Ventilação Não-Invasiva: implicações para a prática de enfermagem

Ventilação Não-Invasiva: implicações para a prática de enfermagem Alfredo Lopes Barbosa Aluno do Curso de Graduação em Enfermagem. Isaac Rosa Marques Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientador. RESUMO A Ventilação Não-Invasiva é uma modalidade que vem sendo freqüentemente utilizada em unidades de terapia intensiva no tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda. O objetivo do presente estudo foi apresentar uma atualização sobre este tema, contextualizando-o com a prática de enfermagem. O levantamento de dados foi feito a partir de pesquisa bibliográfica na Base de Dados LILACS e SciELO e a partir de materiais localizados assistematicamente em bibliotecas locais. Neste texto são apresentadas as maiores vantagens e desvantagens em relação à ventilação invasiva e os principais tópicos que norteiam a assistência de enfermagem. Descritores: Ventilação com pressão positiva intermitente; Insuficiência respiratória; Enfermagem. Barbosa AL, Marques IR. Ventilação Não-Invasiva: implicações para a prática de enfermagem. Rev Enferm UNISA 2003; 4: 32-6. INTRODUÇÃO A Ventilação Não-Invasiva (VNI) é definida como uma técnica de ventilação na qual não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal (tubo orotraqueal, nasotraqueal ou cânula de traqueostomia), sendo a conexão entre o ventilador e a via aérea feita por meio de uma máscara que pode ser facial ou nasal. O conceito envolvido nesta modalidade consiste em empurrar o ar nas vias aéreas por meio de uma máscara (facial ou nasal), dentro de um circuito fechado; ou seja, alterando o princípio fisiológico da ventilação de pressão negativa para positiva (1-3). A VNI é utilizada com intuito de evitar complicações decorrentes da ventilação invasiva com intubação endotraqueal e da predictibilidade do aumento da morbidade e mortalidade para os pacientes com insuficiência respiratória aguda submetidos a este método ventilatório (4) Desde o início da década de 1990, tem aumentado o interesse pela utilização desta modalidade de VNI a pacientes selecionados em ambientes como as terapias intensivas. Nestas unidades, o interesse em implementar a VNI decorre dos aspectos relacionados às conseqüências negativas da intubação traqueal, como por exemplo: o maior índice de infecção respiratória, maior tempo de internação e aumento dos custos com o tratamento (5). Por ser uma modalidade que vem sendo bastante utilizada nestes últimos anos (6), é preciso que os profissionais de enfermagem busquem constante atualização sobre este tema. Para tanto, este texto tem como objetivo apresentar uma revisão da literatura sobre a modalidade de VNI, evidenciando as implicações para a assistência de enfermagem. METODOLOGIA Tratou-se de um estudo bibliográfico, cujas fontes principais de pesquisa foram as bases de dados bibliográficos com acesso via Internet. As bases selecionadas foram: a base referencial LILACS e a completa SCiELO. Outros materiais pertinentes ao tema foram obtidos assistematicamente em bibliotecas locais. Para a pesquisa junto à base de dados LILACS foram usadas as seguintes expressões/palavras: VNI, Ventilação mecânica, respiração com pressão positiva intermitente e enfermagem. 32

Foram considerados os seguintes critérios de inclusão de material para análise: data de publicação de 1985 a 2003; idioma, português, espanhol e inglês; tipo de publicação, preferencialmente, artigo de periódico, podendo ser de revisão e originais. Muitos destes foram obtidos pela própria Internet. Para os materiais obtidos em bibliotecas locais, os mesmos critérios foram considerados, excluindo-se a preferência de por artigos de periódicos. Dentre os trabalhos selecionados e pertinentes ao tema em estudo, o primeiro procedimento foi a leitura dos trabalhos. Em um segundo momento, procedeu-se a classificação dos materiais, considerando aqueles que apresentavam definições e generalidades sobre a terapia VNI, as indicações e contra-indicações para implementação da terapia, equipamentos necessários para a implementação da terapia, exemplos de utilização, as modalidades de aplicação e as vantagens e desvantagens de sua utilização e, por fim, aqueles que citavam as intervenções de enfermagem. RESULTADOS E DISCUSSÃO Histórico da VNI O trabalho pioneiro sobre VNI teve início na década de 1930, quando foi descrita a técnica e os benefícios de seu uso (7). Muitas das observações originais ainda permanecem absolutamente atuais, apesar de passados mais de 60 anos. Na década de 1950, com a grande epidemia de poliomielite nos Estados Unidos, houve uma utilização massiçaa deste método em ambientes hospitalares. Na década seguinte, com o desenvolvimento e refinamento dos ventiladores mecânicos e a preocupação de melhorar a ventilação invasiva, houve declínio de sua utilização, sobretudo nos ambientes hospitales e principalmente nas terapias intensivas (1, 8). O interesse pelo suporte ventilatório não-invasivo vem ressurgindo há cerca de 15 anos com o uso de ventiladores com pressão negativa empregados de modo intermitente nos pacientes com sintomas de hipoventilação crônica (9). Embora já utilizado desde o final da década de 1930 por Barach et al (7) a VNI somente veio mostrar-se como alternativa eficaz e vantajosa em relação a entubação traqueal (ventilação invasiva) ao inicio dos anos 90 (10). Desde então, um grande número de artigos têm sido publicados demonstrando não só sua eficiência em prevenir a entubação traqueal, mas também seus efeitos em diminuir as complicações decorrentes da entubação e em reduzir a mortalidade de pacientes em insuficiência respiratória aguda, como os portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) (10). No início dos anos 1980 começou-se a empregar pressão positiva nas vias aéreas por meios de máscaras naso ou orofaciais em pacientes portadores de insuficiência respiratória aguda e crônica agudizada, tendo-se obtido êxito em evitar a entubação traqueal e diminuindo assim a agudização de insuficiência respiratória (9, 11). O uso de pressão positiva contínua fornecida através de máscaras facial, em pacientes com edema pulmonar, foi primeiramente descrito por Poulton, há mais de 60 anos (1, 12). Conforme Silva et al (13) essa técnica tem sido proposta como alternativa para a reanimação cardio-respiratória convencional. Outros autores descrevem como sendo uma forma de VNI utilizada em pacientes portadores de doenças neuromusculares e a cinta pneumática abdominal diafragmática. Autores como Park et al (14) relatam que a aplicação de pressão positiva por máscara, como uma modalidade terapêutica, pode ser efetiva no tratamento de edema agudo pulmonar cardiogênico. Outros autores como Vianna et al (2) comentam que a VNI pode eliminar a necessidade de entubação ou traqueostomia, prevenindo alguns problemas decorrentes da ventilação invasiva como lesão de cordas vocais ou traqueal e infecções de trato respiratório inferior. Já em 1936, foi sugerido que a aplicação de Pressão Positiva nas Vias Aéreas (PAP- Positive Arway Pressure) era capaz de melhorar a oxigenação e a dispnéia de pacientes com edema pulmonar cardiogênico. Estudos subseqüentes mostraram que a elevação de PAP aumentava a pressão intratorácica e com isso diminuía o retorno venoso, provocando queda do débito cardíaco (12). Bioengenharia Tradicionalmente, a VNI é realizada por meio de técnicas de aplicação de pressão positiva extra-torácica, de forma intermitente utilizando-se para isto as vias aéreas superiores do paciente (2). Para implementação desta modalidade ventilatória, é necessário dispor dos seguintes equipamentos e materiais: máscaras faciais ou nasais apropriadas, dispositivo para fixação da máscara, circuito descartável, válvulas expiratórias com sistema de PEEP (Positive End Expiration Pressure Pressão Positiva ao Final da Expiração) e um gerador de fluxo. Dependendo do tipo de modalidade de VNI, pode ser necessários o uso de um respirador processado portátil com capacidade de gerar pressões inspiratória e expiratória. Pode ser ainda acrescentado, como refinamento, o uso de um umidificador (10). Indicações para VNI A VNI está indicada nos casos de hipoventilação sintomática crônica durante o sono quando se instala a VNI basal noturna (11). Neste caso, o uso é crônico, podendo ser no ambiente domiciliar. Para uso intra-hospitalar as indicações são: a retenção de CO 2 nos pacientes com DPOC, distúrbios neuromusculares e anormalidade de parede torácica (15-17). São usados também em terapia intensiva para reverter casos de Insuficiência Respiratória Aguda de origem cardíaca, como o edema pulmonar (14) e como suporte após a desintubação (4). Contra-indicações para VNI Apesar de ser capaz de melhorar a oxigenação e a dispnéia de pacientes com edema pulmonar cardiogênico, a VNI, ao aumentar a pressão intratorácica, pode reduzir o retorno venoso, provocando consequentemente a queda do débito cardíaco. Com base nestas informações, a aplicação de PAP e da ventilação mecânica foi inicialmente considerada contraindicada na insuficiência cardíaca esquerda. Porém, em estudos mais recentes está comprovado que as repercussões 33

da aplicação de PAP dependem também do volume intravascular inicial e da reserva miocárdica do individuo (18, 19). As contra-indicações absolutas incluem: a necessidade de entubação imediata, instabilidade hemodinâmica (PAM < 60 mmhg), não cooperação do paciente, lesões faciais (queimaduras ou trauma), trauma craniano e necessidade de proteção das vias aéreas superiores (11). Vantagens e Desvantagens da VNI A VNI preserva a deglutição, alimentação e a fala. A tosse e a humidificação também são mantidas. A VNI pode eliminar a necessidade de entubação ou traqueostomia, prevenindo alguns problemas decorrentes da ventilação invasiva como lesão de cordas vocais ou traquéia e infecções do trato respiratório inferior (2). Outros autores, como Holanda et al (10) referem que a VNI tem uma série de vantagens em relação a ventilação invasiva: é de fácil aplicação e remoção, preserva as vias aéreas superiores, garantindo maior conforto ao paciente, evita o trabalho resistivo do tubo traqueal e as complicações da própria entubação, como traumatismo de vias aéreas superiores ou pneumonias nasocomial. A principal vantagem, entretanto, está na redução dos índices de morbimortalidade decorrentes da longa permanência na UTI quando se implementa a ventilação invasiva. Outro fator positivo é a redução dos gastos hospitalares (5). Contudo a ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) também apresenta suas desvantagens em relação a ventilação invasiva: como correção mais lenta dos distúrbios de troca gasosa, necessidade de um número maior de profissionais à beira do leito para sua implementação, problemas com interfaces (vazamentos e inadaptação) e dificuldades no acesso as vias aéreas inferiores, sobre tudo em pacientes com hipersecreção brônquica. Além disso, o candidato ideal para a VNI necessita estar consciente alerta e cooperativo, hemodinamicamente estável e sem dificuldades para adaptação a máscara (5, 10). Modalidades Ventilatórias - CPAP E BiPAP Existem duas formas de se aplicar pressão positiva respiratória de forma não invasiva: por meio de máscara. A primeira e mais utilizada é a Pressão Positiva Continua em Vias Aéreas, mais conhecida como CPAP (do inglês Continuous Positive Arway Pressure). Esta modalidade consiste em aplicar continuamente uma pressão positiva sobre a via aérea do paciente, usando-se para isto uma máscara facial que estabelece um circuito fechado entre a via respiratória e o gerador de fluxo. Isto significa que foi alterado o principio fisiológico da ventilação de pressão negativa para positiva. Sendo assim, o paciente irá obrigatoriamente respirar o ar que está dentro do circuito, normalmente enriquecido com oxigênio. Durante a expiração, o ar a ser exalado será expelido pela válvula expiratória que possui um sistema graduado de PEEP. O objetivo do PEEP é aumentar o período de troca de oxigênio na interface alvéolo-capilar (interstício) (20, 21). A outra modalidade é conhecida como BiPAP, que significa Pressão Positiva de Duplo Nível nas Vias Aéreas. Nesta modalidade, os valores de pressão inspiratória e expiratória predeterminados permanecem constantes durante todo o ciclo respiratório e o trabalho respiratório é inteiramente realizado pelo paciente. Durante a ventilação com dois níveis de pressão (BiPAP), a pressão é maior durante a inspiração e diminui para um nível mais baixo durante a expiração (14).. Com estes dois níveis de pressão é possível um melhor controle sobre a ventilação, proporcionando também, maior conforto para o paciente. Ambas aumentam a pressão intratorácica, mas como na CPAP a respiração e espontânea, a tendência, pela associação das PEEP é a pressão intratorácica ser mais elevada com maior repercussão hemodinâmica (2, 14). A Pressão Positiva na inspiração (ipap) tem como finalidade diminuir o esforço inspiratório, aumentando o volume corrente e diminuindo a dispnéia. Também melhora a oxigenação de pacientes em insuficiência respiratória de causas pulmonares, cardíacas e neuromusculares. Atualmente usa-se a Pressão de Suporte Ventilatório (PSV) como o modo mais eficiente de oferecer ipap. Esta se caracteriza por fornecer níveis constantes de pressão nas vias aéreas durante o esforço inspiratório, permitindo ao paciente manter o controle do tempo inspiratório e expiratório e interagir com a pressão oferecida para determinar o fluxo final e o volume corrente (12). Esse modo de ventilação tem sido empregado classicamente em desmame de pacientes em respiradores e entubados. Aplicado com máscaras nasais ou faciais, é uma maneira eficiente de diminuir o esforço inspiratório, melhorar a eficiência diafragmática na insuficiência respiratória aguda e crônica, diminui a PaCO 2. A epap aplicada por máscara tem como objetivo aumentar a capacidade residual funcional e assim aumentar a PaO 2. A repercussão da pressão positiva no final da expiração (PEEP) é mais fácil de entender na insuficiência respiratória aguda. Na DPOC, a PEEP é capaz de subtrair o outro - PEEP e diminuir a pressão inspiratória requerida para gerar o fluxo de ar. Atuando como força de contenção, evitando que brônquios e outras vias respiratórias de maior calibre, com baixa complacência, se fechem ou contraiam, resulta em melhora do fluxo expiratório. No entanto, os portadores de insuficiência respiratória crônica agudizada apresentam graus variáveis de fadiga muscular e nessas condições o epap é mal tolerado, havendo necessidade de pressão positiva inspiratória para alivio da dispnéia e repouso muscular (12). Principais Complicações da VNI Embora a VNI apresente grandes vantagens em relação à ventilação invasiva algumas complicações são freqüentes durante a sua implementação. As maiores complicações incluem a o vazamento de ar, a congestão nasal, claustrofobia, distensão gástrica por deglutição de ar, irritação ocular (conjuntival), broncoaspiração, barotrauma e ulceração do dorso do nariz. Esta última é a complicação mais séria e ocorre em aproximadamente de 8 a 10% dos pacientes submetidos à terapia, sendo necessário a interrupção da mesma (22, 23). Marques e Moura Jr (4) identificaram que a prevalência de ulceração e necrose do dorso do nariz estava relacionada diretamente ao tipo de máscara utilizada (no caso as 34

máscaras faciais), ao tempo de terapia e a idades do paciente. Conseqüência da ventilação mecânica com pressão positiva afeta no desempenho do ventrículo direito (VD), isto dependendo do grau de comprometimento do retorno venoso (pré-carga) e da resistência vascular pulmonar (póscarga). Por outro lado, Hill (24) atribui a ocorrência desta complicação à excessiva tensão aplicada nas tiras elásticas que prendem a máscara ao rosto do paciente com o intuito de evitar-se o vazamento de ar. Para prevenir a ocorrência de ulceração do dorso do nariz, Loys et al (25) sugerem a utilizam de máscaras especiais, sendo utilizada a água em vez de ar para insuflar a câmara de contato da máscara com a face do paciente. Marques e Moura Jr (4) sugerem que as máscaras devam ser adequadas ao tamanho e forma do rosto do paciente. Assistência de Enfermagem em VNI A avaliação clinica é fundamental e deve ser realizada observando os parâmetros subjetivos como a dispnéia e conforto devem ser vigiados; estado mental, freqüência respiratória e cardíaca, utilização de musculatura acessória, retenção de secreções, possibilidade de lesão cutânea (2). Outros autores dizem que como medida preventiva e rotineira deve-se aplicar um protetor nasal a base de colóide (Duoderm Bristol Meyers Squibb) na região do dorso nasal. A cada três horas, retira-se a máscara por períodos de 5 a 10 minutos, observando-se as reações do paciente quanto a saturação periférica de oxigênio, aplica-se massagens manual na região onde e exercida a maior pressão, ou seja, no dorso nasal (4). Os cuidados de enfermagem ainda são incipientes com relação a esta técnica, destacando-se os seguintes aspectos: - Orientar o paciente quanto o procedimento, que pode ser incômodo; - Deve-se ficar atento as lesões de pele devido à fixação da máscara facial; - Observar o escape durante a aplicação do método; - Acompanhar padrão respiratório e oximetria de pulso; - Verificar o procedimento de desinfecção e esterilização do equipamento utilizado. CONCLUSÃO Este estudo apresentou as principais uma atualização sobre a VNI, apresentando as principais indicações para a sua implementação. Dentre as grandes vantagens destacase a redução da morbi-mortalidade e dos custos hospitalares com a internação. A grande complicação durante a implementação da terapia é a ocorrência de úlcera de pressão no dorso do nariz e sua ocorrência envolve diretamente a assistência de enfermagem prestada. Para tanto, a enfermagem tem um importante papel a desempenhar para reduzir a ocorrência de tais lesões. 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