ANÁLISE DOS EFEITOS DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA (AsGa) EM DIFERENTES COMPRIMENTOS DE ONDA RELACIONADOS A CICATRIZAÇÃO DE TECIDOS Adrielle Memória Da Silva* Rafael Leite Dantas* Reijane Oliveira Lima* Uiara Beatriz Gomes de Oliveira* Kelsyanne de Castro Carvalho** * Alunos do 9 período do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Piauí; ** Professora da disciplina de Fisioterapia Dermato-Funcional da Universidade Estadual do Piauí e orientadora da pesquisa. RESUMO: O laser de baixa potência (AsGa) pode interagir com os tecidos possibilitando vários efeitos benéficos, dentre eles a cicatrização de tecidos que atualmente tem uso clínico comprovado por muito estudos. Diversas situações patológicas se usa o laser como: úlceras de decúbito, feridas ocasionadas por Herpes, cicatrização tendões ou deiscências pós-cirurgica. A cicatrização rápida dessas condições patológicas permite que a fisioterapia atue precocemente possibilitando que esses pacientes reabilitem-se sem dor e mais funcional. O objetivo dessa pesquisa é analisar os efeitos do laser de baixa potência (Asga) em diferentes comprimentos de onda relacionados à cicatrização de tecidos. Trata-se de uma revisão sistemática na literatura em livros, artigos relacionados ao tema do intervalo de 2006-2009. Os resultados encontrados nos artigos foram positivos para cicatrização tecidual utilizando o laser de AsGa, em uma média de comprimento de onda entre 640 904 nm e a dose entre 3-4 J/cm². Conclui-se que o uso do laser da baixa potência (AsGa) na cicatrização de tecido atua de maneira eficaz, geralmente no entanto é preciso saber que existem fatores intrínsecos relacionados ao paciente que aceleram ou retardam a resposta do tecido ao laser como:nutrição tecidual, sistêmica, idade, sexo. Além do mais, necessitase de mais trabalhos nessa área para que haja uma padronização dos parâmetros do Lazer utilizado na cicatrização de tecidos. PALAVRAS CHAVES: Laser de Baixa Intensidade, Cicatrização, Tecidos.
2 ABSTRACT: The low level laser (GaAs) can interact with the tissues allowing several beneficial effects, among them the healing of tissues that currently has clinical use proven by many studies. Several pathological conditions the laser is used as bedsores, injuries caused by Herpes, tendon healing or dehiscence post-surgical. The rapid healing of these pathological conditions allows early physiotherapy act allowing rehabilitate these patients are pain free and more functional. The objective of this research is to analyze the effects of low level laser (GaAs) at different wavelengths related to tissue healing. This is a systematic review of the literature in books, articles related to the interval 2006-2009. The results in the articles were positive for tissue healing using the GaAs laser, at an average wavelength between 640-904 nm and the dose of 3-4 J / cm ². It is concluded that the use of low power laser (GaAs) on the healing tissue acts effectively, however generally you need to know that there are intrinsic factors related to the patient that accelerate or retard the response of tissue to laser as tissue nutrition systemic, age, sex. KEYWORDS: Low Level Laser, Wound healing, Tissue INTRODUÇÃO: Segundo RODRIGUES (2006), a palavra laser é um acrômio com origem na língua inglesa: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (Amplificação da Luz por Emissão Estimulada de radiação). É uma radiação eletromagnética não ionizante, sendo um tipo de fonte luminosa com características bastante distintas daquelas de uma luz fluorescente ou de uma lâmpada comum. Os Lasers têm como propriedades a monocromaticidade, a coerência e a colimação. A diferença entre os vários tipos de lasers é dada pelo comprimento de onda. Quanto menor o comprimento da onda, maior sua ação e poder de penetração. Os lasers podem ser contínuos ou pulsáteis. Sua potência é expressa em watts(w), variando de dewatts e megawatts e a energia medida em joules por centímetro quadrado(j/cm²), sendo igual à potência multiplicado pelo tempo de aplicação.(rocha,2004) A laserterapia de baixa intensidade (LBP) é um termo genérico que define a aplicação terapêutica de lasers e diodos superluminosos monocromáticos com potência relativamente baixa (< 500 mw) para o tratamento de doenças e lesões utilizando dosagens (< 35 J/cm 2 ) consideradas baixas demais para efetuar qualquer aquecimento detectável nos tecidos irradiados. (STEFANELLO e HAMERSKI, 2006).
3 A utilização do laser operando em baixa potência é estudada desde os anos sessenta e vários trabalhos atualmente vem sendo realizados para se verificar e elucidar os efeitos dessa radiação sobre os tecidos. A radiação laser apresenta efeitos primários (bioquímico, bioelétrico e bioenergético), que atuam a nível celular promovendo aumento do metabolismo, podendo aumentar a proliferação, maturação e locomoção de fibroblastos e linfócitos, intensificar a reabsorção de fibrina, aumentar a quantidade de tecido de granulação e diminuir a liberação de mediadores inflamatórios, acelerando assim o processo de cicatrização. (RODRIGUES, 2006; FELICE, PINHEIRO E MENCHIK, 2009). No processo de cicatrização tecidual, as falhas de reparação mais importantes são as que ocorrem nos estágios iniciais, levando a acentuação de edema, reduzida proliferação vascular e diminuição dos elementos celulares, tais como: leucócitos, macrófagos e fibroblastos. Conseqüentemente, ocorrendo baixa síntese de colágeno e aumento do risco de infecção. Tendo em vista estes agravamentos, estudos norteiam-se na busca de novos métodos terapêuticos que possam solucionar, ou ainda, minimizar, as falhas no processo de reparação tecidual. Entre tais métodos a terapia com Laser de Baixa Potência (LBP) tem ocupado lugar de destaque. Seu êxito deve-se as particularidades de respostas que induz nos tecidos, como redução de edema, diminuição do processo inflamatório, aumento da fagocitose, aumento da síntese de colágeno e epitelização. (CARVALHO et al., 2003) O tratamento ideal de uma ferida cutânea é a instituição de medidas profiláticas, porém uma vez instalada, deve-se intervir precocemente, objetivando evitar ou minimizar os riscos recorrentes, bem como facilitar o processo de cicatrização. O reparo tecidual mediado pelo LBP tem sido bastante estudado, porém com resultados controversos e pouco reprodutíveis, devido à falta de detalhes sobre os parâmetros físicos nos experimentos. Muitos autores concordam que há necessidade de protocolos padronizados e melhor investigação controlada de alterações nos níveis celulares. (BORTOT, 2005) Diante dos fatos apontados, e da dificuldade da definição de parâmetros físicos do LBP na prática clínica, justifica-se a necessidade de pesquisas controladas que fundamentem seus efeitos histológicos e biomecânicos no processo de cicatrização de feridas, além de analisar a relação dose-efeito nos tecidos. O objetivo dessa pesquisa é analisar os efeitos do laser de baixa potência (Asga) em diferentes comprimentos de onda relacionados à cicatrização de tecidos citados em artigos científicos.
4 MATERIAIS E MÉTODOS Trata-se de uma revisão sistemática na literatura em livros, artigos relacionados ao tema do intervalo de 2006-2009. Foram utilizados sete artigos como base, porém essa pesquisa também se baseou em livros, revistas científicas impressas e virtuais, artigos científicos atualizados, onde nos mesmos eram incluídas revisões de literatura, revisões sistemáticas, estudos experimentais ou observacionais e ainda relatos de casos, disponíveis em páginas da web relacionadas à fisioterapia. Em todos estes bancos de dados foram utilizados os descritores e unitermos: Laser de Baixa Intensidade, Cicatrização, Tecido. Tiveram-se como critérios de exclusão: outros tipos de laser, uso do laser no envelhecimento de pele e outros usos que não fossem cicatrização e revisão bibliográfica sobre o tema. E critérios de inclusão: estudos de caso utilizando o laser de AsGa,efeito cicatrizante do laser já citado, laser de baixa potência (AsGa), comprimento de onda maior que 500nm. RESULTADOS Utilizou-se 7 artigos de revistas especializadas acerca do tema, destes artigos 5 foram do tipo estudo de caso e 2 foram de estudo experimental com ratos. Na TABELA 01 os principais resultados e tamanho da amostra da utilização do Laser de Baixa Potência de AsGa. TABELA01: ESTUDOS QUE ANALISARAM OS PRINCIPAIS EFEITOS DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA (AsGa) EM DIFERENTES TECIDOS. AUTOR ANO TIPO DE ESTUDO TAMANHO DA AMOSTRA DOSE DO LASER RESULTADOS Houve a cicatrização total das úlceras do SILVA,GUIMARÃES e ROSA et al 2006 Estudo de caso 1 8J/cm² quarto dedo da mão direita, dorso da mão direita, cotovelo direito e região tenar
5 esquerda. Das 8 feridas FELICE,PINHEIRO e MENCHIK et al 2009 Estudo de caso 3 4 J/cm² apresentada pelos 3 pacientes apenas uma apresentou piora. O laser mostrou-se PINTO, PEREIRA e STOLF et al 2009 Estudo de caso 1 4,5J/cm² como um tratamento não invasivo eficaz em deiscências pós- safectomia. Efeito positivo no que STEFANELLO e HAMERSKI 2006 Estudo de caso 1 6 J/cm² diz respeito à cicatrização da úlcera de pressão Diminuição do processo inflamatório, tanto em fase inicial BUSO, VILLAVERDE, SALGADO et al 2006 Estudo experimental com ratos 34 4 J/cm² como em fase tardia, aumentando o número de fibroblastos no período inicial, com diminuição nos períodos tardios. Promoveu melhor grau de organização das fibras colágenas ARRUDA, RODRIGUES, TACIRO e PARIZOTTO 2007 Estudo experimental com ratos 37 3 J/cm² ao longo do eixo longitudinal, sugerindo assim melhor reparo tendíneo, após tenotomia total de tendão calcâneo
6 REGGIÓRI,ALEGRETTI, SCABAR et al 2008 Estudo de caso FONTE: Artigos Científicos. 1 4 J/cm² Melhor custobenefício, diminuição na algia das lesões e cicatrização rápida. TABELA 02: CARACTERÍSTICAS DA APLICAÇÃO DO LASER DE AsGa CONFORME O ACOMETIMENTO AUTOR SILVA,GUIMARÃES e ROSA et al FELICE,PINHEIRO e MENCHIK et al PINTO, PEREIRA e STOLF et al STEFANELLO e HAMERSKI BUSO, VILLAVERDE, SALGADO et al ARRUDA, RODRIGUES, TACIRO e PARIZOTTO REGGIÓRI,ALEGRETTI, ACOMETIMENT O Úlceras de decúbito em paciente diabético Úlceras de decúbitos de dois pacientes com TRM e um paciente com AVC. Cicatrização de deiscência pós cirurgia de safena. Úlcera de decúbito no calcâneo em paciente paraplégico Cicatrização de tendão de Aquiles em ratos Cicatrização de tendão de Aquiles em ratos Cicatrização de feridas na pele Nº DE SESSÕE S COMP. DE ONDA MODO DE APLICAÇÃ O 5 904 nm Pontual 10 658 nm Pontual 10 685 nm Pontual 14 904nm Pontual e varredura 5-10 904 nm - 12 940 nm - - 790 nm Pontual
7 SCABAR et al causadas pela Herpes FONTE: Artigos Científicos; LEGENDA: Nº=número, COMP=comprimento, (-) =não houve referência, TRM=Trauma raquimedular, AVC= Acidente vascular cerebral. DISCUSSÃO Segundo AGNES (2005) a interação do LASER com os tecidos se realiza nas interfases, mediante os fenômenos de reflexão e refração e, no interior do meio, onde tem lugar a transmissão, fato que depende principalmente dos fenômenos de absorção e dispersão. Estes dois últimos fatores dependem do comprimento da onda e da natureza absorvente. A cicatrização é o principal efeito da interação tecido- laser possibilitando incremento à produção de ATP, o que proporciona um aumento da velocidade mitótica das células, estimulando a microcirculação que aumenta o aporte de elementos nutricionais associado ao aumento da velocidade mitótica, facilitando a multiplicidade das células, assim, ocorre o efeito de neovascularização a partir dos vasos já existentes gerando melhores condições para a cicatrização rápida. (STEFANELLO; HAMERSKIA, 2006) Dentre algumas opções terapêuticas encontra-se a utilização do LPB no tratamento do herpes labial. Este representa uma das viroses mais freqüentes acometendo a cavidade bucal, também diagnosticada em pacientes imunocomprometidos tais como os portadores da imunodeficiência humana, transplantados e aqueles submetidos a tratamento quimioterápico. As lesões geralmente são vesiculares e estas coalescem e ulceram sobre uma base eritematosa formando uma crosta serosa e cicatrizam nas semanas seguintes. (TRINDADE, 2007) O tratamento é geralmente feito com laser diodo de arseneto de gálio-alumínio (GaAlAs) a 670 nm, 30 mw, por 40 segundos no estágio prodrômico e no estágio de vesículas, ou 670 nm, 20 mw por 2 minutos na área no estágio de crosta e em infecções secundárias. Ainda, preconiza-se a radiação entre as vértebras C2-C3, onde está localizado o gânglio residente do vírus durante os períodos de latência a 670 nm, 30 mw por 30 segundos. Esse tratamento atua como antiinflamatório e analgésico, que somados ao seu poder bioestimulante diminuem o desconforto logo após a primeira aplicação e aceleram a reparação, além de proporcionar estímulo ao nível de fibroblastos, com formação de fibras
8 colágenas mais ordenadas, verificando-se clinicamente aceleração na cicatrização e logo após a primeira aplicação o paciente já relata alívio da dor. (REGGIORI, 2008) O tecido tendíneo é um tipo de tecido conjuntivo denso e tem como função transmitir a força produzida pelo músculo para o osso, tornando possível o movimento articular. O processo de cicatrização das lesões tendíneas pode levar semanas ou até meses para se completar. Durante esse período, geralmente o paciente é imobilizado para evitar rupturas, o que causa inúmeras complicações funcionais retardando o processo de reabilitação. A fase inicial do processo de reparo leva de 7 a 10 dias para consolidação, porém a reabilitação completa pode exigir semanas ou meses. (VIDAL, 2003) Nas últimas décadas, observou-se um aumento no interesse clínico por evidências biológicas da otimização do processo de reparo tendíneo, o que tem influenciado estratégias adotadas no tratamento das lesões tendíneas. Dessa forma, diversos pesquisadores têm estudado várias modalidades terapêuticas com o objetivo de acelerar o processo regenerativo e assim demonstraram que a fotobiomodulação, através da radiação laser de baixa intensidade com os diferentes comprimentos de onda, interage de diferentes formas no reparo tendíneo. (ARRUDA, 2007). Os efeitos positivos do laser justificam a utilização deste na cicatrização precoce de úlceras de decúbito em pacientes que estão sujeitos a complicações como pacientes diabéticos e paraplégicos, o primeiro pelo fato da própria patologia lentificar o processo de cicatrização por causa do problema hormonal e o segundo está relacionado ao imobilismo, nutrição e atrofia muscular. ROCHA (2005) define úlceras de decúbito como áreas localizadas de isquemia e necrose tecidular, que se desenvolvem pela compressão prolongada dos tecidos moles entre proeminências ósseas e a superfície externa, e estas desenvolvem-se mais em proeminências ósseas. Nos três estudos de caso no uso do laser de AsGa nas úlceras de decúbito conforme a tabela 01 os objetivos da cicatrização do laser (AsGa) foram atingidos efetivamente somente um paciente citado por FELICE et al(2009) que apresentou piora. As dosagens utilizadas nestes pacientes foram de 4-8 J/cm² que conforme AGNES(2005) possibilita efeitos analgésico, cicatrizante atingindo assim as metas terapêuticas ao fim das sessões. A forma de aplicação do laser de AsGa segundo AGNES(2005) deve ser sempre pontual já que trata-se de uma luz não visível e somente STEFANELLO E
9 HAMERSKIN(2006) utilizaram além da forma pontual a forma de varredura diferente dos outros autores que utilizaram a forma pontual de aplicação. PINTO, PEREIRA e STOLF (2009) aplicaram o laser em deiscências de safenectomia e com apenas uma aplicação de laser a diminuição da escala analógica da dor de 5 para 2 comprovando o efeito antiinflamatório do laser assim como a diminuição do edema e eritema, estudos como estes contribuem para a aceleração precoce da reabilitação de pacientes em diversas situações de feridas pós cirúrgicas facilitando a implementação da fisioterapia precoce e fazendo com que esses pacientes retornem mais cedo possível às suas atividades habituais. ROCHA (2004) porém cita que o uso do laser de AsGa em suturas cirúrgicas em cães diminuiu a resposta inflamatória mas, em contrapartida estimulou a formação de neuromas. Este mesmo autor cita que em feridas cirúrgicas o laser de AsGa mostrou-se um bom adjuvante cicatricial em doses baixas de 2 J/cm² mostrando-se mais vantajosas que doses de 4J/cm² no caso do artigo de deiscências de safenectomia a dose utilizada foi de 4,5J/cm² estando esta dosagem perto do que a literatura cita. CONCLUSÃO Diferentes reações teciduais podem ser obtidas na terapêutica do laser de AsGa, nessa revisão de literatura em todos os artigos os resultados foram positivos quanto ao uso do laser na cicatrização de tecido porém, é preciso saber que existem fatores intrínsecos relacionados ao paciente que aceleram ou retardam a resposta do tecido ao laser como: nutrição tecidual, sistêmica, idade, sexo. Além do mais, necessita-se de mais trabalhos nessa área para que haja uma padronização dos parâmetros do Lazer utilizado na cicatrização de tecidos.
10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AGNES,J.E.Eletroterapia:teoria e prática.santa Maria.Editora Orium,2005 ARRUDA, E. R. B.; RODRIGUES, N. C. ; TACIRO, C.; PARIZOTTO, N. A. ;Influência de diferentes comprimentos de onda da Laserterapia de baixa intensidade na regeneração tendínea do rato após tenotomia; Rev. bras. fisioter., São Carlos, v. 11, n. 4, p. 283-288, jul./ago. 2007; BORTOT, Bianca Almeida; Análise do Laser AlGalnp no processo de reparação tecidula de lesões cutâneas; Universidade Metodista de Piracicaba-UNIMEP; 2005. CARVALHO, P.T. C. et al.; Análise de Fibras Colágenas Através da Morfometria Computadorizada de Feridas Cutâneas de Ratos submetidos a irradiação do Laser Henê; Fisioterapia Brasil;v.4,p. 253-258, 2003; FELICE,T.D. et al. Utilização do laser de baixa potencia na cicatrização de feridas. Interbio v.3 n.2 2009 - ISSN 1981-3775 PINTO,N.C.;PEREIRA,M.H.C.;STOLF,N.A.G. ET AL. Laser de baixa intensidade em deiscência aguda de safenectomia: proposta terapêutica. Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(1): 88-91 REGGIORI, MAURÍCIO GAMARRA et al., Terapia a laser no tratamento de herpes simples em pacientes HIV: relato de caso; Rev Inst Ciênc Saúde 2008;26(3):357-6; ROCHA,J.C.T.Terapia laser,cicatrização tecidual e angiogênese.revista Brasileira em Promoção da Saúde, Universidade de Fortaleza Brasil. ano/vol.17, número 001.2004.pp 45-48 ROCHA J. A.; MIRANDA, M. J. ;ANDRADE M. J. Abordagem terapêutica das úlceras de pressão - Intervenções baseadas na evidência. Acta Med Port 2006; 19: 29-38
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