artigo original Ultrapassagem de instrumentos fraturados no terço apical: uma série de casos utilizando a mesma técnica Ricardo MHDO 1 Eduardo Donato Eing Engelke K 2 Luiz Fernando TOMZINHO 3 Emmanuel João Nogueira Leal SILV 4 Luiz Pascoal VNSN 5 doi: http://dx.doi.org/10.1590/2178-3713.4.3.076-080.oar RESUMO Introdução: a alta incidência de instrumentos fraturados continua sendo um grande desafio a ser superado na prática clínica endodôntica. Independentemente do instrumento, o ideal seria a sua completa remoção visando um melhor processo de limpeza e sanificação do sistema de canais radiculares. No entanto, como isto nem sempre é possível, a sua ultrapassagem pode ser a única alternativa conservadora viável, especialmente quando estes estão localizados nos terços apicais. Objetivo: o objetivo desse artigo é relatar uma série de casos detalhando o processo de ultrapassagem de instrumentos fraturados no terço apical. Material: em três casos, uma nova técnica segura e de fácil execução é apresentada detalhadamente. Resultados: a nova técnica proposta foi capaz de ultrapassar os fragmentos sem causar desvios, perfurações e danos à estrutura dental. onclusão: onsiderando os resultados clínicos obtidos nos três casos apresentados, a técnica proposta representa uma alternativa segura para a ultrapassagem de instrumentos fraturados no terço apical evitando desvios e perfurações radiculares diante desta situação clínica. Palavras-chave: Endodontia. Instrumentos odontológicos. Técnicas endodônticas. 1 Professor do urso de Especialização em Endodontia Instituto Hermann lumenau/ IMED, lumenau, Santa atarina, rasil. Professor da Disciplina de línica Multidisciplinar I (Endodontia) Universidade Paranaense UNIPR, Francisco eltrão, Paraná, rasil. 2 Professor do urso de Especialização em Endodontia Instituto Hermann lumenau/imed, lumenau, Santa atarina, rasil. 3 Professor das Disciplinas de línica Multidisciplinar I e II e Estágio línico Integrado II (Endodontia) Universidade Paranaense UNIPR, Umuarama, Paraná, rasil. 4 Professor da Disciplina de Endodontia Universidade do Grande Rio UNIGRNRIO, Duque de axias, Rio de Janeiro, rasil. 5 Professor do Departamento de Odontologia Restauradora Faculdade de Odontologia da USP de Ribeirão Preto FORP/USP, Ribeirão Preto, São Paulo, rasil. omo citar este artigo: Machado R, ack EDEE, Tomazinho LF, Silva EJNL, Vansan LP. ypassing separated files in the apical third: case series using the same technique.. DOI: http://dx.doi. org/10.1590/2178-3713.4.3.076-080.oar» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Recebido: 20/02/2014. ceito: 27/02/2014. Endereço para correspondência: Ricardo Machado Rua nibal Gaya, 898 asa 14 entro, EP: 88.370-506 Navegantes/S E-mail: ricardo.machado.endo@gmail.com 2014 Dental Press Endodontics 76
Machado R, ack EDEE, Tomazinho LF, Silva EJNL, Vansan LP Introdução Durante as intervenções ou reintervenções endodônticas, a fratura de instrumentos continua sendo um grande desafio a ser superado. Estudos clínicos tem mostrado que a ocorrência desta complicação varia de 0,39 a 5% 2,7. Em uma revisão sistemática, Panitvisai et al. 6 avaliaram o prognóstico de dentes após a fratura de instrumentos durante a terapia endodôntica e não encontraram diferenças estatísticas significativas entre dentes com e sem instrumentos fraturados. Entretanto, outros estudos têm mostrado que a probabilidade de fracasso nos tratamentos é consideravelmente maior quando estes instrumentos impedem um efetivo processo de limpeza e sanificação 3,10,12. Portanto, independentemente do tipo de instrumento fraturado, a sua completa remoção seria o ideal. Porém, como este objetivo nem sempre é alcançado, a sua ultrapassagem pode ser a única alternativa viável clinicamemte 1,5. ssim, o objetivo do presente artigo é expor três casos clínicos onde foi utilizada uma nova técnica para ultrapassagem de instrumentos fraturados no terço apical. aso 1 Paciente do sexo masculino, leucoderma e 37 anos de idade foi encaminhado para realização do tratamento endodôntico do elemento dental 27 após um episódio de pulpite irreversível e intervenção emergencial (Fig. 1). O exame clínico evidenciou o não comprometimento dos tecidos periodontais e os testes térmicos não foram realizados em virtude do acesso prévio. pós o bloqueio do nervo alveolar superior posterior com articaína a 4% e epinefrina 1:100.000 (DFL Indústria e omércio Ltda, Rio de Janeiro/ RJ), o selamento coronário foi removido com broca esférica 1016HL (KG Sorensen, arueri/sp) e a complementação da abertura coronária executada com brocas Endo Z e 3083 (KG Sorensen) sendo encontrados apenas três canais radiculares. pós o posicionamento do isolamento absoluto e a desinfecção do campo operatório com hipoclorito de sódio a 2,5% (Fórmula & ção, São Paulo/SP), o preparo dos terços cervical e médio foi realizado utilizando os intrumentos SX, S1 e S2 (Protaper System Dentsply Maillefer, allaigues, Suíça). Em seguida, o comprimento de trabalho das raízes distovestibular (DV) e palatina (P) foi determinado utilizando instrumentos 15 e 20 K FlexoFile (Dentsply Maillefer), respectivamente, acoplados a um localizador foraminal eletrônico (Elements Diagnostic Unit & pex Locator SybronEndo, Orange outry, EU). Durante esse processo ocorreu a fratura de um instrumento 15K Flexofile na raiz mesiovestibular (MV) (Fig. 1). instrumentação dos canais DV e P foi realizada seguindo os princípios da técnica crown-down, utilizando 2,5ml de hipoclorito de sódio a 2,5% (Fórmula & ção) a cada troca de instrumentos até o 35 e 40/04 (Dentsply Maillefer), respectivamente. om o objetivo de ultrapassar o instrumento fraturado, uma lima 15K (Dentsply Maillefer) foi seccionada em um ângulo de aproximadamente 45 tornando sua ponta ativa. Em seguida, o canal foi inundado com uma solução quelante (EDT a 17% - Fórmula & ção). Três minutos após, o instrumento seccionado foi pré-curvado e introduzido no canal radicular lateralmente ao fragmento apical por meio de pequenos movimentos longitudinais e rotacionais. pós a ultrapassagem, a determinação do comprimento de trabalho e a instrumentação foram realizada como descrito anteriormente até o instrumento 35/04. pós a instrumentação, uma solução quelante (EDT a 17% - Fórmula & ção) foi utilizada novamente por três minutos seguida de irrigação final com 5ml de solução salina (Fórmula & ção). Em seguida, os canais foram secos com cones de papel absorvente (Tanari, São Paulo/SP) e a obturação realizada com cimento H Plus (Dentsply De- Trey, Konstanz, lemanha) por meio da técnica híbrida de Tagger. O selamento provisório foi executado com impat (Septodont, São Paulo/SP). Na consulta seguinte, após o bloqueio do nervo alveolar superior posterior com articaína a 4% e epinefrina 1:100.000 (DFL Indústria e omércio Ltda.), colocação do isolamento absoluto e desinfecção do campo operatório com hipoclorito de sódio 2,5% (Fórmula e ção), a restauração temporária foi removida com uma broca esférica 1016HL (KG Sorensen) seguida da remoção parcial do material obturador do canal palatino com brocas Gattes Glidden (Dentsply Maillefer). Posteriormente, realizou-se a prova do pino de fibra de vidro (Fiberpost, ngelus, Londrina/PR), cimentação com cimento resinoso (Rely X, 3M rasil Ltda., Sumaré/SP) e confecção da restauração definitiva em resina composta microhíbrida (Z250 3M do rasil Ltda.) (Fig. 1). 2014 Dental Press Endodontics 77
[ artigo original ] Ultrapassagem de instrumentos fraturados no terço apical: uma série de casos utilizando a mesma técnica Figura 1. ) Radiografia inicial; ) instrumento fraturado no canal mesiovestibular; ) radiografia final. aso 2 Paciente do sexo masculino, leucoderma e 57 anos de idade, foi encaminhado para realização de uma consulta emergencial. O paciente apresentava dor aguda e espontânea no elemento dental 46 aliviada com estimulação fria. O exame clínico revelou a presença de extenso tecido cariado sem evidente comprometimento periodontal. O exame radiográfico confirmou a proximidade do tecido cariado com a polpa coronária. Esses fatores foram suficientes para estabelecer o diagnóstico de pulpite irreversível. pós o bloqueio dos nervos alveolar inferior e bucal com articaína a 4% e epinefrina 1:100.000 (DFL Indústria e omércio Ltda.), foi realizada a remoção de todo o tecido cariado e acesso à câmara pulpar com uma broca esférica 1016HL (KG Sorensen, arueri/sp). O acesso foi finalizado com o uso de brocas Endo Z e 3083 (KG Sorensen) localizando dois canais mesiais e um distal. pós a colocação do isolamento absoluto e desinfecção do campo operatório com hipoclorito de sódio a 2,5% (Fórmula & ção), o preparo dos terços cervical e médio foi realizado com instrumentos SX, S1 e S2 (Protaper System Dentsply Maillefer). O comprimento de trabalho foi determinado por meio de um instrumento 15K Flexofile acoplado a um localizador foraminal eletrônico (Elements Diagnostic Unit & pex Locator SybronEndo). Durante este procedimento, ocorreu a fratura do instrumento no canal distal (Fig. 2). instrumentação dos canais mesiais foi realizada seguindo os princípios da técnica crown-down e irrigação com 2,5ml de hipoclorito de sódio a 2,5% (Fórmula & ção) a cada troca de instrumentos até o 35/04 (Profile System, Dentsply Maillefer). om o objetivo de ultrapassar o instrumento fraturado, uma lima 15K (Dentsply Maillefer) foi seccionada em um ângulo de aproximadamente 45, tornando sua ponta ativa. Em seguida, o canal foi inundado com uma solução quelante (EDT a 17% - Fórmula & ção). Trés minutos após, o instrumento seccionado foi pré-curvado e introduzido no canal radicular lateralmente ao fragmento apical por meio de pequenos movimentos longitudinais e rotacionais. pós a ultrapassagem, a determinação do comprimento de trabalho e a instrumentação foram realizadas conforme descrito anteriormente até o instrumento 45/04 (Profile System, Dentsply Maillefer). pós a instrumentação, uma solução quelante (EDT a 17% - Fórmula & ção) foi utilizada novamente por três minutos seguida de irrigação final com 5ml de solução salina (Fórmula & ção). Em seguida, os canais foram secos com cones de papel absorvente (Tanari, São Paulo/SP) e a obturação realizada com cimento H Plus (Dentsply DeTrey, Konstanz, lemanha) por meio da técnica híbrida de Tagger. O selamento provisório foi executado com IRM (SS White, São Paulo/SP). 2014 Dental Press Endodontics 78
Machado R, ack EDEE, Tomazinho LF, Silva EJNL, Vansan LP Figura 2. ) Radiografia inicial; ) instrumento fraturado no canal distal; ) radiografia final. aso 3 Paciente do sexo feminino, leucoderma e 49 anos de idade foi encaminhada para realização do tratamento endodôntico no elemento dental 38 com finalidade protética. O exame clínico revelou a presença de uma prótese adesiva tendo o referido elemento como um dos pilares. radiografia inicial evidenciou extensa lesão cariosa e severa curvatura na raiz mesial (Fig. 3). pós o bloqueio dos nervos alveolar inferior e bucal com articaína a 4% e epinefrina 1:100.000 (DFL Indústria e omércio Ltda.), o acesso foi realizado utilizando brocas 1016HL, 3083 e Endo Z (KG Sorensen), intervindo da maneira mais conservadora possível seguindo as recomendações do profissional indicador. pós colocação do isolamento absoluto e desinfecção do campo operatório com hipoclorito de sódio a 2,5% (Fórmula & ção), o acesso foi finalizado localizando somente um canal mesial e um distal. O preparo dos terços cervical e médio foi feito com os instrumentos SX, S1 e S2 (Propater System Dentsply Maillefer). O comprimento de trabalho foi determinado utilizando um instrumento 10 (canal mesial) e 20K Flexofile (canal distal) acoplados a um localizador foraminal eletrônico (Elements Diagnostic Unit & pex Locator SybronEndo). instrumentação do canal distal foi realizada seguindo os princípios da técnica crown-down até o instrumento 60/04 (Profile System Dentsply Maillefer) utilizando 2,5ml de hipoclorito de sódio a 2,5% a cada troca de instrumentos. Durante a instrumentação do canal mesial, um instrumento 30/04 (Profile System Dentsply Maillefer) foi fraturado. Este fato foi comprovado radiograficamente após a colocação do selamento provisório (impat Septodont). Na consulta seguinte, objetivando a ultrapassagem do instrumento fraturado, uma lima 10K File (Dentsply Maillefer) foi seccionada em um ângulo de aproximadamente 45 tornando sua ponta ativa. Em seguida, o canal foi inundado com uma solução quelante (EDT a 17% - Fórmula & ção). Trés minutos após, o instrumento seccionado foi pré-curvado e introduzido no canal radicular lateralmente ao fragmento apical por meio de pequenos movimentos longitudinais e rotacionais. pós a ultrapassagem, a determinação do comprimento de trabalho e a instrumentação foram realizadas conforme descrito anteriormente até o instrumento 35/04 (Profile System, Dentsply Maillefer). pós a instrumentação, uma solução quelante (EDT a 17% - Fórmula & ção) foi utilizada novamente por três minutos seguida de irrigação final com 5ml de solução salina (Fórmula & ção). Em seguida, os canais foram secos com cones de papel absorvente (Tanari, São Paulo/SP) e a obturação realizada com cimento H Plus (Dentsply DeTrey, Konstanz, lemanha) por meio da técnica híbrida de Tagger. O selamento temporário foi feito com impat (Septodont). Discussão incidência de fraturas de instrumentos durante a realização de tratamentos ou retratamentos endodônticos continua sendo uma grande preocupação para clínicos e pesquisadores 1,5. Ungerechts et al. 12 realizaram um estudo observacional objetivando avaliar a incidência, a localização e o impacto da permanência de instrumentos fraturados 2014 Dental Press Endodontics 79
[ artigo original ] Ultrapassagem de instrumentos fraturados no terço apical: uma série de casos utilizando a mesma técnica Figura 3. ) Radiografia inicial; ) instrumento fraturado no canal mesial; ) radiografia final. em relação ao prognóstico dos tratamentos. Em 3.854 canais tratados, foram observados 38 instrumentos fraturados em diferentes grupos dentais. maior incidência de fraturas ocorreu nos terços apicais de molares com canais curvos e/ou atrésicos. Segundo Madaratti et al. 4, a abordagem de instrumentos fraturados deve ser baseada em evidências científicas, porém, os autores reconhecem a falta de técnicas efetivas para sua ultrapassagem e/ou remoção. Nos três casos apresentados, foi associada a ação quelante do EDT a 17% à um instrumento manual com ponta ativa para ultrapassagem dos fragmentos 9,12. Em nenhum momento objetivou-se a sua remoção. ssim, a estrutura radicular foi preservada e a ocorrência de desvios e perfurações foi evitada 8,11. Essa decisão clínica foi pautada em estudos anteriores que apontaram o procedimento de ultrapassagem como a única alternativa conservadora viável diante da impossibilidade da remoção dos fragmentos especialmente quando estes estão localizados nos terços apicais 1,5. Nesse artigo, foi apresentada uma técnica segura para atingir este objetivo. Entretanto, estudos clínicos de natureza prospectiva são necessários para comprovar a sua eficiência de forma mais robusta e sistemática. onclusão onsiderando os resultados obtidos nos três casos clínicos apresentados, a técnica proposta representa uma alternativa segura e viável para ultrapassagem de instrumentos fraturados no terço apical. Referências 1. ujé J, argholz, Hulsmann M. The outcome of retained instrument removal in a specialist practice. Int Endod J. 2010;43(7):545-54. 2. Di Fiore PM, Genov K, Komaroff E, Li Y, Lin L. Nickel-titanium rotary instrument fracture: a clinical practice assessment. Int Endod J. 2006;39(9):700-8. 3. Kerekes K, Tronstad L. Long-term results of endodontic treatment performed with a standardized technique. J Endod. 1979;5(3):83-90. 4. Madarati, Hunter MJ, Dummer PM. Management of intracanal separated instruments. J Endod. 2013;39(5):569-81. 5. Nevares G, unha RS, Zuolo ML, ueno E. Success rates for removing or bypassing fratured instruments: a prospective clinical study. J Endod. 2012;38(4):442-4. 6. Panitvisai P, Parunnit P, Sathorn, Messer HH. Impact of a retained instrument on treatment outcome: a systematic review and metaanalysis. J Endod. 2010;36(5):775-80. 7. Parashos P, Gordon I, Messer HH. Factors influencing defects of rotary nickel-titanium endodontic instruments after clinical use. J Endod. 2004;30(10):722-5. 8. Ree M, Schwartz R. Management of perforations: four cases from two private practices with medium- to long-term recalls. J Endod. 2012;38(10):1422-7. 9. Shen Y, Peng, heung GS. Factors associated with the removal of fractured NiTi instruments from root canal systems. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;98(5):605-10. 10. Spili P, Parashos P, Messer HH. The impact of instrument fracture on outcome of endodontic treatment. J Endod. 2005;31(12):845-50. 11. Tsesis I, Rosenberg E, Faivishevsky V, Kfir, Katz M, Rosen E. Prevalence and associated periodontal status of teeth with root perforation: a retrospective study of 2,002 patients medical records. J Endod. 2010;36(5):797-800. 12. Ungerechts, årdsen, Fristad I. Instrument fracture in root canals: where, why, when and what? study from a student clinic. Int Endod J. 2013;47(2):183-90. 2014 Dental Press Endodontics 80