Como realinhar o financiamento para melhorar a resposta aos doentes crónicos? Financiamento & Contratualização
Perspectiva do Financiador/ Comprador Capacidade para pagar Qualidade/ Acesso aos Cuidados Perspectiva do Cidadão Valor Qualidade Clínica Perspectiva Clínica Adaptado de Wallace P, 2004.
Evolução da despesa em saúde em percentagem do PIB OCDE, 2009
Crescimento anual médio na despesa em saúde per capita (%) Crescimento anual da despesa em saúde e PIB per capita, 1997-2007 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 PRT 0 1 2 3 4 5 OCDE, 2010 Crescimento anual médio do Produto Interno Bruto per capita (%)
United States Norway Switzerland Luxembourg (2006)1 Canada Netherlands Austria France Belgium Germany Denmark Ireland Sweden Iceland Australia (2006/07) United Kingdom OECD Finland Greece Italy Spain Japan (2006) New Zealand2 Portugal (2006) Korea Czech Republic Slovak Republic Hungary Poland Mexico Turkey (2005) 1 688 1 626 1 555 1 388 1 035 823 618 4 763 4 417 4 162 3 895 3 837 3 763 3 601 3 595 3 588 3 512 3 424 3 323 3 319 3 137 2 992 2 984 2 840 2 727 2 686 2 671 2 581 2 510 2 150 Despesa pública e privada per capita em saúde 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 OCDE, 2010
Carga económica da Doença Crónica População Custos anuais 1% 25% 5% 50% 10% 66% Berk ML, Monheit AC. Health Aff 1992;11:145-9. Berk ML, Monheit AC. Health Aff 2001;20:9-18. Yu W, Ezzati-Rice T. Expenditure Panel Survey Agency for Healthcare Medical Research and Quality 2005. Zuvekas SH, Cohen JW. Health Aff (Millwood) 2007;26:249-57.
Problema 5/50 ou 10/70 100% 90% 80% 70% 60% 50% 5 5 5 5 10 10 10 53,2 40% 15,6 30% 20% 50 8,8 5,6 10% 0% 6,9 4 2,5 3,4
Carga económica da Doença Crónica (RU) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 78 80 % da Despesa % das consultas de MGF Department of Health, 2004.
Carga epidemiológica (OMS Europa) Em 2030; 25% mortes associadas a alergias/ asma/ DPOC (doenças crónicas pulmonares) 33% mortes associadas a diabetes 50% mortes associadas a demência World Health Organization; 2006
Como tornar o sistema de saúde mais sustentável? Financiamento & Contratualização
Sistema de saúde Funções que o sistema executa Objectivos do sistema Supervisão Capacidade de Resposta Criação de Recursos (investimentp e formação) Prestação Saúde Financiamento (financiamento, alocação) Justiça contributiva Adaptado OMS, 2000 Sustentabilidade
Alocação de recursos do SNS Fluxos de financiamento Alocação de recursos do SNS ACSS ARS Hospitais SPA Hospitais/ ULS EPE PPP Outros M População e empresas Doentes Subsistemas Seguros privados ARS ACES / CSP ULS Hospitais Públicos SNS Serviços Privados 9.000 8.000 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 8.100 8.150 476 501 134 181 3.595 3.728 438 296 3.456 3.445 0,6% 5,1% 34,4% 3,7% -32,5% -0,3% Fluxos de financiamento, pagamento ou reembolso 0 2009 2010 Variação 2009-2010 12
Unidade de análise Em Portugal Continental existem 278 Concelhos; Na realização da regressão de quantis foram observados 62 ACES e agregados pelas 5 Regiões de Saúde: Norte; Centro; Lisboa e Vale do Tejo; Alentejo; Algarve. 22 ACES 14 ACES 18 ACES 3 ACES 3 ACES Nota explicativa: Houve necessidade de fazer alguns agrupamentos de ACES, por forma a obter os dados relevantes. Assim, os ACES Lisboa de I a III foram agrupados numa única unidade de análise, bem como Lisboa VIII a X, Porto VI a VII e Porto VIII a IX.
Indicadores que influenciam teoricamente a despesa em saúde Prestadores de cuidados de saúde secundários Prestadores de cuidados de saúde primários
Capacidade explicativa da despesa por cada variável CSP HH
Taxa Anos Potenciais de Vida Perdidos por 100 000 (2008)
Taxa bruta de mortalidade por acidente vascular cerebral antes dos 65 anos (2008)
Incidência de amputações em diabéticos / 10 000 habitantes (2008)
Utilização hospitalar ajustada por ICM
Utilização hospitalar cirúrgica ajustada por ICM
Utilização entre níveis de cuidados Utilização hospitalar em internamento ajustada por case mix Utilização de cuidados de saúde primários Cores e dimensões de grandeza não comparáveis
Relação entre a despesa de saúde e nível de cuidados Menos episódios Autocuidado ou cuidado por amigos & familiares C Saúde Primários C Saúde Secundários CS Terciários Menos custos Proporção da despesa de cuidados de saúde
Processo de Cuidados de Saúde Adaptado de Sakellarides C, 2009.
Alocação de recursos do SNS ARS Hospitais SPA Hospitais/ULS EPE PPP Outros 9.000 8.000 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 8.100 8.150 476 501 134 181 3.595 3.728 438 296 3.456 3.445 0,6% 5,1% 34,4% 3,7% -32,5% -0,3% M 0 2009 2010 Variação 2009-2010
Modalidades de pagamento 2009 Cuidados de Saúde Primários Financiamento histórico + Regime remuneratório USF Convenções & Acordos Cuidados de Saúde Secundários e Terciários Contrato-programa (SNS) Fee for service (Terceiros Pagadores) Cuidados de saúde integrados (ULS) Capitação ajustada (SNS) + Pagamento por resultados Fee for service (Terceiros Pagadores)
Modalidades de pagamento Pagamento por acto * Doentes graves habitualmente atractivos * Sobre-prestação de cuidados * Sub-referenciação * Sem incentivos à qualidade Pagamento por caso/episódio * Doentes graves não são atractivos * Tendência à prestação média * Fracos incentivos qualidade Capitação * Doentes graves não são atractivos * Sub-prestação de cuidados * Sobre-referenciação * Qualidade: maus resultados - > mais trabalho Adaptado de Busse, 2009.
Efeitos das modalidade de pagamento PREVENÇÃO PRESTAÇÃO/ PRODUÇÃO DE SERVIÇO CONTENÇÃO DE CUSTOS ACTO +/- +++ --- DIÁRIA +/- +++ --- EPISÓDIO (EG.DRG) +/- ++ ++ ORÇAMENTO GLOBAL ++ -- +++ CAPITAÇÃO +++ -- +++ Adaptado de Langenbrunner JC, 2002.
Componentes para a determinação do valor per capita atribuído às ULS 29
Incentivos e penalizações Objectivos Descrição Redução de custos de Medicamentos Produção Hospitalar Objectivos da Qualidade e Eficiência Criação de um incentivo à redução de custos com medicamentos, com base na capita target de medicamentos para cada ULS (actualmente todas as ULS se encontram acima do respectivo target); A redução desta despesa até ao valor da capita target reverte num incentivo para a ULS de 80% do valor da redução. Reduções para valores abaixo do target traduzem-se num incentivo de 90%. A ULS será ainda penalizada financeiramente pelo incumprimento superior a 5% dos serviços contratados por linha de produção pelo exacto montante da valorização da produção em falta. A valorização da produção em falta será determinada por linha de produção e de acordo com os valores praticados para o grupo hospitalar em que a ULS está inserida. Fixação de objectivos da Qualidade. 6% do orçamento definido fica sujeito ao cumprimento destes objectivos (o que para o universo das seis ULS totaliza cerca de 36 Milhões de euros). Fixação de objectivos de Eficiência. 4% do orçamento definido fica sujeito ao cumprimento destes objectivos (o que para o universo das seis ULS totaliza cerca de 24 Milhões de euros). 30
Evolução dos modelos de pagamento Financiamento da Instituição Orçamento Fixo Orçamento + Incentivos (P4P) Orçamento + Incentivos (P4P) Centro de Saúde USF Modelo A USF Modelo B Salário + HE Salário + HE Salário + capitação + P4P + Produção Remunerações dos Profissionais
Indicadores dos Cuidados de Saúde Primários Actividades específicas Planeamento familiar Saúde materna Saúde infantil Diabetes Resultado de hemoglobina A1C inferior ou igual a 8,5 %, Hipertensão Valores de pressão arterial sistólica inferior ou igual a 150 mmhg e de pressão arterial diastólica inferior ou igual a 90 mmhg.
Caracterização da População e Identificação de Necessidades Contrato-Programa com ARS Plano de Desempenho Reorganização de serviços prestados Novos recursos no mesmo nível de prestação Internos (eg. recursos humanos, equipamentos) Externos (eg. sector convencionado) Novos recursos em diferentes níveis de prestação Cuidados de saúde secundários Cuidados continuados Diagnóstico e Terapêutica Programas específicos (eg. rastreios organizados regionalmente)
Objectivos de qualidade e eficiência Peso dos Objectivos de Qualidade e Eficiência Eixo Nacional (1) Eixo Nacional 14 indicadores Peso Mínimo: 60% Objectivos Eixo Regional 4 Indicadores Peso Máximo 20%% Eixo Local 2 Indicadores Peso Máximo 20% A utilização das 3 áreas serve o objectivo de incentivar a promoção da qualidade da prestação adequada às necessidades locais de cada área geográfica. Taxa de utilização global de consultas médicas Taxa de utilização de consultas de planeamento familiar Percentagem de recém-nascidos, de termo, com baixo peso Percentagem de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias Percentagem de Utentes com PNV actualizado aos 13 anos Percentagem de inscritos entre os 50 e 74 anos com rastreio de cancro colo-rectal efectuado Incidência de amputações em diabéticos na população residente Incidência de acidentes vasculares cerebrais na população residente Consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos e sedativos e antidepressivos no mercado do SNS em ambulatório (Dose Diária Definida/1000 habitantes/dia)
Objectivos de qualidade e eficiência Peso dos Objectivos de Qualidade e Eficiência Eixo Nacional (2) Objectivos Nº de episódios agudos que deram origem a codificação de episódio (ICPC2) / nº total de episódios Percentagem de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos Eixo Nacional Eixo Regional Eixo Local Percentagem de consumo de medicamentos genéricos em embalagens, no total de embalagens de medicamentos 14 indicadores Peso Mínimo: 60% 4 Indicadores Peso Máximo 20%% 2 Indicadores Peso Máximo 20% Custo médio de medicamentos facturados por utilizador Custo médio de MCDT facturados por utilizador A utilização das 3 áreas serve o objectivo de incentivar a promoção da qualidade da prestação adequada às necessidades locais de cada área geográfica.
Contratualização de serviços