INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/ SOEBRÁS FLÁVIA DO NASCIMENTO MENEZES MACÊDO

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/ SOEBRÁS FLÁVIA DO NASCIMENTO MENEZES MACÊDO EXPANSÃO MAXILAR CIRURGICAMENTE ASSISTIDA: ANCORAGEM DENTÁRIA x ANCORAGEM ESQUELÉTICA Feira de Santana 2014

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/ SOEBRÁS EXPANSÃO MAXILAR CIRURGICAMENTE ASSISTIDA: ANCORAGEM DENTÁRIA x ANCORAGEM ESQUELÉTICA FLÁVIA DO NASCIMENTO MENEZES MACÊDO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia da FUNORT/SOEBRÁS, Núcleo Feira de Santana, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em ortodontia. Orientador: Ms. Alexandre Medeiros Vieira Feira de Santana 2014

Posso, tudo posso naquele que me fortalece Nada e ninguém no mundo vai me fazer desistir Quero, tudo quero, sem medo entregar meus projetos Deixar-me guiar nos caminhos que Deus desejou para mim e ali estar Vou perseguir tudo aquilo que Deus já escolheu pra mim Vou persistir, e mesmo nas marcas daquela dor do que ficou, vou me lembrar E realizar o sonho mais lindo que Deus sonhou Em meu lugar estar na espera de um novo que vai chegar Vou persistir, continuar a esperar e crer E mesmo quando a visão se turva e o coração só chora Mas na alma, há certeza da vitória Eu vou sofrendo, mas seguindo enquanto tantos não entendem Vou cantando minha história, profetizando Que eu posso, tudo posso... Em Jesus Música: Padre Fábio de Melo

AGRADECIMENTOS À Deus em primeiro lugar por ter me guiado por esse caminho e por ter me dado forças para seguir sem desanimar. Ao meu marido Luciano pelo apoio. Ao meu filho Henrique que ainda se encontrava em meu ventre quando comecei a especialização e que foi a maior motivação para eu ter enfrentado esses três anos procurando aproveitar ao máximo cada momento. Ao meu pai Alberto, minha mãe Eliane e minha irmã Fabiana por terem cuidado do meu filho nos meus momentos de ausência com tanto amor e carinho e por terem me dado todo o incentivo necessário. Aos nossos professores da equipe, em especial ao professor Alexandre Medeiros que foi meu orientador e ao professor Dieter Kuehnitzch pelo empenho e dedicação. Aos meus colegas pelas amizades construídas e pelas trocas de experiências: aprendi muito com eles.

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...7 2 OBJETIVO...10 3 REVISÃO DE LITERATURA...11 3.1 ATRESIA MAXILAR...11 3.2 ANATOMIA E HISTOLOGIA MAXILAR...12 3.3 EXPANSÃO MAXILAR CIRURGICAMENTE ASSISTIDA...13 3.4 EXPANSÃO MAXILAR CIRURGIAMENTE ASSISTIDA: ANCORAGEM DENTÁRIA X ANCORAGEM ÓSSEA...17 4 DISCUSSÃO...20 5 CONCLUSÃO...27 REFERÊNCIAS

RESUMO A atresia transversal da maxila apresenta um dos problemas mais comumente encontrados pelos ortodontistas e cirurgiões bucomaxilofacial. Em adultos onde a maturidade óssea já foi atingida o tratamento deve ser ortocirúrgico, onde previamente ao tratamento ortodôntico dever ser realizada uma expansão maxilar cirurgicamente assistida, sendo que o tipo de ancoragem pode ser dentária ou esquelética. Devido às consequências de inclinação e extrusão dentária, seqüelas periodontais, fenestração óssea, da impossibilidade de tratar pacientes desdentados parciais ou totais com ancoragem dentária, hoje muitos cirurgiões fazem opção pela técnica de expansão maxilar cirurgicamente assistida com ancoragem óssea. Porém, para pacientes que precisam de expansão em torno de 5mm, não tem como custear a expansão maxilar cirurgicamente assistida com ancoragem óssea e não quer se submeter a um segundo momento cirúrgico para remoção do dispositivo ósseo suportado a expansão maxilar cirurgicamente assistida com ancoragem dentária pode ser bem empregada nesses casos. Dessa forma, o objetivo deste trabalho foi através de uma revisão literária fazer uma abordagem da expansão maxilar cirurgicamente assistida fazendo um comparativo quanto as suas formas de ancoragem e avaliando como estas podem ser aplicadas para se obter o resultado mais satisfatório possível. Palavras-chave: atresia maxilar, expansão maxilar cirugicamente assistida, expansão maxilar cirurgicamente assistida com ancoragem óssea, expansão maxilar cirurgicamente assistida com ancoragem dentária.

ABSTRACT The transverse maxillary atresia is on of the problems most commonly encountered by orthodontists and maxillofacial surgeons and have a multifactorial etiology. In adults where the bone maturity has been reached, the treatment should be orthosurgical where previously to orthodontic treatment one surgically assisted maxillary expansion should be performed, and the type of anchor can be dental or skeletal. Due to the effects of inclination and tooth extrusion, periodontal sequelae bone fenestration, the impossibility of treating partial or total edentulous patients with dental anchorage, many surgeons today are opting for technique of surgically assisted maxillary expansion with bone anchorage. However, for patients who require expansion around five millimeters, has no way to pay for surgically assisted maxillary expansion with bone anchorage and does not want to undergo a second surgical time for removal of bone supported device surgically assisted maxillary expansion with tooth anchorage can be well applied to these cases. Thus, the objective of this study was to review the literature, make an approach of surgically assisted maxillary expansion as making a comparative forms anchoring and assessing how they can be applied to achieve the most satisfactory result possible. Keywords: maxillary atresia, surgically assisted maxillary expansion, surgically assisted maxillary expansion with bone anchorage, surgically assisted maxillary expansion with tooth anchorage.

7 1 INTRODUÇÃO Para uma oclusão funcional e estável devem ser respeitadas as razões proporcionais entre as dimensões da face. A análise dessas proporções deve ser satisfatória nos sentidos ântero-posterior, transversal e súpero- inferior. Se houver uma alteração nessas proporções, ou seja, na relação maxilomandibular haverá uma situação de má oclusão (PARRA, 2010). A atresia transversal da maxila representa um dos problemas mais comuns encontrados por cirurgiões bucomaxilofacias e ortodontistas e possui etiologias multifatoriais que inclui hábitos parafuncionais, pressionamento lingual atípico, assimetrias esqueléticas, perdas dentárias precoces e obstrução das vias aéreas superiores (PARRA, 2010). Para que haja um diagnóstico preciso deve ser realizada a análise facial, o exame intra-oral, exames radiográficos e a análise do modelo de estudo (BELL, JACOBS, 1979). Diagnosticada a deficiência transversal da maxila e observando-se a necessidade de expansão dessa maxila atrésica, alguns fatores devem ser analisados na escolha de qual método deverá ser escolhido para realização da expansão, dentre eles: a idade do paciente, a existência ou não de outras deformidades associadas, o grau de deficiência, a maturidade esquelética do paciente, se há necessidade de exodontia de pré-molares para alinhamento dos arcos e a estabilidade periodontal do paciente (SCARTEZINI, 2007). Melsen, em 1975, demonstrou em um estudo em cadáveres de adultos e crianças que com o desenvolvimento esquelético a sutura palatina mediana passa a apresentar mais interdigitações, conferindo maior resistência à expansão maxilar. Portanto, em pacientes que ainda não atingiram maturidade esquelética, essa atresia maxilar pode ser tratada de maneira ortodôntica e/ou ortopédica. No caso onde os pacientes já atingiram sua maturidade esquelética o tratamento pode ser orto-cirúrgico através da expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida (PARRA, 2010). A expansão maxilar cirurgicamente assistida é o procedimento melhor indicado para pacientes adultos ou em final de crescimento para resolução de problemas transversais (ROCHA, 2005).

8 A quantidade de expansão varia de acordo com a necessidade individual de cada paciente e pode ser realizada com aparelhos distratores dento e/ou ósseo suportados (LIMA, 2011). Em pacientes esqueleticamente maduros, a expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida está indicada nos casos em que há necessidade de expansão maxilar previamente a outro procedimento cirúrgico ortognático, na redução do corredor bucal largo durante o sorriso, para aumentar o perímetro do arco para correção de mordida cruzada posterior, obtenção na arcada dentária de espaço para dissolver apinhamento dentário quando não está indicado exodontia, providenciar espaço para a língua e uma correta deglutição, e quando a expansão ortopédico-ortodôntica não foi satisfatória (SURI, TANEJA, 2008). Esse tratamento envolve uma osteotomia visando a uma diminuição da resistência óssea e a uma distração das duas maxilas (SURI, TANEJA, 2008). Com relação ao tipo de ancoragem, existem dois tipos de aparelhos, os dento suportados e os ósseos suportados. Os dento suportados têm algumas contra-indicações em relação aos ósseos suportados, como pacientes que não possuem um número certo de dentes, que vão servir de suporte para o aparelho; pacientes com doença periodontal; ou em pacientes desdentados totais, ficando impossível sua utilização. Os aparelhos ósseos suportados podem ser utilizados nessas situações, já que sua ancoragem será puramente em tecido ósseo. A expansão ocorrerá devido ao distanciamento das duas maxilas, não influenciando no tratamento o número de dentes ou a saúde periodontal (KOUDSTAAL ET AL, 2006). A técnica de realizar expansão óssea cirurgicamente assistida através do uso de aparelhos ósseo suportados foi definida, desenvolvida e popularizada por um cirurgião ortopedista russo chamdo Gavriil A. Ilizarov, que consistia no uso de um dispositivo aplicado diretamente sobre o tecido ósseo previamente fraturado, onde ocorria um deslocamento controlado e gradativo dos segmentos, resultando em expansão simultânea dos tecidos moles e duros com consequente neoformação óssea entre os segmentos (NESI, 2001). Portanto, tendo em vista, que a expansão maxilar cirurgicamente assistida é bem aplicada atualmente para pacientes adultos que já atingiram maturidade esquelética, este trabalho tem como objetivo através de uma

9 revisão literária, fazer uma abordagem da expansão maxilar cirurgicamente assistida fazendo um comparativo quanto as suas formas de ancoragem e avaliando como estas podem ser aplicadas para se obter o resultado mais satisfatório possível.

10 2 OBJETIVOS O objetivo deste trabalho foi através de uma revisão literária fazer uma abordagem da expansão maxilar cirurgicamente assistida fazendo um comparativo quanto as suas formas de ancoragem e avaliando como estas podem ser aplicadas para se obter o resultado mais satisfatório possível.

11 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 ATRESIA MAXILAR De acordo com Mcnamara (2000) a atresia do arco dentário superior no plano transversal é um dos componentes de várias maloclusões. A deficiência transversal da maxila está entre os mais danosos problemas esqueléticos da região craniofacial e representa o problema mais frequente dentre essas alterações. Sinais clínicos como mordida cruzada posterior, apinhamentos dentários podem resultar desta atresia, que amplia o corredor bucal, afetando a estética do sorriso (MACNAMARA, 2000). As deficiências transversais da maxila podem ser divididas em duas categorias: relativa e absoluta. A atresia relativa implica na discrepância transversal que existe aparentemente ao exame clínico inicial, porém ao realizar o estudo de modelos em classe I, pode-se observar que na verdade não existe. Tais indivíduos apresentam má oclusão dentária ou dento esquelética como um resultado de prognatismo ou retrognatismo maxilar e/ou mandibular. Já a deficiência absoluta da maxila implica em uma verdadeira insuficiência de crescimento transversal. Nestes casos, tanto clinicamente como na análise dos modelos em classe I de oclusão pode-se observar mordida cruzada, unilateral ou bilateralmente (SCARTEZINI, 2007). O que sugere a presença de atresia transversal da maxila é uma base nasal estreita, mordida cruzada uni ou bilateral, excessivo corredor bucal, apinhamentos dentários severos e abóbada palatina alta (SURI, TANEJA, 2008). A maxila atrésica possui várias características associadas que lhe são peculiares. Por isso, o clínico deve observar minunciosamente: a condição transversa por meio do exame clínico, análise de modelos de gesso e radiografia cefalométrica posteroanteriormente, considerando a morfologia do palato (atresia e profundidade) e dos processos alveolares (inclinação e desenvolvimento vertical); a relação espacial transversa e posteroanterior da maxila em relação à mandíbula (mordida cruzada real ou relativa); o grau de compensação dentária dos dentes posteriores no sentido transverso; a análise do sorriso (espaço escuros no corredor bucal) e o grau de discrepância

12 transversa esquelética e dentoalveolar (ROSSI, ARAÚJO, BOLOGNESE, 2009). A etiologia da deficiência transversal de maxila de origem esquelética está relacionada a fatores congênitos como falta de desenvolvimento da largura da base óssea da maxila e a fatores locais como falta de estímulo a esse crescimento, traumas e/ou causas iatrogênicas. Todos esses fatores associados comprometem aspectos funcionais e estéticos do paciente, como estabilidade oclusal, constrição nasal, alterações fonéticas e respiração bucal (PARRA, 2010). 3.2 ANATOMIA E HISTOLOGIA MAXILAR A maxila consiste num corpo central, que é escavado pelo seio maxilar, e quatro processos. Um desses, o processo frontal, ascendendo do ângulo anteromedial do corpo, serve de conexão com o osso frontal. Um segundo, formando o ângulo lateral do corpo, se conecta com o osso zigomático e é, por isso, chamado de processo zigomático. O processo palatino horizontal, emergido da borda inferior da superfície medial do corpo, forma, junto com o processo da outra maxila, a maior parte anterior do esqueleto do palato duro. Finalmente, o processo alveolar curvo, que se estende para baixo, abriga os encaixes para os dentes superiores (DUBRUL, 1991). O processo palatino emerge como lâmina horizontal do corpo da maxila, no limite entre o corpo e o processo alveolar. O processo palatino é, numa direção anteroposterior, mais curto que o corpo da maxila e termina posteriormente com uma borda chanfrada e rugosa, a qual a lâmina horizontal do osso palatino se junta na sutura palatina transversa; assim o esqueleto do palato duro se completa. No ângulo entre a borda posterior do processo palatino e a parede medial da maxila o osso é chanfrado onde o sulco pterigopalatino termina. O osso palatino fecha-se na sua chanfradura para formar o forame palatino maior. Dessa chanfradura o sulco palatino se estende anteriormente na margem entre o processo palatino e o processo alveolar. O sulco abriga os vasos e os nervos palatino anteriores (DUBRUL, 1991). O osso palatino suplementa a maxila e fornece ligação entre esta e o osso esfenóide. Consiste, na maior parte, numa lâmina horizontal e outra

13 vertical, as quais se unem em ângulo reto. A lâmina horizontal, com sua superfície nasal ou superior, e a oral, lisa e inferior, áspera forma a parte posterior do palato duro (DUBRUL, 1991). A porção superior da maxila corresponde ao assoalho da cavidade nasal. Nessa superfície, ao longo da linha média fixa-se o osso vômer formando a porção óssea do septo nasal. A porção posterior se conecta com o osso vômer e a porção anterior, mais alta, conecta-se com a porção cartilaginosa do septo nasal (DUBRUL, 1991). A parte lateral contínua até a região mais posterior côncava da superfície da maxila é chamada tuberosidade ou túber maxilar e constitui a parede posterior do seio maxilar, além de manter relações de proximidade com o processo pterigóide e sua superfície medial forma a parede anterior da fossa pterigopalatina. Células de tecido cartilaginoso estão presentes na região sutural, inclusive na sutura palatina mediana e participam da formação óssea maxilar durante a fase de crescimento, isso já foi observado em humanos (DUBRUL,1991). Encontram-se superfície ósseas não mineralizadas, formadas por osso do tipo osteóide na interface osso-sutura. Na sutura palatina mediana e nas outras suturas maxilares com outros ossos da face, o recobrimento das superfícies óssea é feito por pré-osteoblastos e osteoblastos organizados como uma única camada celular. No centro da sutura são encontrados feixes e fascículos de fibroblastos e matriz extracelular sendo que nesta são encontradas fibras colágenas e elásticas, proteoglicanas, glicoproteínas e outras células que podem estar presentes como precursores de clastos, macrófagos, células ósseas progenitoras e células indiferenciadas (ENNES 2002 apud JUNIOR 2011). Na fossa pterigopalatina contém a ramificação do nervo maxilar, os ramos terminais da artéria maxilar e o gânglio pterigopalatino (MADEIRA 2003 apud PARRA 2010). 3.3 EXPANSÃO MAXILAR CIRURGICAMENTE ASSISTIDA A expansão da maxila foi realizada pela primeira vez por Angell (1860). Um dispositivo com um parafuso entre os pré-molares foi instalado e observado

14 um diastema entre os incisivos superiores após uma semana de ativação. O autor não teve como comprovar radiograficamente a separação maxilar, uma vez que na época ainda não havia aparelhos de raios-x. Em 1975, Melsen descreveu em artigo que próximo aos 18 anos de idade a interdigitação óssea na região sutural seria tão pronunciada que seria impossível à separação das maxilas sem a fratura dos processos ósseos. Umas das mais utilizadas técnicas de expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida consiste na realização de uma incisão em fundo de vestíbulo de canino a segundo molar superior, rebatimento de retalho e realização de osteotomia com instrumento rotatório sobre refrigeração com soro fisiológico da abertura piriforme até a tuberosidade maxilar. Em seguida coloca-se um cinzel entre os incisivos superiores a fim de realizar a clivagem da crista alveolar e da sutura palatina mediana com o auxílio de um martelo. O próximo passo é a separação do processo pterigóide da maxila através da colocação de um cinzel curvo na tuberosidade maxilar. Em seguida é realizada a sutura e a ativação do aparelho expansor. De acordo com essa técnica a, ativação pós-operatória é realizada três dias após a cirurgia com até quatro ativações diárias (BELL, EPKER, 1976). O período de contenção pós- expansão da sutura palatina mediana tem papel fundamental no tratamento ortodôntico, pois é nesse período que ocorre a neoformação óssea e a remodelação da sutura após a disjunção, minimizando as possibilidades de recidiva (BELL, 1979). Glassman et al. (1984) decreveram a técnica que consiste em osteotomia realizada 5 mm acima dos dentes (canino como referência) partindo da margem piriforme até a região de pilares zigomáticos, finalizando somente em região anterior a fissura pterigóide, associado a osteotomia da sutura intermaxilar. Esta técnica é considerada conservadora, pois não são realizadas osteotomias totais no palato ou em região pterigomaxilar e que este tipo de intervenção poderia ser realizada sob sedação e anestesia local a nível ambulatorial. A tentativa de se realizar técnicas conservadoras, que não utilizam osteotomia na sutura intermaxilar e liberação dos processos pterigóides, pode muitas vezes estar associada a falhas e desconforto durante a ativação, causando efeitos adversos nos dentes de suporte, ferimento na mucosa

15 palatina e a incapacidade de se atingir a quantidade ideal de expansão, sendo algumas vezes necessário o paciente ser submetido a novo procedimento cirúrgico para que se atinja o objetivo do tratamento (BAYS, 1992). Algumas semanas após disjunção o espaço entre as duas maxilas são preenchidos por tecido embrionário, com função apenas de preenchimento e união. Em seguida, o osso primário é reabsorvido e preenchido por outro mais mineralizado e organizado, também conhecido como osso secundário ou maduro (CONSOLARO, 2003). O tipo de osso interposto no espaço intermaxilar e a sua fase de maturação não interferem na recidiva das expansões palatinas. A recidiva e o tempo de contenção estão relacionados com a tensigridade. A forma facial estável tem sua tensigridade, onde a relação entre ossos, dentes e músculos faciais estão se equivalendo em termo de forças, ao mudar essa relação como ocorre na expansão palatina, está se quebrando a tensigridade facial. Os ossos, dentes e músculos procuram agora uma nova condição de estabilidade, porém premeditada pelo planejamento ortodôntico, por isso a grande importância da contenção pós disjunção palatina (CONSOLARO, 2003). Após a reorganização sutural, se a contenção não for providenciada e nova integridade não for atingida, as forças irão constritar a sutura palatina mediana para tentar retornar a situação de equilíbrio anterior. Os vasos serão colabados, as células ficarão em hipoxia e um processo de estresse celular e inflamação discreta acontecerá, acumulando mediadores novamente na região para devolver a normalidade à região, induzindo novos fenômenos celulares e teciduais (CONSOLARO, 2007). Material histológico obtido após o início da expansão maxilar em cobaias demonstrou que o tecido conjuntivo fibroso denso sutural se desorganizou e um exsudato inflamatório seroso e infiltrado neutrofílico se estabeleceu inicialmente, após o tecido conjuntivo ter perdido seu padrão fascicular. Nos primeiros dias após a segunda ativação do aparelho expansor, os neutrófilos desapareceram, cedendo lugar aos macrófagos, que originaram clastos em algumas regiões da sutura e estes promoveram a reorganização e reparação da superfície óssea exposta ao processo inflamatório (CONSOLARO, 2007). Nos estudos de Malmström et al (2007) foi observado através de radiografias oclusais totais pós expansão uma área radiolúcida de forma

16 triangular, com base voltada para região de incisivos centrais e vértice voltado para posterior, algumas suturas mostraram padrão de abertura mais paralelo e após 120 dias foi observado uma neoformação óssea com progressão de mineralização, aumento gradual da radiopacidade da região posterior em direção à região média da sutura e início da remodelação da crista alveolar, próximo as raízes dos incisivos superiores. As áreas que resistem ao movimento da expansão da maxila são classificadas em suporte anterior (abertura piriforme), suportes laterais (pilares zigomáticos), suportes posteriores (sutura pterigomaxilar) e suporte mediano (sutura palatina mediana) (SURI, TANEJA, 2008). Com o aumento da idade dos pacientes, ocorre maturação óssea que torna desaconselhável o emprego da expansão rápida da maxila em razão de efeitos não desejados como extrusão dos dentes, reabsorção radicular e compressão da membrana periodontal. Há possibilidade também de arqueamento do processo alveolar, fenestração da tábua óssea vestibular, necrose do tecido palatino, impossibilidade da abertura da sutura palatina mediana, dor e instabilidade na expansão. Esses fatores citados limitam ou até mesmo contra indica a expansão rápida da maxila em pacientes adultos devido à maturidade óssea sendo mais recomendado o aumento da dimensão transversal mediante procedimentos cirúrgicos (SURI, TANEJA, 2008). Os incisivos superiores sofrem um diastema devido à separação dos processos alveolares, que tendem a voltar à posição original devido à memória das fibras transeptais (MORAES, 2008). O processo de expansão rápida da maxila envolve uma fase ativa, onde se aciona o parafuso até a almejada largura do arco dentário superior, e uma fase passiva, que usa o próprio aparelho como contenção até que a sutura palatina mediana se reorganize. Na fase ativa ela se rompe e na passiva ela se reorganiza. O controle da abertura da sutura e da neoformação óssea da sutura palatina mediana na clínica é feito com as radiografias oclusais totais de maxila, obtidas em épocas oportunas e obrigatoriamente ao final da fase passiva do procedimento de expansão rápida (FILHO ET AL, 2008). Segundo Filho et al. (2008), houve em seus estudos uma variação individual quanto ao processo necessário para a neoformação óssea sutural durante a fase de contenção, o que justifica um acompanhamento radiográfico

17 como determinante da época propícia para a remoção do aparelho expansor. Tendo em vista a estabilidade pós-tratamento a longo prazo, o aparelho expansor só deve ser removido após a formação de uma nova sutura. Os resultados revelaram que são necessários pelo menos três meses para a completa neoformação óssea da sutura palatina mediana, acompanhado com radiografia oclusal durante a fase passiva da expansão rápida da maxila. Entretanto, devido a essa variação individual no tempo de ossificação da sutura e prevenindo o maior efeito das recidivas, recomenda-se que o aparelho seja mantido passivo por pelo menos seis meses. Dessa forma, um ponto crucial que deve ser considerado pelo ortodontista que trabalha com expansão rápida da maxila é em relação ao tempo que a sutura palatina mediana leva para se reorganizar estruturalmente. Tal preocupação torna-se relevante quando é avaliada a estabilidade póstratamento dos resultados obtidos com a expansão (FILHO ET AL, 2008). A expansão das bases ósseas da maxila pode provocar alterações nas estruturas da cavidade nasal devido à íntima relação anatômica entre as estruturas maxilares e nasais. A distância entre as paredes laterais da cavidade e o septo nasal geralmente está diminuída em pacientes com atresia maxilar. Dessa forma, há uma resistência nasal ao fluxo de ar, dificultando a respiração nasal. A expansão rápida da maxila pode ser empregada com sucesso para resolução de problemas como resistência nasal ao fluxo aéreo, pois melhora a configuração do arco maxilar, reduz a resistência nasal e aumenta o fluxo aéreo (PARRA, 2010). 3.4 EXPANSÃO MAXILAR CIRURGICAMENTE ASSISTIDA: ANCORAGEM DENTÁRIA X ANCORAGEM ÓSSEA Gerlach e Zahl (2003) descreveram uma técnica de expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida utilizando um aparelho expansor apoiado somente em tecido ósseo. Os autores realizaram uma incisão em fundo de sulco de canino a primeiro molar bilateralmente e outra no sentido vertical na linha média. Após a exposição das paredes laterais do seio maxilar realizaram a osteotomia da sutura piriforme à tuberosidade da maxila utilizando serra oscilatória. Os autores fizeram também as liberações da sutura palatina

18 mediana, da sutura pterigomaxilar e do septo nasal. Foi instalado um dispositivo para distração osteogênica entre o primeiro molar e o segundo prémolar utilizando parafusos de sete milímetros. A ativação teve início após seis dias de pós-operatório e era realizada uma volta completa no dispositivo. Segundo os autores a expansão desejada foi obtida após três semanas de ativação do aparelho e este foi removido sob anestesia local. A expansão maxilar cirurgicamente assistida frequentemente é indicada para discrepâncias transversas entre a maxila e mandíbula acima de cinco milimetros (ANTTILA ET AL, 2004). Os distratores com ancoragem dentária podem apresentar várias desvantagens durante a expansão óssea, como: torque vestibular excessivo dos dentes, defeito periodontal na vestibular dos dentes em expansão, necrose tecidual palatal quando for utilizado com acrílico (KOUDSTAAL ET AL, 2006). Os dispositivos dento-suportados possuem algumas contraindicações, como nos casos de pacientes desdentados parciais, que não possuem um número suficiente de dentes para servir de suporte para o aparelho, nos casos de desdentados totais o que seria inviável a instalação de um aparelho disjuntor e em pacientes com doença periodontal nos dentes que serviriam de suporte para o aparelho (SURI, TANEJA, 2008). Gunbay (2008) citou algumas desvantagens como, em pacientes classe II de Angle, pois, quando ocluem, podem tocar os incisivos inferiores no aparelho,o que pode desestabilizá-lo e até fraturá-lo, e em pacientes que possuem pouca concavidade para alguns tipos de disjuntores. Lima (2011), em seus estudos utilizou um tipo de aparelho disjuntor que tem a vantagem de ser de fácil manuseio e pode ser facilmente instalado e ativado. Nenhum parafuso é necessário para sua fixação óssea dessa forma permite um tratamento ortodôntico simultâneo com aparelho fixo. Tem como desvantagem o alto custo em relação aos disjuntores dento suportados e ser necessário um segundo momento cirúrgico para sua remoção. O disjuntor ósseo suportado pode ser removido com anestesia local e uma pequena incisão linear na mucosa, o que é uma vantagem (LIMA, 2011). Santos (2012) mostrou no seu trabalho o caso clínico de um paciente que utilizou o distrator ósseo suportado, pois o seu palato era muito profundo o que dificultava o uso de um tipo de disjuntor com ancoragem dentária, bem

19 como pela presença de problema periodontal com recessões gengivais e presença de lesões pró-abfração.

20 4 DISCUSSÃO O tratamento ortodôntico tem por finalidade promover a correção da má oclusão, restabelecer a harmonia e a estética facial, redirecionar o crescimento do complexo craniofacial, bem como manter o equilíbrio do sistema estomatognático (COSTA, 2013). Dentre as má oclusões, a deficiência transversa da maxila está entre os mais danosos problemas esqueletais da região craniofacial e está muito presente na população que procura o tratamento ortodôntico. Segundo Lopes (2003), o arco superior atrésico sempre foi de grande interesse para os pesquisadores preocupados com a relação dentária maxilomandibular. Fundamentalmente, a disjunção palatina refere-se ao fato da força aplicada aos dentes e ao processo alveolar exceder o limite necessário para a movimentação ortodôntica e promover a separação dos ossos maxilares. A mecânica de disjunção palatina é usada com o objetivo de produzir o máximo de movimento ortopédico e o mínimo de movimento dentário. Hass (1961) estudou a efetividade da expansão sutural em relação à maturação óssea, concluindo que há uma grande diminuição de efetividade da expansão rápida da maxila impossibilitando a expansão sutural em adultos. Hass (1980) afirmou ainda que se deva expandir enquanto houver suturas a serem expandidas. Ressaltou, porém, que quanto maior a idade do indivíduo, pior será o prognóstico. Através dos anos, autores têm reportado dificuldade em produzir a expansão após período puberal, ao contrário das respostas ortopédicas favoráveis notadas antes e/ou durante o período de crescimento puberal. As principais complicações relatadas em adultos são: dor, vestibularização dos dentes usados como ancoragem, reabsorção óssea alveolar, incapacidade de abertura da sutura e recidiva (HASS, 1980). Estudos realizados por Junior et al (2006) demonstraram que pacientes submetidos a tentativa de expansão ortopédica na fase pós período puberal permaneciam com grande receio para realizar o procedimento em casa e relatavam que não realizariam o tratamento novamente se não fosse realizada uma disjunção maxilar cirurgicamente assistida devido a esta reduzir todo desconforto da expansão.

21 Os efeitos indesejados da disjunção são resultados da resistência às ações do expansor pela fusão óssea da sutura palatina mediana, pela junção pterigomaxilar e pela resistência do pilar zigomaticomaxilar (GLASSMAN, 1984). Dessa forma, observa-se que quando se trata de pacientes adultos, existem algumas limitações e somente o tratamento ortodôntico não é suficiente (CARLINI ET AL, 2007). Para tratar pacientes que já completaram as ossificações da sutura que apresentem atresia maxilar, a disjunção cirurgicamente assistida tem demonstrado excelentes resultados como método complementar ao tratamento ortodôntico. A cirurgia consiste em alívio das resistências das estruturas ósseas às forças expansivas (BELL, JACOBS, 1979). Segundo Glassman et al (1984) esse tratamento de expansão maxilar cirurgicamente assistida traz grandes benefícios funcionais permitindo o descruzamento posterior da mordida, alargamento maxilar, melhora a capacidade de respiração nasal. De acordo com Utumi et al (2008) a disjunção maxilar cirurgicamente assistida contribui para a correção da deficência transversal da maxila ou atresia maxilar desde que bem planejada e indicada. Porém, além das vantagens da expansão maxilar cirurgicamente assistida como: aumento do volume da cavidade nasal, promovendo aumento do fluxo de ar nasal; eliminação do espaço negativo causado pela deficiência maxilar transversal, Koudstaal et al (2006), também relatou as desvantagens e dentre elas estão: extrusão dos dentes fixados pelo aparelho expansor; expansão assimétrica, alterações periodontais, recidiva da mordida cruzada. Gerlach e Zahl (2003) afirmaram ainda que a cirurgia em si não elimina todos os efeitos colaterais do expansor. Parr et al (1997) afirmam que os efeitos colaterais da expansão da maxila utilizando dentes como ancoragem decorreriam da falta de ancoragem rígida para suportar expansão sutural e mostrou em seus estudos que o sucesso da expansão com ancoragem óssea foi de 92%. A constatação da possibilidade de uso de dispositivos de ancoragem óssea para aplicação de forças ortopédicas abriu espaço para o estudo de expansão rápida da maxila com ancoragem óssea, também conhecida como Distração Transpalatal

22 (PINTO, 2001), Expansão Tranversal Palatina (GERLACH, ZAHL, 2003) e Expansão Palatina (AZIZ, TANCHYK, 2008). Maia et al (2007) afirmou que a quantidade de ativação é de grande importância, não podendo ser muito rápida (prejudicando a qualidade do osso a ser formado) nem muito lenta (haverá uma consolidação precoce, antes que se atinja a quantidade de expansão desejada). A distração gradual é então realizada numa escala de 1-2 mm por dia, podendo ser feito tanto pelo clínico como pelo próprio paciente em casa. Segundo os autores, a distração induz a proliferação e preenchimento final do osso, entre os dois segmentos. O osso pode ser colocado em função ao longo deste período permitindo que o paciente se alimente e converse normalmente o que pode ser considerado um benefício. Antilla et al (2004) mostraram em sua pesquisa que a expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida com ancoragem dentária ao término da ativação e até dois anos após a retirada do expansor não tem estabilidade uma vez que, após dois anos de tratamento, houve recidiva dentária entre 6 e 29% Byloff e Mosaz (2004), através de estudos de radiografias oclusais e ântero-posteriores e em modelos de gesso, concluíram que a expansão maxilar cirurgicamente assistida com ancoragem dentária é clinicamente efetiva para corrigir discrepâncias transversais em adultos, porém, a expansão esquelética através da translação óssea é mínima tendo como consequência inclinação dentária e óssea de 9,6 graus, devido à ancoragem dentária. Bays (1992) afirma ainda que não é possível evitar movimentos indesejados dos dentes de ancoragem durante ou após a expansão rápida da maxila. O que confirma mais uma vez que a expansão maxilar cirurgicamente assistida com ancoragem dentária tem muitas limitações e efeitos colaterais quando comparados à ancoragem óssea. A influência da idade na expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida está relacionada também com a redução do suporte ósseo, aumentando a chance de extrusão e inclinação dentária e diminuindo o ganho da dimensão transversal (ANTILLA ET AL, 2004). Segundo Gunbay (2008) efeitos indesejados como reabsorção da tábua óssea vestibular, retração gengival, reabsorção radicular e inclinação dos

23 dentes de ancoragem não podem ser totalmente evitados com o auxilio das osteotomias na expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida. Byloff e Mossaz (2004) demonstram que a expansão esquelética na expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida com ancoragem dentária é mínima, sendo principalmente causada por inclinação dentária e rotação óssea. Garib (2006), através de tomografia computadorizada, concluiu que os dentes de ancoragem são movimentados através do osso e não junto com ele. Garib (2007), através de tomografia computadorizada, encontraram valores de expansão sutural menores que 50% do total da expansão dentoalveolar. Costa (2013), utilizando da técnica da tomografia computadorizada Cone- Beam constatou em sua pesquisa que o arco dentário demonstrou os maiores incrementos em largura, muito próximos a quantidade de ativação do parafuso (oito milímetros), tanto na região de pré-molares como na dos molares. O aumento da largura externa arco dentário, mensurada ao nível das pontas de cúspide vestibulares, excedeu a expansão do parafuso, muito provável devido o efeito da inclinação dentária. O efeito ortodôntico da expansão rápida da maxila, representado pelo movimento vestibular dos dentes posteriores estimulou uma redução na espessura da tábua óssea vestibular. Contrariamente, a espessura do osso alveolar lingual aumentou com a expansão, principalmente na região dos dentes de ancoragem. De acordo com Glassmam (1984), movimentos indesejados dos dentes de ancoragem ocorrem durante e após a expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida. Pinto et al (2001), todavia, mostraram em estudo mudanças imediatas após a expansão rápida da maxila com ancoragem óssea com distrator palatino. Os resultados mostram que o dispositivo por localizar-se mais próximo da sutura palatina mediana dos que os expansores normalmente utilizados, favorecem a expansão maxilar paralela ao plano frontal. Os dentes mantiveram-se em sua posição original, sem alterações em sua base óssea, eliminando a possibilidade de recidiva dentária. Observa-se assim que dispositivos convencionais dento-suportado causam sobrecarga mecânica nas raízes dos dentes durante a expansão, não

24 prevenindo movimentos ósseos e dentários indesejados durante o período de consolidação. Assim, para garantir correções transversais com estabilidade deve ser usado aparelho com ancoragem máxima (HASS, 2001). Segundo Mommaerts a ancoragem máxima na correção da deficiência transversal da maxila é a esquelética (MOMMAERTS, 1999 apud PARRA 2010). Segundo Pinto et al (2001) tanto a expansão rápida da maxila como a expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida que utilizam dentes como ancoragem, levam a uma inclinação bucal dos pilares dentários, diferente da expansão rápida da maxila com ancoragem óssea, que utiliza diretamente o osso palatino. Gerlach e Zahl (2003) em seus estudos relatam que a expansão rápida da maxila com ancoragem óssea é capaz de evitar inclinação bucal, desvitalização ou extrusão dos dentes, necrose da mucosa palatina ou fraturas do processo alveolar. O tratamento ortodôntico dos pacientes começou em média doze dias após o término da ativação. As hemimaxilas tiveram movimentos de corpo sem aplicação de força em dentes. Foram observados efeitos positivos, como o alargamento dos sinus paranasal, a conservação da forma do arco dentário e com a não participação de dentes como ancoragem existe a possibilidade de início do tratamento ortodôntico imediatamente após o término da ativação do distrator palatal, sendo que este deve ser mantido em posição utilizado neste momento agora como contenção. Porém, Gerlach e Zahl (2003) relataram como desvantagem da expansão maxilar cirurgicamente assistida com ancoragem óssea o segundo momento cirúrgico necessário para a remoção dos expansores. Estes são removidos sob anestesia local, sendo que alguns tipos de distratores necessitam de algum tipo de incisão para sua remoção e aqueles em que são utilizados parafusos para sua fixação, há o risco de danificar raízes dentárias no ato de sua remoção. Os expansores com ancoragem dentária, por sua vez podem ser removidos facilmente sem a necessidade de um segundo momento cirúrgico.

25 Como os pacientes apresentam diferentes biótipos gengivais e, em casos de gengiva delicada e com susceptibilidade de recessão, é importante selecionar procedimentos que não a injuriem (SURI, TANEJA, 2008). A expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida com ancoragem dentária apresenta um fator de risco para esses pacientes. Costa (2013) utilizando tomografia computadorizada Cone- Beam em seus estudos, observou que após a expansão maxilar cirurgicamente assistida utilizando dentes como ancoragem houve o desenvolvimento de deiscências ósseas por vestibular dos dentes de ancoragem. No entanto, a expansão maxilar com ancoragem óssea não depende do número ou da qualidade dos dentes disponíveis para ancoragem e nem da qualidade óssea que o paciente apresenta e diferente da expansão maxilar cirurgicamente assistida que utilizam dentes como ancoragem, possibilita expansão maxilar sem efeitos indesejados, dessa forma mostra-se também uma alternativa de expansão para pacientes parcialmente ou totalmente desdentados e pacientes com problemas periodontais e com reabsorções ósseas. Alguns tipos de distratores são de difícil higienização e outros possuem o risco de aspiração por falta de estabilidade. Segundo Matteini e Mommaerts (2001) o objetivo da expansão rápida da maxila é o aumento transversal inteiramente via formação óssea, sem que haja compensação dentária, recidiva óssea ou dentária, ou dano periodontal. Assim, a ancoragem óssea seria a melhor indicação uma vez que, elimina os efeitos colaterais da ancoragem dentária na expansão maxilar cirurgicamente assistida. Santos (2012) concluiu nos seus estudos que a utilização dos distratores com ancoragem óssea tem-se tornado uma realidade, e estes apresentam como maior benefício a obtenção de uma ancoragem puramente ortopédica sem as possíveis intercorrências da sobrecarga nos dentes, uma vez que estes não são usados como ancoragem. Para Garib (2007), minimizar o efeito ortodôntico da expansão significa potencializar o efeito ortopédico com ganho no perímetro do arco, mantendo a saúde periodontal a longo prazo e a estabilidade da expansão.

26 Portanto, pode-se concluir que através da revisão literária realizada, dentre as técnicas de expansão maxilar cirurgicamente assistida a ancoragem óssea sobrepõe as vantagens da ancoragem dentária e eliminam os efeitos colaterais de uma expansão rápida cirurgicamente assistida utilizando dentes como ancoragem.

27 5 CONCLUSÃO De acordo com a pesquisa bibliográfica realizada para confecção deste trabalho pode-se concluir que dentre as técnicas de expansão maxilar cirurgicamente assistida: A disjunção maxilar cirurgicamente assistida com ancoragem óssea tem sido considerada uma técnica efetiva para correção de deficiências maxilares, permitindo movimentos esqueléticos com grande amplitude e baixo grau de recidivas pela expansão concomitante do osso e dos tecidos moles; A expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida com ancoragem dentária podem apresentar alguns efeitos colaterais como: inclinações e extrusões dos dentes de suporte, recessões gengivais, fenestração de tábua óssea vestibular, e sequelas periodontais; A expansão rápida da maxila com ancoragem óssea permite tratamento ortodôntico logo após a expansão uma vez que não utilizam dentes como suporte, sendo que o próprio distrator pode ser utilizado como cotenção por tempo indeterminado; permite expansão em pacientes desdentados e parcialmente desdentados, com reabsorções óssea e com problemas periodontais uma vez que não utiliza dentes como ancoragem; As desvantagens da distração osteogênica palatina são: alto custo, dificuldade de higienização, alguns distratores não possuem boa estabilidade e há necessidade de um segundo momento cirúrgico para remoção. A disjunção maxilar cirurgicamente assistida com ancoragem dentária já possui custo mais acessível e não necessita de um segundo momento cirúrgico para sua remoção o que pode ser considerado como vantagens.

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