ª Aula desgravada de Microbiologia Bacilos Gram +, Esses marotos! E um bocadinho de cocos Gram + (de facto é só mesmo o enterococcus, que pelos vistos tinha ficado por falar) Fármaco! yeeeeeaaaaah! Enterococcus spp Os enterococcus ( cocos entéricos ) são bactérias Gram + responsáveis por patogenia humana. Já foram classificadas como estreptococcus do grupo D, no entanto, existem mais diferenças do que semelhanças entre os dois grupos. As espécies clinicamente importantes e mais frequentemente isoladas são: a Enterococcus faecalis e a Enterococcus faecium. Enterococcus gallinarum e Enterococcus casseliflavus são também relevantes uma vez que colonizam o trato intestinal, embora raramente estejam associadas a patologia humana. Estas espécies podem ser confundidas com a E. faecium resistente à vancomicina. São bactérias entéricas habitualmente isoladas nas fezes humanas e animais. Também se encontram no intestino grosso e no trato genito-urinário. Muitas das infecções humanas causadas por enterococcus estão relacionadas com a microbiota intestinal, embora os organismos também possam ser transferidos de paciente para paciente ou adquiridos através do consumo de comida ou água contaminados. É um frequente agente nosocomial. Mecanismos de patogenicidade São cocos Gram + geralmente dispostos em pares e cadeias curtas; Possuem adesinas proteicas de superfície que permitem a ligação a células de revestimento do intestino ou/e da vagina; Segregam proteínas extracelulares com actividade hemolítica (citolisina) e proteolítica (ex. gelatinase e serinaprotease); Geralmente não conseguem resistir à fagocitose e são destruídas por fagócitos; Produzem bacteriocinas que inibem bactérias competitivas; 1
São resistentes através de dois mecanismos aos antibióticos utilizados: um mais natural (p. ex. oxacilina e cefalosporinas); e outro através da aquisição de genes de resistência (p. ex. contra aminoglicosídeos e vancomicina). Patologias São uma das principais causas de infecções nosocomiais (hospitalares). Provocam essencialmente: Doenças urinárias (os enterococcus vivem naturalmente no intestino que se encontra anatomicamente muito próximo do sistema urinário), entre elas, a disúria e a piúria; Doenças do tracto biliar; Meningites e Bacteremias, sobretudo nos recém-nascidos; Endocardites nos adultos, sobretudo naqueles que têm próteses cardíacas; Septicemia generalizada que ocorre geralmente em doentes que têm cateteres intravasculares ou urinários; Peritonites e abcessos intra-abdominais por colonizarem o intestino. Diagnóstico Exame directo ao Gram que evidencia que cocos Gram +. Aparecem como cadeias curtas de cocos tal como os estreptococcus, diferindo dos estafilococos que aparecem num aglomerado; Ao contrário dos estreptococcus que são muito exigentes em termos culturais estes não o são. São mais parecidos com os estafilococos; Eles precisam de vitaminas do grupo B, bases de ácidos nucleicos e uma fonte de carbono, a glicose; Toleram condições ambientais adversas (crescimento na presença de NaCl a 6,5% e sais biliares a 40%); Meio selectivo Enteroágar. Os enterococcus crescem em qualquer meio de cultura; São anaeróbios facultativos, por isso crescem bem em meios aeróbios. A identificação não é tão complexa como a dos estreptococcus que necessitam de provas bioquímicas, padrão hemolítico e classificação antigénica. Para a 2
identificação dos enterococcus, uma bateria de provas bioquímicas é suficiente para identificar o enterococo e a sua espécie. Resistências Os enterococcus são das bactérias mais resistentes a antibióticos. In vitro são resistentes a todos os antimicrobianos. No hospital é usual fazer um teste de susceptibilidade onde se verifica que os enterococcus são resistentes a todos os antimicrobianos. Há resistências intrínsecas às cefalosporinas e às penicilinas resistentes às penicilinases. Não se deve ensaiar in vitro porque às vezes dá erro, uma vez que eles são de facto resistentes. As penicilinas e os glicopeptídeos (vancomicina, a única muito activa nos estafilococos) têm somente acção bacteriostática e não bactericida como acontece para todos os outros organismos. A resistência aos aminoglicosídeos, fármaco bastante usado a nível hospitalar, parece dever-se a uma redução da permeabilidade dos enterococcus, ou seja, penetram menos e vão ser menos activos. No laboratório, é testada a sua resistência em baixas e altas concentrações. Se eles forem sensíveis em altas concentrações, dizemos que é possível haver um sinergismo, ou seja, que podemos potenciar a acção de um aminoglicosídeo com um antibiótico activo contra a parede celular (p. ex. ampicilina, vancomicina). Teoricamente, se lesarmos a parede, o aminoglicosídeo já consegue entrar e actuar. Porém, isto só acontece se ele for sensível em altas concentrações no laboratório, in vitro. Se não for sensível nem em altas concentrações o sinergismo não será eficaz. Neste momento a linezolida é uma das esperanças mas também já estão descritas resistências a este fármaco. Existem maiores resistências no faecium do que no faecalis. Há muitos enterococcus que são resistentes à vancomicina o que não acontece com os estafilococos. Teme-se actualmente que os enterococcus transfiram esta resistência a outras bactérias (especialmente aos estafilococos) porque ela é mediada por plasmídeos. Bacilos Gram + Há dois grandes grupos: 3
1. Os que são capazes de produzir esporos (formas esporuladas). Produzem esporos muito resistentes que podem durar anos, e que depois numa determinada altura favorável ao seu desenvolvimento, passam à forma vegetativa. 2. Não formadores de esporos. Há dois géneros que nos interessam nos formadores de esporos. São os Bacillus e os Clostridium. Estes últimos são anaeróbios e com um mecanismo de patogenicidade completamente diferente (na aula de bacilos anaeróbios estritos). Os bacilos Gram + são, geralmente, grandes; Estão dispostos, muitas vezes, em cadeias em paliçada; Possuem endosporos, ou seja, esporos que estão dentro do bacilo, e que lhe dão aquele aspecto deformado e arredondado. São anaeróbios ou aeróbios facultativos. Há muitas espécies, muitas saprófitas e muito prevalentes. As de interesse médico são para já ainda muito limitadas. Há duas espécies mais importantes de bacilos Gram + formadores de esporos: Bacillus anthracis e o Bacillus cereus. São as mais importantes em patologia humana. Bacillus anthracis O que o torna um agente ideal para o bioterrorismo é o facto de ser esporulado, aguentando condições ambientais muito adversas incluindo o solo, pó e até mesmo no correio. Quando inalado, no caso dos humanos, passa à forma vegetativa quando em contacto com os nossos tecidos. A doença produzida pelo anthracis é o carbúnculo e não o antrax (denominação em inglês). Para nós, portugueses, o antrax é uma postula, uma entidade clínica. É uma doença cutânea que pode ser produzida por muitas bactérias. Um dos componentes de patogenicidade é a cápsula composta por ácido glutâmico D (polipeptídeos) que é antifagócitica e que impede o nosso sistema imunológico de a destruir. 4
O B. anthracis contém, num grande plasmídeo (px01), genes para três componentes proteicos da toxina. Estes componentes, denominados antigénio protector (PA), factor edemaciante (EF) e factor letal (LF) não são individualmente tóxicos; porém quando combinados, formam toxinas importantes: PA+EF formam toxina edemaciante (EdTx) PA+LF formam toxina letal (LeTx) O PA é uma proteína que se liga a receptores humanos (TEM8 e CMG2), presentes no cérebro, coração, intestino, pulmão, músculo esquelético, pâncreas e macrófagos. Após o PA se ligar aos receptores, as furinas clivam o PA, libertando um pequeno fragmento de 63-kDA (PA 63 ), que é retido na superfície celular, formando um complexo em forma de anel de sete fragmentos (pré-poro). Este complexo heptamérico pode então ligar até 3 moléculas do LF e/ou EF. O complexo estimula a endocitose e o movimento deste para um compartimento ácido. Neste ambiente o complexo forma um poro transmembranar e liberta o LF e o EF no citoplasma. O LF é uma metaloprotease dependente de zinco que é capaz de clivar a proteína cínase activada por mitogénio (MAP) levando à morte celular. O EF é uma cíclase do Adenilato que aumenta o AMPc resultando no edema. Patologias Carbúnculo doença dos herbívoros; os humanos são contaminados através do contacto com os animais contaminados ou através dos seus produtos (farinha de ossos, lã). Os solos são contaminados com carcaças de animais contaminados. A doença humana por B. anthracis é adquirida por uma das seguintes vias: inoculação, ingestão ou inalação. A contaminação por inalação é a mais grave e a mais frequente em infecções com armas biológicas. Doença cutânea é a mais frequente, porque o tratador lida com o animal e assim facilmente é contaminado. Mais frequente nas mãos e nos braços podendo também aparecer no pescoço e na face. Raramente podemos ter a doença semelhante à do animal, portanto por via digestiva. A forma mais mortal é aquela que adquirimos por inalação dos esporos. A forma utilizada no bioterrorismo. Depois de inalados, os esporos podem permanecer nas 5
passagens nasais ou alcançar as vias aéreas inferiores passando à forma vegetativa. Depois alcançam os gânglios linfáticos desenvolvem-se e formam as toxinas que podem ser letais. Raramente desenvolvem doença pulmonar. Diagnóstico Se é uma ferida colhemos o pus, se é uma doença sistémica colhe-se o sangue, se é uma doença respiratória colhemos sangue ou as expectorações. No exame directo poderíamos ver os tais bacilos gram + compridos. Por imunoflurescência poderíamos detectar logo o antigénio do B. anthracis. É uma bactéria que cresce bem no exame cultural, em que podemos observar esporos e o Bacillus anthracis na forma vegetativa. Tem umas colónias típicas de cabeça de medusa com um aspecto exuberante ou filamentoso. São colónias não hemolíticas. Têm sido desenvolvidas técnicas de PCR para o seu diagnóstico. O desenvolvimento do diagnóstico desta bactéria é devido, muito em parte, ao bioterrorismo. Tratamento É importante que seja aplicada uma terapia antimicrobiana precoce. Não é uma das bactérias mais resistentes portanto são bastantes susceptíveis à antibioterapia. O problema centra-se no diagnóstico e no início do tratamento na altura adequada. Está disponível uma vacina que só é utilizada nos grupos de risco, como tratadores de animais e os soldados. Uma das maneiras mais eficazes será evitar o contacto com os esporos através de barreira como luvas, máscaras, etc. Bacillus Cereus Outra bactéria que pertence aos Bacillus gram + é o Bacillus cereus. Existe no solo e tem pouca capacidade de virulência. É um agente oportunista 6
Patologias A doença provocada no Homem é a toxi-infecção alimentar muito semelhante à dos estafilococcus. Existem duas formas de toxi-infecção alimentar ocasionadas por duas toxinas diferentes: a emética e a diarreica. A toxina emética é muito importante na doença visto que os bacillus não têm uma grande capacidade invasora. Ela é termoresistente, ou seja, se a toxina existir no alimento e este for aquecido ela não é destruída. Está muito associada ao consumo de arroz que é confeccionado, aquecido, e que depois arrefece, possibilitando aos esporos passarem à forma vegetativa e proliferarem. Ela ocasiona vómitos, dores e cólicas abdominais, bem como náuseas e, raramente, diarreia ou febre. Tem um período de incubação muito curto, idêntico ao dos estafilococos. A toxina diarreica, termo-sensível está associada ao consumo de carne mal cozinhada, vegetais e molhos. Pode ser ingerida a toxina ou pode ser ingerido o bacillus que depois no intestino vai produzir a toxina. O período de incubação é mais prolongado do que o da toxina emética. O sintoma principal é a diarreia. Uma infecção ocular descrita em traumatismos causados por ramos ou vegetações pode resultar numa endoftalmia ou até septicemia. Uma infecção desse tipo é também devida à produção de toxinas, entre elas a toxina necrótica. Há então produção de várias enzimas que destroem: o globo ocular, apenas a córnea ou até mesmo o próprio olho. Há também produção de cereolisina (potente hemolisina) e a fosfolipase C (uma potente lecitinase). Indivíduos drogados ou pacientes com cateteres podem desenvolver uma septicemia causada pelo Bacillus cereus. Outras infecções associadas ao B. cereus são: gastroenterite, infecções oculares e sepsis relacionada com o cateter intravenoso e doenças oculares. Diagnóstico São facilmente cultivadas em laboratório. Para confirmação da existência alimentar, o alimento envolvido deve ser cultivado. O isolamento do organismo das fezes do paciente não é recomendável pois o B. cereus faz parte da microbiota intestinal. As toxinas também devem ser pesquisadas no alimento, onde é muito provável encontrá-la. Tem um aspecto muito seco, de cera. 7
Tratamento Devido ao facto da toxi-infecção alimentar causada pelo Bacillus cereus ser curta e sem complicação, o tratamento sintomático deve ser suficiente. O tratamento doutras infecções causadas pelo Bacillus cereus é complicado, pelo facto de que elas têm um desenvolvimento rápido e progressivo e uma alta incidência de resistências múltiplas a drogas (p. ex. B. cereus é portador de genes para resitência às penicilinas e cefalosporinas). As penicilinas e cefalosporinas são, por isso, ineficazes. A vancomicina, clindamicina, a ciprofloxacina e a gentamicina podem ser utilizadas para tratar as infecções. Como prevenção os alimentos depois de confeccionados devem ser rapidamente ingeridos para que os Bacillus cereus não passem à forma vegetativa e proliferem. Quanto aos bacilos gram positivos não formadores de esporos temos o Corynebacterium, a Listeria, a Erysipelothrix e vamos deixar para mais tarde os anaeróbios (como os lactobacilos). Corynebacterium O Corynebacterium foi durante muito tempo considerado comensal, quando isolávamos em laboratório o Corynebacterium não valorizávamos. Há microorganismos que não dizíamos até há pouco tempo que eram patogénicos, como por exemplo os estafilo coagulase negativos, e cada vez mais é-lhes atribuída patogenicidade dependendo muito do hospedeiro e cada vez temos mais indivíduos imunodeprimidos onde bactérias aparentemente inofensivas poderão ser fatais. O corynebacterium é um ubiquitário, existe em todo lado. Pode colonizar a pele, o trato respiratório superior, o trato gastrointestinal e urogenital. É oportunista, ou seja, aproveita-se da imunodepressão de alguns indivíduos e algumas espécies de corynebacteriums estão associadas a patologia humana. Um dos corynebacteriums mais agressivos é o Corynebacterium diphtheriae. É um bacilo pleomórfico, portanto pode ter várias 8
formas, às vezes parece meio cocoide outras vezes mais alongado. O Gram é irregular tem zonas mais coradas e outras mais descoradas. Tipicamente se fizéssemos uma coloração Azul de Metileno poderíamos encontrar grânulos metacromáticos que está descrito como uma característica desta bactéria. Também é uma bactéria cuja toxicidade é sobretudo devido a uma exotoxina. Não é exclusivamente, há bactérias que não produzem esta toxina e também são patogénicas, mas a patogenicidade é muito exacerbado quando produz a toxina. E a toxina é produzida quando a bactéria é fagocitada pelo bacteriófago que lhe transmite esta capacidade, ao transmitir o gene tox, que a faz produzir a tal toxina que é muito mais agressiva do que propriamente o poder invasor da bactéria. A bactéria tem pouco poder invasivo, portanto sai pouco do local da doença, mas quando produz toxina, esta toxina actua à distância e tem efeito sistémico. A toxina actua sobretudo a nível de receptores nas células nervosas e cardíacas. Patologias Então o que é a difteria? Em Portugal se calhar vão ter pouca oportunidade de a ver porque a vacina para a difteria está incluída no plano Nacional de Vacinação, mas se forem para África ou outro país onde isto não acontece podem ainda contactar com esta doença que é mais frequente na infância e que pode ser letal. Ela pode ser respiratória, mas a sua forma mais grave também pode ser cutânea. A bactéria penetra na pele e nas mucosas e através da sua acção vai causar destruição do epitélio das mucosas daqueles tecidos por necrose. A área necrótica é envolvida por um exsudado de fibrina, leucócitos e eritrócitos, formando-se a chamada Pseusomembrana Diftérica. Estas pseudomembranas que podem ser tão exuberantes que primeiro dão uma tosse laríngea com uma rouquidão impressionante e depois uma falta de ar. Portanto a criança pode mesmo morrer por obstrução das vias respiratórias, e temos que fazer traqueostomia para ela conseguir respirar. É o aspecto típico da difteria respiratória, mais grave. Depois, pode daí ainda disseminar-se para os gânglios havendo muitas vezes aumento dos gânglios a nível cervical. A toxina, quando a bactéria a produz, vai causar atingimento nervoso, em que há muitas vezes paralisia por exemplo do palato e das oculares e há dificuldade em abrir bem os olhos. Mais grave ainda é o atingimento do miocárdio. A bactéria não é invasiva e não anda em circulação sendo estes efeitos à distância devidos à toxina. 9
Diagnóstico Se conseguirmos recolher o exsudado, podemos ver o Gram. Tipicamente vamos observar algo semelhante a caracteres chineses, parecem tracinhos dispostos de forma mais ou menos geométrica devido aos ângulos agudos que formam na sua divisão. É uma bactéria que cresce bem no laboratório, quer com Agar sangue, quer com um meio cisteína-telurito, quer ainda num outro meio que é relativamente selectivo o meio de Loeffler (rico em fosfato) A mucosa oral tem muitas outras populações microbianas e para impedir o crescimento da população normal utilizamos este meio. Podíamos ainda detectar a toxina ou detectar o gene tox, ambas exigindo metodologias bastante mais complexas. Tratamento Muitas vezes dá-se um antimicrobiano mas dá-se também uma antitoxina para neutralizar os efeitos da toxina. Portanto é preciso associar as duas coisas. Pode também recorrer-se à vacinação com toxoide, que resulta do tratamento da toxina com formaldeído. O toxoide não apresenta a toxicidade da toxina, mas apresenta a mesma antigenicidade. Um outro Corynebacterium, frequentemente responsável por patologia é o C. Jeikeium. É um oportunista e é um agente lipofílico. É frequente nos imunodeprimidos, sobretudo nos tais indivíduos com cateteres e até doentes com algumas doenças hematológicas, como indivíduos com leucemias. O grupo de hematologia clínica é onde mais frequentemente isolamos os corynebacterium, quer em cateteres, quer quando eventualmente conseguem entrar na corrente sanguínea. São bastante resistentes aos antimicrobianos e a identificação às vezes não é muito fácil, portanto às vezes damos mesmo Corynebacterium spp, temos bacilo Gram positivo, temos as provas bioquímicas que só nos chegam ao género e não conseguimos identificar a espécie. 10
Listeria Outro bacilo Gram positivo do grupo dos não esporulados é a Listeria monocitogenis. É um bacilo curtinho, muitas vezes descrito como um cocobacilo, que aparece frequentemente aos pares ou em cadeias curtas e é anaeróbio facultativo, como é a maior parte destes que temos visto. Pode estar dentro ou fora das células (intracelular facultativo). Tem uma característica muito importante: consegue crescer no frio, portanto consegue crescer à temperatura do frigorífico. Tem um leque de temperaturas muito alargado, pode ir o 1ºC a 45ºC. Isto é importante, porque se houver um produto polimicrobiano põe-se num caldo num frigorífico e faz-se o chamado enriquecimento pelo frio. As Listerias irão sobreviver, ao contrário das outras bactérias, portanto é uma maneira que nós temos de a seleccionar. A Listeria consegue também sobreviver em altas concentrações de sal. É ainda uma bactéria móvel e ubiquitária. Patologias Quanto aos seus principais mecanismos de patogenicidade é de referir a produção de os factores de adesão e das hemolisinas. As Listerias conseguem ainda evitar a fagocitose, através da produção de uma substância, a listeriolisina-o. É na maior parte das vezes por via digestiva que contraímos a infecção. A Listeria consegue atravessar a parede intestinal, vai para as células endoteliais e dissemina-se pela corrente sanguínea. Ela demonstra uma predilecção quer pelo Sistema Nervoso Central, quer pela placenta. Portanto um dos grandes grupos de risco de Listeria são as grávidas e, por afinidade, quem vai sofrer de facto são os recém-nascidos. Para a grávida raramente é muito grave, mas pode realmente ser mortal para o RN. Outros grupos de risco são quer os mais imunodeprimidos por imunodepressão iatrogénica (com os citostáticos que damos) ou doentes com neoplasias, quer os grupos das idades extremas. Quer idosos, quer RN são sempre grupos de risco para a maioria destas infecções que não apresentam grande patogenicidade. Os alimentos contaminados são a principal fonte de contágio. Carne mal cozinhada ou crua bem como vegetais crus mal lavados podem transmitir a Listeria, bem como leites e produtos derivados, sobretudo os não pasteurizados. Todos estes 11
alimentos devem por isso estar interditos a grávidas. Já vimos que os alimentos refrigerados, que estão no frigorífico e que normalmente nos inspiram mais confiança, podem muito bem conter a Listeria e também transmiti-la por via intestinal. No RN há dois tipos de doença bastante diferente. Se for uma listeriose adquirida precocemente na gravidez, por via transplacentária, o mais frequente é atingir o cérebro, até à formação de granulomas em múltiplos órgãos do RN, muitas vezes cerebrais e é frequentemente mortal. Uma listeriose adquirida tardiamente na gravidez, no parto por exemplo, é muitas vezes a principal causa de um RN com uma meningite ou com uma meningoencefalite ou com septicemia. Na grávida, frequentemente é assintomática, podendo dar um quadro do tipo gripal ou, numa forma mais grave, de meningite ou de septicemia. Portanto se é uma grávida ou imunodeprimido que nos aparece com uma meningite ou septicemia devemos pensar numa Listeria, que não é uma bactéria em que nós pensemos num adulto normal. Num adulto, o quadro mais frequente é assintomático (parece uma infecção vírica) e pode, por vezes, dar sintomatologia gastrointestinal. Diagnóstico O método de diagnóstico vai depender da doença em causa. Se tem clínica de meningite ou de meningoencefalite, vamos colher líquido cefalorraquidiano; se parece uma septicemia colhemos hemoculturas; se for na altura do parto podemos mesmo colher um pouco de placenta para diagnóstico. A placenta é daqueles tecidos que se põe num caldo e se faz o enriquecimento pelo frio. Se fizermos um Gram vamos ver bacilos ou os tais cocobacilos Gram positivos. Ela é uma bactéria muito pequenina, intra ou extracelular. As colónias são tipicamente β-hemolíticas, mas muito características. Às vezes só tirando a colónia é que temos por baixo o padrão β-hemolítico, portanto não faz aquele halo grande da β-hemólise como era o caso dos Estreptococus. É ainda de referir o teste CAMP+ que é um teste clássico, que hoje em dia praticamente não se faz, mas que é muito descrito nos livros, que também se falou no caso dos Heaemophilus, e que era como uma hemólise aumentada, exagerada quando o pomos em contacto com o Estafilo aureus. Portanto o padrão hemolítico é mais evidente. A identificação é, normalmente, através de uma série de provas bioquímicas. Há também uma identificação serológica: fazendo reacções antigénio-anticorpo a partir da colónia 12
podemos chegar mais correctamente à espécie uma vez que há vários serótipos de Listeria. A espécie Listeria monocitogenis é a mais frequentemente implicada em patologia humana. Tratamento Normalmente, é uma bactéria bastante sensível, embora tenha uma resistência natural às cefalosporinas. Isto é importante porque muitas vezes se trata empiricamente com cefalosporinas, mas se pensarmos numa Listeria não devemos dar uma cefalosporina temos mesmo de dar uma penicilina e/ou aminoglicosideos, sobretudo nos casos mais graves. No entanto, mais importante que tratar é evitar a doença. São de evitar alimentos mal cozinhados, vegetais mal lavados e queijos frescos que de facto estão mesmo proibidos em grupos de risco como são por exemplo as grávidas. Isto é uma coisa muito importante que vocês como médicos de primeira linha de um centro de saúde devem alertar as pessoas. É fácil de evitar e às vezes difícil de tratar. Erysipelothrix. Outro género não tão importante é o Erysipelothrix. Também é um bacilo Gram positivo, tem uma tendência para formar filamentos, portanto bacilos muito compridos. Não é formador de esporos. É um anaeróbio facultativo ou microaerofílico, ou seja, cresce também em temperaturas com baixas tensões de oxigénio. É um habitante da maioria dos animais e pode eventualmente passar ao Homem. É o E. rhusiopathiae a espécie a que é atribuída maior patogenicidade. Ele possui cápsula, é capaz de produzir hialuronidase e neuroamidase que são importantes enzimas destruidoras do tecido conjuntivo e que vão ajudar à sua invasão. É uma doença ocupacional: as pessoas que lidam mais de perto com os animais é que estão mais. Pode ser cutânea ou sistémica, embora sendo esta última seja mais rara e podendo dar origem uma meningite ou uma osteomielite. Para o diagnóstico colhe-se a amostra do local da doença, seja uma biopsia, seja mesmo um aspirado mais profundo de uma ferida. Habitualmente, não anda na corrente sanguínea, portanto não é uma bactéria em que nós façamos hemoculturas para a encontrar. Temos ainda o exame directo e o exame cultural, portanto é uma bactéria que 13
se mexe bem nos meios habituais. Podemos preveni-la usando instrumentos de protecção individual quando lidamos com os animais (como luvas); ou tratar com uma vulgar penicilina, pois é uma bactéria ainda bastante susceptível à terapêutica. Gardnerella Por fim, vou-vos falar da Gardnerella que também está agrupada nos livros em capítulos diferentes, mas que nos pareceu que seria adequado encaixá-la aqui nesta aula antes de entrarmos propriamente nos bacilos Gram negativos, ou nos cocos Gram negativos, que vai ser a próxima aula. A G. vaginalis, única espécie deste género, é uma bactéria imóvel, pleomórfica, não capsulada. A sua parede celular é morfologicamente semelhante à parede dos Gram negativos, mas quimicamente semelhante aos Gram positivos é por isso considerada Gram variável. Patologias Ela foi uma bactéria muito badalada aqui há uns anos atrás, quando lhe foi atribuída grande patogenicidade. Hoje em dia já não se sabe muito bem quando se isola uma G. vaginalis se será de a tratar ou não. Porquê? Porque ela é um habitante do trato genitourinário feminino a quem foi atribuída a responsabilidade por uma patologia designada a vaginose bacteriana. É uma doença em que não é preciso propriamente isolar bactérias para fazer o diagnóstico. Tipicamente quando vocês fazem numa mulher normal um exsudado vaginal o que se vê, e que é normal, é haver muitas células epiteliais que é um sinal de saúde, e muitos Lactobacillus (que vocês concerteza já ouviram falar são bacilos Gram positivos que vamos ler quando falarmos de anaeróbios, mas que são agentes da população microbiana normal) e está atribuída patogenicidade quando não há esses Lactobacillus. Portanto a sua ausência é sinal de que qualquer coisa está mal ou às de que houve um tratamento antimicrobiano antes que destruiu a população de Lactobacillus sendo este o primeiro passo para outros microorganismos poderem avançar. 14
Diagnóstico O diagnóstico de vaginose bacteriana faz-se pela observação microscópica da ausência desses Lactobacillus e da presença destes bacilos Gram variáveis que cobrem as células epiteliais ( clue cells ). Há ainda um teste das aminas que se faz. Põe-se um bocadinho de exsudado numa lâmina de vidro, põe-se uma gotinha de Hidróxido de Potássio e quando se liberta um cheiro típico a peixe este teste é positivo. O ph vaginal normal é ácido, abaixo dos 4,5, quando medem o ph e vêm que está a cerca de 5-5,5, é mais um factor a favor do diagnóstico de vaginose bacteriana, pois tipicamente nesta patologia o ph vaginal está ligeiramente aumentado. Portanto se vocês não virem as clue cells e se fizerem um exame cultural e isolarem a G. vaginalis, não é indicativo de nada porque qualquer um de nós pode ter de facto a G. vaginalis sem estar a provocar patologia. Agora, a presença de clue cells, teste das aminas positivo e ph aumentado (acima de 4,5) faz o diagnóstico desta patologia que é a vaginose bacteriana, que muitos autores atribuíram a responsabilidade à G. vaginalis, mas que ainda não se sabe muito bem se será ou não a grande responsável, pois para além dela deverão haver muitos anaeróbios envolvidos. Esta patologia consiste assim num desarranjo da população microbiana normal em que há uma ausência de Lactobacilluse e o aparecimento deste agente que pode ser comensal. Tratamento O tratamento é feito com um fármaco que até é usado para os anaeróbios: o metronidazol. Um fármaco de largo espectro devido então também è implicação dos anaeróbios nesta patologia. Aula desgravada por: Johnny Balboa (I kick you in the nuts!) Giovanni Corleone (I ll make you an offer you can t refuse ) Para dúvidas, reclamações e qualquer outro tipo de desabafos de alma, incluindo conselhos bem intencionados, insultos ou declarações de amor de cariz erótico-afectivo, por favor contactar o endereço de email no verso da página 15