34 Durante o período em que as células transplantadas ainda não são capazes de produzir glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas em quantidade suficiente, o paciente recebe tratamento de suporte através de transfusões de glóbulos vermelhos e plaquetas, recebe medicamentos que estimulam a produção dos glóbulos brancos, importantes para defesa contra as infecções.
PASSO A PASSO DO TMO 35 Cuidados de Enfermagem: Reforçar a orientação sobre os cuidados com a higiene corporal e oral; Utilizar máscara descartável toda vez que estiver em contato com o paciente; Limitar o número e a frequência das visitas; Orientar sobre o contato direto com outras pessoas (beijos, abraços, proximidade ao falar, incluindo do acompanhante); Manter roupas e toalhas sempre secas e limpas;
PASSO A PASSO DO TMO 36 Cuidados de Enfermagem: Lavar sempre as mãos antes e após qualquer manipulação com o paciente; Orientar a movimentação ativa, evitando ficar deitado por muito tempo, assim estará prevenindo a infecção pulmonar; Orientar a não se coçar ou espremer espinhas; Orientar quanto ao risco de quedas e supervisionar, evitando ferimentos;
PASSO A PASSO DO TMO 37 Cuidados de Enfermagem: Orientar que não deve se barbear ou depilar, retirar cutículas e cortar unhas rentes; Manter o paciente ocupado com atividades seguras (leitura, crochê, jogos); Orientar e supervisionar quanto aos cuidados ao escovar os dentes e utilização do fio dental; Orientar a não retirar peles soltas ou crostas de feridas; Observar sangramentos ou hematomas e comunicar; Comunicar qualquer alteração observada (secreções, dores, feridas, cansaço, tonturas, tremores e calafrios).
PASSO A PASSO DO TMO 38 4º Passo: "Pega Medular" ou recuperação da medula óssea e prevenção da rejeição Denomina-se de "pega" medular, o momento após a transfusão das células da medula quando esta já consegue produzir cada célula do sangue em quantidades suficientes.
PASSO A PASSO DO TMO 39 Como saber??? Fonte: google/imagens. A contagem plaquetária alcança 20.000/mm3, sem necessidade de transfusão por dois dias seguidos; Os glóbulos brancos ficam acima de 500/mm3, também por igual período.
40 Doença do Enxerto Contra Hospedeiro (DECH) A complicação mais frequente do transplante de medula óssea está associada a problemas de incompatibilidade. Denominada Doença de Enxerto Contra Hospedeiro (DECH), conhecida como "rejeição", as células do doador reconhecem as células do organismo do paciente como estranhas' e desencadeiam uma resposta imunológica contra o organismo do paciente.
41 Doença do Enxerto Contra Hospedeiro (DECH) A rejeição atinge principalmente: pele, trato gastrointestinal e fígado. Para evitar uma forte rejeição são prescritos aos pacientes imunossupressores que diminuem a ação das células imunes transplantadas contra o organismo do paciente.
Doença do Enxerto Contra Hospedeiro 42 (DECH) Manifestação Clínica: Eritema maculopapular acompanhado de prurido ou não; Eritroderma generalizado com descamação e formação de bolhas; Dor abdominal no quadrante superior direito; Hepatomegalia; Aumento de enzimas hepáticas; Icterícia;
Doença do Enxerto Contra Hospedeiro 43 (DECH) Náuseas; Vômitos; Anorexia; Manifestações Clínicas: Cólica abdominal; Diarreia profusa, esverdeada e aquosa, que pode exceder a 21 episódios por dia.
44 Doença do Enxerto Contra Hospedeiro (DECH) Cuidados de Enfermagem: Controle dos efeitos colaterais dos medicamentos imunossupressores; Realizar cuidados com a pele como: aplicação de cremes à base de corticosteroides, hidratação, curativos em lesões bolhosas, atenção ás áreas de pressão, proteção da região perianal dos pacientes com diarreia; Alívio da dor; Controle hidroeletrolítico.
45 No transplante autólogo não há rejeição, já que a medula transplantada é do próprio paciente.
PASSO A PASSO DO TMO 46 5º Passo: Cuidados Após Alta Após a recuperação ou "pega" da medula, podem ser necessárias transfusões e uso de medicamentos endovenosos, coletas de sangue para exames, hidratação parenteral, orientações e acompanhamento, porém, essa assistência pode ser diária nos ambulatórios.
PASSO A PASSO DO TMO 47 Principais Orientações para Alta Reportar os seguintes sintomas: Febre acima de 38 C; Dificuldade de heparinizar o cateter; Qualquer sangramento; Alterações urinárias (aumento da frequência, dor ou queimação ao urinar); Hiperemia, edema e prurido na pele; Qualquer tipo de dor; Inabilidade de respirar;
PASSO A PASSO DO TMO 48 Tosse, drenagem nasal, espirros, dispneia ou desconforto torácico; Alterações visuais ou oculares (sensibilidade à luz, visão turva, queimação, coceira ou sensação de poeira nos olhos); Hiperemia, edema ou drenagem na área de inserção do cateter; Lesões em boca ou região genital; Náuseas, vômitos e diarreia constantes.
PASSO A PASSO DO TMO 49 Cuidados com a saúde: Evitar lugares com aglomerados por seis meses após o TMO; Não entrar em piscinas enquanto estiver com o cateter; Tomar banho de chuveiro diariamente utilizando sabonete neutro e após o banho aplicar creme hidratante sem álcool; Não compartilhar o uso de toalhas, roupas, pentes e escova de dentes;
PASSO A PASSO DO TMO 50 Higiene oral após as refeições e antes de deitar com fio dental, escova macia e creme dental. Evitar bochechos com soluções; Praticar sexo seguro, utilizar preservativo e limitar parceiros. Evitar a concepção; Manter-se em ambiente limpo; Evitar contato direto com animais domésticos; Evitar plantas ou flores em vasos com água; Não tomar vacinas antes de recomendado pelo médico;
PASSO A PASSO DO TMO 51 Usar protetor solar fator 30 ou 50 em todas as partes expostas ao sol quando sair de casa, mesmo se permanecer na sombra; Ao caminhar, evitar horários de sol forte; Reduzir ao máximo o número e frequência de visitas em casa pelo menos nos dois primeiros meses após o transplante; Higienizar adequadamente os alimentos antes de ingeri-los.
52 Grande parte dos bons resultados em transplante dependem da qualidade dos cuidados de enfermagem nas diversas fases do procedimento. Além de prestar assistência intensiva durante o período mais crítico de aplasia medular e toxicidades agudas, o enfermeiro avalia e prevê potenciais complicações, orienta, ensina e atua em pesquisas clínicas.
53 Fonte: google/imagens.
REFERÊNCIAS 54 Bonassa EMA, Gato MIR. Terapêutica oncológica para enfermeiros e farmacêuticos. 4 ed. São Paulo: Atheneu; 2012. Castro EAB, Andrade AM, Santos KB, Soares TC, Esterci LT. Autocuidado após o transplante de medula óssea autólogo no processo de cuidar pelo enfermeiro. Rev Rene. 2012; 13(5):1152-62. Corgozinho MM, Gomes JRAA, Garrafa V. Transplantes de medula óssea no Brasil: dimensão bioética. Rev Latinoamericana de Bioética. 2012; 12(1):36-45. Ferreira P, Gamba MA, Saconato H, Gutiérrez MGR. Tratamento da mucosite em pacientes submetidos a transplante de medula óssea: uma revisão sistemática. Acta Paul Enferm. 2011; 24(4):563-70. Fonseca SM, et al. Manual de quimioterapia antineoplásica. Rio de Janeiro: R & A; 2002.
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