XI CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Rio de Janeiro RJ 15 a 17 de abril de 2010 Graus de Recomendação GRAU A o Ao Menos 01 Estudo Randomizado de alta qualidade o Consistente com a recomendação sugerida o Evidência 1a ou 1b GRAU B o Trabalhos Clínicos Não Randomizados Bem Conduzidos o Trabalhos Randomizados Insuficientes para o Grau A o Evidência 2a, 2b, 3 GRAU C o Evidência de Comitê de Experts o Opinião ou Experiência Clínica de Autoridades no Assunto o Estudos Clínicos de Boa Qualidade o Nível de Evidência 4 DEFINIÇÃO PRESENÇA DE AR NO ESPAÇO PLEURAL
CLASSIFICAÇÃO ETIOLOGIA ESPONTÂNEO TRAUMÁTICO IATROGÊNICO Primário Secundário FISIOLOGIA ABERTO FECHADO HIPERTENSIVO CLASSIFICAÇÃO Primário SEM Doença Pulmonar BLEBS Bolhas sub-pleurais < 2cm Secundário COM Doença Pulmonar Etiologia: Diversas Causas BLEB Blebs ou Bolhas : achado em até e 94% Chest 1993; 104(6):1767
Doença Pulmonar Bolhosa Complexa Objetivos Tratamento Conservador ou Cirúrgico? 1. Esvaziar o Conteúdo Aéreo 2. Prevenir Recorrência Modalidades 1. Observação Clínica 2. Aspiração Simples 3. Drenagem Pleural +/- Pleurodese 4. Toracoscopia 5. Cirurgia Aberta 1. Observação Clínica
1. Observação Clínica Observação PODE SER o tratamento de escolha para PTX de PEQUENO VOLUME em Pacientes Estáveis [ Grau B ] Pacientes com PTX Espontâneo Primário pequeno (< 2 cm) e estáveis podem ser dispensados e re-examinados precocemente, com orientação clara para retorno se piora clínica [ Grau B] Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39 1. Observação Clínica Pacientes Dispnéicos ou Instáveis Não Devem ser observados clinicamente, independente do volume do PTX [ Grau B ] Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39 1. Observação Clínica Quando Considerar? PTX espontâneo primário E < < 1o. Episódio E Pequeno volume E Clínica estável PTX Pequeno Volume
2. Aspiração Simples 2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural Revisão Sistemática 3 estudos randomizados Total de 194 pacientes Aspiração: internação < 1,3 dias (p < 0.05) Sem diferença: sucesso após 1 semana recorrência após 1 ano Respir Med 2004; 98(7):579 2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural 137 pacientes PTX primário 1º. Episódio Sintomáticos ou PTX > 20% Técnica: Abbocath 16 em selo d água até e expansão Aspiração => tão efetiva quanto dreno Vantagem => redução do tempo de internação Sem diferença aos 3 meses Eur Respir J 2006; 27(3):477
2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural Revisão Sistemática Cochrane Comparação Aspiração Simples X Dreno Adultos PTX primário Somente 1 Estudo elegível (60 pacientes) Sem diferença em: Taxa de sucesso imediato Necessidade de tratamento complementar Sucesso após 1 ano Aspiração = menor necessidade de internação Cochrane Library 2007 Issue 1:CD004479 Aspiração Simples Conclusões Aspiração é recomendada como tratamento de primeira linha para todos os PTX de indicação cirúrgica [ Grau A ] Não deve ser usada no PTX Secundário, salvo se volume pequeno e paciente estável [ Grau B ] Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39 3. Drenagem Pleural
3. Drenagem Pleural Indicação PTX Espontâneo 1 ário Não resolvidos com Aspiração Simples [ Grau B ] Pacientes Instáveis, independente do volume [ Grau B] PTX Espontâneo 2 ário qualquer volume Drenagem Pleural Cateter de Fino Calibre Pig Tail 3. Drenagem Pleural (+ / - Pleurodese?) 138 pacientes com PTX 1º. Episódio Follow-up adequado 6 a 69 meses 86 pts com PTX Primário 52 pts com PTX Secundário (70% com DPOC e 20% TBC) 70 pts = Drenagem tórax Sem Pleurodese (SP) 68 pts = Drenagem + Pleurodese (tetraciclina) (P) Recorrência 6 meses = 26% SP vs. 13% P Recorrência 3 anos = 50% SP vs. 27% P Pleurodese : Eficaz que drenagem simples (p < 0.05) Respirology 2005 Jun;10(3):378
3. Drenagem Pleural (+ / - Pleurodese?) Pleurodese com Talco Possíveis efeitos colaterais IRA => Morte nível de evidência 3 [sem evidência direta] Talco Misto (Brasil) = Efeitos sistêmicos nível de evidência 3 [sem evidência direta] Conclusões Pleurodese química via dreno controla a recorrência [ Grau A ] Deve ser tentada somente se paciente recusa ou impossibilitado de cirurgia [ Grau B ] Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39 4. Toracoscopia PTX Espontâneo 1 ário Fuga Aérea > 3 a 4 dias PTX Recorrente > 1º. Episódio 4. Toracoscopia Indicações PTX Espontâneo 2 ário PTX Bilateral PTX Recorrente após drenagem Profissões de Risco (Aviador / Mergulhador) Ann Thorac Surg 1992; 54:800; CHEST 1997; 111:230
4. Toracoscopia Técnica Material Adequado Treinamento Técnico Objetivo Bulectomia ou Apicotomia ( Grampeamento ) Pleurodese Adicional Abrasão Pleural Pleurectomia Parcial ( Ápice ) ou Total 4. Toracoscopia Conclusões Toracoscopia com bulectomia e pleurodese diminui a recorrência em comparação com a drenagem simples. nível de evidência 1 [ confiável ] Toracoscopia x Cirurgia Aberta oferece: Menor agressão cirúrgica Menor dor pós - operatória Menor tempo de internação nível de evidência 2 [ moderado ] BMJ 2004; 329(7473):1008
5. Cirurgia Aberta 5. Cirurgia Aberta Indicações Quando Toracoscopia Não Acessível (Aparelho / Técnica) Múltiplas aderências que impedem Toracoscopia Técnicas Toracotomia Axilar Mínima Poupadora de Músculos Toracotomia Convencional para Aderências Esternotomia se Bilateral Toracotomia + Bulectomia
Pneumotórax Espontâneo Primário Secundário Reavaliar DRENAGEM + PLEURODESE ASPIRAÇÃO DRENAGEM TORACOSCOPIA CIRURGIA Paciente Estável Paciente Instável > 1º. Episódio PTX > 2cm (Grande) 1º. Episódio Fístula > 3 4 dias Profissões Risco Falhas Aderências Material? Não: PTX 2ªrio Não Recidiva Só Recidiva se Pleurodese Recidiva x Dreno Associar Pleurodese Agressão Recidiva Pneumotórax Prática Pneumólogica SBPT 2010