TRAUMA DENTAL EM ESPORTE DE CONTATO: RELATO DE CASO DENTAL TRAUMA IN CONTACT SPORT: CASE REPORT

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1 TRAUMA DENTAL EM ESPORTE DE CONTATO: RELATO DE CASO DENTAL TRAUMA IN CONTACT SPORT: CASE REPORT Karina Miguel Gibbini 1, Ana Cláudia G. A. Koubik 2 1 Pós-graduanda do Curso de especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba-PR). 2 Profª MSc e Orientadora do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba-PR). Endereço para correspondência: Karina Miguel Gibbini kgibbini@formatto.com.br RESUMO: As sequelas de traumas dentais podem ocorrer na dentição decídua ou permanente, em qualquer faixa etária, sendo as crianças e praticantes de esportes de contato os mais acometidos, com maior predileção pelo gênero masculino. As principais sequelas subsequentes aos traumas são: necrose pulpar, reabsorção radicular externa e interna, anquilose, calcificação pulpar, escurecimento coronário, fratura coronária e radicular. É de suma importância realizar o exame imediato e o acompanhamento contínuo dos dentes traumatizados. O objetivo do presente artigo foi relatar o caso onde um paciente lutador de artes marciais apresentou diferentes respostas frente ao mesmo trauma, no dente 12 reabsorção radicular interna e externa e no dente 22 reabsorção radicular externa e obliteração pulpar. Palavras chaves: trauma dental, reabsorção radicular, calcificação pulpar. ABSTRACT: The sequel of dental trauma can occur in deciduous or permanent dentition at any age, with children and practitioners in contact sports the most affected, with greater predilection for males. The main subsequent sequel to trauma are pulp necrosis, external and internal root resorption, ankyloses, pulp calcification, coronary dimming, coronal and root fracture. It is of paramount importance to realize immediate examination and continuous monitoring of traumatized teeth. The aim of this article was to report a case where a patient martial artist showed different responses to the same trauma, the tooth 12 internal and external root resorption and tooth 22 external root resorption and pulp obliteration. Keywords: dental trauma, root resorption, pulp calcification 1

2 1 INTRODUÇÃO As ocorrências de traumas que afetem os tecidos periodontais, o esmalte, a dentina e o cemento são variados, podendo ocorrer na dentição decídua ou permanente, bem como sob diversos aspectos que serão vistos no decorrer desse estudo, evidenciando que ações traumáticas, sejam elas mecânicas ou químicas necessitam de tratamento endodôntico, pois raramente ocorre a recuperação espontânea. São diversos os fatores que irão desencadear o processo da reabsorção dentária, variando a quantidade, qualidade e natureza, sendo considerados os mais relevantes: os traumas, as cáries, infecções periodontais, procedimentos iatrogênicos, preparos restauradores, movimentos ortodônticos, necrose e as pulpites. 1 Os traumas podem ocorrer em qualquer faixa etária, sendo as crianças de 6 a 12 anos as mais acometidas, por estarem em desenvolvimento da coordenação motora associada a prática de atividades desportivas. 2 Estudos epidemiológicos apontam que antes dos 12 anos, os meninos apresentam a incidência de 33% e as meninas de até 19,3% de ocorrências de traumas dentais. Essa discrepância percentual ocorre, provavelmente, pelos meninos estarem ligados mais a prática de esportes de contato e esportes radicais. 3 Como resultado dos traumas dentários, podem ocorrer reabsorções radiculares interna ou externa, bem como a obliteração pulpar, consideradas respostas do organismo a traumas de diversas espécies. Deve-se considerar que reabsorção interna ocorre sob dois tipos: o surgimento da desestruturação gradual da dentina ou a polpa é lentamente substituída por tecido de granulação. No caso da reabsorção externa, é uma alteração do periodonto que altera as superfícies externas ou laterais de um dente. Quanto à obliteração pulpar, ocorre uma metamorfose calcificante neurovascular da polpa. 1 Dessa forma, o presente estudo se mostra relevante, pois permitirá compreender o processo de diferentes respostas do organismo frente ao mesmo trauma. O objetivo do presente estudo foi relatar um caso de trauma dental onde o paciente apresentou no dente 12 reabsorção radicular interna e externa e no dente 22 reabsorção radicular externa e obliteração pulpar na prática de esporte de contato. 2

3 2 REVISÃO DE LITERATURA Kobayashi et al. 4 (2013) estudaram o caso de um paciente de 24 anos que sofreu um trauma, o mesmo relatou dor na região dos incisivos e o sangramento gengival era evidente, mas como ele estava passando por tratamento ortodôntico, uma avulsão dentária foi evitada. Os profissionais decidiram não realizar qualquer procedimento endodôntico. Foi constatada a descoloração da coroa, e a polpa não respondeu ao teste de vitalidade, mas dois meses mais tarde, a descoloração da coroa e a sensibilidade pulpar foram recuperadas. O dente foi radiografado nove meses depois e mostrou canal radicular com obliteração, que foi considerado como seguindo o curso de desagregação apical transitória, permanecendo atualmente o paciente sob observação. Quando ocorre subluxação de um dente, quase sempre há uma necrose pulpar, no entanto, neste caso sugere-se que é possível a regeneração vascular ocorrer quando a gravidade da lesão é baixa, devido às condições no momento do trauma, mesmo em dentes com raízes completas. Martos et al. 5 (2010) relataram o caso de um paciente do sexo masculino de 29 anos de idade, que foi encaminhado ao Departamento de Clínica de uma Faculdade de Odontologia com necessidade de tratamento odontológico. O paciente foi encaminhado para reabilitação protética, devido à falta de vários elementos dentários. O mesmo não relatou nenhuma história de trauma dental ou desconforto na região de incisivos e nenhum tratamento até o momento. O exame radiográfico revelou uma área radiolúcida bem definida, sugerindo reabsorção radicular interna no terço médio do canal. O exame intra-oral revelou uma restauração de resina composta no incisivo e nos tecidos periodontais apresentou uma fístula após sondagem. O elemento não apresentava sensibilidade térmica, indicando ausência de vitalidade pulpar. Foi realizada a instrumentação para ampliar o canal no segmento cervical até à área da reabsorção, a fim de permitir uma limpeza adequada da área. Uma solução de hipoclorito de sódio (2,5%) foi utilizada com a finalidade de dissolver os tecidos necróticos na área de reabsorção. Devido à possibilidade da reabsorção estar se comunicando, optou-se pelo curativo temporário com medicação intracanal de hidróxido de cálcio no período de 30 dias, com a troca após 15 dias. A coroa foi selada com material restaurador intermediário. O objetivo era uma possível melhora da área da reabsorção 3

4 radicular interna a fim de permitir uma reparação à nível da provável comunicação. A obturação combinou condensação lateral e termomecânica com compactação da guta-percha com o uso de compactadores de McSpadden. A radiografia pós-operatória mostrou uma melhora clinicamente significativa da reabsorção e o desaparecimento da fístula. Quando diagnosticado reabsorção radicular interna e terapia endodôntica posterior a necessidade de controle radiográfico a cada seis meses por pelo menos dois anos, deve ser considerada. Tal fato é, devido à possibilidade de existir um canal lateral, o que iria permitir a continuidade do processo de reabsorção e comprometer o tratamento. Santos et al. 6 (2011) analisaram 152 artigos, onde 25 foram selecionados sobre reabsorção dentária, em dentes decíduos e permanentes. Os autores quiseram classificar e discutir a reabsorção radicular externa após um trauma dental, com base em uma revisão da literatura. Reabsorção radicular externa após traumas dentários pode ser dividida em superficial, inflamatória e substituição. Pode também ser observada na dentição decídua como reabsorções fisiológicas e atípicas. Cada tipo de reabsorção apresenta características clínicas como aspectos radiográficos e histológicos. Portanto, o cirurgião dentista deve ter conhecimento sobre estas características para realizar um diagnóstico precoce e tratamento adequado, minimizando as sequelas. Além disso, na dentição decídua, o diagnóstico diferencial entre a reabsorção fisiológica e patológica é importante para evitar o excesso de tratamento. A ocorrência pode ser: traumática, infecciosa ou idiopática, sendo esta, menos frequente. Cleen 3 (2002) estudou sobre concussão e subluxação em dentes permanentes. Esses traumas podem levar a obliteração do espaço radicular em 3% a 11% dos casos, dependendo da gravidade da lesão e do estágio do desenvolvimento do dente. Essas lesões estão associadas com sintomas relativamente discretos na maioria dos casos, podendo, passar despercebidas depois de um acidente traumático, sendo observada apenas uma mudança na coloração do dente. Esta descoloração pode ser o resultado da obliteração do espaço do canal, a cavidade é preenchida com tecido escuro: dentina terciária, resultando em um dente com uma cor menos translúcida. Foram selecionados e tratados três casos clínicos. Discutidos tanto a etiologia como a obliteração e o tratamento desses dentes. Menina de 15 anos, jogadora de Hóquei foi atingida por um disco, usava 4

5 protetor bucal durante o acidente. Seu ortodontista diagnosticou como concussão ou subluxação dos incisivos centrais e laterais superiores, nenhum dente reagiu ao estímulo frio. Devido ao aumento da sensibilidade persistente em seus dentes, depois de 5 semanas, ela foi encaminhada para clinica de endodontia para testes. Na radiografia de proservação de dois meses não havia mudança, apenas era positivo a estimulo frio. Na radiografia de seis meses de acompanhament, os dentes (11, 21, 12 e 22) não reagiam ao teste de vitalidade. Após dois anos, foi realizado tratamento endodôntico. No segundo caso, paciente do sexo feminino de 31 anos de idade, foi encaminhada para tratamento endodôntico e posteriormente clareamento da coroa. A paciente sofreu um acidente de bicicleta aos 12 anos de idade. Na radiografia periapical apresentou obliteração parcial dos incisivos centrais. Foi realizado tratamento endodôntico e proservação após um ano. No terceiro caso, paciente do sexo feminino de 34 anos, apresentou no exame clínico do incisivo superior direito descolorido, na anamnese constou-se que havia sofrido simples fratura da coroa aos 9 anos de idade. Foi observada a obliteração total do incisivo central direito. Amini e Parirokh 7 (2008) relataram um caso de uma menina de oito anos de idade, que sofreu fratura na coroa do incisivo central superior direito por causa de um trauma. Sem dor espontânea a paciente relatou como principal queixa, sensibilidade à bebida fria no dente fraturado. O exame clínico mostrou uma fratura coronária com exposição pulpar. Uma pulpotomia foi escolhida com finalidade de proporcionar a apicenogênese. A restauração foi realizada com resina composta. Após 10 anos, observou-se a presença de radiolucidez apical. O tratamento endodontico deve ser realizado para evitar obliteração do canal radicular. Este relato de caso mostrou que a calcificação, necrose e formação de radiolucidez periapical pode acontecer muito tempo após a terapia da polpa vital inicial. Investigações anteriores indicaram que a presença de ponte de dentina e fechamento do ápice radicular no dente imaturo com ápices abertos não é um sinal de sucesso completo. Este caso relatado, os autores confirmaram que o desenvolvimento de radiolucidez apical e necrose pulpar podem acontecer vários anos após o tratamento inicial e, por essa razão, deve-se recomendar à proservação para dentes traumatizados, mesmo que estes mostrem sucesso clínico e radiográfico. 5

6 O objetivo do estudo de Araujo et al. 8 (2009) foi avaliar, por meio de registros clínicos e radiográficos, a prevalência de reabsorção interna em dentes anteriores permanentes de pacientes da Clínica de Especialização em Endodontia da Universidade Federal de Pernambuco-Brasil; referente ao período de setembro de 2001 a junho de Foram analisados 888 prontuários dos arquivos da clínica. Entre eles, 232 referentes a dentes anteriores. A presença e o local de reabsorção foram observadas radiograficamente. Nos resultados obtidos verificou-se que a reabsorção interna foi predominante em 2,16% dos casos, com 0,86% localizada na região coronal, 0,44% em região radicular e 0,86% em ambas as regiões. Os auotres concluíram que apesar de ser uma patologia de baixa incidência, o seu conhecimento é importante a fim de fornecer um diagnóstico preciso e um plano de tratamento adequado, uma vez que a negligência no caso de reabsorção interna pode causar a perda do elemento dental e alterações funcionais e estéticas. Segundo Carvalho e Pinheiro 9 (2008), a avulsão é uma lesão traumática na qual o elemento dentário é expulso do alvéolo ocorrendo o rompimento do feixe vásculo-nervoso da polpa e de todas as fibras do ligamento periodontal. A reabsorção é a pior sequela decorrente dos danos causados à camada de précemento na superfície radicular. A utilização do hidróxido de cálcio como medicação intracanal pode ter uma influência ativa nas áreas de reabsorção inflamatória, pois diminui a atividade osteoclástica e estimula o processo de reparo tecidual. No caso clínico apresentado, a paciente relatava sintomatologia dolorosa e mobilidade do elemento 47, após o mesmo ter sofrido avulsão acidental há 4 meses. Uma vez que a imagem radiográfica sugeria reabsorção radicular severa, o planejamento estabelecido foi a realização do tratamento endodôntico pela técnica escalonada e trocas periódicas mensais de pasta de hidróxido de cálcio. Após a constatação da paralisação do processo de reabsorção, verificada clínica e radiograficamente, procedeu-se à obturação dos canais radiculares. Tomadas radiográficas realizadas periodicamente dos 6 meses aos 3 anos e meio após a obturação, confirmam o sucesso do tratamento. Al-Nazhan e Spangberg 10 (1995) relataram um caso clínico de reabsorção radicular interna em um dente traumatizado. Luz e microscopia eletrônica de varredura foram utilizadas para analisar o defeito. A paciente de 17 anos de idade relatou história de trauma 5 anos anteriormente. O exame clínico 6

7 revelou uma fratura da coroa de ambos os incisivos centrais superiores, envolvendo esmalte e dentina. Os dentes não tinham sidos restaurados desde o trauma. Teste de sensibilidade elétrica utilizando um Analytic Tecnologic Pulp Tester (Redmond. WA. EUA), bem como um teste de frio em ambos os incisivos centrais superiores não responderam. O incisivo central esquerdo mostrou ligeira sensibilidade à palpação. Notou-se bolsa periodontal de 4 mm quando sondado na vestibular do dente. O exame radiográfico revelou uma grande lesão radiolúcida nas áreas coronal e cervical do canal radicular do incisivo central esquerdo. O dente foi considerado perdido e foi extraído e preparado para a luz e microscopia eletrônica de varredura (MEV), revelando uma reabsorção radicular externa associada com a reabsorção radicular interna. Um granuloma periapical permaneceu ligado ao ápice. A reabsorção radicular interna era evidente, o espaço da polpa estava vazio e foram observados apenas alguns restos de tecido necrosado. Neste caso, as células de reabsorção não foram observadas, só bactérias foram encontradas no local de reabsorção, provavelmente porque a polpa estava necrótica. Amir et al. 11 (2001) mencionaram que a calcificação pulpar é definida como uma resposta pulpar a um trauma que é caracterizada pela deposição de tecido duro dentro do espaço do canal radicular. Também tem sido referido como obliteração do canal, é vista comumente após trauma. Embora o mecanismo exato ser ainda desconhecido, danos ao fornecimento neurovascular da polpa está provavelmente relacionado ao processo. Os dentes traumatizados apresentam diferentes graus de calcificação. Alguns estudos indicam também necrose pulpar em alguns casos. Morello et al 12 (2011) revisaram a literatura para apresentar as principais sequelas subsequentes aos traumatismos dentários com envolvimento endodôntico, tendo comprometimento funcional e/ou estético, como: necrose pulpar, reabsorção dentária, anquilose, calcificação pulpar, escurecimento coronário, fratura coronária e radicular. A necrose pulpar foi relatada como a sequela mais comumente encontrada, desenvolvendose no primeiro ano após o traumatismo. Calcificação pulpar é citada como a sequela mais comumente encontrada após fraturas radiculares. Anquilose e reabsorção radicular por substituição foram encontradas após avulsão. É de suma importância realizar o exame imediato e o acompanhamento contínuo dos dentes após traumatismos. Quanto 7

8 mais tardio for o tempo da procura pelo atendimento, maior será a probabilidade de apresentar uma sequela. Algumas sequelas podem dificultar o tratamento endodôntico, tal como a calcificação pulpar e as reabsorções. É necessário o conhecimento de que as sequelas relatadas podem aparecer após os traumatismos, para que o cirurgiãodentista esteja apto a reconhecer os sintomas e sinais clínicos e radiográficos e, assim, fornecer um prognóstico e traçar um plano de tratamento adequado. Rahul et al. 13 (2010) relataram um caso de um paciente do sexo masculino de 40 anos de idade, assintomático e com histórico de um acidente que levou à fratura de mandíbula. A placa do osso foi inserida para estabilizar o fragmento. No teste de vitalidade os elementos 33, 34, 35 apresentaram-se sem vitalidade. Na avaliação radiográfica uma área de reabsorção foi evidente na região do terço apical do dente 35. Foi realizada a abertura de acesso e o comprimento de trabalho foi determinado. Foi recomendada a limpeza e medicação com hidróxido de cálcio por 2 semanas. Na próxima consulta o canal foi seco e obturado com o cimento AH Plus. O corte foi feito até área de reabsorção e o canal restante foi obturado com técnica termoplástica. No acompanhamento de seis meses o elemento demonstrou-se clinicamente assintomático e adequadamente funcional, com sinais radiográficos de normalidade. O objetivo do estudo de Oginni et al. 14 (2009) foi avaliar os sinais e sintomas clínicos associados a dentes com obliteração do canal pulpar (PCO) com história de trauma e para avaliar o estado dos tecidos periapicais utilizando índice periapical (PAI) como auxílio na tomada de decisão do tratamento. Os sinais e sintomas associados incluíram dor, inchaço e drenagem de fístula, cor, sensibilidade ao teste elétrico, mobilidade e percussão. 276 dentes foram diagnosticados com PCO 157 (56,9 %) e 119 (43,1 %) demonstraram PCO parcial ou total, respectivamente. Descoloração amarela apresentou maior frequência, ocorrendo em 196 (67,4%) dos dentes. 72 (33,3%) haviam desenvolvido lesões periapicais e reagiram negativamente a sensibilidade do teste. 57 (30,7%) desses dentes apresentaram radiografia periapical com uma aparência normal e reagiram normalmente a testes de sensibilidade, ao passo que 67 (36,0%) apresentaram pequenas alterações no padrão ósseo periapical e reagiram a sensibilidade. Dentes com pontuações 2 apresentaram dor espontânea ocasional. Dentes com pontuações 3 apresentaram sintomas e sinais clínicos que vão da dor na percussão a dor espontânea, e ligeiro 8

9 inchaço de fístula com drenagem. Neste estudo foi observado que a incidência de necrose pulpar é maior nos dentes PCO e foram considerados saudáveis e funcionais quando avaliado radiograficamente e clinicamente. Com base nos resultados deste estudo, o tratamento endodôntico deve ser iniciado em dentes com sensibilidade à percussão. McCabe e Dummer 15 (2011) realizaram uma revisão da literatura sobre a câmara pulpar e canal radicular obliterados em dentes anterior e estabeleceram um protocolo claro para o gerenciamento de dentes com, sistemas de canais tortuosos finos. Obliteração Radicular (PCO) ocorre geralmente após lesões traumáticas. Cerca de 4-24% dos dentes traumatizados podem desenvolver diferentes graus de obliteração pulpar, que é caracterizado pela perda aparente do espaço pulpar radiograficamente e uma descoloração amarela da coroa clínica. Estes dentes proporcionam um desafio endodôntico, a decisão de tratar estes dentes endodonticamente imediatamente após a detecção da obliteração pulpar ou esperar sintomas ou sinais de doença ou de lesão periapical ocorrer. A inevitável falta de respostas aos testes de sensibilidade e a descoloração da coroa adicionam incerteza, no entanto, apenas cerca de 7-27% dos dentes obliterados irão desenvolver necrose pulpar com sinais radiográficos de doença periapical. Até 25% dos dentes anteriores traumatizados podem desenvolver obliteração no canal pulpar. A descoloração é um achado clínico comum em dentes com obliteração. Até 75% dos dentes com obliterações do canal pulpar são livres de sintomas e não requer um tratamento diferente do monitoramento radiográfico. Testes de sensibilidade pulpar de rotina não são confiáveis na presença de canal pulpar obliterado. Dentes com obliteração do canal pulpar em necessidade de tratamento de canal apresentam especial desafio de diagnóstico e tratamento. Rocha et al. 16 (2008) estudaram a frequência dos traumatismos nos dentes decíduos anteriores em relação ao sexo e à faixa etária, identificando a frequência das sequelas nos dentes decíduos e seus sucessores após traumatismo. Foram avaliados 446 dentes decíduos traumatizados em crianças de 0 a 10 anos. A faixa etária mais afetada foi a de 1 a 4 anos (82,1%), em ambos os sexos. As quedas (81,3%) foram as principais causas dos traumatismos dentários. Os tipos de traumatismos mais frequentes foram as luxações (63,2%), seguido de fratura de esmalte (41,1%). A perda prematura do dente decíduo 9

10 traumatizado (37,2%) e a alteração de cor (24,4%) foram as sequelas que mais se destacaram na dentição decídua. A alteração de erupção (8,2%) e a alteração de cor (5,30%) foram as principais sequelas na dentição permanente. Os indivíduos do sexo masculino foram os mais acometidos pelo traumatismo. Santos et al. 2 (2011) estudaram a ocorrência de obliteração de canais em incisivos centrais traumatizados e sua associação com necrose pulpar, tipos de trauma e incidência de trauma. Foram selecionados 82 prontuários onde estudaram 112 dentes traumatizados, analisaram os dados clínicos e radiográficos. Cerca de 54% dos dentes apresentaram canal parcialmente obliterado e cerca de 58% a obliteração foi diagnosticada 12 meses após trauma. A ocorrência de traumatismo de dentes decíduos foi alta. O tipo de trauma não foi fator de risco para o desenvolvimento de canal parcialmente obliterado. finalidade de cirurgia de terceiros molares. Durante a anamnese o paciente não relatou sintomatologia dolorosa e ao exame clínico notou-se necrose pulpar no 12 e vitalidade no 22. Na radiografia panorâmica (Figura 1) observamos no dente 12 reabsorção radicular externa em terço apical e aumento da luz do conduto radicular em terços médio/apical compatível com reabsorção radicular interna e no dente 22 reabsorção radicular externa em terço apical e canal radicular atrésico. Complementou-se com radiografias periapicais (Figuras 2 e 3). Figura 1 Radiografia panorâmica inicial 3 RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 21 anos de idade, atleta praticante de lutas marciais, compareceu à uma Clínica de Radiologia Odontológica para realização de uma radiografia panorâmica com a Figura 2 - Radiografia periapical inicial dente 12 10

11 Figura 3 - Radiografia periapical inicial dente 22 Figura 6 Tomografia computadorizada cone beam inicial cortes sagitais dente 22 Para melhor visualização das alterações patológicas, foi realizada tomografia computadorizada cone beam de alta resolução dos dentes 12 e 22. No exame tomográfico do dente 12 (Figura 4 e 5) observamos nos cortes sagitais e coronais reabsorção radicular interna em terços médio/apical, bem como, reabsorção radicular externa em terço apical. No exame tomográfico do dente 22 (Figura 6 e 7) notamos nos cortes sagitais e coronais reabsorção radicular externa em terço apical e canal radicular atrésico. Figura 4 Tomografia computadorizada cone beam inicial cortes sagitais dente 12 Figura 5 Tomografia computadorizada cone beam inicial cortes coronais dente 12 Figura 7 Tomografia computadorizada cone beam inicial cortes coronais dente 22 O paciente foi encaminhado ao endodontista e o tratamento de escolha foi terapia endodôntica do dente 12 e proservação clínica e radiográfica do dente 22. Para controle após 6 meses foram realizados novos exames imaginológicos. Nas radiografias periapicais (figura 8 e 9), visualizou-se terapia endodôntica no dente 12 e canal radicular atrésico no dente 22. No exame tomográfico do dente 12 (Figura 10 e 11) observou-se nos cortes sagitais e coronais terapia endodôntica, bem como as reabsorções radiculares externa e interna inalteradas e no exame tomográfico do dente 22 (Figura 12 e 13) notou-se a reabsorção radicular externa e o canal radicular atrésico com as mesmas características radiográficas descritas anteriormente. Percebendo-se a não evolução das 11

12 lesões, decidiu-se pela continuidade da proservação. Figura 13 - Tomografia computadorizada cone beam controle cortes coronais dente 22 4 DISCUSSÃO Figura 8 Radiografia periapical controle dente 12 Figura 9 Radiografia periapical controle dente 12 Figura 10 - Tomografia computadorizada cone beam controle cortes sagitais dente 12 Figura 11 - Tomografia computadorizada cone beam controle cortes coronais dente 12 Figura 12 - Tomografia Figura computadorizada 12 cone beam controle cortes sagitais dente 22 Em relação à reabsorção radicular interna, pressupõe-se que a reabsorção da dentina ocorre como resultado de um processo inflamatório crônico no tecido pulpar, combinado com a perda da camada protetora de odontoblastos e pré-dentina. 12 É de comum acordo que a sequela mais comum, após um trauma que incida sobre a região bucal, é a reabsorção radicular. 2,3,4,15 Corroborando com o presente estudo, onde observouse reabsorção radicular em ambos dentes traumatizados. Segundo Rocha et al. 16 (2008) o osso alveolar apresenta grande elasticidade sendo mais delgado na dentição decídua, considerado esse o principal motivo das crianças de pouca idade terem maior prevalência de lesões no tecido periodontal, do que no tecido dentário. Já para Morello et al. 12 (2011) as lesões dentárias ocorrem geralmente nos incisivos superiores centrais, mais do que nos laterais, com maior incidência 12

13 em crianças, principalmente no gênero masculino, pois esses pacientes praticam brincadeiras e atividades esportivas em que são comuns quedas e contato corpo a corpo entre atletas. Concordando com o presente caso relatado em relação ao gênero masculino e praticante de esporte e discordando no que diz respeito à idade e localização, pois no caso relatado o paciente apresentava 21 anos de idade e acometeu os incisivos superiores laterais. Carvalho e Pinheiro 9 (2008) destacam que os casos de reabsorção radicular externa tem ocorrência relativamente rara, que usualmente acomete apenas um dente, podendo envolver mais de um elemento dentário. Até o momento, não se conhece com exatidão o mecanismo pelo qual algumas raízes resistem a esse processo. No presente estudo, ambos dentes traumatizados apresentaram reabsorção radicular externa. Para Oliveira et al. 1 (2012) no momento em que se estabelece o diagnóstico de reabsorção, deve-se remover o tecido pulpar com o de granulação. Preconiza-se a terapia endodôntica com o intuito de paralisar o processo. Se houver perfuração abaixo do nível ósseo, indica-se tentativa de remineralização com hidróxido de cálcio a longo prazo e posterior obturação. Concordando com Rahul et al. 13 (2010) o tratamento de dentes com reabsorção radicular interna depende principalmente do tamanho da lesão. Conforme o tamanho da lesão, haverá a redução na resistência do dente, levando à sua fratura. Portanto, o início do tratamento endodôntico deve ser imediato para impedir a progressão do processo de reabsorção e para evitar a fratura da raiz ou coroa cervical. O diagnóstico precoce e a utilização da correta terapia é muito importante para que encerre o processo de reabsorção. Salienta-se que o sucesso ou o fracasso da terapia devem ser acompanhados clinicamente através do controle radiográfico. Tal conduta foi adotada no presente caso relatado. Santos et al. 6 (2011) explicam que quando ocorre reabsorção radicular com aspecto perfurante, é indicado, como método de tratamento conservador, várias trocas de hidróxido de cálcio como medicação intra-canal. Carvalho e Pinheiro 9 (2008) relatam que o hidróxido de cálcio tem a capacidade de elevar o ph, alcançando regiões vizinhas à superfície radicular, inibindo o processo de reabsorção inflamatória externa e alterando o ecossistema microbiano, o que contribui decisivamente para o processo de reparação. Muitas vezes o processo de reabsorção interna não ocorre de imediato, podendo manifestar-se depois 13

14 de anos, pois o organismo pode responder de forma diferente nos indivíduos que apresentam esse tipo de lesão. 3 Martos et al. 5 (2010) salientam que o tratamento endodôntico deve ser proservado a cada 6 meses, por aproximadamente 2 anos, pois o processo de reabsorção pode comprometer o tratamento inicial. No estudo relatado foi proposta a continuidade da proservação. 5 CONCLUSÃO O diagnóstico de sequelas em dentes traumatizados é complexo, pois além da possibilidade de apresentar várias formas clínicas, o processo de resposta do organismo frente ao mesmo trauma pode ser diferente. Quanto mais tardio for o tempo da procura pelo atendimento, maior será a probabilidade de apresentar uma sequela. É de extrema importância realizar o exame imediato e o acompanhamento contínuo dos dentes após traumatismos, sendo necessário o conhecimento por parte do cirurgião dentista da possibilidade do aparecimento de tais sequelas, estando este apto a reconhecer os sintomas e sinais clínicos e radiográficos, bem como, oferecer um prognóstico e plano de tratamento adequado. 14

15 6 REFERÊNCIAS 1. Oliveira IKC, Travassos RMC, Coelho RM, Malta CM, Sá RNS, Carvalho MGP, Dotto SR. Reabsorção Radicular Interna Relato de um caso clínico Santos BZ, Cardoso M, Almeida ICS. Pulp Canal Obliteration Following Trauma to Primary Incisors: A 9-year Clinical Study. Pediatr Dent. 2011;33: Cleen M. Obliteration of pulp canal spaces after concussion and subluxation: endodontic considerations. Quintessence Int. 2002;33: Kobayashi K, Kotani Y, Takahashi T, Nakamura Y, Suzuki E, Ide Y, Shin K. Transient Apical Breakdown in Subluxated Maxillary Incisor. J Meikai Dent Med. 2013;42(1): Martos J, Silveira LFM, Souza JM, Vieira MM, Silveira CF. Internal root resorption in the maxillary central incisor. Rev Sul-Bras Odontol. 2010;7(2): Santos DBOA, Mendonça DS, Sousa DL, Moreira Neto JJS, Araújo RBR. Reabsorção após traumatismos dentários: classificação e aspectos clínicos, radiográficos e histológicos. RSBO. 2011;8(4): Amini P, Parirokh M. The importance of long time follow-up after vital pulp therapy: a case report. Iran Endod J Summer;3(3): Araújo LCG, Lins CV, Lima GA, Travassos RMC, Lins CCSA. Study of prevalence of internal resorption in periapical radiography of anteriors permanents tooth. Int J Morphol. 2009;27(1): Carvalho RLS, Pinheiro JT. Reabsorção dentária inflamatória após trauma: relato de caso clínico. Rev ABO Nac. 2008;16(4): Al-Nazhan SA, Spangberg LW. Light and SEM observation of internal root resorption of a traumatized permanent central incisor. Int Endod J May;28(3): Amir FA, Gutmann JL, Witherspoon DE. Calcific metamorphosis: A challenge in endodontic diagnosis and treatment. Quintessence Int. 2001;32(6): Morello J, Ribeiro FC, Carlos F, Roldi A, Pereira RS, Barroso JM, Intra JBG. Sequelas subsequentes aos traumatismos dentários com envolvimento endodôntico. Rev Bras Pesq Saúde. 2011;13(2): Rahul M, Vijay M, Shraddha K. Internal resorption: A review & case report. Edodontology. 2010; Oginni AO, Adekoya-Sofowora CA, Kolawole KA. Evaluation of radiographs, clinical signs and symptoms associated with pulp canal obliteration: an aid to treatment decision. Dent Traumatol. 2009;25(6): McCabe PS, Dummer PM. Pulp canal obliteration: an endodontic diagnosis and treatment challenge. Int Endod J Feb;45(2): Rocha VG, Jacomo DRE, Campos V, Molierno LFM. Frequência dos traumatismos na dentição decídua: estudo longitudinal descritivo. Arq Bras Odontol. 2008;4(1):