Patologias Associadas à Menopausa IV Simpósio Internacional da Sociedade Portuguesa de Menopausa

Patologias Associadas à Menopausa IV Simpósio Internacional da Sociedade Portuguesa de Menopausa por Manuel Neves-e-Castro e-mail: manuel@neves-e-castro.org Lisboa-Portugal

Causes of Death Among Women* Chronic Lower Respiratory Disease Other Cancers Breast Cancer 15% 4% 34% Diabetes 3% 6% Heart Disease Other 28% 10% Cerebrovascular Disease *Percentage of total deaths in 1999 among women aged 65 years and older. Anderson RN. Natl Vital Stat Rep. 2001;49:1-13.

A modern gynecologist must... know how to identify risk factors and to modify them in order to prevent diseases. M.N.C. 10/99

Medicina Cronológica

menarca menopausa medicina cronológica Puberdade Anos reprodutivos Climatério Infância adolescentes adultas idosas qualidade de vida morbilidade Factores de risco PCO Ca colo Ca ma Ca endom DCV Terapêutica sintomática + Osteoporose Terapêutica etiológica + Depressões

The compression of morbidity Fries JF et al 1981

Medicina Cronológica Objectivos: 1. Diagnóstico da Saúde 2. Conservação da Saúde 3. Identificação de Factores de Risco 4. Eliminação de Factores de Risco 5. Diagnóstico da Doença 6. Tratamento da Doença 7. Compressão da Morbilidade 8. Manutenção da Qualidade de Vida

Our main goal, as attending physicians of postmenopausal women, is the maintenance of their health and the primary and secondary prevention of the diseases, which are more prevalent after age 50. Neves-e-Castro M. When hormone replacement therapy is not possible. The Management of the Menopause. The Millennium Review, Parthenon 2000:91-102.

We must manage our Clinical Practice by objectives: - Critical Objectives (C.O.) - Specific Objectives (S.O.) - S.O. Targets (S.O.T.) - S.O. Projects (S.O.P.)

Critical Objectives a) The diagnosis of health b) The identification of risk factors c) The presence of symptoms gender related hormone related age related

Como se podem reduzir os riscos potenciais?

este é um RISCO actual!

Doenças Cardio-Vasculares

As principais causas de morte em mulheres com idades entre os 50 e 94 são: 31.0% de doenças cardiovasculares 2.8% de cancro da mama 2.8% de fractura do colo do fémur Brinton LA, Schairer C. N Engl J Med.1997;336:1769-1775

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte das mulheres após os 50 anos

Women s and Men s Health Differences... that Make a Difference Heart Disease kills 19% more women than men, but 10 years later Depression 2-3 times more than in men Osteoporosis 80% of total osteoporotics are women Autoimune Disease 75% are women

A mortalidade Cardiovascular é o DOBRO da mortalidade por Cancro da Mama

Cardiovascular vs. Breast Cancer Mortality / 100.000 (Portugal, 2005) CV Women 417.9 (0.4%) Men 363.9 Breast Cancer 216.8 (0.2%) Boletim Nº.114/Agosto 2005;Sociedade Portuguesa de Cardiologia, www.spc.pt

Hormones and the Heart 1 in 3 women will die from coronary heart disease (CHD) in the USA. 1 in 25 women will die from breast cancer Fitzpatrick LA. JCEM 2003;88(12):5609-10

As doenças cardiovaculares não têm cura O cancro da mama é curável 72% das mulheres sobrevivem ao cancro da mama após 5 anos

A Randomized Trial of Low-Dose Aspirin in the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Women Ridker PM et al. NEJM 2005;352:1-12

Lipid-lowering therapy promotes clinically stable plaque - Prolonged intensive lipid-lowering therapy is associated with a markedly decreased lipid content in carotid atherosclerotic plaques - The clinical implication of this is that the low plaque lipid composition would predict greater plaque stability, and would thus reduce clinical ischemic events such as myocardial infarction or stroke. Zhao X-Q et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:1623-1629,1563-1564 (October)

Preventing clinically evident coronary heart disease in the postmenopausal woman Dyslipidemias that occur with menopause are particularly atherogenic. Statins have been effective in reducing cardiovascular-related morbidity and mortality and should be first-line therapy for lipidlowering. Welty FK. Menopause 2004;11(4):484-94

The Polypill Wald N and Law M. BMJ 2003;326:1419-25

Wald N and Law M. BMJ 2003;326:1419-25

A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80% One third of people taking this pill from age 55 would benefit, gaining on average about 11 years of life free from an IHD event or stroke. Wald N and Law M. BMJ 2003;326:1419-25

An update of the WHI Study! WHI investigators reported (Feb 2006) a statistically significant (34%) lower risk for the combined endpoint of myocardial infarction (heart attack), coronary death, coronary revascularization and confirmed angina among women who were between the ages of 50 and 59 at the start of the study (RR 0.66; 95% CI 0.45-0.96). Hsia J et al.arch Intern Med 2006;166:357-363

Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart disease. Arch Int Med 2006;166:357-65

Nurses s Health Study from 1980 to 1994 CHD 31% Smoking 13% Obesity 8% THS 9% Better nutrition 16% Hu FB, Grodstein F et al. Trends in the Incidence of Coronary Heart Disease and Changes in Diet and Lifestyle in Women. NEJM 2000;343:530-537.

Síndrome Metabólica

Sindrome X To emphasize that insulin resistant persons were at increased risk to develop both type 2 diabetes mellitus and CVD the term syndrome X was introduced as a conceptual way to understand why a defect in insulin action could increase CVD in nondiabetic individuals GM Reaven.Diabetes 1988;37:1595-1607

Síndrome X Insulino-resistência Hiperglicémia Hipertensão arterial chdl baixo cvldl alto TG s altos GM Reaven.Diabetes 1988;37:1595-1607

Síndrome Metabólica (SM) 3 dos seguintes (2001) Obesidade abdominal TG s altos HDL baixo HTA alta Glicémia em jejum alta

Síndrome Metabólica (SM) (2003) Intolerância à glucose TG s altos HDL baixo HTA

Siídrome Metabólica (SM) TG s >150mg/dl ou em tratamento Perímetro da cintura >88cm M; >102cm H e dois dos seguintes: C-HDL <50mg/dl M; < 40mg/dl H HTA sistólica >140mmHg ou diastólica >90 mmhg, ou em tratamento Glicémia >110 mg/dl ou DM2 (Insulinémia >25 µu/ml) (microalbuminuria) (relação perímetros cintura/anca >0.9)

Cardiovascular mortality by presence or absence of the metabolic syndrome according to the NCEPBMI definition. Sundström J et al. BMJ 2006;332:878-882

Total mortality by presence or absence of the metabolic syndrome according to the NCEPBMI definition. Sundström J et al. BMJ 2006;332:878-882

Raposo L et al. Rev Port Cardiol 2006;25:155-171

Sindrome Metabólica (SM) The Metabolic Syndrome is a constellation of interrelated risk factors of metabolic origin metabolic risk factors that appear to directly promote the development of atherosclerotic cardiovascular disease NCEP-Circulation 2002;106:3143-3421

Metabolic syndrome throughout the menopausal transition: influence of age and menopausal status Postmenopausal status is associated with a 60% increased risk of metabolic syndrome, even after adjusting for confounding variables such as age, body mass index (BMI) or physical inactivity. The risk of CVD attributed to the metabolic syndrome appears to be especially high in women; it is estimated that half of all cardiovascular events in women are related to this syndrome. Mesch VR et al. Climacteric 2006;9:40-48

Metabolic syndrome throughout the menopausal transition: influence of age and menopausal status The etiology of the metabolic syndrome is unknown, but it is thought to be a cluster of factors. Many authors believe that its underlying pathophysiology is related to increased visceral obesity and insulin resistance Mesch VR et al. Climacteric 2006;9:40-48

Síndrome Metabólica (SM) A insulino resistência é o único factor da SM Haffner,S.-2006

Síndrome Metabólica (SM) Mais aterosclerose Menos fibrinólise

Síndrome Metabólica (SM) Em pessoas normais e em concentrações fisiológicas A insulina é Vasodilatadora Antinflamatória Antiaterogénica

Síndrome Metabólica (SM) Risco para DM2 com 3 ou mais factores 30 x para mulheres 24 x para homens A obesidade vísceral é mais importante que o IMC O perímetro da cintura está correlacionado com a resistência à insulina

Sindrome Metabólica (SM) The prevalence of the Metabolic Syndrome rises from the earlier stages of the menopausal transition while it was not detected in the premenopausal group. Mesch VR et al.climacteric 2006;9:40-48

Metabolic syndrome throughout the menopausal transition: influence of age and menopausal status The frequency of metabolic syndrome increases from the time of the menopausal transition to the postmenopause. Abdominal obesity was the most frequent feature observed. In order to prevent cardiovascular disease, the metabolic syndrome must be evaluated from the time of the menopausal transition. Mesch VR et al. Climacteric 2006;9:40-48

Circulating oxidized LDL is associated with parameters of the metabolic syndrome in postmenopausal women Ox-LDL concentrations are associated with individual components of the MS and are significantly higher in postmenopausal women with MS compared to healthy postmenopausal women Lapointe A et al. Atherosclerosis 2006;

Effect of Atorvastatin (10 mg/day) on Glucose Metabolism in Patients With the Metabolic Syndrome Our data indicated that in insulin-resistant, nondiabetic subjects, 6 weeks of atorvastatin (10 mg/day) resulted in significant improvement in insulin sensitivity. Huptas S et al. Am Journal Cardiol 2006;

Síndrome Metabólica (SM) Tratamentos: Exercício físico Alimentação Pressão arterial (mais importante nas M) (telmisartan melhor que losartan) Insulino resistência (metformina, ascarbose)

Síndrome Metabólica (SM) Pequenas perdas de peso (10%) são equivalentes a uma diminuição de 30% do tecido adiposo vísceral

Cancro

Cancro da Mama Poderá ser causado pelas hormonas sexuais?...

As Hormonas causam o Cancro? Nada está provado nesse sentido! Os raríssimos cancros que possam eventualmente surgir durante os tratamentos hormonais eram muito provávelmente cancros pré-existentes e silenciosos cujo crescimento foi estimulado pelas hormonas

Obesity and a late first full term pregnancy are, among others, preventable risks factors for breast cancer that are more important than HT s in general. Kuhl H. J Am Med Assoc 2004;292:683

RELATIVE RISK OF BREAST CANCER BY BODY WEIGHT Weight (Kg) Age at Diagnosis <60 60-69 70+ 35-49 1.00 0.54 1.16 50-59 1.00 1.22 1.43 60-69 1.00 1.61 1.81 from dewaard et al,1964,1978

O excesso de peso aumenta o risco de cancro da mama, cancro do ovário e doenças cardiovasculares

Cancro do Ovário

A incidência do cancro da mama, do cancro do ovário e das doenças cardiovasculares diminui significativamente com a prática de exercício físico diário

Recreational Physical Activity and the Risk of Breast Cancer in Postmenopausal Women Women who engaged in the equivalent of 1.25 to 2.5 hours per week of brisk walking had an 18% decreased risk of breast cancer (RR, 0.82; 95% CI, 0.68-0.97) compared with inactive women. McTiernan A et al. JAMA 2003;290:1331-6

Cancro do Ovário Durante um período de 5 anos os tratamentos hormonais manisfestariam apenas: - 1 cancro do ovário em cada 2.500 mulheres e - 1 morte em cada 3.300 utilizadoras.

Uma gravidez tardia ou a ausência de gravidez aumentam o risco de cancro da mama e do cancro do ovário

O álcool aumenta o risco para cancro da mama e do ovário

O tabagismo aumenta o risco de cancro do ovário e de doenças cardiovasculares

Os riscos de cancro da mama e de cancro do ovário com os tratamentos hormonais são muitíssimo menores que os do: Tabagismo Obesidade Vida sedentária Consumo de álcool

A eliminação destes factores diminui significativamente os riscos para cancro da mama e cancro do ovário

Inhibitory effect of statins on the proliferation of human breast cancer cells. The present data indicate that statins may possess anticancerogenic properties concerning the development of breast cancer in postmenopausal women. Muck AO et al. Int J Clin Pharmacol Ther 2004;42(12):695-700

Inhibitory effect of statins on the proliferation of human breast cancer cells. Atorvastatin and fluvastatin were able to inhibit the proliferation of MCF-7 cells in the absence of estradiol. This effect seems to depend on an apoptotic statin effect. Muck AO et al. Int J Clin Pharmacol Ther 2004;42(12):695-700

Aspirin could be used to prevent cancer Three recently published studies indicate that aspirin, already enjoying a second lease of life in the prevention of heart disease, may soon become a first line of defense against cancer. London O. BMJ 2003;326:565

Harris R et al. Cancer Research 2003;63:6096-6101 Breast Cancer and Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs: Prospective Results from the Women s Health Initiative1 COX-2 induction may promote breast cancer development by enhancing local estrogen biosynthesis, and COX-2 inhibition may reverse the process.

Tea, circulating estrogens and breast cancer Levels were 13% lower in regular green-tea drinkers (25.8 pg/ml) 19% higher in regular black tea drinkers (35.0 pg/ml). Wu A. et al. Carcinogenesis 2005.

Tea, circulating estrogens and breast cancer We recently provided the first set of human evidence that breast cancer risk is significantly inversely associated with tea intake, largely confined to intake of green tea. Green tea may have down-regulatory effects on circulating sex-steroid hormones, whereas black tea may have up-regulatory effects. Wu A. et al. Carcinogenesis 2005

Risco relativo ou maior que a TH são encontrados na obesidade (RR=2.5, primeira gestação acima de 35 anos (RR=1.4), nuliparidade (RR=1.30), menopausa acima de 52 anos (RR=2.0), consumo de alcóol (RR=1.3), hiperlipidémia (RR=1.5)

Estratégias

Acentuamos a necessidade de implementar medidas colaterais muito importantes tais como: normalização do peso corporal abstenção de tabaco baixo consumo de álcool exercício Dieta Mediterrânica etc. MNC

Em mulheres de 45 a 64 anos houve Redução de: - 40% em todas as causas de mortalidade - 35% em DCV Quando: - comeram 5 frutos e vegetais/dia - fizeram exercício de 2,5 horas/semana - mantiveram o IMC entre 18.5 e 30 - não fumaram Am J Medicine 2007;120(7):598-603

Enidadecer é Crescer em Idade (aging)

Enidadecer crescer em idade a) o facto b) o sujeito c) o actor d) as acções preventivas e) as acções terapêuticas

Enidadecer a) o facto metabolismo diminuido aumento de radicais livres dislipidémia osteopénia hipertensão oncogénese menor vitalidade disfunção do SNC

Enidadecer b) o sujeito a mulher com mais idade a qualidade de vida a saúde os riscos para doença a doença

Conhecer a doença que uma mulher tem é tão importante como conhecer a mulher que tem a doença William Osler

Enidadecer c) o actor o profissional da saúde (generalista, feminologista, ginecologista)

Enidadecer d) as acções preventivas o exercício físico a nutrição polivitamínicos, cálcio, Vit D, AAS? eliminação do tabaco a ocupação de tempos livres a ocupação mental convívio social consultas semestrais exames bioquímicos exames citológicos, histológicos exames imagiológicos o auto-exame

Enidadecer e) as acções terapêuticas Fisioterapia, ginástica Estatinas β bloqueantes IECA s Diuréticos IRS s Bisfosfonatos Terapia hormonal (sistémica/local) Psicoterapia?

Quais são as melhores recomendações do médico da mulher climatérica 1. Explicar o que se está passando no seu corpo durante o climatério e pós menopausa 2. Ocupação mental 3. Exercício físico 4. Alimentação adequada (consumo moderado de vinho tinto e abundante de: peixe, vegetais, frutos, soja, leite, alho, chocolate, etc) 5. Manter o índice de massa corporal dentro dos limites normais 6. Manter um perímetro normal da cintura 7. Abstenção do tabaco 8. Manter uma pressão arterial normal 9. Manter os lípidos sanguíneos nos valores normais (estatinas) 10. Exame mamário (palpação, inspecção mamografia)

Qual é o melhor tratamento? Em termos gerais é o que estiver sensatamente indicado, se não contraindicado, após uma análise de benefícios e riscos, de todas as estratégias e intervenções, hormonais ou não hormonais Deve estar dirigido a objectivos e alvos específicos que serão avaliados regularmente de modo a determinar a sua eficácia e a verificar a eventual ocorrência de quaisquer efeitos secundários, uma condição que determinará a sua duração MNC

Qual é o melhor tratamento? As necessidades e preferências da mulher são decisivas baseadas no conselho do médico Não deve esquecer-se que apesar de haver muitos tratamentos disponíveis não são no entanto indispensáveis Os médicos têm o dever de dar a sua melhor informação independente às suas doentes de modo a que elas possam fazer as escolhas acertadas e assim aderir aos tratamentos A mulher é quem toma a decisão se o médico não vir contraindicações Portanto o melhor tratamento é aquele que a mulher escolher MNC

Mensagem Quem aceitar cuidar de uma mulher após a menopausa passará a ser por ela considerado como o seu único médico assistente em todas as áreas da prevenção

por isso antes de sermos bons Especialistas sejamos Bons Médicos!