41.) OCLUSÃO NA IMPLANTODONTIA MÁRCIO MELARA, CD

tips 1111/11foo c _ Iler r 41.) OCLUSÃO NA IMPLANTODONTIA MÁRCIO MELARA, CD Monografia apresentada ao Curso de Especializaçâo em Implantodontia da Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis, Dezembro de 2003. 00 o

SUMARIO 1. INTRODUÇÃO 2. OBJETIVO 3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 3.1 Considerações Gerais Sobre Implantes 3.2 Oclusão Equilibrada 3.3 Princípios Básicos da Oclusão 3.3.1 Relação Centrica 3.3.2 Máxima Intercuspidação 3.3.3 Côndilo de Trabalho e Lado de Trabalho 3.3.4 Cóndilo de Balanceio e Lado de Balanceio 3.3.5 Movimento de Bennett 3.3.6 Guia de Desoclusdo Anterior 3.3.7 Anatomia Oclusal 3.3.8 Prematuridades 3.3.9 Interferências 3.4 Oclusão em Implantodontia Osseointegrada 3.5 Transmissão de Tensões do Implante Sobre o Osso 3.6 Conclusão de Branemark 3.7 Classificação das Interfaces osso-implante 3.8 Objetivos Oclusais para Implante de Próteses 3.9 Oclusão em Próteses Sobre Implantes 3.10 Ajuste Oclusal nas Próteses Sobre Implantes 4 Conclusão 5 Referências bibliográficas

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 3.1 Considerações Gerais Sobre Implantes A falta de retenção e estabilidade de uma dentadura são as maiores queixas dos pacientes edentados. 0 uso de implantes endo-ósseos, pelos quais a prótese pode ser suportada, é uma terapia popular e de sucesso. Todavia, o uso destes implantes não se faz sem problemas. Influências biomecânicas tem um papel importante na longevidade do osso em volta dos implantes. Forças que incidem sobre a dentadura, como por exemplo, durante a mastigação, são transferidas aos implantes e induzem à stress no osso adjacente aos mesmos. Stress excessivo pode levar a reabsorção óssea, que eventualmente causa a perda do implante. Osseointegração, como foi definida por Branemark (1983), somente pode ser conseguida e mantida por uma técnica de instalação cirúrgica delicada, longo tempo de cicatrização, e distribuição adequada de stress quando em função. A preservação da altura óssea marginal penimplante depende da distribuição adequada do stress marginal e da função adequada do tecido mole marginal. A oclusão é critica para a longevidade do implante devido a natureza do attachment sobre o osso e a superfície do implante de titânio. Na dentição natural, o ligamento periodontal tem a capacidade de absorver o stress ou permitir o movimento do dente, mas a interface osso-implante não apresenta tais características. Qualquer stress da oclusão é transmitido diretamente na interface. Se a força oclusal exceder a capacidade da interface em absorver o stress, o implante falhará. Tem sido demonstrado que as faces oclusais originadas pela prótese sobre o implante e sobre dentes naturais são similares, e que a discriminação de forças oclusais entre indivíduos edentulos ou dentados é similar, mas a habilidade da interface osso-implante para suportar extensões especificas de stress oclusal, especialmente durante cargas iniciais com a prótese, não esta completamente entendida. Se a delgada interface de poliglicano entre o implante e o osso é rompida, seja por um impacto agudo ou por ou força continua ou excessiva em algum nível baixo, é improvável que o osso se regenere, e o implante falhará. 3.2 Oclusão equilibrada É fundamental levar em consideração a oclusão, não só por causa da melhor função mastigat6ria e maior comodidade do paciente, como também para evitar cargas para-funcionais nos implantes.

Como regra geral, utilizamos a oclusão mutuamente protegida, com a máxima intercuspidação coincidente com a relação centrica, e movimentos excursivos nos quais o encarregado da desoclusão é o grupo anterior. Com isso, evitamos o contato dos dentes posteriores em todas as excursões. Dentro do grupo dos dentes anteriores e para suportar as guias correspondentes, procura-se escolher os implantes que apresentam melhor prognóstico por seu comprimento e posicionamento no arco. Quando se confecciona uma prótese sobre implantes, não se deve esquecer que estamos atuando dentro do sistema estomatognático e, por causa disso, devem ser levados em consideração vários fundamentos gerais. 3.3 Princípios Básicos da Oclusão 3.3.1 Relação Cantrica a posição do andilo, na qual ele se encontra centrado na fossa, em seu posicionamento mais superior e corretamente relacionado com o menisco contra a vertente posterior da eminência articular. 3.3.2 Maxima Intercuspidação a posição dentaria em que existe o Maximo contato dos pontos de oclusão nas cúspides mastigatórias ativas (VI e PS), em seu relacionamento com os antagonistas. 3.3.3 Ctindilo de Trabalho e Lado de Trabalho Quando a mandíbula realiza um movimento de lateralidade, o côndilo (de trabalho) do lado para qual se dirige a mandíbula (lado de trabalho) realiza um movimento de rotação quase puro sobre um eixo vertical imaginário, não ocorrendo nenhum deslocamento lateral. A sua existência nos indicaria a ocorrência do chamado movimento de Bennett. 3.3.4 Ctindilo de Balanceio e Lado de Balanceio o ciindilo contrário ao de trabalho. 0 condito se desloca para frente, para baixo e medialmente, podendo haver variações em seu trajeto, de acordo com a existência ou não do movimento de Bennett. 3.3.5 Movimento de Bennett É urn deslocamento em bloco da mandíbula que, no côndilo do lado de trabalho, produzirá um movimento inicial para fora da cavidade

glenóide, podendo ir depois para cima, para baixo, para frente, para trás ou uma combinação de todos. 3.3.6 Guia de desoclusdo anterior Em nossa oclusão ideal pretendemos que, em maxima intercuspidação, exista um forte contato no grupo posterior, e um mais suave nos dentes anteriores. Ao ter inicio o movimento excêntrico (lateral ou protusivo), é o grupo anterior que faz o apoio imediato da guia, deixando livre de contatos os dentes posteriores. 3.3.7 Prematuridades a denominação dada a qualquer contato dentário no movimento de fechamento mandibular, com os ce ndilos em relação cêntrica, que é produzido antes de se conseguir a maxima intercuspidação. 3.3.8 Interferências São aqueles contatos não fisiológicos que aparecem nos grupos posterior e anterior, quando são realizados movimentos excêntricos de lateralidade ou de protusao. Em qualquer caso, as prematuridades e as interferências serão mais ou menos patogênicas, dependendo do fato de o paciente ter ou não parafunçoes. No ato de mastigação, as unidades dentarias só devem fazer contato no final do mesmo (porque enquanto isso existe um bolo alimentar que as separa). Também é produzido contato dentário na deglutição da saliva. A soma da duração das duas funções representará um tempo total de aproximadamente 10 minutos ao dia. Se existem parafunções este tempo pode ser largamente aumentado, aparecendo então o fator traumático. Quando se faz o enfoque protético de um caso nunca se saberá, a não ser que existam dentes remanescente, qual é a situação do paciente em relação ao stress as parafunções. Por isso, é importante que não existam prematuridades e interferências e, ainda, informar ao paciente do quanto é prejudicial cerrar e ranger os dentes, circunstâncias da qual não é consciente em muitos casos. Em alguns casos devemos proteger o sistema inteiro com o uso de placas miorrelaxantes.

154bil0uoc. besot 3.4 Oclusão em implantodontia osseointegrada 0 sistema estomatognático, onde se inclui o periodonto, apresenta características diferentes para cada espécie e o seu estudo serve como introdução a uma questão contemporânea que é a substituição funcional e estética dos dentes naturais representadas pela implantodontia. Desta maneira, os mamíferos onde naturalmente se inclui o "homo sapiens" apresentam uma dentição com características bem definidas: 1) Os mamíferos são portadores de uma heterodontia distinta, ou seja, incisivos, caninos e dentes posteriores bem distinguidos. 2) De uma dentição que em geral é difiodõntica, consistindo em duas gerações de dentes, deciduos e permanentes. Outra característica de conotação universal consiste em que os dentes são unidos ao tecido ósseo alveolar através de um sistema denominado "gonfose", isto significa que os dentes são mantidos em sua centricidade geométrica dentro dos alvéolos, por um tecido conjuntivo fibroso denso. 0 ligamento periodontal, constituído fundamentalmente de fibras colágenas, dispostas em geral, obliquamente, entre o cemento radicular e parede cortical periodontal do osso alveolar. Goiris (1992) descreve pelo menos 9 fatores que atuam quase que sinergicamente com a finalidade de absorver a forca oclusal, oriunda tanto de situações normais como a mastigação, como as anormais, como trauma de oclusão e que são as seguintes: 1. Fibras obliquas do ligamento periodontal 2. Fluido presente no ligamento periodontal 3. Fibras transeptais 4. Fibras oxitaldmicas do ligamento periodontal 5. Plexo indiferente de fibras do ligamento periodontal 6. Substancia fundamental amorfa do ligamento periodontal 7. Propriocepção do ligamento periodontal 8. Disposição arquitetural das trabéculas ósseas 9. Forma das raizes dos dentes Entretanto, tudo isso se relaciona com os dentes naturais. Aqui cabe a pergunta: E com relação aos implantes? Qual é a proposta da implantodontia na sua tentativa de trabalhar numa Area de ausência do ligamento periodontal? Branemark afirma que o objetivo precipuo consiste, portanto, em conseguir um análogo do ligamento periodontal na interface ossoimplante.

3.5 Transmissão de tensões do implante sobre o osso A rigidez de um implante esta em função da densidade do osso circundante. Para que aconteça um movimento abrasivo ou uma perda óssea progressiva num implante osseointegrado há necessidade que as tensões oclusais superem a capacidade de absorção do osso. Ou seja, a estreita aproximação do osso integrado com a superfície de uma fixação implantada permite a transmissão de forças com deslocamento relativamente pequeno do osso e do implante. Para Branemark (1987), nos implantes onde não houve osseointegração, é possível que aconteça a reabsorção óssea devido a movimentação da cápsula de tecido fibroso sob o impacto da carga oclusal. Ainda de acordo com este autor, uma prótese rígida ou fixa distribui carga oclusal nos implantes colocados de forma mais ampla, do que numa prótese removível, entretanto, se apenas um cilindro osseointegrado é capaz de suportar com segurança as cargas oclusais máximas aplicadas diretamente, então não é estritamente necessária uma redistribuição fixa, sendo também indicada uma prótese mais flexível do tipo removível. 0 estudo da magnitude das forcas da mastigação em um paciente com implantes osseointegrados tem demonstrado, de acordo com Haraldson e Carisson (1987), serem comparáveis a dos pacientes com dentição natural. Desta maneira, os insucessos que possam existir nos implantes de osseointegração podem ser devido ao fato das cargas oclusais serem notavelmente maiores do que aquelas correspondentes as forças normais da mastigação. Uma vez que o titânio é mais rígido que o osso, pode-se esperar que qualquer falha na interface seja no osso e não no titânio, ou seja, quando do impacto da carga oclusal a tensão deformará muito menos o titânio do que o osso, uma vez que o ti9tânio irá se mover como um corpo rígido enquanto que o osso sera arrastado e deformado de acordo com as tensões induzidas. 0 implante recebendo a maior parte da força de tensão transmite-a para a superfície do osso e para a extremidade apical do implante, principalmente nos casos de forças laterais. 0 aspecto mais importante da transferência de carga oclusal dos implantes para o osso em um implante osseointegrado é a ausência do movimento relativo entre o implante e o osso. Isto é conseguido também mediante a forma macroscópica do cilindro (não é lisa, mas em forma de rosca), uma vez que a carga oclusal é transferida ao osso sem uma tendência ao deslizamento. 3.6 Conclusão de Branemark 1. A estreita relação do osso com o implante de titânio característica essencial da osseointegração permite a transmissão de tensões oclusais do implante ao osso sem

um movimento relativo ou presença de reabsorção óssea na interface. A ausência de qualquer cápsula de tecido fibroso na interface permite que a tensão possa ser transmitida sem nenhuma modificação progressiva na união ou degradação da zona de contato entre o osso e o implante. 2. A utilização de cilindros com aspecto macroscópico de forma rosqueada proporciona uma forma de bloqueio com o osso que permite o total desenvolvimento da resistência do osso perante qualquer direção da carga oclusal. A estreita justaposição do osso com o implante osseointegrado proporciona uma transmissão de carga similar em nível microscópico da interface do osso com o implante. 3. A distribuição de cargas aplicadas a uma prótese fixa, aos implantes ou aos dentes depende da geometria ou rigidez dos suportes metálicos e a da própria rigidez da prótese. Uma prótese rígida distribuirá a carga oclusal para os pilares de suporte com mais efetividade. Uma prótese flexível pode também ser adequada. As extensões em cantilever de uma prótese fixa, aumentam a carga oclusal no cilindro implantado mais próximo do referido cantilever. Podem ser toleradas extensões moderadas em cantilever se os implantes forem suficientemente fortes. 4. Se uma prótese parcial fixa necessita ser suportada por uma combinação de implantes osseointegrados e dentes naturais, pode-se obter uma distribuição mais uniforme de carga oclusal utilizando-se uma conexão da prótese com o cilindro implantado. De outra forma, existe o inconveniente das cargas terem a tendência de concentrarse no implante, que é mais rígido que o dente natural. 5. 0 implante osseointegrado proporciona um contato direto com o osso circundante e transmitirá qualquer onda de tensão ou choque aplicado a sua estrutura externa. 3.7 Objetivos oclusais para implante de próteses Devido as condições especiais únicas para os implante é importante desenvolver uma oclusão que coloca um stress no mínimo em ambos, interface osso-implante e prótese. Stress continuo de contatos oclusais de interferência que desenvolvem cargas oclusais desnecessariamente precisam ser eliminadas, e forcas oclusais pesadas desenvolvidas nos cantilevers ou em qualquer outro segmento da prótese deveriam ser igualadas em todas as partes da prótese. Os objetivos oclusais mínimos para prótese sobre implantes são: 1) Contatos bilaterais simultâneos.

2) Ausência de contato prematuro na posição mais retruida da mandíbula (RCP). 3) Movimento excursivo lateral, suave, bem distribuído, sem nenhuma interferência no lado de balanceio, 4) Distribuição uniforme das forcas oclusais. Contatos bilaterais simu8ltaneos é o padrão aceito de uma oclusão ideal. Este é o fator mais importante na construção da oclusão e é de fundamental importância para a prótese sobre o implante. Alem disso para o potencial de disfunção neuromuscular que os contatos prematuros podem criar, a força oclusal é aumentada quando existe um contato prematuro alto. Liberdade da posição mais retruida de relação cêntrica para a posição intercuspidea há muito tem sido defendida por Dawson (1993), porque um contato na relação cêntrica acaba ocorrendo durante certas funções. Entretanto, também pode ser necessário criar uma oclusão livre de contatos prematuros na máxima intercuspidação habitual. Contatos deflectivos na máxima intercuspidação habitual podem freqüentemente ser responsáveis pelo desenvolvimento de forcas excessivas. Gibbs (1981) relatou que as maiores forças durante a mastigação são exercidas na maxima intercuspidação habitual. Se esta posição é instável por que contatos bilaterais não foram propriamente estabelecidos no momento da inserção da prótese, forças intoleravelmente altas podem ser excedidas. Gibbs (1981) tem indicado também que as forças de mastigação são menores com fatores de orientação da guia anterior, isto é, guia canina, do que com guia posterior. Conseqüentemente forças potencialmente destrutivas podem ser minimizadas criando-se onde for possível guias caninas e anterior. Além disso, para os objetivos mínimos fixados anteriormente, a oclusão ideal para prótese sobre implantes deveria ser também incluída (1) liberdade dos contatos deflectivos em M.I.H. 3.8 Oclusão em prótese sobre implantes 3.8.1 Reabilitação fixa ou removível com antagonista de dentes naturais Nestes casos, recomenda-se a oclusão mutuamente protegida, com guia anterior e oclusão posterior de dente para dente e de cúspide para fossa. 3.8.2 Reabilitação ou removível com antagonista fixo ou removível sobre implantes

Recomenda-se a oclusão mutuamente protegida ou oclusão orgânica, por várias razões: a) E mais fácil fazer b) Se estiver bem mucosuportada e fazemos uma desoclusão o mais plana possível, a tensão criada sobre os implantes é minima. c) Se for criada uma oclusão balanceada bilateralmente, existirão muitas superfícies de contato nas lateralidades o que irá aumentar a força de contração muscular e, com isso, há possibilidade de reabsorção óssea e o conseqüente desajuste da parte mucosuportada. No caso de sobredentaduras, isto nos levaria a sobrecargarga do sistema estomatognático e dos implantes se ela não for reembasada periodicamente. A oclusão do tipo orgânica é mais fácil de ajustar, pois simplesmente se eliminam na lateralidade todos os contatos que não sejam anteriores. No caso da oclusão balanceada bilateral pode ser muito difícil a diferenciação dos contatos que se julgam fisiológicos daqueles que são interferências verdadeiras d) A oclusão orgânica é a mais fisiológica para o sistema estomatognático e para os implantes, sem esquecer que o paciente que reabilitamos pode apresentar problemas parafuncionais que devem ser levados em consideração. e) Nos casos de reabilitações sobre implantes com sobredentaduras superiores, quando não há selamento posterior da prótese, há existência de balanceio bilateral da oclusão não produz aumento da retenção, no caso de haver parafunções, que facilite o inicio da mastigação. f) A existência da guia canina evita o desgaste dos dentes posteriores, que proporciona estabilidade oclusal e conseqüentemente, previne as parafunções. g) Mantém o mecanismo neuromuscular, evitando a sobrecarga no sistema muscular, com aparecimento dos pontos desencadeantes de dor a distância. h) Nos casos onde existirem dois implantes em uma sobredentaduras inferior, com bom ajuste mucoso e periférico, seria recomendável utilizar a oclusão balanceada bilateral, que ajudará a melhorar a estabilidade da prótese, evitando a sobrecarga nos implantes. 3.8.3 Reabilitação fixa ou removível sobre implantes com antagonistas de prótese total sem implantes Este é o único caso para o qual recomenda-se a oclusão balanceada bilateral. Porque neste caso é perfeitamente lógica. Na prótese total clássica (sem implantes), se houver o balanceio bilateral, quando o paciente não mastiga, na presença de parafunções irá cerrar os dentes em diferentes posições. Se a prótese tem uma boa retenção periférica e as forças recebidas são homogêneas (em virtude do

1 idill Co is or ris balanceio bilateral), A prótese ficara mais adaptada em seu lugar na boca, criando uma maior adesão e melhor ajuste, o que será benéfico no momento de mastigar os alimentos. Portanto, ao recomendar-se a oclusão balanceada bilateralmente, o que se pretende é uma maior estabilidade na prótese total, sem implantes colocados no paciente. 3.8.4 Oclusão nas próteses parciais Nos casos com extremidades livres deve ser levada em consideração a mobilidade dos dentes naturais adjacentes, e da própria articulação temporomandibular. A oclusão recomendada para stress caos esta incluída na situação de mordida muito forcada. E é nesta posição forçada que se deixam os contatos. As próteses somente devem fazer contato na posição de fechamento com forca. Como sempre, devem ser eliminadas cuidadosamente todas as interferências e prematuridades, deixando uma oclusão de pontos. 3.8.5 Oclusão em implantes unitários São deixados livres de qualquer sobrecarga e função oclusal. No grupo anterior, deve-se procurar fazer a face palatina o mais plana possível para que, se pela extrusão do antagonista for produzido o contato oclusal, este não exista nas lateralidades. 3.9 Ajuste oclusal nas próteses sobre implantes Consiste em modificar a anatomia das unidades dentarias para alcançar uma boa oclusão. Com isso pretende-se conseguir: 1) Que a relação cêntrica e a máxima intercuspidação coincidam 2) Proporcionar uma boa oclusão 3) Posicionar cúspides 4) Aprofundar fossas 5) Variar vertentes 6) Localizar sulcos de escape 7) Criar pontos de manutenção da dimensão vertical que não sobrecarreguem os implantes 8) Eliminar prematuridades e interferências 0 ajuste oclusal deve ser sempre realizado de modo conjunto nas arcadas superior e inferior ao mesmo tempo e em ambos os lados. Também pode ser utilizado para dentes naturais.

Acredita-se que o fundamental consiste em fazer coincidir a relação cêntrica com a maxima intercuspidação, ou seja, eliminar as prematuridades. Pretende-se que as cúspides não apresentem nenhum atrito com o fundo da fossa, mas sim que apresentem apenas contatos puntiformes sobre as vertentes internas que formam as mesmas, evitando grandes superfícies de contato que podem sobrecarregar os implantes. Após ter-se conseguido o encaixe anterior, elimina-se as interferências. 4 Conclusão 1) A comprovação da osseointegração defendida por Branemark (1987), trouxe uma nova realidade para as reabilitações protéticas. A perfeita união do implante de titânio puro com o osso faz com que o mesmo resista o impacto da mastigação dissipando tais forças através do osso. 2) Os objetivo oclusais são os mesmos tanto para próteses implanto suportadas, quanto para prótese dento suportadas. 3) Sempre que se faz a reabilitação oral de um paciente, procura-se obter uma condição oclusal semelhante ou muito próxima da sua dentição natural, o que na implantodontia é um desafio maior. 4) Quanto maior o numero de dentes e de estruturas adjacentes perdidas, mais difícil se torna recupera-lo e produzir uma oclusão apropriada com uma distribuição adequada dostress. 5) A longevidade das próteses sobre implantes dependem de bom planejamento, bom protocolo cirúrgico e boa reconstrução oclusal, boa oclusão, boa educação quanto a higienização e um acompanhamento constante por parte do cirurgião dentista. 6) Até o presente momento não foi conseguido ainda, na interface osso-implante, uma estrutura analógica ao ligamento periodontal altamente diferenciada e com todas as suas características funcionais, biológicas e mecânicas o que seria a forma ideal de ancoragem de um implante dentário. Nenhuma prótese por mais bem planejada seria devida longa sobre o implante sem um perfeito equilíbrio de forcas mastigatórias, que na odontologia é estudado pela oclusão.

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