1 Influência da cinesioterapia na fase ativa do trabalho de parto no centro de pré-parto, parto e pós-parto do Instituto da Mulher Dona Lindu Elene Raimunda de Souza Santos 1 Claúdia Oliveira 2 elene.santos@saude.am.gov.br Pós-graduação em fisioterapia uroginecologia, obstetrícia e mastologia Faculdade Ávila Resumo: Identificar o grau de desconforto e dor através da escala visual análoga - EVA, durante a fase ativa de parto trabalho com a influência da cinesioterapia. Método: Foi realizado ensaio clínico controlado prospectivo, com análise comparativa entre um grupo de tratamento (n= 15) e um grupo controle (n= 15). Os critérios de inclusão foram gestação de baixo risco, gestação com idade entre 20 a 34 anos, gestação única com feto vivo em apresentação cefálica, idade gestacional de 37 a 42 semanas, primigestas em trabalho de parto, pelo menos 2 contrações a cada dez minutos com 4cm dilatação e ter assinado voluntariamente o termo de consentimento livre e esclarecido. A parturiente que foi encaminhada para cesárea foi critério de exclusão. Resultados: Foram acompanhadas 30 parturientes primigesta, todas evoluíram para o parto natural. Observou-se que entre as parturiente que foram acompanhadas, a media de tolerância à dor foi de 80%, enquanto no grupo controle foi de 23% (p<0,01), o tempo de duração da fase ativa do parto no grupo tratado foi significativamente inferior ao grupo controle. Conclusão: A cinesioterapia bem orientada em parturiente na fase ativa do parto ajuda bastante ao aumento a tolerância a dor, evitando o uso de analgésicos e melhora o desconforto durante a fase ativa do parto. Palavras-chaves: Trabalho de parto, dor, cinesioterapia. 1 Introdução Atualmente o ministério da Saúde (MS) vem estimulando as maternidades a adotar novas condutas que ofereçam melhor atendimento para mãe e bebê durante o pré-parto e puerperio. Programas como o de humanização no pré-natal e nascimento e a iniciativa hospital amigo da criança incluem a adequação da estrutura física e dos equipamentos hospitalares, além de uma mudança de atitude dos profissionais de saúda para com as gestantes (BRASIL, 2001). O acolhimento, aspecto essencial da política de humanização, implica recepção da mulher, desde sua chegada à unidade de saúde, responsabilizando-se por ela, ouvindo suas queixas, permitindo que ela expresse suas preocupações, angústias, garantindo atenção resolutiva e articulação com os outros serviços de saúde para a continuidade da assistência, quando necessário (CECATTI, 2006). Durante o trabalho de parto, a parturiente requer mobilidade pélvica e o uso intensivo da musculatura do abdômen, do períneo e do diafragma respiratório. O fisioterapeuta, por estudar todos os movimentos das articulações do corpo humano e o funcionamento muscular, auxiliando na contração e no relaxamento, é um dos profissionais capacitados a contribuir no atendimento à parturiente, acelerando o processo de dilatação e reforçando a expulsão da criança (CANESIN, 2010). 1 Pós-graduada em: Fisioterapia Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia. 2 Orientadora: Mestre e Doutoranda pelo Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da USP.
Por ser ainda uma área nova no campo da fisioterapia obstétrica tive a curiosidade de fazer um projeto para trabalho com grávida durante o ano de 2010, esse projeto ficou engavetado por alguns anos, logo depois veio a necessidade de trabalho com a parturiente, então tive a ideia de fazer um projeto onde iria abranger tanto a grávida como a parturiente, então reinscrevi o projeto para 3 grupos: o grupo I, grupo II e grupo controle, onde o grupo I e a grávida que vai faz fisioterapia 2 vezes por semana no Instituto da Mulher Dona Lindu IMDL e também realizar a fisioterapia na hora do parto, no centro de PPP (esse grupo não entrar nesse artigo) o grupo II e a parturiente que só vai fazer fisioterapia na hora do parto e o grupo controle não vai fazer fisioterapia em momento algum. O grande objetivo deste trabalho é ver o tempo de trabalho de parto e a dor durante o período de dilatação do colo, infelizmente, neste momento só conseguir observar, com a amostra, a classificação da dor. O projeto continua e será publicado assim que terminar o prazo de coleta de dados. Embora a gestação seja um momento de intensas mudanças músculo-esqueleticas, fisiológicas e emocionais, é um estado de bem-estar. Segundo Kisner 2009 mulheres grávidas costumam ser bem motivadas. Segundo Ferreira (2011), o trabalho de parto deve ser abordado com ética profissional como em todas as situações de atenção à saúde. Os seguintes aspectos devem ser obedecidos com rigor: identificação e vestuários adequados de todos os profissionais de saúde, respeito à autonomia e à privacidade da parturiente, além dos demais aspectos que pautam a relação profissional de saúde/ parturiente/ família. Segundo Henscher (2007), a dor é provocada por dilatação do colo uterino, contração da musculatura do útero e pressão que esse exerce as estruturas sensitivas. Até a dilatação do colo de 3 a 4cm, a parturiente descreve geralmente a dor como sendo dilacerante, mais adiante, ela é descrita como em cólica, cortante ou em pontadas, essa se distribui inicialmente de forma difusa na região do baixo ventr e do dorso, sendo mais tarde percebida também nos quadris e na região do períoneo. Os estímulos dolorosos são transmitidos pelos segmentos T10/T11 e T12/L1. O fisioterapeuta é capaz de avaliar e monitorar as mudanças físicas. O parto hospitalar propicia o contato da parturiente com os inquestionáveis avanços tecnológicos da obstetrícia para o controle dos riscos materno-fetais, com os recursos farmacológicos para analgesia e anestesia e com os diversos métodos de controle da vitalidade fetal. Entretanto, deixou-se de valorizar orientações e procedimentos simples para melhor uso do corpo durante o trabalho de parto (BIO, 2006). De acordo com Baracho (2007), as posturas verticais durante o trabalho de parto e parto apresentam vantagens tanto do ponto de vista gravitacional como o aumento dos diâmetros pélvicos maternos. Promovem retificação do canal do parto e alinhamento do feto na bacia materna, maximizando os puxos expulsivos maternos e facilitando o desprendimento fetal. Segundo Moreno (2009), durante a gestação, o fisioterapeuta pode, por meio da massagem perineal, intervir e aumentar o alongamento das fibras musculares perineais da gestante, como forma de prepará-la para o parto. A massagem perineal mostra efeitos benéficos na elasticidade do músculo, prevenindo traumatismo e relatos de dor perineal ( MORENO, 2009). Durante o trabalho de parto, a parturiente requer mobilidade pélvica e o uso intensivo da musculatura do abdômen, do períneo e do diafragma respiratório. O fisioterapeuta, exatamente por estudar todos os movimentos das articulações do corpo humano e o funcionamento muscular, auxiliando na contração e no relaxamento, é um dos profissionais capacitados a contribuir no atendimento à parturiente, acelerando o processo de dilatação e reforçando a expulsão da criança (CANESIN, 2010). 2
3 A fisioterapia obstétrica deseja reverter o tempo de trabalho de parto e o aumento nas taxas de cesariana e tentar situá-la em níveis mais próximos daqueles que se podem considerar que estão cada vez mais perto na nossa realidade. Para isto, programas de parto humanizado e adequação dos profissionais da área de saúde são necessários ( BAILIT, 2004). As respostas fetais frente aos exercícios físicos praticados pela grávida são complexas e dependentes do volume de exercícios praticado e do nível de condicionamento de cada mulher. Entretanto, a produção científica disponível neste campo já permite reconhecer benefícios na realização de exercício físico na gestação (FERREIRA, 2011). Rooks afirma que (1999), que muitos estudos apontam para a redescoberta das posturas verticais e da mobilidade materna durante o trabalho de parto, como prática que volta a mostrar evidências vantajosas e seguras para a parturiente. De acordo com Bio (2006), não encontramos estudos que investiguem a eficácia das posições verticais e da mobilidade materna durante o trabalho de parto. Portanto, faltam dados objetivos que sustentem orientar tais procedimentos durante a assistência ao parto. Nesse contexto, estamos mostrando através de pesquisas realizadas no trabalho de parto durante o período de dilatação do colo cervical a importância da fisioterapia em obstetrícia para orientar e conscientizar a cinesioterapia para as parturientes durante a fase ativa do trabalho de parto no centro de pré-parto, parto e pós-parto Centro PPP do Instituto da Mulher Dona Lindu IMDL, onde será observado o desconforto e dor durante toda a fase ativa do trabalho de parto e a importância do profissional fisioterapeutico na hora do parto, proporciona mais conforto, segurança e menos lesão na musculatura do assoalho pélvico. Esse estudo será realizado seguindo posturas verticais ( BIO, 2006). 2 Métodos Durante a gestação segundo Landi et al (2004), a mulher passa a desenvolver diversos mecanismo para proporcionar um espaço adequado para o feto. De forma que suas alterações sejam para propiciar o desenvolvimento do embrião que depois do certo tempo se tornará um feto. A pesquisa realizada foi um ensaio clinico controlados prospectivo, com análise comparativa em parturientes primigestas admitidas no centro de pré-parto, parto e pós-parto -centro PPP no Instituto da Mulher Dona Lindu IMDL, no período de março de 2012 a julho de 2012. Foi dividida em 2 grupos, o grupo experimental (GE), foi realizado fisioterapia na hora da dilatação cervical e o grupo controle (GC), parturientes que não realizaram cinesioterapia no momento do parto, somente orientação para deambulação. Essas parturientes fizeram avaliação fisioterapêutica antes de iniciarem o tratamento. Todas as parturientes convidadas a participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Critérios de Inclusão: Gestação de baixo risco; gestação com idade entre 20 e 34 anos; gestação única com feto vivo em apresentação cefálica; idade gestacional de 37 a 42 semanas; primigestas em trabalho de parto; pelo menos 2 contrações a cada dez minutos com 4cm dilatação. Critérios de exclusão: Desistência do protocolo; Instabilidade hemodinâmica materno-fetal; intercorrência clínica materna que indique resolução da gestação por parto cesárea. O cálculo do tamanho da amostra (n) foi de 30 parturientes. As parturientes foram selecionadas quando eram admitidas no centro de pré-parto, parto e pós-parto no Instituto da Mulher Dona Lindu IMDL, também eram orientadas sobre o objetivo da pesquisa e ter assinado voluntariamente o termo de consentimento livre e esclarecido. A parturiente que foi encaminhada para cesárea foi critério de exclusão. As parturientes eram acompanhadas pela
4 fisioterapia assim que, os procedimentos de admissão obstétrica eram realizados, as mesmas, eram acompanhadas a partir de 4cm de colo cefálico até a dilatação total. Era realizada avaliação fisioterpeutica alinhadas com o objetivo do projeto, mais também com algumas particularidades como clareza e orientação sobre o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Elas poderiam sai do projeto de não gostasse dos exercícios que foi elaborado pelo fisioterapeuta. Inquestionavelmente é diferente para o fisioterapeuta a abordagem de uma grávida que faz acompanhamento fisioterapêutico na gestação e de outra em que o primeiro contrato com a fisioterapia ocorre na hora do parto, mas independente disto é necessário que seja estabelecido um vínculo entre o fisioterapeuta e a parturiente ( FERREIRA, 2011). O horário que eram abordadas as parturientes eram: no período da manhã de 08:00 as 12:00 e 14:00 as 17:00 no período da tarde. O tratamento fisioterapeutico foi especifico para o trabalho de parto na fase ativa durante as contrações: mobilidade pélvica realizado em pé e/ou sentada na bola suíça, agachamento na barra de sling, coordenação do diafragma, estimulo da propriocepção e liberação miofacial na região lombo-sacro (figura 1). Orientações fisioterapeuticas foram feitas de acordo com particularidades de limitação de todas as parturientes em período de fase ativa do trabalho de parto. As posturas e mobilidades eram realizadas nos intervalos das contrações e a liberação miofascial na região lombo-sacro. Durante a contração, as parturientes mantiveram-se realizando a cinesioterapia e no intervalo das contrações, os movimentos e posturas eram corrigidos pelo fisioterapeuta (figura 2). Quando chegava em 4cm de dilatação, então iniciava a conduta de fisioterapia. No primeiro momento explicava-se o objetivo da pesquisa e todo o procedimento que a mesma iria realizar. Foi mostrado através de figuras como seriam os movimentos a ser realizado, para facilitar na hora de realiza-los. A fase do acompanhamento da parturiente eram realizadas desde setor de admissão que fica no térreo até o centro de pré-parto, parto e pós-parto Centro PPP que fica no 3º andar, neste local é realizado o pré-parto, o parto e pós-parto, então é realizado ali mesmo o trabalho da fisioterapia junto com toda a equipe medica, as parturientes tinham seus filhos junto com a fisioterapeuta do lado. Durante os exercícios as parturientes tinha muita confiança no profissional fisioterapeuta, por isso elas mesmas perdiam para ficar do lado durante o período de expulsão do feto, nesse momento o fisioterapeuta orientava a respiração e a força correta para expulsão do feto, somente isso. Fonte: Bio, 2006 Figura 1 - Posturas verticais realizadas pela parturiente durante as contrações
5 Fonte: Bio, 2006 Figura 2 - Posições verticais orientadas à parturiente durante as contrações e movimentos realizados nos intervalos das contrações. Durante o acompanhamento observo-se que quando a parturiente realizava a cinesioterapia ela conseguia tirar um pouco do foco da dor e do desconforto que a mesma sentir durante as contrações e principalmente a tensão-medo-dor da parturiente durante o trabalho de parto era pouca visualizada. As parturientes do grupo tratado eram orientadas a realizar cinesioterapia e exercícios respiratórios associados a exercícios de mobilidade pélvica com auxílio de bola suíça, exercícios de agachamento na barra, posicionamentos na cama PPP, cócoras, quatro apoio, alongamento de membros inferiores, e por último, orientação quanto à deambulação e massagens com massageadores de madeira e portátil na região lombar. Alguns destes movimentos serão baseados no protocolo de (BIO, 2006), conforme anexo B. As parturientes do grupo controle não eram orientadas para realizarem a cinesioterapia, somente caminhadas e orientação da equipe médica A seguir as parturientes do grupo tratado eram submetidas ao protocolo fisioterapeutico citado anteriormente pela pesquisadora (ANEXO B). O protocolo será composto de posturas verticais diversas, as quais serão solicitadas apenas na fase ativa, conforme a descida fetal representada no partograma segundo a avaliação médica obstétrica. A escala visual análoga (EVA) e a escala comumente usada para avaliar a intemidade e a severidade da dor. O uso delas é justificado pelo pouco tempo que levam para serem respondidas, podem ser administradas rápidas e repetidamente durante o acompanhamento do paciente e podem ser usadas tanto na clínica quanto na pesquisa( FERRAZ, 2004). No grupo tratado e controle foi usada também a escala de escala visual análoga (EVA) onde foi realizada a classificação da dor da parturiente em leve, moderada e intensa, logo após o parto era mostrado para as parturientes a escala de EVA tanto para grupo tratado como para o grupo controle para as mesmas identificarem o grau de dor na hora do trabalho de parto. O grupo tratado a maioria sempre apontava a classificação leve a moderada na escala de EVA. Sendo assim, após a intervenção fisioterapeuta durante a fase ativa do parto, a cinesioterapia faz uma medida preventiva para a dor bastante significante para as nossas parturientes. Já o grupo controle sempre apontava à classificação de moderada a intensa na escala EVA, as mesmas sentiam bastante dor da hora do período de dilatação, além disso, era realizado um questionário de dados sócio demográficos após o parto ( Anexo A). O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética da Fundação Fhemoam no dia 23.03.2012, pois no Instituto da Mulher Dona Lindu- IMDL, no momento não tem Setor de Pesquisa, então fui orientada pela CONEP para dar entrada no Setor de Pesquisa da Fundação Fhemoam- Manaus-AM, o mesmo fica próximo do IMDL. O resoltado desta pesquisa é parcial, pois a coleta do projeto é de março de 2012 a março de 2014, conforme o projeto
6 original aprovado com o registro CAAE: 0019.0.112.112-11, sendo a pesquisa conduzida de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. 3 Resultados A escolha da parturiente de permanecer ativa envolve a interação de fatores fisiológicos, psicológicos e culturais, na nossa região não temos o hábito de realizar atividades fisioterapeuticas no momento do trabalho de parto, pois o fenômeno já é natural, porém a alguns pesquisadores mostram que a intervenção fisioterapêutica neste momento é fundamental para minimizar as alterações decorrentes na gravidez (ANDRADE, 2011). Por isso não foi encontrada nenhuma resistência das parturiente em relação as posições. Foram acompanhadas 30 primigestas, onde 15 do grupo tratado e 15 do grupo controle, todas de parto natural. A qualidade do tratamento fisioterapeutico dependerá muito da experiência e da capacidade do profissional de reavaliar suas condutas e, se necessário, alterar sua abordagem ( FERREIRA, 2011). Segundo Zugaib, 2005, a cinecioterapia é um recurso fisioterapeutico mais indicado para gestantes, pois é um método que não possui contraindicação, além de ser de baixo custo e fácil aplicabilidade. Para assegurar o bom atendimento do binômio materno-fetal é importante que ocorra humanização da assistência ao parto nas maternidades. Ë imprescindível que haja um processo que inclua desde a adequação da estrutura física e equipamentos dos hospitais até uma mudança de postura dos profissionais de saúde e das gestantes ( FERREIRA, 2011). De acordo com Baracho (2007), a mulher sempre buscou instintivamente uma postura verticalizada na hora de parir. Nessa posição, o efeito gravitacional adicionado ao peso das vísceras sobre o fundo uterino facilitam o nascimento. As posturas verticalizadas durante o trabalho de parto e parto apresentam vantagens tanto do ponto de vista gravitacional como no aumento dos diâmetro pélvicos maternos. Promovem uma retificação do canal de parto e alinhamento do feto na bacia materna, maximizando os puxos expulsivos maternos que causam tanta dor no período expulsivo. A postura adotada é capaz de modificar as dimensões do canal de parto. Quando se está sentada, em comparação com a posição horizontal, o diâmetro transversal e o anteroposterior da parte inferior da pelve são maiores, em razão do movimento dos ossos (ANDRADE, 2011). Com certeza, o sucesso dependerá da consciência corporal da gestante sobre a região perineal e da frequência na realização dos exercícios. A interação dos movimentos de contração de assoalho pélvico durante a gravidez e o relaxamento do mesmo para a hora do parto objetiva a harmonia e a organização de todo o movimento corporal, criando condições para que a passagem da criança seja rápida, sem resistência e livre de lesões (ZUGAIB, 2005). Estudos nas últimas décadas que comparam as diversas posturas adotadas durante o trabalho de parto têm revelado que todas as outras posições ( de pé, de cócoras, sentada ou DLE) são superiores à litotomia dorsal (BARACHO, 2007). Segundo Bio (2006), estudos têm mostrado que a sensação de controle de si mesma, durante o trabalho de parto, traduz-se em melhores resultados materno-fetais: o controle do próprio corpo durante as contrações, a habilidade pessoal para lindar com o medo, o manejo da dor e da condução do processo são fatores que contribuem para a boa experiência e satisfação com o parto e preparação para a maternidade mover e facilitar a liberdade corporal da mulher durante o trabalho de parto. Como citado anteriormente só iremos analisar o grupo II (grupo tratado) e o grupo controle. Antes de iniciar o tratamento era feito uma avaliação fisioterapeuta, após a solicitação no prontuário da paciente pelo médico de plantão, para podemos iniciar a conduta fisioterapeuta.
7 Analise estatística dos grupos (tratamento e controle) com relação a dor e desconforto durante o período de dilatação que ocorreu a cinesioterapia, observou-se que entre o grupo tratado 15 e o grupo controle 15, houve uma diminuição do desconforto e dor no período de dilatação. Esses resultados foram estatisticamente significativos (p<0,001). Observe que na classificação de dor entre leve, moderada e interna o grupo tratado teve na classificação leve somente 13,3%, conforme a escala de EVA entanto o controle 53,8%. A análise foi feita separada por grupo, observe o nível de dor durante o trabalho de parto (tabela 1). O nível de dor na fase ativa do trabalho de parto, durante o fisioterapeuta está presente com a parturiente foi significante no momento de dilatação do colo. Deixou a parturiente mas segura, mas confiante e bem disposta na hora da força no período de expulsão do feto. Comparando com o estudo de Bio (2006), grupo controle, todas as parturientes fizeram uso de algum tipo de anestesia, no entanto no grupo das parturientes acompanhadas 12% não fizeram uso de nenhuma anestesia para o parto. Entre as parturientes que faziam fisioterapia e as do grupo controle, as do grupo tratado ficavam muito mais tempo em posição verticalizadas, e não fizeram uso de analgesia, Quando a parturiente adota posição verticalizada (em pé, sentada, de cócoras ou ajoelhada), seu tronco pode ser ligeiramente flexionado, o que diminui a lordose lombar e permite que a ação da gravidade faça com que o útero se projete para frente, e fique apoiado na musculatura abdominal, provocando seu alinhamento com o canal do parto (FENWICK, 1987). O grupo controle a maioria ficava deitada de decúbito lateral esquerdo, essa posição de horizontal, era sempre orientada pela equipe médica, em algum momento era orientada para caminhar e voltada para o leito novamente. Segundo Ferreira (2011), nessa posição há compressão dos grandes vasos sanguíneos pelo útero, o que pode causar hipotensão materna, sofrimento fetal e hemorragia durante e após o parto. Nível de dor (%) Variavel (n=30) Controle Tratado Eva Clas Leve 53,8 13,3 Moderada 23,1 80,0 Intensa 23,1 6,7 Fonte: Santos, 2012 Tabela 1 A dor do parto é uma resposta subjetiva, complexa e multidimensional aos estímulos gerados pelo processo de parturição. Diferente de outros tipos de experiências dolorosas, a dor do parto é a única que não está associada às lesões ou às doenças, mas assim, ao surgimento de um novo ser (FERREIRA, 2011). Ë importante lembrar que durante o acompanhamento das parturientes que participaram das pesquisas, os familiares e amigos que estavam presente com as mesmas foram envolvidos nos procedimentos realizados pelo o fisioterapeuta, com uma simples instrução eles realizavam massagens, deambulação, agachamentos, massagens na região lombo-sacro, fazendo com que os acompanhantes sintam-se envolvidos no trabalho de parto. Isso fazia com que a parturiente ficasse mais tranquila, contribuindo assim com os exercícios oferecidos durante o período de contração, era o período mais difícil para realizar qualquer movimento que fosse oferecido naquele momento.
8 Tabela 2: Média, desvio padrão, valores mínimos e máximos da duração da fase ativa trabalho do parto em horas e resultados das análises de comparação nos grupos GT e GC. Duração fase ativa TP (h) GT (n=15) GC (n=15) Total (n=30) Análises Estatísticas p-valor 0,0005 Média e DP Mínima Máxima 9,3±3,34 3,25 14,2 22,94±8,57 11,1 34,1 14,8±8,98 3,2 34,1 Os cálculos consideraram as mulheres que evoluíram para parto normal Fonte: Santos,2012 Comparando-se a duração da fase ativa entre os grupos tratado e controle(tabela 2), é possível observar que o tempo médio apresentado pelo grupo GIC (9,3 ± 3,34 horas) foi significativamente inferior ao GC (22,94±8,57 horas), segundo o teste estatístico não paramétrico de Wilcoxon, que apresentou p-valor de 0,0005. 4 - Discussão Embora a gestação seja um momento de intensas mudanças músculo-esqueleticas, fisiológicas e emocionais, é um estado de bem-estar. Segundo Kisner (2009), mulheres grávidas costumam ser bem motivadas, o fisioterapeuta é capaz de avaliar e monitorar as mudanças físicas. O parto hospitalar propicia o contato da parturiente com os inquestionáveis avanços tecnológicos da obstetrícia para o controle dos riscos materno-fetas, com os recursos farmacológicos para analgesia e anestesia e com os diversos métodos de controle da vitalidade fetal. Entretanto, deixou-se de valorizar orientações e procedimentos simples para melhor uso do corpo durante o trabalho de parto (BIO, 2006). Segundo Ferreira (2011), o exercício aeróbico de intensidade leve a moderada é considerado seguro para mãe e feto em gestações de baixo risco. Atualmente é possível oferecer programas de exercícios seguros para gestantes, os quais podem contribuir efetivamente para uma melhor qualidade de vida e saúde neste período e para aquisição de um excelente hábito de vida. A especialidade da fisioterapia voltada à obstetrícia baseia-se no contexto de conhecimentos novos, aplicados a práticas e comportamentos usuais das mulheres de gerações passadas, onde se preconizava a movimentação ativa da mulher. No passado, era comum entre as parturientes de diversas culturas, manter-se livremente em movimento durante o trabalho de parto, preferir posições verticais, não resistir à sensação das contrações, fazer uma respiração dirigida e ter maior aceitação da fisiologia do próprio corpo para o parto vaginal (BIO, 2006). De acordo com Moreno 2009, durante a gravidez, o organismo materno passa por diversas modificações físicas e psicológicas necessárias ao perfeito desenvolvimento e crescimento fetal. As respostas fetais frente ao exercícios físico praticado pela grávida são complexas e dependentes do volume de exercícios praticado e do nível de condicionamento de cada mulher. Entretanto, a produção científica disponível neste campo já permite reconhecer benefícios na realização de exercício físico na gestação (FERREIRA, 2011).
9 A fisioterapia aplicada à obstetrícia atua durante o trabalho de parto dando enfoque à aceleração do processo de dilatação, consequentemente ajudando no desenrolar mais rápido do trabalho de parto. O fisioterapeuta atua a partir de uma conduta baseada em exercícios de mobilidade pélvica, direcionamento de posicionamentos, exercícios respiratórios, exercícios de relaxamento do assoalho pélvico, e em geral (HENSCHER, 2007). Segundo Barbosa (2005), na gestação, no trabalho de parto e no parto ocorrem mudança na posição anatômica da pelve, na forma da musculatura pélvica, nas vísceras e no períneo. Estas alterações e a relação com a gravidez e parto podem ser explicadas pela deficiência do assoalho pélvico na gestação e no parto, pois a sobrecarga do períneo causa neuropatia do pudendo. O trabalho de parto prolongado e seus efeitos contribuem de maneira importante na mortalidade e morbidade materna e fetal ao redor do mundo. A primeira fase do trabalho de parto é caracterizada por contrações uterinas que permitem a dilatação progressiva do colo, necessária para permitir a saída do feto da cavidade uterina. Estudos sobre a intensidade da dor no parto demonstraram que, independente de influências socioculturais, ela pode ser considerada insuportável para um grande número de mulheres. Assim, uma vez diagnosticado o trabalho de parto e a regularidade das contrações, a dor pode e deve ser aliviada, pois pode ser prejudicial tanto à mãe quanto ao feto (ANDRADE,2011). De uma maneira geral, é um momento de estresse emocional para a mulher, não apenas porque se aproxima do nascimento do seu filho, mas também porque as contrações uterinas são dolorosas. A dor é variável de acordo com a intensidade e duração das contrações e um complexo de fatores relacionados e experiências prévias, expectativas atuais e fatores culturais ( BARACHO, 2007). O parto prolongado pode resultar em um trabalho de parto obstruído, desidratação da parturiente, ruptura uterina e fístula obstétrica, e até mesmo hemorragia pós-parto e infecção neonatal. Diante disso, a saúde da mulher, durante esse período, tem sido um motivo de preocupação cada vez maior por parte dos serviços de saúde (NETO, 1999). Andrade, 2011 concorda que para o parto progrida de forma natural é necessário que a mulher apresente força de contração uterina eficiente, mobilidade pélvica e adequado encaixe do feto, conjuntamente. A inadequação de um desses fatores dificultará o trabalho de parto e o nascimento. A posição materna é um quarto fator que complementa os anterioral, pois tem relação direta com a contração uterina, o encaixe do feto, a mobilidade da pelve e o efeito da força de gravidade. Os resultados mostram que: na classificação de dor entre leve, moderada e interna o grupo tratado teve na classificação leve somente 13,3%, conforme a escala de EVA, entanto o controle 53,8%, isso justifica que quanto mais cinesioterapia, para orientar a posição verticalizada menos estresse, menos desconforto e dor na hora do trabalho de parto, a parturiente vai ter, segurança e bem estar para ela, o recém-nascido e a familiares. Em relação ao tempo de trabalho de parto identificou-se que a duração da fase ativa do trabalho de parto do grupo tratado foi significativamente inferior ao grupo controle (p<0,005). Baracho (2007), afirma que infelizmente, observa-se ainda um número deficiente de maternidades que incluem, em seu quadro de profissionais, a assistência do fisioterapeuta no momento do trabalho de parto. Em virtude disso, o fisioterapeuta deverá ser capaz de orientar suas clientes gestantes e, se possível, o acompanhante durante o pré-natal, oferecendo informações sobre maneiras de diminuir as tensões musculares frequentes nessa fase, além das posições que favorecem o trabalho de parto. A Anvisa descreveu o regulamento técnico para serviços de atenção obstétrica e neonatal, em que enfatiza a importância de utilização de métodos não farmacológicos no alívio da dor no trabalho de parto, a importância da mobilidade da parturiente, mas não reconhece o profissional fisioterapeuta como facilitador nesse processo (FERREIRA, 2011).
10 5 Conclusão Andrade, 2011 cita que pesquisas têm sido feitas ao longo dos últimos cinquenta anos que, junto ao contexto histórico, demonstram não haver coerência entre algumas técnicas praticadas atualmente e a fisiologia do parto. A distância entre a prática e as evidências científicas demonstradas muitas vezes pela falta da operacionalização destas nos serviços, deixa claro que a conduta obstétrica é cultural e conveniente, o que faz com que a mulher, que deveria ser a protagonista do parto, seja uma mera expectadora à mercê de toda uma equipe de saúde. Hoje, uma das questões mais relevantes para a promoção de mudanças nas práticas obstétricas é a satisfação da parturiente com a experiência do parto. O preparo da gestante para o trabalho de parto é fator fundamental para a assistência humanizada e deve ser iniciado precocemente durante o pré-natal. Porém, como muitas mulheres não recebem esta preparação durante a gestação, é importante que recebam, durante o trabalho de parto, orientações de medidas educativas e de redução da ansiedade e da dor. Em um estudo retrospectivo por Pistilli (2003), comparando o tempo transcorrido no primeiro período do parto entre grupo com intervenção da fisioterapia (n=35) e grupo controle (n=35), observou-se que houve diminuição de três horas no primeiro grupo. Resultados similares foram encontrados por Bio (2006), em estudos prospectivos de acompanhamentos fisioterapêutico com 50 primigestas comparadas com 50 do grupo controle, verificou-se diminuição do tempo de trabalho de parto no primeiro grupo de três horas e doze minutos (p<0,001). O resultado dessa pesquisa é parcial, pois a mesma só vai terminar em julho de 2014, estamos em uma fase da pesquisa que encontro algumas dificuldade de coletas das amostras por vários motivos, um deles é do grupo I, esse grupo não entrou neste artigo, são as grávidas que fazem fisioterapia duas (02) vezes por semanas no Instituto da Mulher Dona Lindu IMDL e automaticamente seriam acompanhadas no trabalho de parto durante o período de dilatação, mas a maioria delas não está indo para o IMDL, ou quando vão não consegue ficar internadas por falta de leito e outros, por isso, só conseguir acompanhar 5 grávidas desde grupo, mas estamos confiantes, até 2014 teremos amostra suficiente para pesquisa. Em conclusão, na amostra analisada, as parturientes apresentam menos dor e tempo durante a fase ativa do trabalho de parto. Portanto em termos de intervenção profissional, a interpretação dos resultados permite sugerir que, as parturientes em fase ativa do trabalho de parto devem incluir estimulação de cinesioterapia. Além disso, os achados desde estudo contribuem para estimular outros estudos que visem a analisar o desconforto e a dor da parturiente durante a fase ativa do trabalho de parto. Baseado no estudo de Bio (2006), podemos dizer que orientar a postura e a mobilidade adequada à parturiente influencia de maneira positiva a fase ativa do trabalho de parto: aumenta a tolerância da parturiente à dor, evitando o uso de fármacos durante o trabalho de parto e melhora a evolução da dilatação, diminuindo a duração da fase ativa. É possível afirmar que o movimento e a orientação das posições verticais, são eficazes para melhorar a evolução da fase ativa, quando comparado ao grupo de parturientes que permaneceram sem mobilidade, e em posição horizontal, na amostra investigada. As parturientes que se mantiveram em movimento durante o seu trabalho de parto, aceleraram o processo de dilatação, favorecendo o parto vaginal. Para que sejamos cada vez mais reconhecidos pela nossa atuação na área de obstetrícia, devemos incentivar a formação de fisioterapeutas aptos a atuar na área da saúde da mulher em especial na obstetrícia e projetos de pesquisas nessa área com boa qualidade metodológica e a publicação dos mesmos, pois é fundamental para divulgar o trabalho realizado no período de trabalho de parto com o profissional fisioterapeuta.
11 Referencias Bibliográficas ANDRADE A., PUNZIO M., Tratado de fisioterapia em Saúde da Mulher 1ª Ed. Edit. ROCA, S. Paulo 2011. BARBOSA, A. CARVALHO R, MARTINS A. Efeito da via de parto sobre a força muscular assoalho pévico.rev. Bras. Ginecologia Obstet; 2005; 27 (11): 677-82. BIO, E.; BITTAR, RE.; ZUGAIR, M. Influência da Mobilidade Materna na duração da Fase Ativa do Trabalho de Parto. Rev. Bras. Ginecol Obstet. 2006; 28(11): 671-9. BAILIT JL, Love TE, Mercer B. Rising cesareaan rates: are patientes sicker? Am J Obstet Gynecol. 2004: 191 (3): 800-3. BARACHO, E. Fisioterapia Aplicada à Obstetricia Uroginecologia e Mastologia. 4 0 Rio de Janeiro: 2007. Ed. BRASIL, Ministério da Saúde. Parto, aborto e puerperio: assistência humanizada à mulher. Brasília: Secretaria de Políticas de Saúde/MS; 2001. CANESIN, K. F.; AMARAL, W. N. Atuação fisioterapêutica para diminuição do tempo do trabalho de parto: revisão de literatura. FEMINA; Agosto, 2010; Vol 38; Nº 8. CECATTI JG, Calderón IMP. Intervenções benéficas durante o parto para a prevenção da mortalidade materna. Rev. Bras Ginecol Obstet. 2005; 27 (6): 357-65. CECATTI, J.G., Pré-natal e puerpério, Atenção qualificada e humanizada. Manual técnico. Ministério da saúde. Série direitos sexuais e direitos reprodutivos Caderno 5, Pag33. Brasília DF,2006. HENSCHER, U. Fisioterapia em Ginecologia. São Paulo: Santos, 2007. KISNER, C. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 5 0 Ed., Manole, São Paulo, 2009. FERREIRA, C.H.J; CARVALHO, C.R.F; TANAKA C., Fisioterapia na saúde da mulher: Teoria e prática, 1 ed, Gunabara Koogan, Rio de Janeiro, 2011. FERRAZ M.B. ET al. Reliability of pain scales in the assessment of literature patients with rheumatoid arthritis. Jrheumatol, v 17, n 8, p. 1022 1024, 1990. FENWICK, L.: SIMKIN, P. Maternal positioning to prevent or alleviate dystocia in labor. Clin. Obstet. Gynecol., v.30,n.1, p.83-89, 1987. LANDI, Anderson S.; HALL, BERTOLINI, Sonia M.M.G.; GUIMARAES, Patrícia O., Protocolo de atividade Física para gestante: Estudo de caso. Revista de Iniciação cientifica Cesumar. V.6.n.1, 63-70, jan.2004 MORENO, A. L. Fisioterapia em uroginecologia. 2ª Ed.Editora Manole, São Paulo, 2009
12 NETO, H. P. O Partograma Parte I: Princípios e Estratégias. SESA. Curitiba, 1999. PISTILLI G. Cereda R, Zanetti M. O efeito da fisioterapia realizada no primeiro período do trabalho de parto vaginal sobre o tempo transcorrido até o período de expulsão. Monografia de conclusão de corso. Unifieo. Osasco, 2003. Oliveira C, Lopes MAB, Longo e Pereira LC, Zugaib M. Effects of pelvic floor muscle training during pregnancy. Clinics Sciences. 2007; 62(4): 439-46. Organização Mundial da Saúde. Assistência ao parto normal: um guia prático. Brasília: OPAS; 1996. ROOKS, JP. Evidence-based practice and its application to childbirth care for low-risk women. J Nurse Midwifery. 1999; 44 (4): 355-69 ZUGAIB, M. R.R., Pré-Natal: Clínica Obstétrica da Faculdade de Medicina da USP. 3º Edição. Editora Atheneu; São Paulo, 2005.
13 Formulário Fisioterapêutico (ANEXO- A) I-Dados Sócio demográficos Nº Iniciais Data Nasc: Nome: Endereço: Tel: ( ) RG: RG Hospital: Idade: IG: semanas Raça: (1) Branca (2) Não-branca Profissão: email: EVA: / / / Peso: kg Altura IMC Escolaridade (1) Não frequentou escola (2) Primeiro grau incompleto (3) Primeiro grau completo (4) Segundo grau incompleto (5) Segundo grau completo (6) Superior incompleto (7) Superior completo
14 Fisioterapêutico para a fase ativa do trabalho de parto segundo Bio, 2006 (ANEXO- B) Posturas verticais realizadas pela parturiente durante as contrações Posições verticais orientadas à parturiente durante as contrações e movimentos realizados nos intervalos das contrações.
15 ANEXO C TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO II TITULO DO PROJETO Influência da cinesioterapia na fase ativa do trabalho de parto no centro de pré-parto, parto e pós-parto do Instituto da Mulher Dona Lindu. Você esta sendo convidado (a) para participar de uma pesquisa na qual será necessário você estar em trabalho de parto no Centro de pré-parto, parto e pós-parto - Centro PPP do Instituto da Mulher Dona Lindu. Será observado o seu tempo de trabalho de parto e se você tem ou não dor na hora do parto. Você não deve participar contra sua vontade. A fisioterapia aplicada à obstetrícia visa orientar e conscientizar a grávida acerca do uso da musculatura do assoalho pélvico durante o parto, possibilitando a saída do feto mais rapidamente e com menor estresse dessa musculatura, e assim, prevenindo complicações uroginecológicas no puerpério. Quando você estiver em trabalho de parto iremos usar alguns materiais para diminuir o desconforto ou dor do trabalho de parto. São eles: bolas suíças, barra de ling e massageadores. Iremos realizar massagem nas suas costas e te incentivaremos a caminhar e a fazer alguns movimentos. Após o parto será aplicado um questionário junto com uma escala de dor para analisar se houve melhora no desconforto do trabalho de parto. O objetivo desta pesquisa é identificar e se a dor melhorar com a intervenção fisioterapeutica. Este estudo é relevante, pois a partir dele, medidas de tratamento e melhoria para a qualidade de vida das parturientes poderão ser direcionadas. Para que esse estudo seja realizado será necessário que as parturientes estejam em trabalho de parto no centro PPP do Instituto da Mulher Dona Lindu e será realizado o acompanhamento das mesmas. A qualquer momento do estudo, você poderá falar ao coordenador da pesquisa, para esclarecimento das eventuais dúvidas, fisioterapeuta Elene Santos, que pode ser encontrado na Rua Guatemala, 145 Pq das Nações Flores Manaus -AM, telefone 9101-56792/ 36549343. E garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuízo para você. Não há despesas pessoais para os participantes em qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira relacionada à participação. Se existir qualquer despesa pessoal, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa. A pesquisadora compromete-se utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa. Eu,, declaro que após ter entendido as explicações da pesquisadora Elene Raimunda de Souza Santos, concordo em participar da pesquisa influência da cinesioterapia na fase ativa do trabalho de parto no centro de pré-parto, parto e pós-parto do Instituto da Mulher Dona Lindu, permitindo que realizem a intervenção fisioterapeutica no meu trabalho de parto. Assinatura do participante ou responsável Data / / Elene Raimunda de Souza Santos Impressão dactiloscópica