HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO DISCURSIVA CIRURGIA VASCULAR/ANGIOLOGIA CIRURGIA ENDOVASCULAR ATIVIDADE DATA LOCAL Divulgação do gabarito - Prova Discursiva Interposição de recursos contra o gabarito da PO e PD Divulgação do resultado dos recursos e resultado final Prova Discursiva 05/11/2011 07 a 10/11/2011 21/11/2011 wwww.cepuerj.uerj.br 1
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CIRURGIA ENDOVASCULAR Questão 1: Aneurismas arteriais são definidos como dilatações localizadas e irreversíveis com diâmetro da artéria maior que 50% de seu diâmetro normal presumido, e podem ser classificados de acordo com sua localização, diâmetro, formato e etiologia. Responda às seguintes questões a respeito dos aneurismas arteriais: a) Cite a classificação etiológica mais comum dos aneurismas e diferencie, de forma sucinta, o aneurisma verdadeiro do pseudo aneurisma. classificação etiológica: (Rutherford pág. 1405) degenerativos ou inespecíficos. Diferença entre aneurisma verdadeiro e falso: (Rutherford pág. 1404 e 1405) Verdadeiro dilatação da artéria onde estão presentes todas as camadas da parede arterial; Falsos não contêm qualquer camada da parede arterial, representando um hematoma contido por camadas de tecido conjuntivo devido à ruptura da artéria. b) O aneurisma de aorta abdominal representa a maioria dos aneurismas verdadeiros. Cite cinco manifestações clínicas da doença e três parâmetros aceitos que indicam o tratamento cirúrgico eletivo. manifestações clínicas: (Rutherford pág. 1413) massa abdominal pulsátil, expansão aguda e/ou ruptura, sintomas compressivos urinários, trombose venosa profunda, dor lombar por erosão de vértebras, trombose aguda e embolia distal. Tratamento cirúrgico: (Rutherford pág. 1415) diâmetro > 5,5 cm, crescimento > 1 cm por ano e sintomas atribuídos ao aneurisma. c) Os aneurismas poplíteos são os aneurismas periféricos mais frequentes. Cite a principal manifestação clínica da doença e principais parâmetros para indicação de tratamento cirúrgico. manifestação clínica: (Rutherford pág. 1540) isquemia do membro inferior devido à doença tromboembólica. Tratamento cirúrgico: (Rutherford pág. 1542) aneurismas > 2 cm de diâmetro com baixo risco cirúrgico; aneurismas > 3 cm de diâmetro com risco cirúrgico alto; presença de trombos intraluminais; pacientes assintomáticos sem pulsos distais. d) Os aneurismas da artéria esplênica respondem pela maioria dos aneurismas esplâncnicos. Cite os três fatores etiológicos mais envolvidos na formação desses aneurismas e principais indicações cirúrgicas. fatores etiológicos: (Rutherford pág. 1566) fibrodisplasia arterial sistêmica, hipertensão porta com esplenomegalia e gestações repetidas. Indicações cirúrgicas: (Rutherford pág. 1568) aneurismas > 2 cm de diâmetro, aneurismas sintomáticos, gestantes ou mulheres em idade fértil. 3
Questão 2: Paciente masculino, 65 anos, diabético, hipertenso, dislipidêmico e tabagista. Nega história prévia de IAM ou AVE. Evoluiu há uma semana com necrose seca de hálux esquerdo associada à dor intensa no local. Ao exame vascular dos membros inferiores, apresenta pulsos femorais bilaterais normais e demais pulsos distais ausentes. Membro inferior direito assintomático. Membro inferior esquerdo (MIE) apresentando palidez e diminuição de temperatura no pé, com hiperemia reativa importante. Submetido à arteriografia de MIE que evidenciou eixo aortoilíaco normal, artéria femoral comum e femoral profunda pérvias, oclusão de artéria femoral superficial na origem com recanalização completa de artéria tibial posterior formando o arco plantar. Baseado no caso clínico acima, responda às seguintes questões: a) Cite a classificação de Fontaine e de Rutherford para o caso em questão. Fontaine Estágio IV (Rutherford pág. 1083) e Rutherford Grau III / Categoria 5 (Rutherford pág. 1154) b) Cite as principais vantagens aceitas da técnica de revascularização com veia safena in situ em relação à técnica reversa e três complicações e/ou falhas frequentes da técnica in situ. vantagens: (Rutherford pág. 705) Melhor equivalência de tamanho entre as extremidades da veia e as artérias doadora e receptora, menor manipulação da veia durante o seu preparo, preservação dos vasa vasorum. Falhas: lesão endotelial, secção incompleta das válvulas e fístulas arteriovenosas residuais por não ligadura de tributárias da veia. (Rutherford pág. 708) c) Cite o principal método diagnóstico utilizado para vigilância dos enxertos venosos infrainguinais e seus principais parâmetros aceitos que classificam o enxerto venoso como em falência. método diagnóstico: Ecodoppler (Dúplex Scan). Alterações: lesões focais com pico de velocidade sistólica > 300 cm/seg., relação das velocidades (ratio) na estenose e no enxerto > 3,5 4,0 e velocidade sistólica máxima < 45 cm/seg. no enxerto (Rutherford pág. 1168) d) Diferencie patência primária, primária assistida e secundária. patência primária: patência ininterrupta sem a necessidade de intervenção no enxerto, refletindo a durabilidade da reconstrução inicial; patência primária assistida: patência após intervenção para tratamento de alguma alteração em um enxerto que ainda está pérvio, refletindo o impacto da vigilância sobre o enxerto e patência secundária: patência após intervenção para tratamento de um enxerto após sua trombose. (Rutherford pág. 1164) 5
Questão 3: A doença carotídea ateroesclerótica extracraniana está envolvida em uma parcela significativa de eventos neurológicos encefálicos (ataque isquêmico transitório AIT e acidente vascular encefálico - AVE), que representam uma das principais causas de morbimortalidade em todo mundo. Com relação a este assunto, responda as questões a seguir: a) Cite o principal mecanismo aceito como responsável pelos episódios de amaurose fugáz ou sintomas hemisféricos transitórios. embolia a partir da superfície das placas. (Rutherford pág. 1889) b) O ecodoppler de carótidas e vertebrais é um exame padronizado e muito utilizado no diagnóstico e planejamento cirúrgico da doença carotídea ateroesclerótica extracraniana. Cite três parâmetros importantes em relação à placa de ateroma que podem ser avaliados por este método no módulo B (escala cinza) e dois parâmetros na análise espectral de fluxo que quantificam o grau de estenose. imagem em escala cinza: grau de estenose, características da placa de ateroma (extensão, localização, ulceração, dura - calcificação, mole lipídica, placa heterogênia); análise espectral: pico de velocidade sistólica e velocidade diastólica final. (Rutherford pág. 1959 c) Que eventos clínicos podem ocorrer durante a dissecção do bulbo carotídeo e que medidas devem ser tomadas para evitá-los? eventos clínicos: embolia cerebral com acidente vascular encefálico e bradicardia sinusal. Medidas tomadas: dissecção meticulosa e delicada e infiltração do bulbo com lidocaína a 1%. (Rutherford pág. 1979) d) Com relação às complicações da endarterectomia carotídea, as lesões de nervos cranianos estão entre as mais frequentes. Cite os três nervos mais comumente lesados segundo o estudo NASCET e seus respectivos sinais e sintomas. nervo vago: paralisia ipsilaleral das cordas vocais (rouquidão, tosse ineficaz e fonação deficiente); nervo hipoglosso: paralisia ipsilateral da língua (dificuldades na fala e deglutição); nervo marginal da mandíbula ramo do nervo facial: queda do ângulo da boca e escorrimento de saliva. (Rutherford pág. 2099) 7
Questão 4: Paciente masculino, 50 anos, hipertenso, diabético, com história prévia de infarto agudo do miocárdio há seis meses, sem história de claudicação. Apresentou quadro de dor súbita intensa e progressiva em membro inferior direito (MID) há quatro horas. Ao exame vascular, apresentava pulsos normais e irregulares em membro inferior esquerdo (MIE) e ausência de pulsos em MID, que se apresentava com palidez intensa, temperatura diminuída, parestesia moderada, dificuldade em mobilizar os pododáctilos mantendo, porém, capacidade de dorsiflexão plantar, panturrilha dolorosa à palpação, mas sem rigidez muscular, ausência de fluxo arterial pulsátil e presença de fluxo venoso ao Doppler portátil no pé. Mantendo bom estado geral e estabilidade hemodinâmica. Com relação ao caso clínico acima, responda as seguintes perguntas: a) Cite o diagnóstico clínico e etiológico mais provável. oclusão arterial aguda em MID por embolia arterial. (Rutherford pág. 975) b) Qual a classificação de Rutherford para o caso em questão? classe 2 B viabilidade ameaçada imediata. (Rutherford pág. 961 e 976) c) Cite três sinais ou sintomas de isquemia irreversível (membro inviável). rigidez muscular, paralisia, anestesia, pele marmórea e ausência de fluxo arterial e venoso audível. (Rutherford pág. 976) d) Cite as medidas terapêuticas iniciais que devem ser tomadas e o tratamento ideal preconizado. anticoagulação sistêmica seguida de embolectomia cirúrgica através de acesso femoral e cateter de embolectomia. (Rutherford pág. 978) 9
Questão 5: A trombose venosa profunda (TVP), segundo dados epidemiológicos, é uma doença de alta incidência e prevalência, principalmente em pacientes hospitalizados e está relacionada a uma série de fatores de risco, manifestações clínicas e complicações. Com relação a esse assunto, responda às seguintes questões: a) Cite seis fatores de risco associados à TVP em membros inferiores. idade avançada, imobilização prolongada, história prévia de trombose, neoplasia maligna, cirurgias, traumatismo, estados de hipercoagulabilidade, gravidez, anticoncepcionais orais, grupo sanguíneo, etnia, cateteres venosos centrais, doença intestinal inflamatória, lúpus eritematoso sistêmico e varizes. (Rutherford pág.: 2127 a 2133) b) Cite as duas principais complicações clínicas da doença. embolia pulmonar e síndrome pós-trombótica. (Rutherford pág. 2135) c) A TVP íleofemoral com edema maciço e phlegmasia coerulea dolens representa um quadro clínico de extrema gravidade com risco de perda do membro. Descreva de forma sucinta o tratamento preconizado para o caso em questão. remoção precoce do trombo através de trombólise por cateter ou trombectomia cirúrgica seguida de fasciotomia dos compartimentos da panturrilha e anticoagulação. (Rutherford pág. 2190) d) Cite três indicações absolutas para instalação de filtro de veia cava inferior. TVP confirmada em paciente com contra-indicação à anticoagulação, tromboembolia recorrente apesar de anticoagulação adequada, complicações relacionadas à anticoagulação em paciente com TVP. (Rutherford pág. 2199) 11
INSTRUÇÕES: Esta prova contém 5 (cinco) questões discursivas. A forma definitiva das respostas deverá ser dada com caneta esferográfica tinta azul ou preta. Somente as respostas contidas no espaço pautado serão objeto de correção. Não se esqueça de obedecer aos limites estabelecidos quanto ao número de linhas. Preencha de forma legível os espaços existentes na parte inferior desta folha. (ÁREA DE PREENCHIMENTO DO CANDIDATO) O preenchimento desta ÁREA tem como finalidade não identificação da prova para efeito de correção, garantindo, assim, a lisura do processo. Deixe em branco os retângulos existentes nesta folha e os espaços destinados à ÁREA DE PREENCHIMENTO DA BANCA EXAMINADORA. Nestes espaços e nas demais folhas deste caderno, qualquer assinatura, rubrica ou sinal de identificação acarretará a anulação desta prova. É OBRIGATÓRIO DEVOLVER ESTA PROVA AO FISCAL DE SALA. ÁREA DE PREENCHIMENTO DA BANCA EXAMINADORA Total de Pontos (algarismos): Total de Pontos (extenso) Rubrica de Correção ÁREA DE PREENCHIMENTO DO CANDIDATO PARA USO DO CEPUERJ Assinatura Usual Data de Nascimento Nome (letra de forma) Nº de Inscrição Nº da Carteira de Identidade/Órgão Expedidor Local de Realização da Prova Data 13