Diferenças entre adaptação e migração nos planos privados de assistência à saúde ADAPTAÇÃO MIGRAÇÃO Conceito É a alteração (aditamento) do contrato antigo, assinado antes de janeiro de 1999, para adequá-lo às disposições da Lei 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde). É a celebração de um novo contrato, com a mesma operadora, que contempla as disposições da Lei 9.656/98, acarretando a extinção do contrato antigo. O que muda Amplia a cobertura até os limites estabelecidos pela Lei 9.656/98, mantendo as cláusulas do contrato antigo que são benéficas e não conflitam com a lei. Todo o conteúdo será de um contrato novo, não será mantida qualquer cláusula do contrato antigo. Preço O valor da mensalidade poderá ser reajustado em até 20,59%, mas a operadora deverá justificar o aumento. A mensalidade será acrescida de 20,59% para fins de enquadramento do valor do plano antigo em faixa de preço igual ou inferior, definida pela ANS, considerando também a faixa etária do consumidor. A faixa de preço do plano antigo será comparada com a faixa de preço do plano que o consumidor pretende migrar, sendo considerado o valor de comercialização deste novo plano. Carências 1. Não haverá nova contagem de carências. 2. Exceção: Somente haverá contagem de carências se o consumidor estiver cumprindo prazo e este ainda não tiver sido concluído. 1. A regra geral é de que não haverá nova contagem de carências. 2. Exceções: a. Poderão ser estabelecidas carências para novas coberturas quando não houver plano compatível e o tipo de cobertura (segmentação) for alterada (por 1
exemplo, plano sem obstetrícia para plano com cobertura obstétrica). b. Também poderá haver contagem de carências se o consumidor estiver cumprindo prazo e este ainda não tiver sido concluído. Consumidores que tem plano individual ou (opções e requisitos) Consumidores que tem plano individual ou (opções e requisitos - continuação) 1. Manter o contrato antigo 2. Solicitar a adaptação do contrato antigo; A adaptação não pode ser feita por decisão exclusiva da operadora a. Requisitos: Manter a mesma segmentação (que é o tipo de cobertura do plano, por exemplo, hospitalar, ambulatorial) Manter o mesmo tipo de contratação (plano individual ou ) No plano a adaptação feita pelo titular do contrato abrangerá todo o grupo. 1. Manter o contrato antigo 2. Fazer a migração para os seguintes planos da mesma operadora a. Requisitos Tipo de contração: indivi dual; famili ar; coleti vo por adesão (firmado por sindicato, associação, órgão de classe), desde que comprove o vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano coletivo compatibilidade de segmentação (tipo de cobertura) entre os planos; faixa de preço igual ou inferior entre os planos b. Quem pode solicitar O grupo todo (contrato ) Cada individuo autonomamente (contrato individual ou ) Planos coletivos por adesão* (opções e requisitos) 1. Quem pode fazer Depende de providências da pessoa jurídica e da operadora, abrangendo todos os beneficiários. 1. Quem pode fazer a. pessoa jurídica contratante b. o consumidor de forma autônoma 2
Atenção: A adaptação não pode ser feita individualmente pelo consumidor. para plano individual, ou coletivo por adesão 2. Quando for feito diretamente pelo beneficiário, deve haver: * contratos firmados por sindicato, associação, órgão de classe a. compatibilidade de segmentação (ex.: plano com internação para plano com ou sem internação) entre os planos; b. faixa de preço igual ou inferior entre os planos. Atenção: No plano coletivo por adesão a manutenção do vínculo depende da participação do beneficiário titular, exceto se o contrato autorizar a manutenção dos dependentes sem o titular. Como será para o beneficiário de plano coletivo empresarial A adaptação do contrato antigo dependerá de providências da pessoa jurídica contratante e da operadora. A migração dependerá de providências da pessoa jurídica contratante e da operadora. Início da vigência Reajuste por mudança de faixa etária A adaptação entra em vigor no ato da sua celebração. A regra geral é que independente do que dispõe o contrato antigo, o adaptado passará a ter dez faixas etárias, conforme norma da ANS, sendo o último reajuste aos 59 anos Mas se o contrato antigo não tiver cláusula para aplicação de reajuste por mudança de faixa etária será vedada a qualquer tempo a A migração entra em vigor no ato da sua celebração. Independente do que dispõe o contrato antigo, o novo contrato, após a migração, passará a ter dez faixas etárias conforme norma da ANS, sendo o último reajuste aos 59 anos 3
inclusão de cláusula de reajuste desta natureza Reajuste anual 1. No contrato individual ou a. Data de reajuste: deve ser mantida a data do contrato de origem b. Reajuste: será aplicado o índice definido pela Agência Nacional de Saúde 2. Nos contratos coletivos: O índice e a data serão de livre negociação, respeitada a periodicidade mínima de 12 (doze) meses. 1. Contrato individual ou a. Data de reajuste: A data para aplicação será a da nova contratação b. Reajuste: será definido pela Agência Nacional de Saúde 2. Nos contratos coletivos: A data de reajuste também será a da nova contratação e o percentual de reajuste é de livre negociação, respeitada a periodicidade mínima de 12 (doze) meses. Proposta (de adaptação ou migração) 1. Conceito: documento de apresentação obrigatória pela operadora e que deve conter todas as informações sobre as modificações que o plano sofrerá em linguagem clara e precisa. 2. Deve conter obrigatoriamente, no mínimo, dentre outras, as seguintes informações: a. Novo valor da mensalidade e valor de aumento aplicado; b. Mês de aniversário do contrato c. Indicação de que a cobertura e condição de acesso serão ampliadas para respeitarem as garantias mínimas definidas na Lei 9656/98; para garantir cobertura de todo o rol de procedimentos da ANS e suas atualizações, conforme segmentação contratada, sem prejuízo das coberturas previstas 1. Conceito: documento de apresentação obrigatória pela operadora e que deve conter todas as informações sobre as modificações que o plano sofrerá em linguagem clara e precisa. 2. Deve conter obrigatoriamente, no mínimo, dentre outras, as seguintes informações: a. Preço do plano apresentado para migração, com informação de que o primeiro reajuste dar-se-á após 12 (doze) meses de vigência do novo contrato; b. Data do início de vigência do novo contrato; c. O mês de aniversário do contrato d. A indicação de que a cobertura assistencial e as condições de acesso serão aquelas definidas na Lei nº 9656, de 1998, garantindo-se as 4
Proposta (continuação) no contrato de origem. d. Indicação da rede prestadora, que poderá ser alterada para incluir prestadores para as novas coberturas. e. Novas faixas etárias e respectivos percentuais de aumento f. As modificações no contrato (cláusula por cláusula as mantidas, as alteradas) g. Data de início de vigência do aditivo h. A impossibilidade de retorno ao contrato original uma vez assinada a adaptação. coberturas do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações, de acordo com a segmentação contratada; e. A indicação detalhada da lista das coberturas e/ou procedimentos previstos no contrato de origem e não contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde à época da migração; f. A informação de que coberturas e/ou procedimentos previstos no contrato de origem e não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde à época da migração não serão cobertos no novo plano, salvo previsão no novo contrato e nas futuras atualizações do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; g. As faixas etárias e os seus respectivos percentuais de variação; h. O nome comercial e o número de registro na ANS dos planos que estão sendo oferecidos na proposta; i. Esclarecimento indicando que o consumidor poderá optar pela adaptação e que, neste caso, o aumento fica limitado a 20,59% j. A impossibilidade de retorno ao contrato original uma vez assinada a migração; k. O demonstrativo das condições especiais de preço e de carência para as novas coberturas, e a comparação destas com as condições normais de venda, se for alterada a segmentação pelo fato da operadora não possuir plano compatível; l. Catálogo com toda rede prestadora 5