Introdução As perfurações radiculares iatrogênicas são acidentes

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1 [ artigo original ] Perfuração radicular apical iatrogênica realizada durante o retratamento de um incisivo central inferior: relato de um caso clínico com cinco anos de acompanhamento Introdução As perfurações radiculares iatrogênicas são acidentes que podem ocorrer durante o acesso, instrumentação/reinstrumentação ou tentativa de ultrapassar ou remover instrumentos fraturados durante o tratamento ou retratamento endodôntico 3,7,9,15,18. A literatura científica tem demonstrado que as perfurações radiculares localizadas no terço apical têm um prognóstico menos favorável devido às dificuldades para obtenção de um efetivo selamento 5,19. Portanto, tão importante quanto as ações clínicas propriamente ditas é saber tomar as decisões corretas diante das limitações e dificuldades inerentes à este tipo de situação 2,13. Visto isto, o objetivo do presente trabalho foi relatar a ocorrência de uma perfuração radicular iatrogênica no terço apical de um incisivo central inferior durante a realização do retratamento endodôntico. Devido às características do caso, foi decidido pela não realização de nenhuma intervenção. O acompanhamento clínico e radiográfico após cinco anos demonstra o êxito desta decisão. Relato de caso Paciente do sexo feminino, leucoderma e 64 anos de idade, foi encaminhada para realização do tratamento endodôntico do incisivo central inferior direito. Os exames extra e intrabucais não revelaram edema, sinusite ou linfoadenopatia e todos os dentes da região exibiram mobilidade fisiológica. A profundidade de sondagem periodontal dos dentes em toda a região também estava dentro dos padrões normais sem sensibilidade aos testes de percussão e palpação. O elemento dentário 41 não respondeu ao teste de sensibilidade ao frio (EndoIce Hygenic, Akron, EUA). Radiograficamente, uma lesão periapical pôde ser observada no dente em questão (Fig. 1A). Com base nos exames clínicos e radiográficos, o diagnóstico foi de necrose pulpar e periodontite apical assintomática. Portanto, o tratamento endodôntico não cirúrgico foi recomendado. Após anestesia infiltrativa com articaína 4% e epinefrina 1: (Articaína, DFL Indústria e Comércio Ltda., Rio de Janeiro, RJ), foram realizados os seguintes procedimentos: acesso inicial com broca esférica 1014HL (KG Sorensen, São Paulo/SP), remoção completa do teto da câmara pulpar com broca 3083 (KG Sorensen, São Paulo/SP) e preparo da entrada do canal com um instrumento LA Axxess amarelo (SybronEndo, Lone Hill, EUA). Em seguida, o isolamento absoluto foi instalado e o campo operatório limpo com hipoclorito de sódio a 2,5% (Fórmula & Ação, São Paulo/SP). Após o preparo dos terços cervical e médio com instrumentos SX, S1 e S2 (Protaper System Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suíça), o comprimento de trabalho foi determinado utilizando um localizador foraminal eletrônico (Elements Diagnostic Apex Locator SybronEndo, Orange Country, EUA), e a instrumentação realizada com o sistema Profile 04 (Dentsply Maillefer) de acordo com os princípios filosóficos da técnica crown-down 8,14 até o instrumento 35. A irrigação foi realizada com 2,5ml de hipoclorito de sódio a 2,5% (Fórmula & Ação, São Paulo/SP) a cada troca de instrumentos. Após a instrumentação, 5ml de uma solução quelante (EDTA a 17% - Fórmula & Ação, São Paulo/SP) foram mantidos no interior do canal radicular por 5 minutos, e 5ml de solução salina foram utilizados para realizar a irrigação final antes da secagem com cones de papel absorvente (Tanari, São Paulo/SP). A obturação foi realizada por meio da técnica híbrida de Tagger 16 e cimento AH Plus (Dentsply De Trey, Konstanz, Alemanha). Posteriormente, realizou-se o selamento provisório com Cimpat (Septodont, São Paulo/SP). A radiografia final realizada logo em seguida mostrou um resultado insatisfatório (Fig. 1B). Por esse motivo, optou-se pelo retratamento do caso. Na consulta seguinte, os procedimentos iniciais descritos previamente foram realizados seguidos pela remoção do material obturador com brocas Gattes Glidden 3, 2 e 1 e, limas manuais do tipo Hedstroem (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça). Após a remoção do material obturador, o comprimento de trabalho foi restabelecido como descrito anteriormente. No intuito de ampliar a instrumentação obtida na primeira intervenção, decidiu-se pelo uso de limas manuais do tipo K no comprimento de trabalho, buscando uma ampliação mais efetiva do terço apical. Nesta segunda intervenção, o instrumento final foi o (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça). Os procedimentos de irrigação, obturação e selamento provisório foram os mesmos realizados durante a primeira intervenção. A radiografia final (Fig. 1C) evidenciou uma perfuração apical precedida de um 2014 Dental Press Endodontics 54 Dental Press Endod Sept-Dec;4(3):53-6

2 Machado R, Back EDEE, Reis G, Stiz R, Tomazinho LF, Simi Júnior J, Vansan LP desvio de instrumentação. Em virtude do silencio clínico apresentado pela paciente, do local e das dificuldades inerentes à realização de um selamento efetivo, decidiu-se apenas pelo acompanhamento. Após cinco anos, observou-se a cicatrização completa dos tecidos perirradiculares sem maiores danos provocados pelo acidente ocorrido (Figs. 1D, 1E). Discussão As perfurações radiculares apicais ocorrem mais frequentemente durante a instrumentação/reinstrumentação ou na tentativa de ultrapassar ou remover instrumentos fraturados. Seja qual for a causa, o tratamento consiste na localização, descontaminação e selamento dessas áreas com um material biocompatível 13,18. A B C D E Figura 1. A) Radiograia inicial; B) radiograia inal; C) radiograia inal mostrando o desvio e a perfuração; D) três anos de acompanhamento; E) cinco anos de acompanhamento Dental Press Endodontics 55 Dental Press Endod Sept-Dec;4(3):53-6

3 [ artigo original ] Perfuração radicular apical iatrogênica realizada durante o retratamento de um incisivo central inferior: relato de um caso clínico com cinco anos de acompanhamento Vários estudos in vitro e in vivo têm demonstrado a superioridade de materiais como o agregado trióxido mineral (MTA) e o Super EBA para o tratamento destas complicações, principalmente, em virtude de sua biocompatibilidade 4,7,11,12,17,20. No entanto, a limpeza e a desinfecção dessas áreas é crucial, independentemente do material selador 1,6,10. Outro fator de grande relevância é o tempo decorrido entre o acidente e a sua correção (limpeza/desinfecção e selamento). Segundo os estudos clínicos publicados até o momento, quanto mais precoce o diagnóstico e o tratamento, maiores são as chances de sucesso 7,11,12,17,18. No entanto, no caso descrito, não houve qualquer indício clínico de comunicação com o periodonto. Consequentemente, nenhuma abordagem específica foi realizado em virtude do próprio desconhecimento do acidente. Considerando que o retratamento foi realizado em uma única consulta, um processo eficaz de limpeza da perfuração foi efetuado somente pela utilização contínua da solução irrigadora e o selamento da área foi realizado imediatamente pelo material obturador. Esses procedimentos estão de acordo com pesquisas anteriores que mostraram a eficácia do hipoclorito de sódio e da guta-percha para a limpeza e o selamento de perfurações radiculares, respectivamente 3,15. Em virtude do exposto e da ausência total de sintomatologia após a conclusão do retratamento, decidiu-se somente pelo acompanhamento. Após 5 anos foi possível observar a normalidade dos tecidos perirradiculares e o sucesso da terapia estabelecida. Conclusão Considerando a evolução do caso descrito, pode-se concluir que o sucesso do tratamento de perfurações radiculares apicais iatrogênicas depende principalmente da limpeza/desinfecção e do selamenrto efetivo da área. No entanto, considerando todo o contexto e visando o sucesso a longo prazo, tão importante quanto as ações clínicas propriamente ditas é é a tomada de decisão correta diante das características e particularidades de cada caso. Referências 1. Abella F, Patel S. Durán-Sindreu F, Mercadé M, Roig M. Mandibular irst molars with disto-lingual roots: rewiew and clinical management. Int Endod J. 2012;45(11): Aguirre R, eldeeb ME, eldeeb ME. Evaluation of the repair of mechanical furcation perforations using amalgam, gutta-percha, or indium foil. J Endod. 1986;12(6): Alhadainy AH. Root perforations: a review of literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 1994;78(3): Camilleri J, Montesin FE, Papaioannou S, McDonald F, Pitt Ford TR. 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4 artigo original Acidentes com hipoclorito de sódio em Endodontia: revisão bibliográica de casos clínicos Fernando Penteado Villar FELIX 1 doi: RESUMO O enfrentamento da infecção microbiana e o desbravamento da complexidade do sistema de canais radiculares (SCR), são os desafios da Endodontia. O aperfeiçoamento das técnicas de preparo e irrigação, incluindo a busca do irrigante ideal, permite ao dentista proporcionar um atendimento eficiente e indolor. Essa revisão de literatura comprova a aceitação do hipoclorito de sódio, como irrigante intracanal, por considerável parcela dos dentistas, seja por sua propriedade antimicrobiana, de dissolução de tecido orgânico ou por seu baixo custo. Por outro lado, mostrou-nos a ocorrência de diversas situações não desejadas, quando de seu uso. Encontramos relatos de simples descoramento de vestimentas, porém também nos foi mostrado o óbito de um paciente. Situações induzidas pela ação deletéria da solução de hipoclorito de sódio, não restrita ao interior do SCR, nos obrigam a adotar medidas que minimizem a possibilidade destes acontecimentos. Saber agir caso ocorram, é condição sine qua non para o bom desenvolvimento da terapia endodôntica. Palavras-chave: Hipoclorito de sódio. Endodontia. Acidentes. Como citar este artigo: Felix FPV. Accidents with sodium hypochlorite in Endodontics: A literature review of clinical cases. Dental Press Endod Sept- Dec;4(3): doi: O autor declara não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou inanceiros, que representem conlito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. 1 Especialista em Endodontia, APCD/SP Central. Recebido: 29/05/2014. Aceito: 06/06/2014. Endereço para correspondência: Fernando Penteado Villar Felix Rua Major Angelo Zanchi, 115 Penha São Paulo/SP CEP: fesil.odonto@gmail.com 2014 Dental Press Endodontics 57

5 [ artigo original ] Acidentes com hipoclorito de sódio em Endodontia: revisão bibliográica de casos clínicos Introdução A terapia endodôntica pode alcançar altos níveis de sucesso quando o protocolo de tratamento estiver fundamentado na efetiva ação mecânica dos instrumentos e, com igual importância, na capacidade de sanificação da solução irrigadora incorporada ao protocolo de irrigação do sistema de canais radiculares (SCR). Sabe-se que as superfícies desse sistema não são integralmente tocadas ou são inatingíveis aos instrumentos endodônticos 1,2,3. Essas superfícies têm, na ação química e física dos irrigantes, a possibilidade de uma melhor desinfecção e remoção dos subprodutos resultantes do preparo endodôntico. Independentemente da técnica de instrumentação escolhida, uma criteriosa seleção do irrigante deverá ser estabelecida, determinando-se para cada caso o melhor protocolo de ação. A instrumentação mecânica não consegue, por si só, a limpeza e desinfecção adequada do SCR. Portanto, para melhor erradicação da microbiota presente no interior desse sistema, se faz necessária a valorização do irrigante escolhido. De acordo com o estudo de Estrela et al. 4, a seleção da solução irrigadora para uso em canais radiculares infectados impõe prévio conhecimento dos microrganismos responsáveis pela instalação do processo infeccioso, bem como as diferentes propriedades da substância irrigadora. Entre os obstáculos a serem vencidos no tratamento de dentes com periodontites apicais assintomáticas, destacam os autores, está a complexa anatomia interna do SCR, a virulência microbiana e as defesas do hospedeiro. Frente a esse quadro, é essencial à solução irrigadora apresentar expressiva atividade antimicrobiana e adequada capacidade de dissolução tecidual. Segundo Torabinejad e Walton 5, o irrigante ideal deverá ter como propriedades a capacidade de dissolução de tecidos orgânicos e inorgânicos, ter ação antimicrobiana, nenhuma toxidade, baixa tensão superficial e ação lubrificante. Atualmente, porém, nenhuma solução preenche todos esses requisitos. O hipoclorito de sódio (NaClO), conforme Fregnani e Hizatugo 6, é a solução irrigadora mais amplamente utilizada, principalmente por possuir a maior parte das propriedades pretendidas em um irrigante, tendo como exclusividade a capacidade de dissolver tecido necrótico e os componentes orgânicos da smear layer. Tem ação antimicrobiana, ao eliminar agentes endopatogênicos organizados em biofilmes, além de contribuir para inativação de endotoxinas todas estas características aliadas ao seu baixo custo. Segundo relatos, as soluções de NaClO surgiram a partir 1789, por Berthollet, em Javelle, na França. Conhecida como Água de Javelle, consistia em uma solução fraca de NaClO. Em 1820, Labarraque, químico francês, produziu uma solução com concentração a 2,5%, utilizada na assepsia de vasos sanitários de hospitais e prisões. Em 1915, Dakin propôs uma concentração de 0,5% de cloro ativo por 100ml, neutralizando o ph com ácido bórico, diminuindo o efeito irritante quando utilizado na limpeza de feridas. Em 1917, Barret difundiu a solução de Dakin como irrigante de canais radiculares. Desde então, a solução de NaClO tem sido o objeto de estudo de vários autores. Acidentes com o uso da solução de NaClO provocam situações desagradáveis para o paciente e profissional, podendo transparecer inabilidade do operador. O levantamento dessa questão, foco do presente trabalho, tem a intenção de alertar os profissionais a respeito das propriedades cáusticas dessa solução e salientar a importância dos cuidados a serem tomados para evitar possíveis intercorrências. Hipoclorito de sódio Os hipocloritos são apresentados como bases fortes cloradas e soluções halogenadas, pela presença de elementos químicos, em sua composição, pertencentes ao grupo dos halogênios da tabela periódica (cloro). Paiva e Antoniazzi 7 descreveram que a solução de NaClO de uso mais difundido pode ser obtida por reações químicas, tais como a reação entre hidróxido de sódio e cloro, que resultará em hipoclorito de sódio, água e cloreto de sódio (para o método industrial) e a reação entre carbonato de sódio e hipoclorito de cálcio, cuja resultante será o carbonato de sódio, carbonato de cálcio e cloreto de sódio (para o método laboratorial). A solução de NaClO pode ser encontrada em uma série de produtos, de variadas concentrações e aditivos, tais como:» Líquido de Dakin: solução a 0,5% (equivalente a 5.000ppm), neutralizada por ácido bórico para reduzir o ph (próximo de neutro) Dental Press Endodontics 58

6 Felix FPV» Líquido de Dausfrene: solução a 0,5%, neutralizada por bicarbonato de sódio.» Solução de Milton: solução a 1% (10.000ppm), estabilizada por cloreto de sódio.» Licor de Labarraque: solução a 2,5% (25.000ppm).» Soda clorada: solução com concentração variável, entre 4 e 6% ( e ppm).» Água sanitária: solução com concentração variável, entre 2 e 2,5% ( e ppm). Lopes e Siqueira Jr. 8 apresentam a solução de NaClO com as seguintes propriedades: atividade antimicrobiana, solvente de matéria orgânica, desodorizante, clareadora, lubrificante e de baixa tensão superficial. Sua atividade solvente de tecido faz com que fragmentos do tecido pulpar sejam liquefeitos, facilitando sua remoção do interior do SCR. Todas essas características sofrem influência da relação entre volume da solução e a massa de tecido orgânico, superfície de contato entre o tecido e a solução, tempo de ação, temperatura da solução, agitação mecânica, concentração da solução e frequência da renovação da solução durante a irrigação. Assim, quanto maiores forem esses fatores, maior será a capacidade de dissolução dessa solução sobre os tecidos orgânicos vivos ou necrosados. A formação de compostos contendo cloro ativo, como ácido hipocloroso e o íon hipoclorito, é a responsável pela excelente atividade antimicrobiana da solução clorada, apesar de o hidróxido de sódio gerado pela reação do NaClO com a água também apresentar eficiência desinfetante, como reforçam os autores. As infecções por bactéria anaeróbicas usualmente resultam em odor fétido devido à produção de ácidos graxos de cadeia curta, compostos sulfurados, amônia e poliaminas (ação desodorizante). O estudo desses autores também revela que a baixa tensão superficial da solução determina uma maior capacidade umectante e de penetração, aumentando sua efetividade na limpeza das paredes do canal radicular. Algumas considerações a respeito da eficácia de ação da solução de NaClO 9 : solução com ph próximo de neutro tem efeito antibacteriano maior, porém tem reduzida sua capacidade de dissolução tecidual e pode aumentar sua citotoxidade. Quanto menor seu ph, maior deverá ser o tempo de contato da solução para a dissolução tecidual. A solução com ph menor é mais instável, com vida útil menor. A capacidade de dissolução tecidual e ação antimicrobiana do NaClO são potencializadas com o aquecimento da solução. Quanto maior a concentração da solução, maior a capacidade de dissolução tecidual e maior a sua citotoxidade. Quanto maior o volume da solução e frequência de renovação durante a irrigação, mais efetivas serão as ações do NaClO. Por ser uma solução instável, é preciso verificar as condições de armazenamento e de prazo de validade. Irrigação do sistema de canais radiculares A ação mecânica dos instrumentos endodônticos precisa atender aos conceitos de limpeza, ampliação e modelagem do SCR. A limpeza se complementará através da ação física (irrigação/aspiração) e química do irrigante. Como consequência da introdução da solução irrigante, os resíduos produzidos durante o preparo endodôntico serão expulsos do SCR por ação física, impulsionados pelo turbilhonamento formado no momento de se introduzir e aspirar a solução. As propriedades químicas da solução de NaClO, expostas anteriormente, também serão potencializadas conforme o incremento de técnicas de irrigação mais eficientes. Os sistemas de irrigação baseados em pressão positiva, comumente realizados por meio da utilização de seringas e agulhas, encontram contraposição nos sistemas baseados em pressão negativa, onde a solução irrigadora percorre o canal radicular pela aspiração produzida por cânulas. De forma simplista, enquanto no sistema de pressão positiva o depósito da solução irrigante acontece com a introdução de uma agulha irrigadora, apicalmente posicionada no canal radicular, a aspiração, então, é realizada por um dispositivo colocado na região mais cervical, o que faz o irrigante percorrer no sentido apical para cervical. No sistema por pressão negativa, o irrigante é depositado na porção coronal do dente e a aspiração acontece apicalmente, por meio de cânulas apropriadas, e, assim, a solução percorrerá da porção coronal para apical. Uma forma, entre outras, de potencializar as propriedades do irrigante e a eficiência dos resultados da irrigação intracanal consiste na incorporação da Irrigação Ultrassônica Passiva (IUP) ao protocolo de irrigação, conforme exposto por Zuolo e Kherlakian Dental Press Endodontics 59

7 [ artigo original ] Acidentes com hipoclorito de sódio em Endodontia: revisão bibliográica de casos clínicos Esses autores apontam, no estudo, a complexidade anatômica do SCR, representada por regiões de istmos, ramificações do canal principal, deltas apicais e irregularidades das paredes do canal radicular. Essa complexa anatomia pode abrigar tecidos, debris, bactérias e restos de materiais obturadores. Os autores demonstraram que a vibração ultrassônica associada à irrigação (fluxo acústico e cavitação) gera contínuo movimento no líquido e está diretamente relacionada à efetividade da limpeza de regiões inacessíveis aos instrumentos endodônticos. Sabe-se que (independentemente do sistema de irrigação utilizado, do diâmetro do forame apical e da distância dele em que se posicionam os dispositivos de irrigação/aspiração), a extrusão da solução irrigadora para além do interior do SCR poderá ocorrer em maior ou em menor volume e extensão, por mais seguro que o sistema prometa ser. Assim, como nenhuma solução irrigante pode ser considerada ideal, nenhuma forma de irrigação poderá ser dita completamente eficaz ou segura, pois haverá sempre o componente humano a executá-la. Interações químicas entre o NaClO e outros irrigantes Na associação de diferentes agentes irrigantes, devemos observar fatores de inter-relação. Hargreaves e Cohen 11 relataram sobre a ocorrência de mudanças de cor e precipitação na combinação das soluções de NaOCl e clorexidina. Essa precipitação de cor marrom avermelhada, denominada paracloroanilina (PCA), é considerada tóxica para os seres humanos, podendo ocasionar cianose (manifestação da formação de meta-hemoglobina). A PCA tende a obstruir os túbulos dentinários, o que pode interferir no selamento da obturação radicular. Com relação às interações entre as soluções de NaClO e EDTA, os autores apontam evidências da diminuição da capacidade de dissolução tecidual do NaClO. Rossi-Fedele et al. 12 reforçaram essas mesmas conclusões quando apontaram para a perda de cloro livre disponível na solução de NaClO, quando em contato com agentes quelantes (EDTA e ácido cítrico), provocando, também, a diminuição da capacidade antimicrobiana do NaClO. Basrani et al. 13 ressaltam o possível efeito tóxico e carcinogênico da PCA quando da interação do NaClO com a clorexidina. Situações indesejadas no uso do NaClO Diante de agentes químicos, conhecer seus efeitos indesejados faz-se primordial. Das desvantagens da solução de NaClO, pode-se dizer que é uma substância instável ao armazenamento, corrosiva, irritante para a pele e mucosa, tem forte odor e ainda descora tecidos. Dos pequenos males, por sua ação descolorante, poderá manchar vestimentas, o que provocará, no mínimo, uma situação de embaraço se atingir a roupa do paciente. Estudos indicam que toda substância química desinfetante tem comportamento tóxico para as células vivas, pois não difere as estruturas por ela banhada. São consideradas cáusticas as substâncias químicas que promovem a destruição de tecidos por reagirem com produtos essenciais à sobrevivência das células, transformando proteínas e lipídios em água (liquefação) ou por transformarem líquidos em sólidos, promovendo a desidratação das células (coagulação) 14. Harmonizar a ação antimicrobiana e de solvente tecidual do irrigante com biocompatibilidade é uma vã esperança. Por ser irritante para a pele e mucosa (embora existam pouquíssimos relatos de reação do tipo alérgica), não se deve desconsiderar uma possível hipersensibilidade ou dermatite de contato em caso de exposição da solução de NaClO à pele desprotegida. Estudos de Kaufman e Keila 15 e de Çaliskan et al. 16 relataram essa possibilidade. Outra situação preocupante ocorre quando respingos da solução de NaClO atingem a região dos olhos. Nesse caso, poderá acontecer lesões graves na córnea. Segundo Noia et al. 17 e Castellano et al. 18, o contato do NaClO com as estruturas oculares provocará queimadura química, que exigirá intervenção imediata, pois a agressão tende a penetrar rapidamente através do tecido ocular, gerando lesões contínuas mesmo após a injúria inicial e, dependendo da gravidade, poderá resultar em cegueira. Uma leitura elucidativa está disponível no Manual do Pronto Socorro em Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, facilmente encontrado na internet. Vimos que quanto maior a concentração da solução de NaClO, maior será sua citotoxicidade e poder de irritação tecidual. Concentrações altas destroem sem controle os tecidos e rapidamente causam problemas pós-operatórios Dental Press Endodontics 60

8 Felix FPV Em contato com a mucosa bucal, por sua ação cáustica, causa desconforto (gosto ruim), ardência e/ou ferimento (quando a interação for prolongada). Se engolido, pode causar sensação de asfixia e afetar seriamente os tecidos atingidos (necrose, edema, congestão hemorrágica, erosão, ulceração). Os sinais e sintomas da ingestão variam de acordo com o volume e concentração da solução (dor, vômito, sialorreia, disfagia, náuseas, dentre outros) 14,20. Barbas et al. 21, em 1987, reportaram o episódio em que uma paciente com 52 anos de idade, submetendo-se a tratamento de abcesso endodôntico localizado na região de maxila direita, sofreu acidente vascular cerebral, culminando em coma profundo e óbito, desencadeado pela ação do NaClO. A necropsia não revelou nenhuma má formação vascular ou presença de doença vascular hipertensiva, o que sustentou a hipótese do extravasamento de NaOCl ter causado estímulo doloroso intenso no nervo trigêmeo, provocando elevação súbita da pressão arterial da paciente, culminando em acidente vascular cerebral e óbito após cinco dias. A capacidade de solvência de tecido orgânico é uma característica importante da solução de NaClO. Essta característica, porém, não se restringe apenas à polpa dentária. Ela também ocorre na dentina adjacente, devido à degradação do colágeno presente nesse tecido. Com a perda da fração orgânica, o dente perde elasticidade e torna-se mais suscetível as fraturas 22. Encontramos na literatura 23 experimentos sobre a ação danosa da solução de NaClO em ossos de cães, que demonstram crateras de desmineralização quando a estrutura do fêmur desses animais ficaram expostas à solução por 30 minutos, comprometendo a integridade do osso esponjoso. Outros estudos 24 comprovam a citotoxidade do NaClO sobre cultura de células de osteoblastos humanos, em variadas concentrações. Para a Endodontia, o perigo maior parece ser o da extrusão da solução de NaClO, durante a irrigação, para além do interior do SCR. Trabalhos realizados 25,26,27 comprovam que, independentemente da técnica de irrigação adotada, alguma extrusão da solução pode ocorrer, mesmo que os sistemas de irrigação por pressão negativa apresentem um comportamento mais seguro que quando comparado aos de pressão positiva. Revisão bibliográica de casos clínicos Registros literários dos acidentes ocorridos na terapia endodôntica envolvendo a solução de NaClO, são variados. Eles aconteceram pela extrusão da solução através do forame apical, perfurações radiculares e fraturas dentárias, por desatenção e troca de tubetes anestésicos por aqueles contendo NaClO (substâncias acondicionadas em recipientes semelhantes), entre outras situações a serem relatadas mais à frente. O contato do NaClO com os tecidos periapicais ou periodontais, mucosa bucal, seio maxilar, além da pele e região ocular pode ocasionar complicações que variam de intensidade conforme a concentração, volume e tempo de resposta à agressão (capacidade de diagnosticar e reagir). O NaClO é uma substância cáustica, com ph entre 11 e 12,9, que poderá provocar considerável dano tecidual, promover a oxidação das proteínas e causar injúria às células endoteliais e fibroblastos. As alterações teciduais acontecem devido à rápida penetração da solução nos tecidos, diminuindo a possibilidade de reação de defesa orgânica (neutrófilos ficam impedidos de migrar para a região ofendida). À destruição celular poderá suceder trombose dos vasos sanguíneos e aumento da reação inflamatória, caracterizando uma fase de necrose e liquefação tecidual. Os sinais e sintomas relatados quando da extrusão da solução de NaClO invariavelmente são: forte gosto de cloro, sensação de queimadura, dor severa, necrose tecidual, parestesia, hematomas, ulceras e hemorragias, edemas são frequentes e reações alérgicas, embora raras, podem ocorrer. Becker et al. 29, em 1974, relataram o caso clínico de uma paciente com 23 anos de idade, submetida a terapia endodôntica no canino superior direito. Na consulta para instrumentação final e conclusão do tratamento (solução irrigante NaClO a 5,25%), em determinado momento, a agulha de irrigação (25G) se prendeu no interior do canal radicular, provocando a injeção da solução para os tecidos periapicais via forame apical, ocasionando dor extrema imediata e formação de edema na região direita da face e no lábio superior direito, em 30 segundos. Observou-se hemorragia através do canal dentário, com duração aproximada de seis minutos. A paciente queixou-se de dor extrema irradiada até o ouvido. O edema evoluiu para a região 2014 Dental Press Endodontics 61

9 [ artigo original ] Acidentes com hipoclorito de sódio em Endodontia: revisão bibliográica de casos clínicos do olho direito. Foram aplicadas compressas frias para alívio da dor e da sensação de queimação. Analgésico, anti-histamínico e antibiótico (tetraciclina) foram prescritos. Uma semana após o ocorrido, o edema ainda era visível, apesar de menor, e a equimose na área do olho direito também persistia. A terapia endodôntica foi concluída um mês depois. Sabala et al. 30 descreveram a injeção de NaClO nos tecidos periapicais em paciente com 58 anos de idade, atendido na Clínica de Endodontia da Universidade de Oklahoma por queixar-se de dor no segundo pré-molar superior esquerdo. Cinco dias antes, esse paciente havia sido atendido em emergência quando uma fração de lima #20 ficou separada no interior do canal palatino do pré-molar envolvido. Durante o novo procedimento, após irrigação com solução de NaClO a 5,25%, o paciente experimentou dor severa e rápida formação de edema facial. O procedimento foi interrompido, aplicou-se nova dose anestésica e compressas frias também foram administradas sobre a região facial atingida. A dor diminuiu em cinco minutos, porém, o edema evoluiu para as regiões de bochecha e infraorbital. Apesar do ocorrido, a terapia endodôntica foi concluída na mesma sessão. Devido à queixa de dor, foi realizada uma trefinação para colocação de dreno na área apical da raiz palatina. O paciente foi orientado a realizar fisioterapia com compressas frias, sendo prescritos anti-histamínico e analgésico. No dia seguinte, o paciente foi atendido apresentando aumento significativo do edema, envolvendo, agora, área de pálpebra inferior esquerda, face e espaços submandibular e submentual, com aparecimento de significativa equimose. A aparência do paciente é descrita como dramática pelos autores. Havia saída de secreção pelo dreno e a dor sentida era mal controlada. Nesse momento, foi prescrito antibiótico. Dois dias após, houve melhora da dor, a drenagem persistia e o edema ainda era grave, mas diminuiria nos dias seguintes. O dreno foi removido no quarto dia. Quatorze dias após, com a completa melhora do quadro, foi realizada a cirurgia apical, devido à permanência do fragmento de lima no interior do canal radicular. Reeh et al. 31 referem-se à parestesia causada pela extrusão de NaClO, durante reintervenção endodôntica em um incisivo central superior direito, por meio de perfuração não percebida e localizada no terço médio da raiz, de paciente com 44 anos de idade, na Universidade de Minnesota. No procedimento de desobturação e irrigação do canal radicular (NaClO a 1,0%), a paciente relatou dor extrema, irradiada para a região nasal e de pré-molar. A dor dissipou- -se e o clínico deu continuidade ao tratamento, sem compreender o que ocorrera. Na sequência, houve saída de secreção hemorrágica intensa pelo canal. O clínico interrompeu, então, o procedimento, administrou analgésico e manteve o dente aberto para drenagem. A paciente retornou no dia seguinte em situação de emergência, queixando-se de inchaço no lado direito, que se estendia para região abaixo do olho direito. Formou-se, ainda, uma área eritematosa infraorbital. A paciente reportou ausência de sensibilidade à palpação na região de nariz, incluindo lábio superior. Antibiótico foi acrescentado a medicação prescrita. Quatro dias depois, a paciente apresentava secreção com cheiro de NaClO, vinda de uma área de ulceração acima do incisivo central superior esquerdo, e ausência de sensibilidade no lado direito do lábio e nariz. A terapia endodôntica foi concluída 21 dias depois. Quatro meses depois, a paciente relatava formigamentos na região de lábio superior direito e agulhadas na região do nariz, informando a não percepção da saída de secreção do nariz. Quatorze meses passados, a paciente ainda não havia voltado à normalidade de sua parestesia. Ingram 32, em 1990, publicou artigo relatando o caso acontecido com um paciente com 15 anos de idade, submetido à terapia endodôntica do primeiro molar inferior direito, quando, no ato da irrigação (NaClO a 5,25% despejado com seringa Luer-Lok 10ml e agulha 25G), a ponta da agulha ficou presa no interior do canal, desprendendo-se inesperadamente da seringa, provocando um jato da solução irrigante que atingiu o olho direito do paciente. A sensação de dor e queimação intensa foi imediata. A irritação provocada pelo irrigante ficou pronunciada pela área eritematosa formada na conjuntiva ocular. O paciente foi conduzido até a pia do lavatório da sala clínica e seus olhos receberam abundante limpeza em água corrente (torneira). Após dez minutos, o paciente mostrava sensível melhora, mas com alguma irritação do olho direito e lado direito do nariz. Consultado pelo Departamento de Oftalmologia, foram percebidas pequenas injúrias nas estruturas oculares externas, sem maiores comprometimentos. O dente 2014 Dental Press Endodontics 62

10 Felix FPV foi selado provisoriamente. Realizou-se nova limpeza dos olhos com soro fisiológico (15 minutos). O paciente foi medicado com antibiótico e medicação oftalmológica específica. Dois dias após, o paciente apresentava sinais de cura, sem comprometimento da função visual. Três casos clínicos acontecidos em 1989 são relatados por Becking 33, em São relatos de pacientes encaminhados ao Departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial da Universidade Livre de Amsterdã. O primeiro: paciente com 42 anos de idade, atendida com dor aguda e edema progressivo no lado esquerdo da mandíbula e pescoço. A extrusão da solução de NaClO ocorreu por meio de uma perfuração existente na junção amelocementária do segundo molar inferior esquerdo (não há informação sobre o uso de isolamento absoluto). Como consequência, ocorreu necrose tecidual e parestesia do nervo mentual. Foram administrados antibiótico intravenoso e analgésico. A dor e o edema diminuíram após cinco dias e a parestesia resolveu-se em dez dias, porém, a necrose tecidual teve cura em dois meses. O segundo: paciente com 31 anos de idade, submetida à terapia endodôntica do segundo molar superior esquerdo, com relato de dor irritante atrás e abaixo do olho esquerdo, advinda após irrigação com NaClO. A dor espalhou-se para o lado esquerdo da face, olhos e região temporal. A paciente revelou cheiro de cloro e irritação na garganta. Uma hora após, o edema na face esquerda estabeleceu-se e presumiu-se que o NaClO havia extravasado para o seio maxilar, através do forame apical. A internação da paciente foi requerida (dois dias) para observação. A paciente recuperou-se em duas semanas. O terceiro: paciente com 29 anos de idade, submetido à terapia endodôntica no segundo pré-molar inferior esquerdo, quando o extravasamento da solução de NaClO provocou edema grave, dor irritante e parestesia do nervo mentual. Observado dois dias depois, não haviam sinais de inflamação e necrose. Tratado em ambulatório, não foi prescrito antibiótico. Passados quatro dias, ficou evidente a infecção secundária e necrose tecidual. Indicou-se, então, a necessidade de administração antibiótica. Seguiu-se a resolução gradativa do quadro, incluindo a parestesia. Gatot et al. 34, em 1991, relataram o caso clínico de uma paciente com 32 anos de idade, já em segunda sessão da terapia endodôntica do incisivo central superior direito, durante a instrumentação final. Conforme era realizada a instrumentação, a paciente relatava dor na região apical do dente, porém, ignorando a informação, o dentista realizou a irrigação (NaClO) sequencialmente. Um pronunciado edema surgiu no lábio superior e na região direita da bochecha da paciente, que passou a queixar-se de muita dor. Minutos depois, o edema estendia-se para órbita direita. A paciente foi medicada com hidrocortisona e antibiótico, sendo internada para observação. Trinta e seis horas após, o edema havia aumentado por todo lado direito de seu rosto. Houve equimose na órbita direita e sobre o lábio superior. A paciente relatou dor e embaçamento da visão do olho direito. Optou-se, então, por procedimentos cirúrgicos para diminuir a severidade do quadro. Três dias após, uma ferida com leve secreção apareceu na bochecha direita da paciente, que apresentaria cura após duas semanas, porém, deixando marcas cicatriciais. A paciente continuou relatando parestesia no nervo infraorbital direito. A injeção inadvertida de solução de NaClO no seio maxilar é abordada em um artigo publicado em 1993 por Ehrich et al. 35, em que um paciente do sexo masculino, com 22 anos de idade, foi encaminhado para conclusão da terapia endodôntica do primeiro molar superior direito, após um mês da primeira intervenção. Exame radiográfico indicava sobreposição das raízes do molar com o seio maxilar. Durante a irrigação do canal palatino (NaClO a 5,25%), o paciente relatou ter engolido a solução irrigante. A orofaringe foi lavada com água e aspirada. Nova irrigação com NaClO foi feita e, novamente, o paciente relatou gosto da solução na garganta. Ao mesmo tempo, um líquido claro foi observado saindo pela narina direita. O paciente informou congestionamento nasal e sensação de queimadura leve no seio maxilar. Não houve edema intra- ou extrabucal, nem hemorragia intracanal. Irrigou-se o canal palatino com 30ml de soro fisiológico, com o objetivo de atingir o seio maxilar. Foram prescritos: antibiótico, anti-inflamatório e descongestionante. Um dia após, o paciente não relatou desconforto, somente dor leve associada ao dente e congestionamento do seio maxilar direito. Foi observada a saída de pequena quantidade de material de cor acastanhada quando o paciente soprava o nariz. Quatro dias após, removida a restauração provisória, houve a secreção de fluído seroso turvo pelo canal 2014 Dental Press Endodontics 63