Sinais e sintomas clínicos associados à fratura vertical da raiz (FVR): relato de 203 casos

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1 Autor convidado ZUOLO ML, MELLO JR. JE, REGGIANI D Sinais e sintomas clínicos associados à fratura vertical da raiz (FVR): relato de 203 casos Clinical signs and symptoms related to vertical root fracture (VRF): a case series with 203 teeth Mário Luis Zuolo Especialista em Endodontia pela Associação Paulista dos Cirurgiões- Dentistas, Mestre em Biologia Molecular pela Unifesp, Coordenador do Curso de Especialização em Endodontia EAP/APCD Jardim Paulista, Professor do curso de especialização da Uninove SP Brasil José Eduardo de Mello Jr. Especialista e Mestre em Endodontia Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic Campinas SP, Professor do Curso de Especialização em Endodontia EAP/APCD Jardim Paulista São Paulo SP, Coordenador do curso de especialização da Uninove SP Brasil Daniella Reggiani Especialista em endodontia pela EAP/ APCD Jardim Paulista SP Brasil Resumo O reconhecimento e diagnóstico de dentes com fratura vertical da raiz (FVR) ainda é um desafio para o clínico. O objetivo deste relato de 203 dentes diagnosticados com fratura vertical da raiz (FVR) é apresentar os sinais e sintomas clínicos mais frequentemente associados a essa patologia. Os fatores avaliados mais recorrentes foram: dor à mastigação, fístula localizada no terço cervical e médio da raiz, aumento do espaço do ligamento periodontal ou lesões ósseas laterais. Descritores: diagnóstico; retratamento. abstract Recognition and diagnosis of teeth with vertical root fracture (VRF) is challenge for the clinician. The objective of this case series of 203 teeth with confirmed diagnosis of VRF was to present clinical signs and symptoms frequently associated with this pathology. From all factors studied the most frequent were: pain during chewing, fistulae located in the medial/cervical portion of the roots and widening of periodontal membrane or lateral osseous lesions. Descriptors: diagnostic; retreatment. Relevância clínica Apresentar os sinais e sintomas recorrentes nos casos de fratura vertical da raiz, com o objetivo de ajudar o clínico a suspeitar de sua presença, procurá-la e conseguir estabelecer o diagnóstico dessa patologia. Autor para correspondência José Eduardo Mello Jr. Rua Canário, 784 Moema São Paulo SP Brasil jemellojr@yahoo.com.br 288 Rev assoc paul cir dent 2009;63(4):288-93

2 Endodontia INTRODUÇÃO A fratura vertical da raiz é uma patologia difícil de ser diagnosticada, e que põe em risco a previsibilidade da terapia endodôntica. Caracteriza-se por uma linha longitudinalmente orientada, que se estende do interior do canal até o periodonto, podendo se localizar em qualquer porção da raiz 1. Um estudo histológico clássico utilizando dentes fraturados extraídos, evidenciou que as linhas de fratura abrigam em seu interior vários agentes irritantes, como: bactérias e restos teciduais necrosados, que são os responsáveis pela perpetuação do processo inflamatório nos tecidos de suporte do dente 2. Os fatores etiológicos mais frequentemente associados à FVR são: procedimentos odontológicos que provocam desgaste excessivo da estrutura radicular do dente e manobras que induzem à concentração de estresse exagerado na raiz 3-7. A FVR pode ocorrer em qualquer grupamento dental, porém dentes com achatamento da raiz no sentido mésio-distal são mais susceptíveis à fratura. Em um estudo com avaliação clínica e radiográfica de 92 dentes que receberam tratamento de canal e posteriormente foram extraídos, os resultados indicaram que a incidência de fratura vertical da raiz é maior em pré-molares superiores, seguido de raízes mesiais de molares inferiores 8. A frequência com que esta patologia ocorre é maior em dentes posteriores endodonticamente tratados em pacientes na faixa etária entre 45 e 60 anos. O tempo médio decorrido entre o tratamento endodôntico e o diagnóstico de FVR é de aproximadamente dez anos 9. Os sinais e sintomas clínicos e radiográficos mais frequentemente associados à FVR são: pericementite e dor à mastigação, lesões apicais e laterais, bolsas periodontais, presença de edemas e fístulas Entretanto, essas observações também são comuns em casos de insucesso do tratamento endodôntico e problemas periodontais. Diferentes métodos de diagnóstico têm sido propostos para auxiliar no diagnostico desta patologia, sendo os mais utilizados os testes com corantes e o uso de transiluminadores com resultados variáveis. Mais recentemente, a magnificação e iluminação do campo operatório tem se mostrado muito eficaz para a visualização de tênues linhas de fratura, observadas através da inspeção intraradicular e também durante cirurgia exploratória. A proposta deste relato de casos foi registrar os dados demográficos e de diagnóstico frequentemente associados a 203 dentes com fratura vertical da raiz. Relatos de casos clínicos De um total de dentes encaminhados para reintervenção endodôntica em uma clínica particular (MLZ), no período de 1998 a 2005, 203 dentes apresentaram diagnóstico de fratura vertical da raiz. O diagnóstico de FVR foi realizado com auxílio do microscópio clínico operatório com magnificação variando entre X3 X20, observando: a estrutura interna dental após remoção do material obturador (Figura 1 A e B), ou a estrutura externa dental durante cirurgia exploratória nos casos de fístulas ou perdas ósseas a partir da crista marginal (Figura 2 A e B). Todas as fraturas foram confir- Figura 1A Figura 1B Figuras 1 Linha de fratura (setas) por mesial em pré-molar superior após remoção de guta-percha do terço cervical e médio da raiz A) x5, B) x12 madas após avulsão dos dentes. Os parâmetros registrados foram dados demográficos e dados de diagnóstico. Dados demográficos: sexo, idade, grupamento dental. Dados de diagnóstico: A) Sintomas: dor provocada à mastigação, sensibilidade à palpação ou percussão, outras/nenhuma; B) Sinais: presença de bolsa localizada em um só ponto, fístulas e edemas no terço cervical ou médio da raiz, mobilidade, outros/nenhuma; C) Achados radiográficos: lesão óssea apical, lesão óssea lateral, aumento do espaço do ligamento periodontal lateral, reabsorção externa lateral, outras/nenhuma; D) Tipo de restauração: unitária, prótese, outras; E) Presença de retentor intraradicular: pré-fabricado, metálico fundido, ausência de retentor. Os sinais e sintomas mais recorrentes foram: Dados demográficos: sexo: feminino dentes - 60,09%; idade: 41 a 50 anos 71 dentes 34,97%; grupamento dental: pré-molares superiores 55 dentes Rev assoc paul cir dent 2009;63(4):

3 ZUOLO ML, MELLO JR. JE, REGGIANI D presença de prótese dentes 66% (Figura 6 A, B e C). E) presença de retentor intra radicular: metálico fundido 91dentes 44,82% (Figura 7 A e B). Figura 2A Figura 3A Figura 2B Figuras 2 Dente 15 indicado para cirurgia apical A) radiografia inicial, B) após reflexão do retalho notar perda total da cortical vestibular e linha de fratura (setas) na porção vestibular 27,09% e molares inferiores 50 dentes 24,63%. Dados de diagnóstico: A) sintomas clínicos observados: presença de dor à mastigação 60 dentes 29,55%; sensibilidade à palpação e percussão 23 dentes 11,38%. B) sinais clínicos observados: fístula localizada no 1/3 cervical e médio da raiz 56 dentes 27,58% (Figura 3 A e B); presença de bolsa periodontal localizada 24 dentes 11,82% (Figura 4 A e B); mobilidade 14 dentes 6,89%; edema 23 dentes - 11,33%. C) achado radiográfico: aumento do espaço do ligamento periodontal lateral ou lesões laterais 151 dentes 74,38% (Figura 5 A e B). D) tipo de restauração: Figura 3B Figuras 3 Dente 22. (Imagens gentilmente cedidas pelo Grupo Gen Editora Santos do livro: Zuolo ML, Kherlakian D, Mello Jr JE, Carvalho MCC, Fagundes MIRC. Reintervenção em Endodontia, 1ª edição São Paulo, editora Santos, 2009.) A) Fístula (seta) relacionada ao terço cervical da raiz, B) Cirurgia exploratória evidencia FVR (setas) por vestibular (X3 e X12) Figura 4A 290 Rev assoc paul cir dent 2009;63(4):288-93

4 Endodontia Figura 4B Figuras 4 Sinais clínicos A) Dente 25: observar edema em gengiva inserida e bolsa periodontal localizada por mesial, B) Dente 24: fistulano terço cervical (seta) Figura 6B Figura 5A Figura 6c Figura 5B Figuras 6 Prótese de quatro elementos, paciente com queixa de dor ao mastigar A) Radiografia evidenciando aumento do espaço do ligamento periodontal na porção lateral mesial do 25. B) Após remoção da prótese notar linha de fratura vertical da raiz(setas) na região da furca (x8), e C) no interior do canal palatino (X12) (setas) (Imagens gentilmente cedidas pelo Grupo Gen Editora Santos do livro: Zuolo ML, Kherlakian D, Mello Jr JE, Carvalho MCC, Fagundes MIRC. Reintervenção em Endodontia, 1ª edição São Paulo, editora Santos, 2009.) Figuras 5 Lesões ósseas laterais (setas) frequentemente associadas com FVR: A) dente 46 e B) dente 15 Figura 6A Figura 7a Rev assoc paul cir dent 2009;63(4):

5 ZUOLO ML, MELLO JR. JE, REGGIANI D Figura 7b Figuras 7 Inspeção com microscópio de dente 15 onde a coroa e pino se soltaram. Notar linhas de fratura por vestibular (setas) A) x5, B) X 12 mobilidade dental, sensibilidade à palpação e percussão, presença de edema, dor ou desconforto durante a mastigação e a presença de fistula no terço cervical ou médio da raiz. Esses resultados foram semelhantes a outros estudos apontados na literatura 7,9,11, A visualização de linhas de fratura em radiografias periapicais é muito rara, a menos que os fragmentos estejam totalmente separados. Um sinal radiográfico bastante recorrente neste estudo foi o aumento do espaço periodontal lateral e também lesões ósseas laterais (74,38%). Uma nova ferramenta utilizada atualmente para auxiliar no diagnóstico em endodontia é a tomografia volumétrica computadorizada cone beam. Este recurso tecnológico permite ao clínico avaliar a área de interesse em três dimensões, eliminando a interposição de estruturas anatômicas adjacentes 19. Mesmo em tomografia a linha de fratura nem sempre é detectada, porém o padrão de destruição óssea observado tridimensionalmente pode ser um importante fator indicador da FVR (Figura 8 A, B, C, D e E). Discussão O diagnóstico de fratura vertical da raiz associado a dentes endodonticamente tratados é um desafio para o clínico, principalmente pela dificuldade de visualização, porém a sua detecção pode se tornar mais fácil se o profissional reconhecer a possibilidade de sua existência, e estar alerta a sinais clínicos e radiográficos, que, quando presentes, são de grande utilidade durante o processo de diagnóstico. No relato destes casos clínicos, foi possível observar os sinais e sintomas mais recorrentes presentes nos casos de fratura vertical da raiz. Na observação dos dados demográficos deste estudo, notou-se que 60% das fraturas ocorreram em pacientes do sexo feminino. A maior incidência (34,97%) em pacientes entre 41 a 50 anos de idade, este resultado foi semelhante ao resultado de outro estudo 12. Ao observar a literatura sobre FVR pode-se notar que os prémolares superiores e molares inferiores são os dentes com maior incidência de fratura 8,9, estes resultados foram também reproduzidos nesta pesquisa em que os pré-molares superiores (27,09%) e molares inferiores (24,63%) foram os grupamentos dentais que apresentaram a maior ocorrência desta patologia. Fatores como a forma do canal, morfologia externa da raiz, espessura de dentina, podem influenciar nesta ocorrência. A curvatura do canal parece também ter influência no desenvolvimento das fraturas radiculares, canais com curvatura acentuada na porção apical podem concentrar mais estresse no sentido vestíbulo-lingual durante procedimentos de condensação da massa obturadora 13. Nos relatos destes casos, dentes que apresentavam prótese e retentor metálico fundido tiveram uma incidência de fratura vertical da raiz de 66% e 44,82% respectivamente. Com relação ao retentor intra radicular, o estresse exercido durante a sua instalação é a causa mais provável desta ocorrência 6,14, além da corrosão do retentor 10. A preservação da estrutura dentinária em dentes endodonticamente tratados, é de extrema importância na prevenção dessa patologia 15,16. Alguns sinais e sintomas clínicos foram recorrentes na presença da fratura vertical da raiz, como: bolsa periodontal localizada, Figura 8a Figura 8b Figura 8c 292 Rev assoc paul cir dent 2009;63(4):288-93

6 Endodontia Figura 8d Alguns protocolos são propostos na literatura para tratamento de dentes com FVR, tais como: limpeza da fratura com ultrassom e colagem do fragmento com uso de ionômero de vidro ou outros cimentos, ou de membranas na tentativa de estabelecer uma nova adesão do periodonto e o fusionamento da raiz utilizando lasers. Porém, o prognóstico destes tratamentos é pobre, com pouca previsibilidade 20,21. Dentes com FVR estão indicados para extração 1. Neste estudo em que dentes foram indicados para reintervenção endodôntica, 203 dentes apresentaram fratura vertical da raiz, representando uma incidência de 8,03%. Portanto é uma patologia que ocorre com certa frequência, a sua não detecção Figura 8e Figuras 8 Dente 14 com FVR, clinicamente havia fístula por vestibular no terço médio da raiz. Radiografias convencionais evidenciando lesão apical e lateral A) exposição orto radial e B) exposição disto radial. Tomografia da região possibilitou a visualização da extensão da perda óssea C e D) cortes sagitais e E) corte axial do terço cervical poderá influenciar negativamente o prognóstico dos casos. Dentes com indicação para reintervenção endodôntica devem ser sempre inspecionados com adequada magnificação e iluminação do campo operatório, especialmente aqueles que apresentarem um ou mais dos sinais e sintomas descritos neste relato de casos. REFERÊNCIAS 1. Zuolo ML, Kherlakian D, Mello Jr JE, Carvalho MCC, Fagundes MIRC. Reintervenção em Endodontia, 1ª edição São Paulo, editora Santos, Walton, R. E., R. J. Michelich, et al. The histopathogenesis of vertical root fractures. J Endod 10(2): 48-56, Schweitzer, J. L., J. L. Gutmann, et al. Odontiatrogenic tooth fracture. Int Endod J 22(2): 64-74, Meister, F., Jr., T. J. Lommel, et al. An additional clinical observation in two cases of vertical root fracture. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 52(1): 91-6, Bender, I. B. and J. B. Freedland. Adult root fracture. J Am Dent Assoc 107(3): 413-9, Obermayr, G., R. E. Walton, et al.. Vertical root fracture and relative deformation during obturation and post cementation. J Prosthet Dent 66(2): 181-7, Gher, M. E., Jr., R. M. Dunlap, et al. Clinical survey of fractured teeth. J Am Dent Assoc 114(2): 174-7, Tamse, A., Z. Fuss, et al. Radiographic features of vertically fractured, endodontically treated maxillary premolars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 88(3): , Testori, T., M. Badino, et al.. Vertical root fractures in endodontically treated teeth: a clinical survey of 36 cases. J Endod 19(2): 87-91, Rud, J. and K. A. Omnell. Root fractures due to corrosion. Diagnostic aspects. Scand J Dent Res 78(5): , Moule, A. J. and B. Kahler. Diagnosis and management of teeth with vertical root fractures. Aust Dent J 44(2): 75-87, Lommel, T. J., F. Meister, et al. Alveolar bone loss associated with vertical root fractures. Report of six cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 45(6): , Lertchirakarn, V., J. E. Palamara, et al. Patterns of vertical root fracture: factors affecting stress distribution in the root canal. J Endod 29(8): 523-8, Meister, F., Jr., T. J. Lommel, et al. Diagnosis and possible causes of vertical root fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 49(3): , Pontius, O. and J. W. Hutter. Survival rate and fracture strength of incisors restored with different post and core systems and endodontically treated incisors without coronoradicular reinforcement. J Endod 28(10): 710-5, Al-Omiri, M. K. and A. M. Al-Wahadni. An ex vivo study of the effects of retained coronal dentine on the strength of teeth restored with composite core and different post and core systems. Int Endod J 39(11): 890-9, Pitts, D. L. and E. Natkin. Diagnosis and treatment of vertical root fractures. J Endod 9(8): , Lustig, J. P., A. Tamse, et al. Pattern of bone resorption in vertically fractured, endodontically treated teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 90(2): 224-7, Cotton, T. P., T. M. Geisler, et al. Endodontic applications of cone-beam volumetric tomography. J Endod 33(9): , Arakawa, S., C. M. Cobb, et al. Treatment of root fracture by CO2 and Nd:YAG lasers: an in vitro study. J Endod 22(12): 662-7, Selden, H. S. Repair of incomplete vertical root fractures in endodontically treated teeth- -in vivo trials. J Endod 22(8): 426-9, Rev assoc paul cir dent 2009;63(4):