INSTITUTO DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GERONTOLOGIA BIOMÉDICA CURSO DE DOUTORADO

INSTITUTO DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GERONTOLOGIA BIOMÉDICA CURSO DE DOUTORADO ANÁLISE DAS MODIFICAÇÕES NAS INTERAÇÕES SOCIAIS DE IDOSOS SUBSEQÜENTES A ALTERAÇÕES DA MOTRICIDADE ORAL SIMONE AUGUSTA FINARD DE NISA E CASTRO Porto Alegre, novembro, 2003

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Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Instituto de Geriatria e Gerontologia Programa de Pós-Graduação em Gerontologia Biomédica Curso de Doutorado SIMONE AUGUSTA FINARD DE NISA E CASTRO ANÁLISE DAS MODIFICAÇÕES NAS INTERAÇÕES SOCIAIS DE IDOSOS SUBSEQÜENTES A ALTERAÇÕES DA MOTRICIDADE ORAL Tese apresentada como parte dos requisitos necessários para obtenção do grau de Doutor em Gerontologia Biomédica Orientadora: Profª Drª Lucia Hisako Takase Gonçalves Novembro, 2003

SUMÁRIO RELAÇÃO DE TABELAS... v RELAÇÃO DE FIGURAS... vi RELAÇÃO DE ANEXOS... vii DEDICATÓRIA... xi AGRADECIMENTOS... xii EPÍGRAFE... xiv RESUMO... xv ABSTRACT... xvi 1. INTRODUÇÃO... 1 2. REFERENCIAL TEÓRICO... 4 2.1. Motricidade Oral... 4 2.1.1. Sistema Estomatognático... 4 2.1.1.1. Articulação Temporomandibular (ATM)... 5 2.1.1.2. Sistema Neuromuscular... 5 2.1.1.3. Superfícies e Pressões Oclusares... 6 2.1.1.4. Periodonto... 6 2.1.2. Funções do Sistema Estomatognático... 6 2.1.2.1. Sucção... 6 2.1.2.2. Mastigação... 8 2.1.2.3. Deglutição... 8 2.1.2.4. Fala... 10 2.1.3. Modificações na motricidade oral pelo envelhecimento... 10 2.1.3.1. Sucção e envelhecimento... 11 2.1.3.2. Mastigação e envelhecimento... 12 2.1.3.3. Deglutição e envelhecimento... 13 2.1.3.4. Fala e envelhecimento... 15

2.1.3.5. A xerostomia no envelhecimento e o sistema estomatognático... 16 2.2. Interações sociais... 16 2.2.1. Interações sociais e envelhecimento... 17 3. OBJETIVOS... 24 3.1. Objetivo Geral... 24 3.2. Objetivos Específicos... 24 4. MÉTODO... 25 4.1. Amostra... 25 4.2. Aspectos éticos... 26 4.3. Avaliação fonoaudiológica... 26 4.3.1. Levantamento dos dados subjetivos acerca das funções do SEG... 27 4.3.2. Avaliação miofuncional orofacial... 27 4.4. Análise dos dados... 30 4.4.1. Análise do conteúdo das entrevistas... 30 4.4.2. Tratamento estatístico... 33 5. RESULTADOS... 34 5.1. Categorização e codificação dos conteúdos das entrevistas... 34 5.2. Resultados da avaliação miofuncional orofacial... 44 6. DISCUSSÃO... 62 7. CONCLUSÃO... 94 8. REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO... 95 9.ANEXOS...115

RELAÇÃO DE TABELAS Tabela 1. Categorias referentes às declarações dos idosos com relação a problemas de motricidade oral.... 38 Tabela 2. Categorias referentes às declarações dos idosos com relação a problemas de motricidade oral e suas interferências nas interações sociais... 40 Tabela 3. Categorias referentes às declarações dos idosos considerando as adaptações com relação aos problemas da motricidade oral.....44 Tabela 4. Resultados da avaliação da Velocidade Mastigatória (VM) como resultado do número de Golpes Mastigatórios (GM) apresentados durante uma Seqüência Mastigatória (SM) e a respectiva Freqüência Mastigatória (FM).....60

RELAÇÃO DE FIGURAS Figura 1. Vista em corte lateral da articulação temporomandibular em posições de abertura e fechamento da mandíbula com estruturas: eminência articular, disco articular, músculo pterigoideo lateral, côndilo mandibular. Vista em corte lateral da articulação temporomandibular e estruturas: disco articular, zona bilaminar, cápsula articular... 21 Figura 2. Representação dos músculos mastigatórios compostos pelos músculos elevadores da mandibula (temporal, masseter e pterigóideo medial) e os músculos depressores da mandíbula (pterigóideo lateral, digástrico, genio-hióideo, milo-hióideo)... 22 Figura 3. Cavidade oral e estruturas: língua, úvula, osso hióide, epiglote, vestíbulo da laringe pregas vocais falsas, pregas vocais verdadeiras, aritenóide, cartilagem cricóide, traquéia. Fase oral da deglutição; fase faríngea da deglutição; fase esofágica da deglutição... 23

RELAÇÃO DE ANEXOS Anexo 1: Termo de Consentimento Informado assinado pelos idosos autorizando a realização da avaliação Anexo 2: entrevista realizada com os idosos Anexo 3: Avaliação Miofuncional Orofacial realizada com os idosos Anexo 4: resultados da associação entre as variáveis xerostomia e fala normal Anexo 5: resultados da associação entre as variáveis xerostomia e osteoporose Anexo 6: resultados da associação entre as variáveis xerostomia e bruxismo Anexo 7: resultados da associação entre as variáveis bruxismo e alteração na morfologia da língua Anexo 8: Resultados da associação entre as variáveis dentição e estado de conservação da prótese dentária Anexo 9: Resultados da associação entre as variáveis prótese dentária e dentição Anexo 10: Resultados da associação entre as variáveis prótese dentária e estado de conservação dos dentes Anexo 11: Resultados da associação entre as variáveis estado da prótese dentária e estado de conservação dos dentes Anexo 12: Resultados da associação entre as variáveis prótese dentária e estado de conservação da prótese Anexo 13: Resultados da associação entre as variáveis prótese dentária e alteração na morfologia da língua Anexo 14: Resultados da associação entre as variáveis morfologia do palato duro e tônus dos lábios Anexo 15: Resultados da associação entre as variáveis alteração morfologia dos lábios e tônus dos lábios Anexo 16: Resultados da associação entre as variáveis alteração morfologia dos lábios e tônus das bochechas Anexo 17: Resultados da associação entre as variáveis alteração morfologia da língua e tônus das bochechas Anexo 18: Resultados da associação entre as variáveis tônus dos lábios e tônus das bochechas Anexo 19: Resultados da associação entre as variáveis tônus dos lábios e tônus mentual Anexo 20: Resultados da associação entre as variáveis tônus das bochechas e mobilidade dos lábios

Anexo 21: Resultados da associação entre as variáveis sexo e mobilidade da língua Anexo 22: Resultados da associação entre as variáveis morfologia do palato duro e mobilidade dos lábios Anexo 23: Resultados da associação entre as variáveis morfologia do palato duro e mobilidade da língua Anexo 24: Resultados da associação entre as variáveis morfologia do palato duro e mobilidade da mandíbula Anexo 25: Resultados da associação entre as variáveis mobilidade dos lábios e mobilidade da língua Anexo 26: Resultados da associação entre as variáveis mobilidade dos lábios e presença de saliva nas comissuras durante a fala Anexo 27: Resultados da associação entre as variáveis prótese dentária e mobilidade da mandíbula Anexo 28: Resultados da associação entre as variáveis morfologia dos lábios e saída de ar nasal Anexo 29: Resultados da associação entre as variáveis alteração da morfologia da língua e saída de ar nasal Anexo 30: Resultados da associação entre as variáveis alteração da morfologia das bochechas e saída de ar nasal Anexo 31: Resultados da associação entre as variáveis prótese dentária e modo da respiração Anexo 32: Resultados da associação entre as variáveis modo da respiração e saída de ar nasal Anexo 33: Resultados da associação entre as variáveis dentição e mastigação normal Anexo 34: Resultados da associação entre as variáveis dentição e mastigação sem vedamento labial Anexo 35: Resultados da associação entre as variáveis prótese dentária e mastigação sem vedamento labial Anexo 36: Resultados da associação entre as variáveis tônus dos lábios e mastigação com interposição do lábio inferior Anexo 37: Resultados da associação entre as variáveis tônus do mentual e mastigação com interposição do lábio inferior Anexo 38: Resultados da associação entre as variáveis tônus do mentual e deglutição com interposição do lábio inferior Anexo39: Resultados da associação entre as variáveis modo da respiração e mastigação ruidosa Anexo 40: Resultados da associação entre as variáveis modo da respiração e deglutição ruidosa Anexo 41: Resultados da associação entre as variáveis saída de ar nasal e mastigação ruidosa

Anexo 42: Resultados da associação entre as variáveis mastigação normal e auxílio de outra consistência para a formação do bolo alimentar. Anexo 43: Resultados da associação entre as variáveis mastigação normal e mastigação com presença de movimentos periorbiculares exagerados. Anexo 44: Resultados da associação entre as variáveis mastigação bilateral e mobilidade da mandíbula Anexo 45: Resultados da associação entre as variáveis mobilidade dos lábios e mastigação unilateral esquerda Anexo 46: Resultados da associação entre as variáveis mastigação unilateral esquerda e mobilidade da mandíbula Anexo 47: Resultados da associação entre as variáveis mastigação unilateral direita e mobilidade da língua Anexo 48: Resultados da associação entre as variáveis mastigação unilateral direita e mobilidade mandíbula Anexo 49: Resultados da associação entre as variáveis auxílio de outra consistência para formar o bolo alimentar e mastigação com presença de movimentos rotatórios Anexo 50: Resultados da associação entre as variáveis auxílio de outra consistência para formar o bolo alimentar e mastigação com presença de movimentos verticalizados Anexo 51: Resultados da associação entre as variáveis mastigação sem vedamento labial e mastigação com auxílio exagerado da língua Anexo 52: Resultados da associação entre as variáveis tônus dos lábios e deglutição com interposição do lábio inferior Anexo 53: Resultados da associação entre as variáveis modo da respiração e deglutição ruidosa Anexo 54: Resultados da associação entre as variáveis saída de ar nasal e deglutição ruidosa Anexo 55: Resultados da associação entre as variáveis mastigação ruidosa e deglutição ruidosa Anexo 56: Resultados da associação entre as variáveis deglutição normal e mastigação com presença de movimentos periorbiculares Anexo 57: Resultados da associação entre as variáveis fala normal e tônus das bochechas Anexo 58: Resultados da associação entre as variáveis presença de saliva durante a fala e tônus das bochechas Anexo 59: Resultados da associação entre as variáveis mobilidade da mandíbula e fala normal Anexo 60: Resultados da associação entre as variáveis mobilidade da mandíbula e fala com distorção

Anexo 61: Resultados da associação entre as variáveis alteração da mucosa oral e alteração na morfologia da língua Anexo 62: Resultados da associação entre as variáveis alteração da mucosa oral e saída de ar nasal.

...Walter, quando eu abrir aquela caixa de memórias, embora não seja necessariamente uma caixa, nem existam coisas, mas belas lembranças distribuídas aqui e ali pela casa, ainda encontrarei nosso sorriso e mãos dadas ao final de cada dia AGRADECIMENTOS

Aos idosos que não só colaboraram com este estudo, mas com meu crescimento pessoal e profissional. A todos os meus estagiários e alunos, pois suas constantes indagações foram o principal motivo para que eu começasse a trilhar o caminho da pesquisa. A todos aqueles colaboradores anônimos que, de maneira direta ou indireta, auxiliaram-me na realização deste projeto. A meu pai Mário José e a minha mãe Ione, pelo eterno amor e incentivo em todas as atividades a que me proponho Ao meu irmão Mário Eduardo, pelo carinho e exemplo de paixão pela criatividade. Aos colegas pesquisadores que contribuíram com o envio de seus trabalhos, sem os quais a complementação desta tese não teria sido possível. Aos colegas do programa de Pós-Graduação em Gerontologia Biomédica pela agradável companhia, em especial aos colegas Mário Brondani, Adriane Teixeira, Denise Carvalho e Ana Hartmann, em nossa longa jornada e pela troca de experiências tão diversificadas. À colega, e agora grande amiga, Marlei Braude Canterji, por dividir comigo com carinho, não só as alegrias, mas os momentos difíceis durante este percurso. A minha mais antiga e querida amiga, também fonoaudióloga, Clarice Idaia Rosa Lima, por todo o apoio e sugestões na elaboração deste trabalho. Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Gerontologia Biomédica que compartilharam seus conhecimentos contribuindo profundamente com meu crescimento interdisciplinar, em especial aos professores Emílio Antonio Jeckel Neto, Luiz Glock, Ângelo José Gonçalves Bós, Dalva Maria Padilha e Juan José Mosquera Ao chefe do Serviço de Fisiatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Dr. Antonio Cardoso dos Santos, que sempre incentivou a realização deste trabalho. A todos os colegas do Serviço de Fisiatria pelo apoio, amizade e sugestões, em especial aos fisioterapeutas Ana Lucia Portella Staub e Mahmud Ismail Ahmad Mahmud. Às secretárias do Programa de Pós-Graduação em Gerontologia Biomédica, em especial a Vera Lúcia do Nascimento pela assistência e apoio. Às secretárias do Serviço de Fisiatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Silvana Iara dos Santos e Tânia Braga Rech, também pelo apoio, mas principalmente pelo carinho durante toda a elaboração deste trabalho. Ao Prof. Luiz Glock por fazer-me compreender a estatística ao longo da elaboração deste trabalho.

Ao meu amado esposo Walter de Nisa e Castro Neto, por sua constante supervisão dos procedimentos estatísticos. A minha orientadora, Dr a Lucia Hisako Takase Gonçalves, exemplo de dedicação em pesquisa na área do envelhecimento.

- Mas por que não escreves umas coisas mais sérias? - Ora, titia! Eu já não sou mais criança Mário Quintana Procuro superar todos os dias minha própria personalidade renovada, despedaçando dentro de mim tudo o que é velho e morto. Me esforço por ser cada vez melhor: bondade se aprende. Cora Coralina

RESUMO O envelhecimento é um complexo processo que envolve aspectos biológicos, psicológicos e sociais. Ocorre ao longo da vida de um indivíduo e envolve modificações em todos os órgãos e sistemas, embora não simultaneamente. Este estudo analisou os efeitos das modificações sofridas pelo Sistema Estomatognático (SEG) no processo de envelhecimento e suas implicações nas interações sociais em função dos riscos que o isolamento social pode acarretar aos idosos. Foram incluídos no estudo idosos independentes, de ambos os sexos, com 65 anos de idade ou mais, usuários do Sistema Único de Saúde (SUS). Os critérios de exclusão envolveram a presença de qualquer patologia sistêmica. Os idosos foram submetidos à avaliação fonoaudiológica realizada com a aplicação de uma entrevista que explorou a identificação, pelos sujeitos, de problemas nas funções de sucção, mastigação, deglutição e fala, e sua interferência nas interações sociais dos mesmos, e de um protocolo de avaliação miofuncional orofacial, que examinou o SEG e as funções orofaciais. As declarações dos idosos foram analisadas conforme a análise de conteúdo de Bardin. Os dados da avaliação miofuncional orofacial sofreram tratamento estatístico, não-paramétrico, caracterizando-se o aparecimento das modificações do SEG e suas funções, assim como as associações entre as mesmas. Encontrou-se, categorizando-se as declarações dos idosos, referências principalmente a problemas na mastigação e na deglutição. A maior parte dos idosos, embora relatando problemas nas funções orais, apresentou declarações de algum tipo de adaptação parecendo criar mecanismos compensatórios aos problemas funcionais. Verificou-se que, de maneira geral, nesta amostra de idosos, não houve referência de limitação a interações sociais mesmo na presença de algum distúrbio do SEG ou da motricidade oral.

ABSTRACT Aging is a complex process that involves biological, psychological and social aspects. It happens along the lifetime of an individual and involves modifications in all the organs and systems, even though not simultaneously. This study analyzed the effects of the modifications suffered by the Estomatognathic System (SEG) in the aging process, and its implications in the social interaction, taking into account the risk that social isolation can cause in the elderly person. The persons included in this study are independent elderly people, of both sexes, with 65 years of age or more, users of the Sistema Único de Saúde (SUS), state health system. The exclusion criteria was the presence of any systemic pathology. The older persons were submitted to a speech and language evaluation performed with the application of an interview, that explored the identification by the persons themselves of problems in suction, chewing, swallowing and speech and, their interference in their social interaction. Also, a protocol for the miofunctional orofacial evaluation, that examined the SEG and the orofacial functions. The testimonies of the elderly persons were analyzed according to the Bardin analyses of contents. The data collected through the Miofunctional Orofacial Evaluation underwent non-parametric, statistical treatment, characterized by the appearance of the modifications of the SEG and its functions, and the associations among them alike. Categorizing the testimonials of the elderly people, these referred mostly to problems in the chewing and swallowing processes. Most of the elderly persons, even though telling about problems in the oral functions, also admitted to some type of adaptation, seeming to create compensatory mechanisms to the functional problems. We could verify that, in a general sense, in this sample of older persons, there were no referal to limitations in the social interaction even in the presence of some SEG or oral motility disturbance.

1. INTRODUÇÃO O envelhecimento resulta da perda das funções normais que ocorrem após a maturação sexual e continuam até a longevidade máxima para os membros de uma mesma espécie. É determinado por vários eventos que, possivelmente, incluem modificações intracelulares em vários sistemas de forma gradativa. Estas modificações levam à degeneração, à morte celular e, finalmente, à morte do indivíduo. Sabe-se também que o envelhecimento é conseqüência da interação entre fatores genéticos, ambientais e estilo de vida, não ocorrendo em todos os órgãos simultaneamente. 1 Além disso, confirmou-se que existe uma variação individual nas modificações determinadas pelo envelhecimento normal, ou seja, cada indivíduo pode apresentar um padrão diferente de envelhecimento quando comparado com o organismo de outro indivíduo. 2,3 O envelhecimento é considerado como o efeito de eventos associados ao tempo durante o período de vida de um organismo e, durante este período, as mudanças que ocorrem nos processos fisiológicos podem ser benéficas, neutras ou degenerativas em sua natureza. 4 Há referência de que o envelhecimento resulta de (1) processos biológicos intrínsecos que são geneticamente determinados, de (2) mudanças no estilo de vida associadas à idade e da (3) incidência e prevalência de doenças associadas à idade. 5 Em relação à avaliação do envelhecimento, devem ser considerados dois aspectos: o amadurecimento ou o desenvolvimento morfofuncional e a deterioração ou involução morfofuncional. Estes processos ocorrem desde o nascimento e durante a vida do indivíduo com um predomínio entre um ou outro aspecto, havendo um equilíbrio entre o desenvolvimento e a deterioração. 6 Apenas no último século o envelhecimento passou a ser algo comum. 3 Sabe-se que a população mundial cresce anualmente a uma taxa de 1,7% e a população acima de 65 anos aumenta em 2,5% ao ano. 7 Em 1999, havia 10% da população mundial com 60 anos de idade. Estas porcentagens poderão atingir além do dobro destes números em 2050 e, na América do Sul, poderão ser ainda maiores conforme estimativas das Nações Unidas. 8 No Brasil, em projeções estatísticas da Organização Mundial da Saúde, a população de idosos em 2025 poderá alcançar a sexta posição no mundo em números absolutos, com 32 milhões de idosos. 9 No Rio Grande do Sul, neste mesmo ano, esta população poderá atingir em torno de 1,6 milhão de indivíduos. 10 Com relação aos idosos aposentados, não institucionalizados e residentes na Mesorregião Metropolitana de Porto Alegre, que engloba a capital e mais 66 municípios, existe uma significativa faixa de idosos entre 65 a 70 anos de idade. Dentro do grupo pesquisado, mais de 10% tinham 81 anos ou acima desta idade. 11 O crescimento da proporção de pessoas idosas vem

ocorrendo notoriamente, 12 mesmo quando considerada a população de idosos mais idosos, também chamada de 4ª idade, que apresenta uma vulnerabilidade característica exigindo uma política e atenção diferenciadas. 3,13,14,15 O perfil das alterações fonoaudiológicas encontrado em um grupo de idosos entre 50 e 90 anos de idade, baseado em queixas de comunicação, apresentou um leve predomínio de queixas auditivas afetando a vida social dos indivíduos. No referido estudo, salientou-se que há escassa bibliografia envolvendo o processo do envelhecimento relacionado à fonoaudiologia e que a maior parte das pesquisas envolvem patologias fonoaudiológicas secundárias à uma patologia maior como, por exemplo, uma doença neurológica. 16 Desta forma, cada vez mais torna-se necessário conhecer o envelhecimento como processo e sua implicação em cada sistema do organismo, o que inclui o Sistema Estomatognático (SEG), objeto deste trabalho. O indivíduo, quando mastiga com dificuldade, acaba tendo preferência por alimentos mais triturados ou pastosos, diferentes das consistências alimentares utilizadas freqüentemente pela família, e isto, eventualmente, pode afastá-lo das rotinas familiares. O idoso pode também se envergonhar ao tossir, devido a seus engasgos freqüentes, passando a alimentarse em horários diferentes e deixando de desfrutar da satisfação de uma refeição junto a seus familiares. 17 A característica humana universal de alimentar-se acompanhado sugere uma relação com a manutenção de laços sociais entre as pessoas. 18 Em um estudo realizado com idosos do meio rural, verificou-se que a refeição em grupo, por ser agradável, além de contribuir para evitar a desnutrição, reflete um senso de comunidade, incentiva a reciprocidade e o compartilhamento. 19 Desta forma, entende-se que o contexto sócio-ocupacional e psico-afetivo no qual ocorrem as refeições é muito importante, sendo assim, os aspectos miofuncionais relacionados à alimentação não devem ser desconsiderados, visto às inúmeras queixas descritas por familiares e idosos referentes a problemas durante a alimentação. 17,20 Como a refeição é considerada foco primário de atividades sociais e interpessoais para alguns idosos, o distúrbio da deglutição pode ter impacto negativo não apenas no aspecto nutricional, mas na saúde geral e na qualidade de vida do idoso. 21

Especificamente com relação ao envelhecimento social, por mais que aconteça gradualmente, sabe-se que é marcado por algumas perdas importantes, como a aposentadoria, o que leva à falta de vivências sociais. Este aspecto pode determinar uma ausência de interlocuções significativas que levam à perda de algumas habilidades. 20 Isto pode ainda agravar-se quando o próprio idoso, ainda de forma estereotipada, tende a acreditar que a velhice é mais envolvida na base de perdas do que sob critérios de ganhos. 22 E, se o indivíduo apresentar agravantes que o desmotivem para as situações interacionais, mais próximo fica do isolamento social, sendo que a solidão e a depressão poderão conduzir à demência 23 ou a outros quadros patológicos. Com este trabalho, objetivou-se identificar a presença das modificações do SEG, no grupo de idosos estudados, e sua influência sobre as interações sociais dos mesmos. Não foi interesse desta pesquisa caracterizar a fisiopatologia de cada alteração miofuncional oral, ou seja, especificar graus de transformações da deglutição, mastigação, sucção ou fala delimitando graus de normalidade ou associações com possíveis patologias. Pretendeu-se identificar e analisar criticamente se as modificações que ocorrem na motricidade oral, mesmo associadas a processos de envelhecimento normal, poderiam comprometer a rotina do idoso, inibi-lo para interações comunicativas e, principalmente, afastá-lo do convívio social. 2. REFERENCIAL TEÓRICO 2.1. Motricidade Oral

A motricidade oral é uma especialidade da fonoaudiologia, sendo importante descrever os aspectos envolvidos por sua área de abrangência. É o campo da Fonoaudiologia voltado para a abordagem de aspectos estruturais e funcionais das regiões orofacial e cervical. Nesta área, realiza o estudo e a pesquisa, trabalha na prevenção de distúrbios, na avaliação das estruturas e nas funções realizadas pelas mesmas, assim como busca a habilitação, o aperfeiçoamento e a reabilitação de alterações nas regiões orofacial e cervical. 24,25 Desta forma, participando de um trabalho interdisciplinar, o fonoaudiólogo realiza estas intervenções, em todas as idades, em alterações neurológicas, músculo-esqueletais ou mistas, adquiridas ou congênitas. 25 A seguir serão descritos brevemente os componentes da região orofacial responsáveis pelas funções estudadas neste trabalho. 2.1.1. Sistema Estomatognático O SEG compreende um conjunto de estruturas que desenvolvem funções comuns tendo a mandíbula como participação constante. 26 Estas estruturas também compreendem a maxila, as articulações temporomandibulares (ATM), os dentes, vários músculos e ligamentos, língua, lábios, vasos sangüíneos e nervos controlados pelo Sistema Nervoso Central (SNC). O SEG se agrupa geralmente em dois sistemas de estruturas: 26,27 Estruturas estáticas ou passivas: arcos osteodentários, maxila e mandíbula, articulados entre si pela ATM, ossos cranianos e osso hióide. Estruturas dinâmicas ou ativas: unidade neuromuscular que mobiliza a mandíbula e o hióide envolvendo os músculos mastigatórios, músculos supra e infra-hióideos, músculos cervicais, músculos faciais e músculos da língua. Os componentes envolvidos na inervação das funções orofaciais podem ser apresentados através da descrição da inervação das estruturas envolvidas, por exemplo, desde a introdução do alimento à boca até o estômago. A inervação motora envolve Pares Encefálicos como o Trigêmio (V ramo mandibular), responsável pelos músculos da mastigação e do hióide; Facial (VII), pelos músculos da face e do hióide; Vago (X), pelo palato mole e faringe; Hipoglosso (XII), pela laringe, esôfago e músculos intrínsecos da língua, além da Alça Cervical (C1-C2), responsável pela inervação dos músculos extrínsecos da língua e músculos do hióide. A inervação sensorial envolve Pares Encefálicos como o Trigêmio (V) responsável pela sensibilidade tátil do palato mole, face, dois terços anteriores da língua e nasofaringe; Facial (VII), pela sensibilidade gustativa nos dois terços anteriores da língua; Glossofaríngeo (IX), pela

sensibilidade tátil e gustativa do terço posterior da língua e sensibilidade tátil em oro e hipofaringe; Vago (X), pela sensibilidade tátil da base da língua e interior da laringe 28. A adequada organização deste sistema neuromusculoesquelético realiza as funções estomatognáticas ou de motricidade oral, a saber: sucção, mastigação, deglutição, fonação, articulação e respiração. 29,30 As funções desempenhadas pelo SEG serão descritas mais detidamente, através de revisão da literatura, devido às características funcionais específicas relacionadas a cada uma delas e, como variáveis implicadas neste estudo, devem ser conhecidas em nível de normalidade. A respiração também é descrita na literatura como uma função do SEG, 31 embora isso, como não é realizada exclusivamente por esse sistema, 27 será discutida em sua associação com as demais. Estas funções ocorrem conforme a inter-relação harmônica entre os quatro elementos básicos do SEG, que são a ATM, o sistema neuromuscular, as superfícies e pressões oclusais, e o periodonto descritos brevemente a seguir. Esta harmonia leva a homeostase estomatognática chegando à suficiência estomatognática e ao equilíbrio deste sistema. 26,27 2.1.1.1. Articulação Temporomandibular (ATM) A ATM é uma articulação dupla e bilateral que liga a mandíbula ao osso temporal do crânio e contribui em seus movimentos. 29 É uma articulação que, quando comprometida, interfere principalmente nas funções orais de mastigação e fala. 27 Para a sincronia dos movimentos bilaterais, é necessário que haja integridade dos componentes desta articulação, que são: cavidade condilar, eminência articular, côndilo mandibular, disco articular, cápsula articular e ligamentos (Figura 1). 2.1.1.2. Sistema Neuromuscular É composto por um conjunto de músculos esqueléticos controlados por ação direta do SNC. Os músculos esqueléticos que compõe este sistema relacionados ao SEG são os músculos mastigatórios compostos pelos músculos elevadores da mandibula (temporal, masseter e pterigóideo medial) e os músculos depressores da mandíbula (pterigóideo lateral, digástrico, genio-hióideo, milo-hióideo) (Figura 2). 26,29 2.1.1.3. Superfícies e Pressões Oclusares

A oclusão dentária pode ser descrita como a aposição entre as arcadas dentárias e as forças entre os dentes quando em contato. Considera-se uma oclusão ideal aquela onde existem contatos simultâneos e estáveis entre todos os dentes em posição intercuspideana. 26,27 É resultado da soma de todas as forças que atuam contra os dentes garantindo a estabilidade oclusal ou homeostase oclusal. 32 As funções oclusais do SEG referem-se à posição de postura de repouso do indivíduo em vigília; à posição de postura em repouso do indivíduo adormecido; à posição de oclusão cêntrica por pressão moderada nos dentes com amplo uso das superfícies oclusais; à posição de oclusão excêntrica por desequilíbrio entre as posições oclusais com deslizamentos e atritos. 33 É importante ressaltar que uma oclusão pode ser considerada normal, atraente e equilibrada ainda que existam leves más posições. 27 2.1.1.4. Periodonto O periodonto é formado pelo osso alveolar, pelas fibras periodontais e pela gengiva que adere ao osso alveolar. O ligamento periodontal é formado por tecidos conjuntivos moles que circundam as raízes dos dentes e dirigem-se até a crista do osso alveolar. Apresenta funções mecânicas de suporte e manutenção da posição do dente com relação à variação de pressões aplicadas ao mesmo; de manutenção das estruturas dentárias, especialmente do cemento; está envolvido com os reflexos estomatognáticos que regulam a força contrátil dos músculos levantadores mastigatórios; orienta as fibras e a contração ativa do periodonto na erupção dentária; apresenta mecanismos protetores do meio séptico onde se encontram os dentes. 34 2.1.2. Funções do Sistema Estomatognático 2.1.2.1. Sucção Encontra-se vasta literatura quanto a esta função em descrições sobre o desenvolvimento do SEG, pois a sucção é essencial no início da vida. Embora isso, como é uma função motora oral que faz parte do processo motor de alimentar-se, envolvendo praticamente os mesmos grupos musculares, entende-se a importância de estudar as características e modificações desta função no idoso. Os músculos envolvidos nesta função já foram descritos nos itens anteriores devido à associação da região entre a sucção e as demais funções. A sucção é uma função inata e é um ato reflexo até o 4º mês de desenvolvimento do indivíduo, passando a ser voluntária e mantendo-se assim até o final da vida. Envolve grupos musculares e a parte óssea da região oral. 31 A sucção envolve um biomecanismo que é descrito como um sistema de bombas que drenam um fluido através de modificações de

pressão. A pressão positiva ou compressão faz com que o fluido se desloque para fora de um recipiente e a pressão negativa, ou sucção propriamente dita, puxa o fluido para dentro de outro. Esse mecanismo pode ser gerado pela ação dos músculos da cavidade oral (CO) que, quando vedada adequadamente, com movimentos de língua e mandíbula súpero-inferiores criando uma pressão negativa intra-oral, ou sucção, puxam o fluido para o interior da CO. As estruturas orais envolvidas essencialmente nesse processo são: 35 Língua: desempenha papel chave contribuindo para o vedamento da CO conjuntamente ao lábio inferior. Posteriormente, a língua veda junto ao palato mole. O objeto (ex.: canudo) a ser sugado, quando dentro da boca, é comprimido pelo ápice da língua e essa compressão gera uma pressão positiva que libera o fluido. A região posterior da língua desce aumentando o espaço intra-oral. Mantendo-se o vedamento, é criada uma pressão intra-oral negativa ou sucção, e o fluido é puxado para dentro da boca. Mandíbula: estabiliza as outras estruturas e contribui para aumentar o espaço intra-oral para a sucção. Lábios: juntamente com a língua, formam a válvula em torno do objeto (ex.: canudo) e contribuem para estabilizar a posição do que será sugado. Bochechas: estabilizam a sucção, criam barreiras laterais mantendo o alimento no interior da CO para a formação do bolo alimentar. Palato: o palato duro trabalha com a língua na manutenção da sucção e do vedamento e o palato mole faz a válvula posterior vedando com a faringe para que o alimento não reflua na cavidade nasal durante a deglutição. Para que o indivíduo consiga sugar adequadamente, é necessário que seja hábil para segurar e reter um utensílio contendo o alimento a fim de introduzi-lo para o interior da CO. Deve conseguir manter qualquer consistência alimentar em uma massa central sobre a língua para que seja impulsionada posteriormente a fim de ser deglutida. Sendo assim, os processos sensoriais e motores envolvidos na sucção também devem estar completamente organizados para que os movimentos sejam fortes, rítmicos, sustentados e eficientes. 35 2.1.2.2. Mastigação A mastigação é uma função voluntária, é a fase inicial do processo digestivo que se inicia na região oral. É também a fase preparatória da deglutição, pois, a partir de uma mastigação adequada, a deglutição pode ocorrer sem compensações. Esta função tem como

objetivo a quebra mecânica do alimento em partículas menores aumentando sua área de superfície, o que facilita o processo enzimático do sistema digestivo. 36 Os sistemas neuromusculares envolvidos nesta função já foram descritos no sub-ítem com o referido título. Serão descritas as três fases envolvidas na mastigação: 29 1. Incisão ou mordida 2. Trituração 3. Pulverização Na primeira fase, o alimento colocado entre os dentes incisivos, em topo dental, é cortado pelas bordas incisais destes. A musculatura elevadora da mandíbula faz contração para que retorne à posição anterior ocorrendo também o aumento da salivação. Quando o alimento cai sobre a língua, é levado para entre as faces oclusais dos dentes posteriores dando início a segunda fase. Na trituração, há a quebra do alimento pela ação dos dentes, principalmente pré-molares, durante os ciclos mastigatórios que compõem o movimento mandibular completo. O músculo bucinador mantém o alimento entre os dentes. A secreção salivar, mais abundante, contribui na formação do bolo alimentar. Na terceira fase, de pulverização, o alimento é transformado em partículas ainda menores pela ação dos dentes molares. A amplitude do ciclo mastigatório e do movimento mandibular diminuem à medida que o alimento vai sendo triturado e pulverizado, a força empregada é diminuída e, com a saliva, ocorre a formação completa do bolo a ser deglutido. Estes aspectos variam de acordo com a consistência dos alimentos. 2.1.2.3. Deglutição A deglutição é resultante de um complexo mecanismo neuromotor cuja coordenação entre suas fases resultará no efetivo transporte do alimento até o estômago. 37 A anatomia e a fisiologia da deglutição serão apresentadas simultaneamente devido à descrição da anatomia e neuroanatomia da região orofacial já ter sido apresentada, pois é fundamental a todas as demais funções. A deglutição ocorre em quatro fases: 37,38,39 1. Fase Preparatória Oral 2. Fase Oral 3. Fase Faríngea 4. Fase Esofágica

A fase preparatória oral envolve basicamente a formação do bolo alimentar, ou seja, compreende desde a introdução do alimento à boca até, no caso de alimento sólido, a formação total do bolo a ser deglutido, com auxílio da saliva, durante a mastigação. É necessário um adequado vedamento perioral e peribucal para que o alimento mantenha-se sobre a língua a fim de dar início à próxima fase. Há queda do véu palatino e elevação da base da língua para evitar que, principalmente os líquidos, refluam para a cavidade nasal. A fase oral da deglutição inicia quando a língua passa a realizar movimentos de posteriorização do alimento que já está colocado sobre o sulco mesial da língua. A língua, pressionando anteriormente contra o palato, conduz o bolo ântero-posteriormente através de movimentos ondulatórios com suficiente força. Quando o alimento toca nos pilares anteriores das fauces, região posterior na CO, inicia-se a fase faríngea e involuntária com o disparo do reflexo da deglutição. O véu do palato eleva-se para evitar refluxo nasal e a língua desce pressionando a epiglote, o que favorece o fechamento da via aérea de forma protetora. Imediatamente, há contração dos músculos constritores faríngeos (superior, médio e inferior) impulsionando o alimento para baixo. Há elevação da laringe, fechamento ínfero-superior do esfíncter e relaxamento do músculo cricofaringeo para abertura do esôfago. O bolo alimentar toca o cricofaringeo e inicia-se a fase esofágica, o alimento é conduzido para o interior do esôfago pela ação de pressão negativa existente na abertura do mesmo. A musculatura do esôfago, através dos movimentos peristálticos, faz o bolo descer após o adequado fechamento do Esfíncter Esofágico Superior (EES), que é o próprio músculo cricofaringeo, para que o alimento não retorne e dirija-se ao estômago. (Figura 3). 2.1.2.4. Fala A fala é o meio de comunicação oral que faz uso de um código lingüístico a fim de expressar pensamentos e sentimentos; é o ato motor que envolve a respiração, a articulação, a fonação e a ressonância. 40 Para a realização da função da fala vários órgãos e sistemas neuromotores corticais e subcorticais são envolvidos. Citando-se estas estruturas, pode-se também dizer que são de natureza complexa também participando na realização de outras funções como a respiração e a mastigação. A maior parte dos aspectos anatômicos envolvidos nesta função já foram apresentados previamente devido a sua associação com as demais funções orofaciais. As estruturas especificamente responsáveis para a realização destas funções são o aparelho respiratório, a laringe e as cavidades supraglóticas. 27

O aparelho respiratório envia fluxos de ar que saem dos pulmões e sofrem a ação de vibração nas pregas vocais produzindo sons (fonação) na laringe, fundamental para este processo. Estes sons sofrem o controle e a modelação através da interferência dos órgãos ressoadores como a faringe, CO e cavidade nasal. Após isso, há a passagem deste fluxo por estruturas que determinam a articulação, que é realizada pelos órgãos do SEG, a saber, lábios, dentes, língua, palato duro e véu do palato. Pode-se dizer então que a fala ou fonoarticulação é dependente da adequação deste sistema e dos demais músculos e funções dos órgãos fonoarticulatórios, 27,31 já descritos previamente. 2.1.3. Modificações na motricidade oral pelo envelhecimento Uma variedade de modificações ocorrem em todos os componentes do SEG com o processo de envelhecimento, 41 tanto determinadas pelas modificações que ocorrem no organismo como um todo, como por ação de eventos do ambiente 1. Foram identificadas as seguintes alterações: 42 alterações de fala subseqüentes à má adaptação de prótese dentária parcial; ruídos ou escape de saliva durante a fala subseqüentes à prótese mal adaptada; alterações de fala correlacionadas à prótese recente; ruído à deglutição associado à flacidez muscular; disfagia subseqüente à diminuição da produção de saliva sem outra causa; alteração da fala relacionada ao envelhecimento do indivíduo; ronco e baba noturna; engasgos freqüentes durante as refeições. Alguns destes sinais ou sintomas no idoso, como as queixas de engasgos, associados a outros fatores, podem levar a quadros aspirativos e, possivelmente, a pneumonias. 17 Já com relação a queixas relacionadas à mastigação, deglutição e fala, há referência que muitos deles podem ser mal identificados ou tratados inadequadamente, comprometendo a qualidade de vida no envelhecimento. Desta forma, há necessidade de conhecer-se estas mudanças, pois podem estar associadas aos efeitos diretos do próprio processo de envelhecimento. Algumas modificações podem ter início devido a patologias que ocorrem mais freqüentemente em idosos 43 ou ainda como resultado de tratamentos ou medicações indicados para várias patologias, 44,45 como o tratamento oncológico. 46 2.1.3.1. Sucção e envelhecimento

A sucção é uma função do SEG estreitamente inter-relacionada à ação dos demais órgãos fonoarticulatórios durante as funções executadas pelos mesmos. Na sucção, é a língua que exerce papel fundamental e alterações estruturais ou anátomo-funcionais nesta estrutura poderiam determinar modificações na sucção. Especificamente quanto aos movimentos de língua, pesquisas tem demonstrado que sua velocidade de elevação e abaixamento diminui em idosos. 47 Embora isso, relacionando-se o declínio do movimento à perda de força muscular da língua, não tem sido encontrada correlação anatomo-fisiológica no envelhecimento. 48 Há também a contribuição dos lábios mantendo o objeto copo ou canudo que contém o alimento a ser sugado, associado ao posicionamento da mandíbula. Em relação às modificações que ocorrem com a idade sobre a geração de força em órgãos orofaciais, medindose a força obtida pelos lábios, língua e mandíbula, verificou-se que não houve diferenças estatísticas entre grupos etários avaliados devido a grande variabilidade individual entre os mesmos. Haviam dados indicando algum declínio principalmente após os 80 anos. 49 A sensibilidade tátil também foi pesquisada verificando-se a ativação do reflexo perioral com a estimulação mecânica em lábios e comparando-se as respostas entre mulheres jovens e idosas. As jovens apresentam maior tendência para localizar o estímulo do que as idosas. Nas idosas, a estimulação não foi eficaz para produzir reflexos e, quando apareciam, as respostas eram significativamente menores em amplitude e latência do que as respostas dos grupos mais jovens. O autor concluiu que estas diferenças poderiam ocorrer no envelhecimento subseqüentes a uma diminuição da complexidade sináptica para o sistema perioral em idosos, embora a resposta reflexa não deteriorasse completamente. Em idosas normais verificou-se elementos disponíveis mantendo o controle motor. 50 A modificação na postura de lábios foi descrita como uma das causas para o escape de saliva. Os autores identificaram que, se encontrado no processo de envelhecimento, poderia desencadear sentimentos de tristeza e embaraço. Para determinar esta alteração, cinco parâmetros foram considerados: o tônus dos músculos periorais, a postura dos lábios, história de escape de saliva noturna ou diurna, habilidade para encolher os lábios e assobiar. O resultado de cada parâmetro foi considerado alterado quando eram positivos apenas três entre cinco ou dois entre quatro. O parâmetro postura de lábios era considerado alterado para indivíduos que apresentavam apenas quatro dos parâmetros. 51 2.1.3.2. Mastigação e envelhecimento

A função mastigatória diminui com a idade, principalmente subsequente à perda de dentes, à má adaptação de próteses parciais ou totais ou a problemas periodontais. 52,53 Quando comparados a performance mastigatória e os movimentos de língua entre adultos jovens com dentes, idosos com dentes e idosos com próteses dentárias completas, concluiu-se que a motricidade da língua era diminuída em idosos com dentes ou prótese quando comparada a adultos jovens com dentes. 52 Foi também encontrada em idosos uma perda de 50%, em relação à adultos jovens, na força mastigatória associada à atrofia dos músculos da mastigação ou à redução da eficiência destes pela modificação nos ligamentos musculares. 20 Mesmo assim, a ineficiência dos padrões de mastigação ocorre mais em indivíduos com protetisação recente. 54,55 As queixas de dores de cabeça ou dores faciais atípicas associadas à modificação ou disfunção do sistema craniomandibular com a idade foram confirmadas. Estudos sugerem que os clínicos devem ficar alertas aos aspectos psicológicos, sociológicos e biológicos do envelhecimento e seus efeitos sobre este sistema. 56 As modificações no envelhecimento da motricidade oral podem ser mal exploradas ou mesmo pouco valorizadas pelo paciente por serem considerados temporárias, principalmente quando relacionados à protetisação recente. As alterações dentárias podem levar a modificações não apenas na mastigação e na deglutição, mas também da fala, embora em menor incidência. 42 2.1.3.3. Deglutição e envelhecimento O maior achado relacionado à deglutição em idosos normais foi uma duração mais longa. 21,57 Este declínio inicia em torno dos 45 anos de idade e vai aumentando até os 70 anos. 21 Em aspectos gerais, as modificações encontradas na CO em idosos referem-se a um aumento do tecido conectivo na língua, perdas na dentição e redução da força mastigatória. Encontrou-se que há necessidade de um maior número de movimentos de língua durante a fase oral da deglutição, possivelmente devido à perda de força dos músculo genio-hióideo e milohióideo (não sintomática) e à diminuição da produção de saliva associada ao uso de medicações. Funcionalmente, verificou-se atraso para o início da deglutição faríngea, diminuição da duração desta e do tempo de abertura do cricofaringeo. Com isto, porção do bolo alimentar pode entrar nas valéculas antes da elevação laríngea, o que aumenta o risco de aspiração. Confirmou-se também que o volume do bolo, para desencadear o reflexo da deglutição, deve ser de três a cinco vezes maior a fim de estimular a mesma. Os idosos necessitam de mais deglutições para limpar a cavidade oral e inspiram três vezes mais após a deglutição - sendo o mecanismo de expiração o

protetor. O esôfago sofre mudanças menores com a idade, pois a peristalse é diminuída embora permaneça com parâmetros normais. 43 Devido à importância do reflexo adutor em pregas vocais verdadeiras, que é protetivo contra a aspiração, avaliou-se a discriminação da sensibilidade nas regiões faríngea e supraglótica baseando-se na hipótese de que a discriminação na cavidade oral diminuiria progressivamente com a idade. Os resultados demonstraram que há uma diminuição progressiva da capacidade sensorial na laringo-faringe com a idade, o que pode determinar risco para desenvolvimento de quadros aspirativos, principalmente por facilitar a ocorrência de aspirações silenciosas. O próprio processo, em si, não causaria a disfagia, mas tornaria o idoso mais suscetível por sua vulnerabilidade a problemas de saúde (ex.: infecções respiratórias). 58 O indivíduo pode fazer compensações sobre as modificações que vão ocorrendo em todas as fases da deglutição com o envelhecimento. Na fase oral, há hipertrofia da língua por crescimento de tecidos conectivos e depósitos de gordura dificultando sua mobilidade na condução do bolo alimentar. Na fase faríngea, principalmente por aumento dos limiares para detecção sensorial do bolo alimentar nesta região, há vulnerabilidade na proteção das vias aéreas. Na fase esofágica, ocorre a diminuição da peristalse esofagiana. Há também relatos sobre os fatores causais iatrogênicos secundários subseqüentes ao uso de medicações sistêmicas como sendo a principal causa destes distúrbios da deglutição. Algumas medicações (ex.: antidepressivos) são xerostômicas, o que compromete a formação do bolo alimentar na fase preparatória, outras drogas diminuem a motilidade esofágica e/ou modificam a pressão do esfíncter inferior. 59 A diminuição funcional da produção de saliva é descrita como uma alteração que ocorre no envelhecimento, 42 sendo assim, a investigação da xerostomia, ou queixa de boca seca, é importante devido a necessidade de um adequado fluxo salivar para a formação do bolo alimentar nas fases preparatória e oral da deglutição. Algumas drogas podem causar disfagia como efeito colateral, tanto por ação no Sistema Nervoso Central (SNC) quanto no Sistema Nervoso Periférico (SNP), mais especificamente, na junção neuromuscular. Neste local, a ação é de bloqueio da atividade, o que pode provocar fraqueza da musculatura na região faríngea; os efeitos são principalmente causados por corticoesteróides e amiodarona. 60

A deglutição sofre alterações funcionais com a idade e estas modificações não são adequadamente compreendidas. Analisando-se a deglutição de idosos com idade acima de 80 anos em exames radiográficos e videofluoroscópicos, encontrou-se apenas 16% deles apresentando deglutição semelhante a indivíduos jovens. Como os idosos não tinham queixas, os autores concluíram que, no envelhecimento normal, existem disfunções que podem ser confundidas com sintomas de doenças degenerativas, a dificuldade seria distinguir entre estes aspectos. Os achados de aspiração foram maiores em indivíduos com alguma doença. As alterações funcionais encontradas foram consideradas subseqüentes ao envelhecimento normal, ou envelhecimento primário. 61 O aumento do tempo dos trânsitos oral e faríngeo do bolo alimentar, assim como o aumento do tempo do clearence faríngeo no envelhecimento normal, também foi descrito. Esse fator exporia a glote por mais tempo ao bolo alimentar 62 durante a deglutição, o que também aumenta o risco para aspiração. Em resumo, a importante incidência de disfagia no envelhecimento seria conseqüente a vários fatores: problemas de mastigação por alteração na dentição ou prótese inadequada, xerostomia por uso de medicações, diminuição da força máxima da língua, diminuição da pressão da orofaringe, redução do limiar de excitabilidade para a deglutição, penetração de resíduo alimentar no vestíbulo laríngeo, diminuição dos reflexos protetivos, aumento de incidência de refluxo gastroesofágico, denervação senil do esôfago, afecções associadas comprometendo a motricidade visceral e uso de medicamentos que possam comprometer a atividade muscular dos órgãos envolvidos na deglutição. 60 2.1.3.4. Fala e envelhecimento As estruturas e as funções no mecanismo periférico da fala sofrem muitas modificações com o envelhecimento que ainda não estão adequadamente esclarecidas, 63 embora isso, a fala é descrita como apresentando poucas alterações associadas a este processo. 1,42,64,65 A maioria das pessoas idosas demonstra uma comunicação relativamente normal, embora as alterações da visão e audição comprometam a efetividade da comunicação. Além disso, a deterioração nesta função seria, principalmente, desencadeada pela ausência completa dos dentes. 65 Quanto à comunicação oral, deve-se lembrar que os aspectos aqui relacionados são ligados à condição motora da fala e não quanto às características relacionadas à cognição ou

sensoriais. Para esses aspectos também há controvérsias quanto às modificações no envelhecimento, principalmente devido ao enfoque descontextualizado das testagens. 20 Com a análise eletromiográfica do músculo orbicular da boca e músculos masseter em três mulheres idosas saudáveis, comparando-se os resultados com crianças e jovens, verificou-se uma equivalência na motricidade da fala entre idosos e crianças. No idoso, a média dos padrões da atividade muscular usados para produzir movimentos da fala seqüencial retornou a estágios precoces do desenvolvimento. 66,67 Um achado significativo referente aos aspectos temporais da fala foi que os idosos em idades entre 66 e 75 anos produziam durações de fala em 20% a 25% mais longas do que os jovens entre 24 a 27 anos. Eram testadas produções de fala (repetições de palavras ou frases) em velocidade normal ou rápida. Não foi encontrada uma resposta clara para a diferença devido a dificuldade em especificar quais os fatores que mais afetavam os falantes ou como estes fatores - sensorial, motor, biomecânico, cognitivo, lingüístico poderiam interagir entre si no envelhecimento normal. Foi discutido pelos autores se as mudanças em relação às durações de fala ocorriam também de forma mais acelerada ou mais precocemente que o normal em pessoas que estivessem desenvolvendo doenças neuromotoras ou desordens psicomotoras. 67 Sendo assim, a identificação de modificações que ocorram em padrões de fala, por mais leves que apareçam no envelhecimento normal, é necessária em função das suas aplicações clínicas. 17,42,67 Quanto às implicações da relação respiração-fala, ou coordenação pneumofonoarticulatória, foi verificado que o idoso, comparado ao jovem, geralmente, necessita de volume pulmonar e excursão de caixa torácica maiores para a iniciação da fala, emite um grupo menor de sílabas por respiração e necessita de uma média maior de volume pulmonar por sílaba. 68 2.1.3.5. A xerostomia no envelhecimento e o sistema estomatognático Os efeitos colaterais com o uso de drogas podem comprometer grandemente as funções do SEG ao desencadear: xerostomia, alteração do paladar, estomatites, alterações na língua e outros tecidos moles, periodontite, gengivite, cáries, principalmente pelo uso associado em grande quantidade também devido à automedicação. 45 É importante investigar este aspecto, pois verificou-se que os idosos consomem 4,5 drogas clinicamente prescritas quando residindo em seu domicílio e 5,2 medicamentos quando institucionalizados. Um grande número de idosos também se automedica, o que aumenta a quantidade de drogas consumidas. 45,69 Estes medicamentos podem interferir de várias maneiras, através de sua ação e interação no organismo e, o que interessa mais a este estudo, pelos efeitos na motricidade oral. A

diminuição da secreção salivar dificulta a formação do bolo alimentar, pode ocorrer como um efeito colateral associado ao uso de medicações ao longo da vida. O efeito do uso de medicamentos sobre o funcionamento das glândulas parótidas eqüivaleria a 13 a 14 anos de envelhecimento 44 comprometendo tanto a mastigação quanto a deglutição. 60 2.2. Interações sociais A fim de um adequado entendimento, é importante descrever aspectos teóricos que também remetem à psicologia e à gerontologia social com relação aos conceitos de interação social. As interações sociais iniciam na infância sofrendo forte influência, durante o aprendizado, nas áreas mais importantes para o desenvolvimento como a comunicação, a cognição e a motivação. As interações são fundamentadas através de uma comunicação efetiva, quando uma mensagem é enviada e recebida (compreendida), normalmente independente da complexidade ou da extensão das estruturas lingüísticas. 70 Para que ocorra a interação social, é essencial que as pessoas que interagem percebam-se mutuamente, um processo que se estabelece através de manifestações do comportamento suscitadas entre as pessoas. Estas manifestações podem ser um aperto de mão, uma reprimenda, um elogio, um sorriso ou um simples olhar de uma pessoa a outra. A resposta suscitada no outro é considerada como social e servirá de estímulo à pessoa que provocou gerando, por seu turno, um outro comportamento desta última, assim estabelecendo-se o processo de interação social. A conseqüência natural deste processo é a formação de amizades e inimizades, pois dificilmente permanecemos afetivamente neutros em relação às pessoas com quem constantemente nos mantemos em contato. 71 A relação com outros pode ser fonte de profunda satisfação. A interação social humana consiste, principalmente, na participação em conversas. O resultado disto pode ser considerado um misto entre solução de problemas e transmissão de informações por um lado, e manutenção de relações sociais por outro. O tópico de uma conversação, quando reflete os interesses compartilhados, pode ser instrutivo para a maioria das relações humanas, tanto que, fora da família e do trabalho, os seres humanos procuram a companhia e o apoio de amigos na maioria dos estágios da vida. A infelicidade individual, inclusive causada pela desordem mental, normalmente está associada a uma ruptura nas relações com outras pessoas. Os problemas sociais

compreendem, principalmente, quebra da comunicação, interação e cooperação entre as diferentes raças ou classes ou entre grupos em atividade. 18 2.2.1. Interações sociais e envelhecimento As interações sociais que vinculam o idoso em seu ambiente são promovidas essencialmente através da comunicação efetiva que valoriza a mensagem e encoraja intercâmbios, trocas, reforçando socialmente as situações de comunicação e minimizando a privação da mesma. Estes aspectos também ocorrem facilitados pelas refeições, que podem ser consideradas como momentos de interação e troca de informações. 72 Embora isso, a comunicação oral também contribui para o estabelecimento da integração social, para o ajustamento ou adaptação social e para a interação social, pois é através dela que um indivíduo expressa suas percepções, desejos e manifestações. É um veículo importante para o cumprimento, estabelecimento e manutenção das relações interpessoais. 73 As manifestações de suas intenções e desejos sem o auxílio de outros são essenciais para a independência do idoso, o que torna fundamental a comunicação no envelhecimento. 73,74 Desta forma, a manutenção das interações sociais ao longo da vida também contribui com a qualidade de vida no envelhecimento. Embora difícil de ser operacionalizado, o conceito de qualidade de vida na velhice está relacionado à longevidade, à funcionalidade e à boa saúde física e mental, o que vai permitir uma velhice bem sucedida. 75 No envelhecimento, devido à diminuição da capacidade de adaptação, pode ocorrer uma dificuldade de administrar situações como a viuvez ou perdas financeiras. Uma forma mais grave do problema de adaptação, a não aceitação da mudança de ambiente, pode ocasionar evitamentos interacionais devido a, por exemplo, uma incapacidade para sair de casa e dar um passeio. 76 Considerando-se as interações sociofamiliares, em relações mais íntimas, verificou-se que, devido à proximidade, a família pode ser o grupo que aceita o idoso, mas também pode rechaçá-lo em seu próprio meio. 77 Isto pode estar associado ao conflito de gerações, que significaria a dificuldade de manter interações comunicativas e convivência entre as várias gerações da família. 9,78 Além disso, existem aspectos da cultura atual que traduzem um comportamento mais individualista do adulto, que não quer ter filhos, para não ter preocupações futuras, ou tampouco preocupar-se com seus pais idosos, que representam o passado 9

Com relação às interações socioprofissionais, sabe-se que, quando um conjunto social se organiza em torno de valores utilitários, a ausência de inserção neste modelo e em suas formas relacionais, podem repercutir na qualidade de vida e na integração social, o que pode ocorrer com a aposentadoria. 79 A aposentadoria pode culminar em um sensação de perda e de inutilidade, assim como uma sensação de dependência, além disso, os aposentados podem perder oportunidades de contato social. 80 Encontrou-se também que, embora existindo a influência de vários fatores, o aumento da idade diferenciou a importância dada e a satisfação no trabalho, possivelmente por transmitir a idéia de manutenção da autonomia e habilidade. 81 O estudo que investigou o intercâmbio de suporte emocional, o que também está relacionado à manutenção de interações sociais, verificou que o tempo destinado ao suporte emocional dado e recebido diminuía com o avanço de idade. Embora tenha sido confirmado que adultos de todas as idades dão mais suporte do que recebem, aumentou a discrepância entre as horas de suporte emocional dado ou recebido para os mais velhos. Comparados com intercâmbios equivalentes, os intercâmbios desiguais determinaram perfis piores de bem-estar emocional para os idosos estudados. 82 Já em uma análise que incluiu 743 sujeitos, entre 75 e 80 anos de idade, com a investigação sobre suas relações sociais, confirmou-se que há muitas modificações nas interações sociais dos idosos e que estas modificações incluíam extensos padrões de perdas e ganhos, que ocorreram ao longo da vida, entre os participantes. Considerando-se estes aspectos e sua influência sobre a funcionalidade dos sujeitos, concluiu-se que as idosas que tinham menor contato com os filhos ou menor diversidade de relações sociais, sentiam-se mais cansadas durante as atividades de vida diária. 83 Especificamente quanto a modificações entre interações negativas ou positivas nas relações mais íntimas, confirmou-se que houve estabilidade para interações positivas e um declínio geral para as interações negativas com a idade. Exceções foram verificadas em relações específicas ou também por tradições culturais associadas à amostra estudada. 84 Com a descrição das ligações sociais problemáticas e íntimas por idosos e jovens também encontrou-se uma diferença de relatos nos grupos estudados. Existe a hipótese de que os idosos tendem a referir menos que seus parentes causam problemas porque possuem um menor número de parentes vivos. 85 Alguns aspectos relacionados às perdas fisiológicas que venham a ocorrer com o envelhecimento, como a diminuição da acuidade auditiva ou o déficit da memória, podem limitar a habilidade para iniciar ou sustentar a comunicação com outros. Estes contatos reduzidos com familiares ou amigos comprometem ainda mais as oportunidades de interação comunicativa.

Sendo assim, como em determinada idade os idosos necessitam de um ambiente mais estimulador do que em idades mais precoces, eventualmente, em função disso, alguns adultos utilizam o que pode ser chamado de fala idosa para comunicar-se com eles, o que é negativo, pois é uma fala disfluente, simplificada e empobrecida. Este comportamento incentiva a dependência e a limitação pois, tanto os idosos podem ficar resistentes em manter uma fala normal (e qualquer fala ou interação) quanto, com o passar do tempo, podem assimilar esta comunicação empobrecida e passar a imitá-la. Estes aspectos estão relacionados a um tipo envelhecimento social. 86 Com os estudos descritos acima, entende-se que existem transformações ao longo da vida determinando modificações encontradas nas relações sociais. Desta forma, além dos aspectos referidos que caracterizaram fatores que podem influenciar as interações no envelhecimento, em relação ao que será observados por este trabalho, as interações sociais e os processos de adaptabilidade também poderiam ser interrompidos devido a limitações em várias funções motoras ou perceptivas. Especificamente, as modificações da motricidade oral também influenciariam, de alguma maneira, aspectos comportamentais e interacionais no envelhecimento. Citando-se um exemplo, em relação às alterações em funções motoras orais como a dificuldade de controlar a saliva durante a fala, poderiam criar-se situações de constrangimento 20,42,51 e, consequentemente, evitamento de interações sociais fossem elas em nível familiar, na comunidade ou profissionais. A incapacidade de controlar uma função pode ser frustrante e desencadear um sentimento de dependência e invalidez, o que é suficiente para criar estereótipos negativos que são conhecidos dos idosos e, até mesmo, são partilhados por eles tanto quanto por indivíduos jovens. 86

a Eminência Articular Disco Articular Músculo Pterioideo Lateral Côndilo Mandibular b

Disco Articular Zona Bilaminar Cápsula Articular Cápsula Articular Zona Bilaminar Figura 1. Articulação Temporomandibular: a) Vista em corte lateral em posições de abertura e fechamento da mandíbula com estruturas: eminência articular, disco articular, músculo pterigoideo lateral, côndilo mandibular. Fonte: http://www.tmjstack.com/tmjtmd.cfm; b) Vista em corte lateral das estruturas da articulação temporomandibular: disco articular, zona bilaminar, cápsula articular. Fonte: http://www.disabled.gr/christidis/photos/tmj/tmjphoto.html. As figuras foram adaptadas ao trabalho.

a Temporal b Masseter Porção Profunda c d Masseter Porção Superficial Porção Superior Pterigoideo Lateral Porção Inferior Pterigoideo Lateral Pterigoideo Medial e m. genio-hioideo Figura 2. Representação dos músculos mastigatórios (elevadores e depressores da mandíbula): a) Temporal; b) Masseter; c) Pterigoideo lateral; d) Pterigoideo Medial. e) Genio-hióideo, Digástrico, Milo-hióideo. Fonte: http://home.teleport.com/~bobh/mastication.htm. As figuras foram adaptadas ao trabalho.

a b c d Figura 3: a) Cavidade oral e estruturas: língua, úvula, osso hióide, epiglote, vestíbulo da laringe pregas vocais falsas, pregas vocais verdadeiras, aritenóide, cartilagem cricóide, traquéia. Fonte: http://www.aafp.org/afp/20000415/2453.html b) fase oral da deglutição; c) fase faríngea da deglutição; d) fase esofágica da deglutição. Fonte: http://www.aafp.org/afp/20000615/3639.html. As figuras foram adaptadas ao trabalho.