SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA AMBULATORIAL NO ADULTO PROF. GUILHERME ALVES
DISPNÉIA - A falta de ar é a percepção subjetiva do aumento do trabalho respiratório, sendo um sintoma predominante das doenças cardíacas e respiratórias, podendo também ocorrer na síndrome de hiperventilação devido a fatores psicológicos.
DISPNÉIA OUTROS FATORES QUE PODEM CAUSAR DISPNÉIA. Anemia. Disfunções Neuromusculares. Distúrbios Metabólicos.
DISPNÉIA CLASSIFICAÇÃO DA DISPNÉIA PELA NEW YORK HEART ASSOCIATION. Classe I- Nenhum sintoma em atividade normal, dispnéia ocorrendo somente com grande esforço: subir morro, pedalar rápido, competição de esqui. Classe II- Sintomas em atividades normais: subir escadas, arrumar cama, carregar quantidade maior de compras. Classe III- Sintomas com médio esforço: tomar banho, vestir-se. Classe IV- Sintomas em repouso.
DISPNÉIA TIPOS de DISPNÉIAS. Ortopnéia Ocorre em pacientes posicionados em decúbito dorsal. Dispnéia paroxística noturna É a dispnéia que acorda o paciente durante à noite ocorrendo freqüentemente em cardiopatas em decúbito dorsal aumentando o retorno venoso proveniente dos MMII favorecendo o acúmulo de sangue nos pulmões.
TOSSE CONCEITO É o reflexo de proteção que livra as vias aéreas de secreções ou corpos estranhos, sendo que qualquer estímulo dos receptores localizados na faringe, laringe, traquéia ou brônquios pode induzir a tosse. Aspectos importantes: Efetividade e se é produtiva ou seca.
TOSSE TIPOS DE TOSSE: Tosse alta em tom de latido ( BOVINA)- Pode significar doença laríngea ou traqueal. Tosse recorrente- Após alimentação ou beber líquidos é sintoma de aspiração. Tosse diária produtiva e crônica- Característica fundamental de Bronquite crônica e Bronquiectasia. Tosse persistente e seca- Doença intersticial do pulmão. Tosse noturna- Sintoma importante de asma na criança, em idosos é devida à insuficiência cardíaca.
TOSSE OBS: A tosse crônica pode provocar fraturas de costelas (tosse de fraturas), hérnias e incontinência urinária por estresse
PERCUSSÃO Objetivo: produzir sons cujas características variam conforme as propriedades físicas da área percutida, de modo a: 1. Limitar órgão na superfície da pele 2. Reconhecer alterações físicas de certos órgãos.
Percussão - Tipos: 1. Percussão Imediata ou Direta: consiste em percutir diretamente a superfície do corpo com os dedos - pouco usada - ex.: percussão de vértebras. 2. Percussão Mediata ou Indireta: coloca-se um dedo na superfície do tórax e sobre o mesmo se percute com o dedo da outra mão - percussão dígito-digital.
Percussão - Técnica Paciente sentado, face posterior do tórax, de cima para baixo, colocando-se o examinador, atrás e à esquerda do paciente. 1. Percutir separadamente cada hemitórax. 2. Percutir comparativamente e simetricamente ambos hemitórax.
Percussão - Técnica Mão esquerda, com os dedos ligeiramente separados, deve apoiar-se suavemente sobre a parede, e o dedo médio, sobre o qual se percute, exerce apenas uma leve pressão sobre o tórax.
Percussão - Técnica O movimento da mão que percute (direita) é de flexão e extensão sobre o punho, nunca envolvendo a articulação do cotovelo ou ombro.
Percussão - Técnica Os golpes dados com a extremidade distal do dedo médio (os demais se conservam parcialmente fletidos) serão sempre da mesma intensidade (suaves ou medianamente fortes). Um pequeno intervalo a cada dois golpes, suspendendo imediatamente o dedo percussor.
Tonalidade de Som: Som claro atimpânico / som claro pulmonar / sonoridade pulmonar - área de projeção dos pulmões Som claro timpânico / timpanismo: espaço de Traube (estômago e cólon) Som maciço / som obscuro / macicez: - região inframamária direita (macicez hepática) Som sub-maciço / som relativamente obscuro / submacicez - região inframamária esquerda (transição pulmão-coração)
Tipos de Sons
Espaço de Traube Espaço de forma semilunar com aproximadamente 9-11 cm de largura e 10cm de altura, localizado em abaixo da linha inframamária esquerda.
Importante A zona de vibração perceptível pelo ouvido atinge em profundidade o parênquima pulmonar somente cerca de 4 cm, ou seja 6 cm da superfície do tórax. Influenciam na percussão: espessura, tensão e elasticidade da parede torácica; massa muscular; infiltrados inflamatórios; edema; mamas; tecido adiposo, idade, deformidades da coluna vertebral.
Som normal da percussão nas diversas regiões
Hemitórax Direito - anteriormente Som claro até 5ª costela abaixo: muda para sub-maciço (diafragma) posteriormente: maciço (fígado)
Hemitórax esquerdo - Anteriormente Som claro até 4ª costela abaixo: submacicez (sobreposição pulmão / coração) posteriormente: macicez (coração) Abaixo da macicez cardíaca: timpanismo (espaço de Traube - estômago / cólon)
Lateralmente Direita: som claro até 7ª costela Abaixo: macicez hepática Esquerda: som claro até 7ª costela Abaixo: timpanismo (Espaço de Traube)
Posteriormente Direita: som claro até 9ª-10ª costelas Abaixo: macicez hepática Esquerda: som claro até 9ª-10ª costelas Abaixo: macicez esplênica e renal ***Importante: abaixo do ângulo da escápula, o som é bem mais claro pois nesta região a espessura da parede torácica é menor (até 4 dedos abaixo do ângulo escapular)
Rx de tórax normal
Alterações qualitativas dos sons
Hipersonoridade Som demasiadamente claro 1. Compressão pulmonar ( ex.: pulmão superposto a um pequeno derrame pleural, pulmão vizinho a coração aumentado) 2. Deslocamento do diafragma (ex.; ascite, grandes tumores abdominais) 3. Enfisema pulmonar (fases iniciais)
Macicez e Submacicez Ocorre quando: 1. Entre o pulmão e a parede torácica se interpõese massas privadas de ar (ex: derrames líquidos da pleura ) - Macicez absoluta 2. O pulmão, na área que se percute, está privado de ar, parcial ou totalmente (ex: atelectasias / pneumonias / tumores / tuberculose / abscessos) - Macicez ou Submacicez
Timpanismo 1. Skodismo : timpanismo à percussão da região clavi-peitoral de um doente que tenha um derrame volumoso chegando até 4ª costela. 2. Compressões: cardiomegalia / derrame pericárdico / tumores de mediastino / hepatomegalia / esplenomegalia / útero gravídico 3. Pneumotórax aberto ( comunicação direta com os brônquios) 4. Cavernas 5. Enfisema Pulmonar antigo
Rx tórax - Pneumonia
AUSCULTA
Ausculta Pulmonar - Técnica Paciente deve ficar em posição cômoda, respirando tranqüilamente e normalmente pela boca entreaberta. Ausculta indireta ou mediata: estetoscópio. Tórax despido sempre que possível Limite: 4 dedos abaixo do ângulo inferior da escápula (bases pulmonares) Tosse / respiração profunda
Ruído Respiratório Normal Murmúrio vesicular (periferia do tórax) Ruído Laringotraqueal / sopro glótico / respiração brônquica (laringe, traquéia, ao nível de C7 e adjacências, espaço inter-escapular)
Importante O MV pode ser fisiologicamente menos intenso em pessoas obesas, com edema de parede torácica, ou com musculatura hipertrofiada. Nas crianças o MV é fisiologicamente mais forte.
Mecanismo de Produção do Ruído Respiratório Normal Sopro glótico: deve-se a passagem de ar pela fenda glótica. Murmúrio Vesicular: 1. Passagem de ar pela coarctação dos bronquíolos 2. Vibrações sonoras produzidas pela distensão inspiratória das paredes alveolares
Alterações Patológicas do MV 1. Exagero do MV (dispnéia, taquipnéia, indivíduos magros) 2. Diminuição ou abolição do MV (enfisema, pneumonia, pneumotórax, derrame pleural) 3. MV rude: indica lesão superficial dos brônquios e dos alvéolos, secreção brônquica ou congestão do aparelho broncoalveolar.
SOPROS Ocorrem: 1. Quando o pulmão perde a sua textura alveolar, tornando-se hepatizado, condensado, privado de ar. 2. Nas cavernas
Importante O sopro que se ouve na parede torácica é o próprio sopro glótico; não nasce na lesão, mas vem da glote, e devido a hepatização do parênquima pulmonar, se espalha do seu foco original e vai ser audível na sede da lesão.
Variedades de Sopros 1. Tubário: É o próprio sopro glótico transmitido pelas condensações pulmonares, mais intenso e de tonalidade mais elevada na expiração. Ex.: pneumonia Dele se derivam todos os outros sopros.
Variedades de Sopros 2. Sopro Pleural: É o sopro tubário modificado pela presença de uma camada líquida entre o pulmão condensado e a parede torácica. Maior intensidade / tonalidade mais aguda Predomina na expiração Sopro em i.
Variedades de Sopros 3. Sopro Cavitário: É o sopro tubário modificado pela interposição de uma cavidade contendo ar e formando caixa de ressonância, situado entre a área pulmonar condensada e a parede torácica. Tonalidade baixa / grave Sopro em u.
Variedades de Sopros 4. Sopro Anfórico: Sopro tubário modificado pela interposição de uma cavidade grande, cheia de ar, com paredes lisas e tensas. Timbre metálico
Ausculta da Voz 1. Ausculta a distância 2. Ausculta torácica da voz
Ausculta a distância: Voz Nasal: amigdalites, adenóides, destruição do véu palatino. Voz bitonal: compressão do nervo recorrente esquerdo (aneurisma da aorta, tumor do mediastino, adenopatias traqueobrônquicas). Voz em falsete: fonação aguda, esganiçada (compressão no nervo recorrente esquerdo). Voz rouca: lesões das cordas vocais, laringites (compressão do nervo recorrente ou do pneumogástrico). Ausência da voz: alterações das cordas vocais e (compressão do nervo recorrente ou do pneumogástrico).
Ausculta torácica da voz Paciente pronuncia trinta e três durante a ausculta torácica. 1. Ausculta da voz alta (broncofonia / pterilóquia / egofonia / anforofonia) 2. Ausculta da voz baixa ou cochichada (pterilóquia afônica)
Broncofonia: Retumbância exagerada da voz, sem que se consiga distinguir bem todas as silabas. Ocorre nas hepatizações pulmonares em que os brônquios permanecem permeáveis. Ex.: pneumonia, tuberculose, neoplasia
Pterilóquia ou voz cavernosa: Retumbância exagerada da voz, permitindo distinguir as silabas adequadamente. Ocorre quando há cavidade fazendo caixa de ressonância superposta à condensação.
Egofonia Voz de polichinelo ou voz caprina Voz torna-se aguda, fanha e trêmula. Ocorre nos derrames pleurais de médio volume. Pode ocorrer ainda em consolidações pneumônicas, hidrotórax não muito abundante e ao nível de cavernas.
Voz Anfórica ou Anforofonia Voz vibrante com sonoridade metálica. Ocorre em grandes cavidades de paredes lisas e no pneumotórax que se comunica com os brônquios por grandes fístulas.
Pterilóquia Afônica Na ausculta da voz cochichada normalmente ouve-se ruído difuso, sem distinguir palavras ou sílabas. Na pterilóquia afônica a voz cochichada se transmite perfeitamente (ex.: derrame pleural seroso ou serofibrinoso)
Ruídos Adventícios Definição: ruídos que aparecem em qualquer área do tórax em condições patológicas do aparelho respiratório. 1. Roncos e Sibilos 2. Estertores Bolhosos 3. Estertores Crepitantes 4. Atrito Pleural
Roncos e Sibilos: Ruídos secos e vibrantes Ronco: tonalidade mais baixa / grave Sibilos: tonalidade mais alta / fina Presentes na ins e expiração. Sibilos são mais intensos na expiração caracterizando broncoespasmo São ruídos móveis, que desaparecem conforme a profundidade da respiração, postura ou com a tosse no caso de sibilos inspiratórios.
Roncos e Sibilos Têm origem traqueobrônquica Produzido pela passagem do ar por estenoses patológicas dispostas ao longo dos canais aéreos Causas das estenoses: edema parcial da mucosa brônquica, presença de secreções viscosas, espasmo muscular dos brônquios. Quanto mais acentuado o estreitamento da árvore brônquica, mais agudo o ruído. Ex.: Bronquite crônica / Asma
Estertores Bolhosos Ruído descontínuo que se produz quando se encontra na traquéia, brônquios, bronquíolos ou tecido pulmonar em via de desintegração, substâncias líquidas que entram em conflito com o ar e se agitam. O local onde o ruído é produzido não deve estar cercado de parênquima hepatizado / condensado. O parênquima deve ser inteira ou parcialmente arejado. Ex.: Bronquite crônica
Estertores Crepitantes Indica estado congestivo intenso, com exudação intra-alveolar. Compõe-se de ruídos muito breves e finos, exclusivamente inspiratórios. Não muda com a respiração forçada ou com a tosse. Ex. pacientes acamados / pneumonias / tuberculose
Rx de tórax - Pneumonia
Atrito Pleural Em condições normais a pleura parietal e visceral deslizam silenciosamente uma sobre a outra durante a respiração. Se as pleuras tornam-se irregulares ou se cobre de exsudações pseudomembranosas, há comprometimento desse deslizamento produzindo um ruído seco - Atrito Pleural. É mais nítido na inspiração. Ex.: derrame pleural em resolução.
Ruídos Adventícios
ESCARRO É o excesso de secreção traqueobrônquica que é eliminado pelas vias aéreas por meio da tosse ou do huffing. Em adultos normais, aproximadamente 100ml de secreção traqueobrônquica são produzidos diariamente e eliminados subconscientemente
ESCARRO Conteúdo do escarro: Muco Detritos celulares Microorganismos Sangue Partículas estranhas OBS: Alguns termos são propostos no sistema de classificação do escarro de : mucóide, mucopurulento e purulento.
ANÁLISE DO ESCARRO Descrição Saliva: fluido, claro Causas ----------------------- Mucóide: Opalescente ou branco Bronquite crônica s/ infecção, asma Mucopurulento: levemente descolorado c/ pouca presença de pus Bronquiectasia, fibrose cística, pneumonia
ANÁLISE DO ESCARRO Descrição -Purulento: Denso viscoso Causas Amarelo Haemophilus Verde-escuro/marrom Pseudomonas Cor de ferrugem (avermelhado) Pneumococcus,Mycoplasma Vermelho-vivo Klebsiella
ANÁLISE DO ESCARRO Descrição -Espumoso: rosado ou branco -Hemoptise ( variando de placas sanguinolentas a sangue vivo, sangue coagulado marrom-escuro) - Preto: manchas pretas em secreções mucóides Causas Edema pulmonar Infecção( tuberculose, bronquiectasia), infarto, carcinoma, vasculite, trauma, disfunções na coagulação, doença cardíaca Inalação por fumaça( incêndios, tabaco, heroína, pó de carvão)
EXAME DO TÓRAX Configuração do tórax: O diâmetro antero-posterior do tórax do adulto médio é menor que o diâmetro transverso, normalmente o diâmetro (AP) aumenta gradualmente com a idade, porém, pode aumentar prematuramente em pacientes DPOC, sendo denominado de tórax em barril.
EXAME DO TÓRAX Tipos de tórax: - Pectus carinatum: Protusão anormal do esterno. - Pectus excavatum: Depressão parcial ou total do esterno, que pode produzir um padrão pulmonar restritivo. - Cifose: Deformidade da coluna em que as vértebras apresentam uma curvatura antero-posterior anormal. - Escoliose: deformidade da coluna em que as vértebras apresentam uma curvatura lateral.
EXAME DO TÓRAX Padrões Respiratórios: - Em repouso, o adulto saudável apresenta uma freqüência e um ritmo respiratório constante com uma média de 15 irpm onde o músculo principal é o diafragma. Caracterizando um padrão abdomino-diafragmático.
EXAME DO TÓRAX Padrões Respiratórios Patológicos: -Apnéia: Não há freqüência respiratória. -Causa: Parada Cardio-respiratória. -Respiração de Biot ou Atáxica: Freqüência inadequada profunda incoordenação e respiração superficiais. -Causas: Hipertensão craniana e doenças cerebelares.
EXAME DO TÓRAX Padrões Respiratórios Patológicos: -Cheyne-Stokes: Respiração irregular, ocorrendo o aumento e a diminuição da freqüência e da intensidade da respiração com períodos de apnéia. - Causas: Doenças do sistema nervoso central, insuficiência cardíaca, distúrbios neurológicos graves e drogas.
EXAME DO TÓRAX Padrões Respiratórios Patológicos: -Kussmaul: Freqüência rápidas e profundas com ventilação minuto alta. -Causas: Acidose metabólica. - Apnêustica: Inspirações prolongadas. -Causas: Lesão cerebral.
EXAME DO TÓRAX Padrões Respiratórios Patológicos: - Respiração Paradoxal: Durante a inspiração ocorre a depressão do abdome e aumento do diâmetro antero-posterior do tórax e na expiração o oposto. - Causas: Paralisia do diafragmática ou fadiga muscular.
guilhermeft@hucff.ufrj.br guilhermefit@hotmail.com guilhermefit@gmail.com