Stomatos ISSN: 1519-4442 ppgpediatria@ulbra.br Universidade Luterana do Brasil Brasil Frantz Nobre, Daniela; Vallandro Lopes, Gustavo Aplicações clínicas da barra transpalatina removível Stomatos, vol. 12, núm. 23, julho-dezembro, 2006, pp. 11-16 Universidade Luterana do Brasil Río Grande do Sul, Brasil Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=85002303 Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto
Daniela Frantz Nobre Gustavo Vallandro Lopes Aplicações clínicas da barra transpalatina removível Clinical applications of the removable transpalatal arch RESUMO O presente artigo tem por objetivo discorrer sobre o emprego da barra transpalatina removível na prática ortodôntica. A ativação do arco transpalatino gera uma série de forças e binários clinicamente úteis para mover os molares superiores nos três planos espaciais. Este dispositivo de fácil confecção apresenta importantes funções tais como: auxiliar na ancoragem, expansão e contração dos arcos, correção das rotações de molares, controle do torque e inclinações de molares, controle da extrusão de molares, correção da mordida cruzada unilateral e auxiliar no movimento de distalização dos molares no arco superior. O conhecimento das possibilidades de emprego da barra transpalatina constitui um importante recurso auxiliar na terapia ortodôntica. Palavras-chave: ortodontia, maloclusão. ABSTRACT The present article has for objective to discourse the use of the removable transpalatal arch in orthodontic treatment. The activation of the transpalatal arch generates a series of forces and binary clinically useful to move the maxillary molars in the three space plans. This device of easy making presents important such functions as: to aid in the anchorage, expansion and contraction of the arches, correction of the rotations of molars, control of the torque and inclinations of molars, control of the extrusion of molars, correction of the unilateral upper crossbite and auxiliary in the movement of distalization of maxillary molars. The knowledge of the possibilities of use the transpalatal arch constitutes an important auxiliary resource in the orthodontic therapy. Key words: orthodontics, malocclusion. Daniela Frantz Nobre é professora de Graduação e Pós-Graduação da ULBRA Canoas/RS Gustavo Vallandro Lopes é especialista em Ortodontia pela ULBRA Canoas/RS Endereço para correspondência: Gustavo Vallandro Lopes Rua Sininbu, 1912/03 Caxias do Sul/RS CEP 95020-004. Fone: (54) 3221.8802. E-mail: gvlopes@ibest.com.br Stomatos v.12, n.23, Canoas jul./dez. v.12 2006 n.23 jul./dez. 2006 p.11-16 11
INTRODUÇÃO A barra transpalatina tem sido aplicada como importante mecanismo auxiliar na terapia ortodôntica devido a sua fácil confecção e ampla gama de possibilidades de ativações (RAMOS et al., 2000). Foi patenteada por Goshgarian (1972) e, desde então, seu emprego clínico tem sido estudado por diversos autores. Burstone (1988) descreveu o uso passivo e ativo deste dispositivo no tratamento ortodôntico, concluindo que a barra transpalatina removível apresenta maior facilidade e controle de ativações em relação a barra fixa soldada, a qual teria seu emprego mais indicado em casos de ancoragem. Este aparelho oferece uma excelente capacidade de correção das rotações dos molares (McNAMARA JR, BRUDON, 1993; REBELLATO, 1997; RAMOS et al. 2000). Também é utilizado na terapia ortodôntica para correção da mordida cruzada unilateral (ALMEIDA et al., 2001). O sistema de dois tubos soldados à superfície palatina das bandas dos molares superiores, no qual a barra é encaixada, produz um complexo de força indeterminado. Entretanto, a análise estática deste dispositivo permite uma previsão útil em termos clínicos, para determinação de direção e magnitude relativas dos momentos gerados (REBELLATO, 1997). A barra transpalatina removível é primeiramente confeccionada passiva, sendo importante que o ortodontista saiba ativá-la de maneira correta para que não sejam gerados movimentos e forças indesejados. Neste sentido, o presente artigo tem como objetivo discorrer sobre o emprego da barra transpalatina removível na prática ortodôntica. REVISÃO DA LITERATURA Confecção da barra transpalatina passiva A barra transpalatina pode ser fixa ou removível (BURSTONE, 1988; BURSTONE, 1989; Mc NAMARA JR, BRUDON, 1993; REBELLATO, 1997; RAMOS et al., 2000). A confecção da barra transpalatina fixa requer adaptação das bandas nos molares superiores e moldagem de transferência, para posterior soldagem da barra a superfície palatina das bandas. Deve ser produzida com fio de aço 0,9 mm e manter um espaço livre de 1 a 2 mm do palato. Este dispositivo é mais indicado como auxiliar na ancoragem dos molares superiores e deve ser confeccionado e instalado na sua forma passiva (BALDINI, LUDER, 1982; McNAMARA JR, BRUDON, 1993). Para a confecção da barra transpalatina removível podem ser usados fios de aço 0,8 mm, indicado para movimentações ortodônticas, ou 0,9 mm, indicado para ancoragem. Ela pode ser confeccionada diretamente em boca ou através da utilização de modelos de gesso. São empregados os alicates 139 (universal) para obtenção da alça central e o alicate 410 (conformador de presilhas) para modelar as presilhas. A confecção pode iniciar pela alça ou pelas presilhas. Quando iniciada pela alça faz-se duas dobras oblíquas para adaptá-la ao palato (1 a 2 mm distante da mucosa), após confeccionam-se as presilhas com o alicate 410, tendo as mesmas comprimento aproximado de 5 mm, para correta adaptação e estabilização aos tubos dos molares (RAMOS et al., 2000; ALMEIDA et al., 2001). A estabilização deve ser feita com fio de amarrilho 0,30 mm e ou com anel de separação elastomérico (REBELLATO, 1997; RAMOS et al., 2000). A barra transpalatina, quando passiva, não deve gerar forças, binários ou movimentos dentários ao ser inserida nos tubos palatinos soldados às bandas dos molares. Os ajustes são feitos inserindo uma presilha de cada vez, cuidando para que a presilha adjacente a que foi inserida primeiramente fique paralela ao seu tubo. Todo o ajuste deve ser feito fora da boca e na presilha que foi inserida primeiro, após concluído o ajuste de um lado, insere-se a presilha do lado oposto e repete-se o processo (REBELLATO, 1997). É importante ressaltar, por questão de segurança, que a barra transpalatina removível deve ser amarrada com fio dental preso à mão do operador quando testada em boca, para evitar acidentes como a sua aspiração e deglutição (RA- MOS et al., 2000). Aplicações clínicas Ativação da barra transpalatina A barra transpalatina, ao ser ativada, gera forças e binários. As dobras em V simétrico, ângulos de entrada iguais e opostos das presilhas, devem trazer como resultado o movimento dentário simé- 12 Stomatos v.12, n.23, jul./dez. 2006
trico dos molares. Entretanto, as dobras em V assimétrico criam binários opostos, cujas forças de equilíbrio são substrativas e não se anulam (REBELLATO, 1997). As ativações nas presilhas das barras transpalatinas dividem-se em: Primeira ordem: atuam no plano oclusal e sentido mésio-distal dos molares, gerando rotações; Segunda ordem: atuam no plano sagital e sentido cervico-oclusal dos molares, gerando inclinações (somente possível em V simétrico); Terceira ordem: atuam no plano frontal dos molares, usadas para imprimir torque (rotação de presilhas em relação ao seu encaixe). Auxiliar na ancoragem dos molares A barra transpalatina fixa ou removível, confeccionada com fio de aço 0,9 mm, oferece ancoragem moderada nos casos de tratamento ortodôntico que envolvem extrações e fechamento de espaços (RAMOS et al., 2000). Uma vez inexistentes as rotações dos molares, o arco transpalatino servirá como unidade de estabilização, sendo bastante útil quando usa-se elásticos em cadeia em um arco contínuo, para fechamento de espaços. Neste caso, o arco transpalatino criará resistência a tendência de rotação mesial dos molares (McNAMARA JR, BRUDON, 1993). Segundo Graber, Vanarsdall Jr (1994), a barra transpalatina quando usada na dentição mista previne a migração mesial dos primeiros molares superiores, durante a transição dos segundos molares decíduos para os segundos premolares. Também pode ser usada para estabilização da posição transversa dos molares e ancoragem durante toda terapia ortodôntica. Em caso em que a ancoragem deve ser máxima, se faz necessário o uso de outros dispositivos complementares tais como o arco extraoral ou botão de Nance associados (McNAMARA JR, BRUDON, 1993). Expansão e contração dos molares A expansão da distância intermolar pode ser obtida aumentando-se o comprimento da barra transpalatina. Quando colocada nos tubos palatinos a barra gera uma força expansiva, sendo que os molares apresentarão um aumento do torque palatino de raízes, vestibularizando suas coroas (REBELLATO, 1997; RAMOS et al., 2000). McNamara, Brudon (1993) ressaltam que quando desejamos expansão acima de 2 mm, outros sistemas de expansão devem ser utilizados para obtenção de melhores resultados. Segundo Ramos et al. (2000), as inclinações vestibulares das coroas dos molares podem ser compensadas através das ativações de terceira ordem das presilhas com torque vestibular das raízes. A contração da distância intermolar pode ser obtida reduzindo-se o comprimento da barra transpalatina. Cuidados devem ser tomados quanto ao surgimento de inclinação palatina das coroas dos molares. Ativações de terceira ordem das presilhas, com torque palatino das raízes podem ser empregadas para compensar tal movimento. Outro importante item a ser controlado durante a constrição da barra é o possível trauma sobre a mucosa do palato após a liberação da força. O trauma pode ser evitado afastando-se mais a barra do palato antes da sua ativação (RAMOS et al., 2000). Controle de torques dos molares e correção de mordida cruzada unilateral Segundo Ramos et al. (2000), os torques palatinos ou vestibulares dos molares são produzidos pela rotação das presilhas em relação aos seus encaixes. Para obtenção do controle do torque dos molares, as dobras de terceira ordem devem ser empregadas (REBELLATO, 1997). Estas ativações de terceira ordem, quando simétricas, podem ser usadas depois de uma expansão rápida da maxila, não somente para manter a dimensão transversa, mas também para corrigir a inclinação vestibular das coroas dos molares (causadas pela terapia), através do torque vestibular das raízes. Outro exemplo clínico é a aplicação do torque vestibular das raízes associadas à expansão da barra transpalatina, servindo para controlar a reicidiva transversal e criar uma melhor intercuspidação dos molares (REBELLATO, 1997). Göllner et al. (1993) empregaram a barra transpalatina para correção da mordida cruzada unilateral dos primeiros molares superiores. Os autores idealizaram uma modificação na haste terminal da barra transpalatina do lado cruzado. Stomatos v.12, n.23, jul./dez. 2006 13
Nesta haste eliminou-se a porção do fio dobrado sobre si, tornando-a simples e viabilizando a criação de momentos de força no molar cruzado, promovendo um giro em torno de seu eixo dentro do tubo palatino, propiciando sua vestibularização. No lado não cruzado a haste foi mantida dupla e aplicou-se torque vestibular de raiz, mantendo o dente de ancoragem estável. Ingervall et al. (1995) empregaram a mesma metodologia usada por Göllner et al. (1993) em 35 jovens portadores de mordida cruzada unilateral. A idade média variava entre 6 anos e 8 meses e 15 anos e 11 meses. No grupo de expansão bilateral, os molares de ambos os lados foram vestibularizados, enquanto que no grupo de expansão unilateral, somente movimento vestibular de molar cruzado foi verificado. Com isso, os autores concluíram que o sistema da barra transpalatina modificada corrigiu a mordida cruzada causando menos efeitos colaterais aos molares de ancoragem. Ponto importante a ser ressaltado é que a distância da haste terminal única em direção oclusal em relação ao molar cruzado deve ser no máximo de 10 mm, afim de que o torque no lado oposto seja adequado. O calibre do fio de aço inoxidável mais adequado para esta mecânica é 0,9 mm (INGERVALL et al., 1995; ALMEIDA et al., 2001). Correção da rotação dos molares Segundo Lemons, Holmes (1961), os primeiros molares permanentes superiores freqüentemente apresentam rotação mesial, principalmente nos casos de Classe II. Andrews (1972) descreveu que deve haver ausências de rotações e também três pontos de contato para a oclusão normal dos primeiros molares permanentes: A superfície distal da cúspide disto-vestibular do primeiro molar superior deve ter contato com a superfície mésio-vestibular do segundo molar inferior; A cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior deve ocluir no sulco vestibular principal do primeiro molar inferior; A cúspide mésio-lingual do primeiro molar superior deve ocluir na fossa central do primeiro molar inferior. Ressalta-se que a obtenção destas relações dos molares somente serão possíveis se os mesmos não apresentarem rotações. Ricketts (1969) preconiza o uso de uma linha que passa pelas pontas das cúspides disto-vestibular e mésio-palatino do primeiro molar superior permanente, devendo coincidir com a ponta da cúspide do canino do lado oposto ou até 4 mm para distal. Cetlin, Ten Hoeve (1983) salienta a relação de paralelismo que as superfícies vestibulares dos primeiros molares permanentes superiores devem apresentar entre si, para não apresentarem rotações. Segundo Dahlquist et al. (1996) os molares podem estar em oclusão ideal em posições um pouco diferentes do que as preconizadas por Ricketts (1969) e Cetlin, Ten Hoeve (1983), sendo que a linha de Ricketts passará em média até 11 mm para distal das pontas cúspides dos caninos e também não haveria completo paralelismo entre as faces vestibulares dos molares. Pode-se obter um ganho de espaço no perímetro do arco superior de 1 a 2 mm de cada lado, quando corrigidas as rotações dos primeiros molares (McNAMARA, BRUDON, 1993). As rotações dos molares são obtidas através da ativação de primeira ordem das presilhas, podendo ser simétrica ou assimétrica. Devemos tomar cuidado com as forças de mesialização e distalização geradas pela barra transpalatina quando a sua ativação for assimétrica (McNAMARA JR, BRUDON, 1993; REBELLATO, 1997; RAMOS et al., 2000). A ativação das rotações dos molares superiores pode gerar aumento ou diminuição do perímetro do arco. Quando quer-se aumentar o perímetro do arco, deve-se promover uma rotação mésio-vestibular bilateral nos molares, para tal deve ser feita ativação para dentro em V simétrico nas presilhas. Esta ativação das presilhas também é usada em casos de tratamento ortodôntico com extração de pré-molares, para reduzir os momentos mésio-palatinos produzidos pelas forças de fechamento de espaço (REBELLATO, 1997). Quando quer-se obter a diminuição do perímetro do arco superior, os molares superiores deverão sofrer uma rotação mésio-palatina, para isso as presilhas devem receber ativação bilateral para fora em V simétrico (REBELLATO, 1997). As ativações de primeira ordem em V assimétrico geram forças de mesialização e distalização, além dos movimentos binários. Um exemplo é a rotação mésio-vestibular unilateral apli- 14 Stomatos v.12, n.23, jul./dez. 2006
cada a um molar, que irá gerar um movimento de distalização no molar do lado oposto preso à barra transpalatina. Deve-se salientar que esta correção de Classe II unilateral necessita de um sistema de ancoragem no lado ativado, por exemplo, arco retangular ligando todo o segmento dentário do lado oposto à correção (RAMOS et al., 2000). Da mesma forma, quando se deseja corrigir a rotação de um molar no sentido mésio-palatina unilateral, uma força de mesialização irá incidir sobre o molar ligado à barra do lado oposto ao da ativação (RAMOS et al. 2000). Ten Hoeve (1985) salienta a aplicação da barra para corrigir giro dos molares antes de sua distalização com placas com molas ou aparelho extra-oral. Correção das inclinações dos molares As correções das inclinações dos molares são obtidas através das ativações de segunda ordem das presilhas, (em V simétrico) binários iguais e opostos serão aplicados aos molares no plano sagital (REBELLATO, 1997). Segundo Rebellato (1997), este tipo de ativação pode ser útil para corrigir má-oclusão de Classe II unilateral, quando combinado com o uso de aparelho extra-oral e sem o emprego de arcos. O molar com movimento de inclinação distal da raiz irá potencializar a ação da distalização do arco extra-oral. É impossível criar ativações de segunda ordem assimétricas, pois os molares sempre sofrerão binários de igual magnitude. Distalização dos molares A utilização da barra transpalatina no movimento de distalização requer a ativação de primeira ordem de uma só presilha. O molar com a presilha ativada receberá uma força de equilíbrio com direção mesial, já a força que atuará no molar oposto ao da ativação terá direção distal, tendendo a movimentar o primeiro para mesial e segundo para distal (REBELLATO, 1997). Por existirem momentos de forças opostos, necessita-se ancorar o lado ativado. Um exemplo de ancoragem é o uso de um arco retangular segmentado unindo um segmento da arcada no lado ativado deixando livre o molar a ser distalizado. Melsen et al. (1994) criaram uma modificação no uso da barra transpalatina para promover distalização dos molares. A barra apresenta encaixe em um lado dentro da presilha e no lado a ser distalizado ela deve ser fixada por vestibular, passando pela mesial do molar. Desta maneira, a ativação não promoverá momentos indesejáveis, como rotação do molar distalizado. Corbett (1996) sugere o uso da barra transpalatina modificada. A Nitanium Molar Rotator 2 tem efeito memória por ser construída de níquel e titânio e possuir ativação térmica. A barra em temperatura abaixo de 34 C torna-se flexível para ativação, uma ativação de primeira ordem em um dos lados causará distalização no lado oposto. Controle da extrusão e intrusão relativa dos molares Segundo Cetlin, Ten Hoeve (1983) e McNamara Jr, Brudon, (1993), o controle da extrusão dos molares e um certo grau de intrusão pode ser obtido com a confecção de uma alça maior e direcionada para mesial, permitindo maior atuação da força lingual. Lazzara (1976) avaliou a barra transpalatina em 11 jovens com padrão vertical e observou forças intrusivas insignificantes. Weisenberg (1976), por sua vez, demonstrou que o uso da barra transpalatina pode ser eficaz para evitar a extrusão dos molares, favorecendo com isso o controle da dimensão vertical. No entanto, não tem sido descritos estudos conclusivos em relação a função lingual e as forças intrusivas produzidas pelo arco transpalatino (McNAMARA JR, BRUDON, 1993). CONSIDERAÇÕES FINAIS A barra transpalatina é um importante mecanismo coadjuvante no tratamento ortodôntico. O conhecimento de suas ativações e a compreensão de sua biomecânica básica traz ao ortodontista um importante recurso auxiliar na terapia. Este dispositivo pode ser fixo ou removível; no entanto, o presente trabalho abordou com maior destaque o uso da barra removível, por ser esta mais facilmente ativada e permitir maior controle das ativações. A barra transpalatina fixa produzida com fio de aço 0,9 mm tem maior indicação de uso como dispositivo de ancoragem moderada. Muitas possibilidades de utilização deste disposi- Stomatos v.12, n.23, jul./dez. 2006 15
tivo foram abordadas, no entanto, de acordo com a literatura pesquisada suas principais aplicações são: auxiliar na ancoragem dos molares, expansão e contração dos arcos, controle de torque dos molares, correção de mordida cruzada posterior unilateral, controle de rotações dos molares, controle de inclinação dos molares, distalização e controle de intrusão e extrusão relativa dos molares. Cabe ao ortodontista o conhecimento teórico e prático para que a barra transpalatina, como recurso auxiliar, facilite a excelência do tratamento ortodôntico. REFERÊNCIAS ALMEIDA, M. R.; ALMEIDA, R. R.; ALMEIDA-PEDRIN, R. R. A utilização da barra transpalatina modificada na correção da mordida cruzada unilateral de molares. J Bras Ortodon Ortop Facial, v.6, n.36, p.510-524, 2001. ANDREWS, L.A. The six keys of normal occlusion. Am J Orthod, v.62, p.296-309, 1972. BALDINI, G.; LUDER, H. U. Influences of arch shape on the transverse effects of transpalatal arches of the Goshgarian type during application of buccal root torque. Am J Orthod v.81, p.202-208, 1982. BURSTONE, C.J. Precision lingual arch-active apliccations. J Clin Orthod, v.23, p.101-109, 1989. BURSTONE, C. J. Precision lingual arch-passive applications J Clin Orthod, v.22, p.444-451, 1988. CETLIN, N. M.; TEN HOEVE, A. Nor extraction treatment. J Clin Orthod, v.17, p.396-413, 1983. CORBETT, M. C. Molar rotation and beyond. J Clin Orthod, v.4, p.272-275, 1996. DAHLQUIST, A.; GEBAUER, V.; INGERVALL, B. The influence of transpalatal arch for the correction of first molar rotation. Eur J Orthod, v.18, n.3, p.257-267, 1996. GOSHGARIAN, R. A. Orthodontic palatal arche wires. United States Government Patent Office, 1972. GRABER, T. M.; VANARSDALL JR, R. L. Orthodontics: Current principles and techniques. second edition, p.468, 1994. INGERVALL, B.; GÖLNER, P.; GEBAUER, U.; FRÖLICH, K. A. A clinical investigation of the correction of unilateral first molar crosbite with a transpalatal arch. Am J Orthod Dentofac Orthop, v.107, p.418-425, 1995. LAZZARA, D. J. Lingual force on the Goshgarian palatal bar. Chicago: Loyola University (Master Thesis), 1976. LEMONS, F. F.; HOLMES, C. W. The problem of the rotated maxillary first permanent molar. Am J Orthod, v.47, p.246-272, 1961. McNAMARA JR, J. A.; BRUDON, W. L. Orthodontic and orthopedic treatment in the mixed dentition. Ann Arbor Needham Press, v.3, p.179, 1993. MELSEN, B.; BONETTI, G.; GIUNTA, D. Statically determinated transpalatal arches. J Clin Orthod, v.28, p.202-206, 1994. RAMOS, A. L.; SAKIMA, M. T.; PINTO, A. S.; MARTINS, L. P.; RAVELI, D. B. Barra palatina. Rev Dental Press Ortodontia e Ortop. Facial, v.5, n.1, p.75-100, 2000. REBELLATO, J. Actualidades em Ortodontia. Colômbia: Ed. Premier, 1997. RICKETTS, R. M. Occlusion the medium of dentistry. J Prosth Dent, v.21, p.39-60, 1969. TEN HOEVE, A. Palatal bar and lip bumper in nonextration treatment. J Clin Orthod, v.2, p.272-291, 1985. WEISENBERG, M. J. The influence of the goshgarian palatal bar on the anterior posterior positioning of the tongue. Chicago: Loyola University (Master Thesis), 1976. Recebido em: 10/09/2006 Aprovado em: 20/12/2006 16 Stomatos v.12, n.23, jul./dez. 2006