Aspectos anatomopatológicos da biópsia prostática de agulha: O que todo urologista deve saber

Aspectos AnAtomopAtológicos da biópsia prostática de AgulhA: o que todo urologista deve saber AthAnAse billis www.urologiaessencial.org.br MULtIdISCIpLINARIdAdE ATHANASE BILLIS Professor Titular do Dep. de Anatomia Patológica da Faculdade de Ciências Médicas Unicamp SP Aspectos anatomopatológicos da biópsia prostática de agulha: O que todo urologista deve saber Obtenção e envio do material A biópsia é feita em sextante e dirigida à zona periférica da próstata através de ultrassom. Atualmente, recomenda-se a biópsia sextante estendida 1, isto é, 8 a 12 fragmentos (preferencialmente 12) das 6 regiões: apical, mediana e basal à direita e à esquerda. O ideal é obter dois fragmentos de cada uma das regiões: um medial e outro bem lateralizado. As biópsias devem ser enviadas em frascos separados devidamente identifi cados de acordo com o local biopsiado. Os fragmentos obtidos de uma região (1 medial e 1 lateral) podem ser colocados em um mesmo frasco mas o ideal é serem enviados em frascos separados. É obrigatório que as áreas suspeitas ao exame ultrassonográfico (nódulo, área de hiperfluxo ao Doppler em cores etc.) sejam biopsiadas e enviadas também em frascos separados devidamente identificados. Em alguns casos selecionados as vesículas seminais são biopsiadas. A ressonância magnética mostra-se superior ao ultrassom na avaliação de eventual invasão das vesículas seminais. Representatividade do material e informações clínicas Sabendo-se que os fragmentos obtidos numa biópsia prostática têm um comprimento máximo de 2 cm, qual seria a extensão mínima para um fragmento ser representativo? Não existe este valor, entretanto, fragmentos menores que 1 cm seriam insatisfatórios e abaixo de 0,5 cm não representativos. Assim, é importante que conste no laudo anatomopatológico o comprimento de cada um dos fragmentos da biópsia enviados devendo o patologista consignar numa nota adicional quando o material não for representativo. 10 UROLOGIA ESSENCIAL V.2 N.1 JUL SET 2012

Aspectos anatomopatológicos da biópsia prostática de agulha: O que todo urologista deve saber Multidisciplinaridade Outro aspecto importante é o número de cortes presentes em cada lâmina. É imprescindível que haja um número razoável de cortes na lâmina porque muitas vezes o carcinoma é muito pequeno e focal sendo detectado somente em alguns dos fragmentos presentes na lâmina. Não se deve, entretanto, exagerar no número de cortes para não desbastar totalmente o bloco de parafina e, portanto, não ter material para eventual estudo imunoistoquímico posterior. Nas informações clínicas, devem constar a idade do paciente, níveis de PSA, achados do toque retal e do ultrassom, eventual irradiação prévia e vigência de terapêutica hormonal. Estas duas últimas informações são críticas para a interpretação adequada das lesões. Irradiação e terapêutica hormonal causam alterações morfológicas que dificultam estabelecer o grau histológico e o próprio diagnóstico de adenocarcinoma. Rebiópsia Está indicada em casos de suspeito mas não diagnóstico de adenocarcinoma e em casos de neoplasia intraepitelial prostática alto grau (NIP ou do Inglês PIN) presente em mais de 2 fragmentos. Nas rebiópsias, o número de fragmentos enviados deve ser ampliado, incluindo-se a zona de transição e maior representatividade do local onde o laudo foi suspeito. Parênquima prostático normal vs hiperplasia nodular da próstata (HNP) É frequente observarmos laudos com diagnóstico de hiperplasia prostática, entretanto, é muito rara a presença de nódulos hiperplásicos em biópsias prostáticas pelo fato de a zona biopsiada ser a periférica e não a de transição. Isto não quer dizer, entretanto, que não existam nódulos hiperplásicos na zona periférica. Em trabalho em autópsias realizado por nós, observamos alguns poucos casos que mostravam nódulos hiperplásicos microscópicos na zona periférica. Num estudo feito em espécimes de prostatectomia radical, Kerley et al 2 identificaram nódulos hiperplásicos na zona periférica em 57 (15,1%) próstatas de um total de 378 examinadas. Assim, nas biópsias prostáticas de agulha o diagnóstico de hiperplasia nodular da próstata (HNP) é excepcional, devendo constar no laudo apenas parênquima normal quando não forem evidenciadas lesões. Nos poucos casos que nódulos hiperplásicos são observados, na grande maioria, correspondem a próstatas volumosas, nas quais a zona periférica é estreitada por compressão e a biópsia representa a zona de transição. O diagnóstico de prostatite Infiltrado inflamatório é achado frequente em biópsias de agulha, sendo, na maior parte das vezes, asséptico e provavelmente reacional a secreção prostática extravasada. Não há diferenças morfológicas significantes entre casos positivos e negativos para infecção evidenciados por cultura 3. Em muitos espécimes prostáticos com inflamação crônica proeminente organismos não crescem em culturas e em espécimes com culturas positivas havendo ausência de infiltrado significante no tecido. Assim, deve-se evitar a utilização do termo prostatite porque este é interpretado pelo urologista como sinônimo de infecção. Deve-se utilizar no laudo a expressão inflamação e somente consigná-la em casos de inflamação inespecífica intensa e difusa ou quando for ativa, isto é, com presença de neutrófilos. Estes últimos devem estar presentes no estroma porque, no lume acinar, pode significar apenas urina infectada e refluída e não comprometimento do parênquima prostático. Presença de neoplasia intraepitelial prostática alto grau (NIP) A frequência de NIP (Fig. 1) em biópsias de agulha varia de 0,7% a 24% 4. A presença de NIP em uma biópsia sem concomitância de carcinoma não é indicação para tratamento. A frequência do encontro de adenocarcinoma em uma rebiópsia varia, V.2 N.1 JUL SET 2012 UROLOGIA ESSENCIAL 11

Multidisciplinaridade Aspectos anatomopatológicos da biópsia prostática de agulha: O que todo urologista deve saber Figura 1 Neoplasia intraepitelial prostática alto grau (NIP ou do Inglês PIN). Notar as acentuadas atipias nucleares das células do compartimento epitelial secretor. As células basais, entretanto, estão presentes (seta). na literatura, entre 26% a 53% e, mais recentemente, entre 27% a 31% 5. Esta frequência atual mais baixa deve-se ao uso sistemático de biópsias estendidas, as quais têm maior chance de detectar câncer, já na primeira biópsia. Herawi et al 6 mostraram que a frequência de detecção de câncer na rebiópsia, em um período de 1 ano após diagnóstico de NIP alto grau, foi de 13,3%, quando a primeira biópsia era estendida e com boa amostragem, com 8 ou mais fragmentos. Assim, se a biópsia é estendida e com boa amostragem, a indicação de uma eventual rebiópsia, a critério do urologista, estaria mais na dependência do comportamento do PSA na evolução do que, propriamente, no encontro da NIP, exceto em casos com presença de NIP em mais de 2 fragmentos. O diagnóstico de adenocarcinoma Uma dificuldade maior para o diagnóstico histológico do carcinoma em biópsias surge quando o foco é pequeno. Nestes casos, é preciso cautela para fechar o diagnóstico, devendo-se considerar e analisar os critérios diagnósticos em conjunto. Achados isolados, considerados específicos para carcinoma (micronódulos colágenos e arranjo glomeruloide), são raramente observados em biópsias. Menos rara é a invasão perineural, devendo-se tomar cuidado, entretanto, para não confundi-la com ácinos normais, que apenas se encostam ao nervo. Em pequenos focos suspeitos, devem-se realizar cortes seriados, com o intuito de detectar eventual ampliação da lesão e, ao mesmo tempo, quando disponível, realizar, nos primeiros cortes, estudo imunoistoquímico, para presença de células basais. Infelizmente, na maioria das vezes, os focos diminuem ou desaparecem. Se os focos permanecerem pequenos, a ausência de células basais deve ser interpretada com cautela, porque não necessariamente significa que o ácino é neoplásico. Ramos menores de ácinos normais, atrofia prostática parcial, NIP atípica e adenose apresentam células basais espaçadas ou mesmo ausentes. Assim, é muito importante que o urologista entenda que, mesmo utilizando imunoistoquímica, o laudo pode permanecer suspeito, mas não diagnóstico. Graduação histológica de Gleason Em 2005, a Sociedade Internacional de Patologia Urológica realizou, durante o encontro da United States and Canadian Academy of Pathology (Uscap), em San Antonio, Califórnia, uma reunião de consenso, com o intuito de aperfeiçoar o sistema Gleason de graduação histológica. A proposta desta reunião de consenso foi publicada no American Journal of Surgical Pathology 7. As razões que motivaram a realização desta reunião de consenso foram: 12 UROLOGIA ESSENCIAL V.2 N.1 JUL SET 2012

Aspectos anatomopatológicos da biópsia prostática de agulha: O que todo urologista deve saber Multidisciplinaridade 1. Na época da proposta do sistema Gleason, o PSA sérico não tinha sido descoberto; a maioria dos pacientes era diagnosticada em fases avançadas da moléstia; 2. a maioria dos pacientes estudados mostravam doença avançada; 3. as biópsias eram realizadas com agulha calibre 14 e dirigidas apenas a nódulos suspeitos ao toque retal; 4. não havia imunoistoquímica para demonstração de células basais; é possível que muitos casos considerados Gleason 1+1=2 ou 2+2=4 correspondessem a adenose; 5. o sistema original não avaliou variantes histológicas do adenocarcinoma (mucinoso, ductal, células espumosas e pseudo-hiperplásico), bem como alguns achados peculiares (arranjo glomeruloide e micronódulos colágenos). Durante a reunião de consenso, foram aprovadas as seguintes recomendações para a graduação de Gleason, em biópsias de agulha: 1. Grau terciário: em um caso em que o grau predominante é 3, o secundário 4 e terciário 5, como se deve graduar? A reunião de consenso recomendou usar o grau terciário quando este for maior que o secundário. Assim, neste exemplo, a graduação seria 3+5=8. Outra possibilidade seria consignar o grau terciário em forma de uma nota no laudo. Entretanto, a reunião de consenso não recomendou esta conduta, argumentando que os urologistas ignoram notas; todos os nomogramas para conduta se baseiam em dois números. 2. Grau secundário baixo, mas muito limitado: em um caso em que 98% da extensão é grau 4 e 2% grau 3, como se deve graduar? A reunião de consenso recomendou ignorar grau secundário baixo, que ocupa menos que 5% da área tumoral. Assim, neste exemplo, a graduação seria 4+4=8. 3. Grau secundário alto, mas muito limitado: em um caso em que 98% da extensão é grau 3 e 2% grau 4, mesmo com grau secundário tão limitado, deve-se graduar como 3+4=7. Em relação a esta recomendação, não houve consenso para prostatectomias radicais. 4. Fragmentos da biópsia com graus diversos: graduar cada fragmento em separado ou fornecer um único grau final pela média? A reunião de consenso recomendou graduar cada fragmento em separado. Somente graduar pela média quando o material estiver fragmentado. O laudo suspeito mas não diagnóstico de adenocarcinoma Esta denominação também é conhecida em língua inglesa como ASAP (atypical small acinar proliferation). Em reunião de consenso da OMS, foi recomendado não utilizar esta sigla 5. Ela é confusa para o urologista, podendo ser interpretada com NIP, adenose ou outra lesão. Além disso, nem todas as lesões suspeitas são constituídas de microácinos. Um exemplo é a variante pseudo-hiperplásica do adenocarcinoma. As causas mais frequentes para o laudo suspeito, mas não diagnóstico são: foco muito pequeno (70%), foco desaparece em cortes seriados (61%) e ausência de critérios citológicos (55%) 8. Na literatura, a frequência do laudo suspeito, mas não diagnóstico de carcinoma varia de 2,9% a 7,1% 9. Frente a este laudo, está indicada uma rebiópsia, que será positiva para carcinoma em 21% a 57,1% dos casos 4. Recomendamos que, ao se fazer o laudo suspeito, mas não diagnóstico de adenocarcinoma, seja anexada uma nota, justificando os motivos que não permitiram o diagnóstico definitivo. Existe contagem final de Gleason 2-4 em biópsia de agulha da zona periférica? Epstein 10 propõe que contagem final 2-4 no sistema Gleason não deveria ser feita em biópsias prostáticas de agulha porque, geralmente, é um adenocarcinoma de alto grau subgraduado. O autor revisou as biópsias prostáticas de agulha de pa- V.2 N.1 JUL SET 2012 UROLOGIA ESSENCIAL 13

Multidisciplinaridade Aspectos anatomopatológicos da biópsia prostática de agulha: O que todo urologista deve saber cientes vindos para o Hospital Johns Hopkins, para prostatectomia radical, e analisou a reprodutibilidade interobservador do sistema Gleason entre especialistas em uropatologia. De um total de 87 biópsias prostáticas com contagem final 2-4, após a revisão no Johns Hopkins, somente 4 (5%) corresponderam a esta contagem, 68 (78%) tiveram contagem final 5-6, 13 (15%) contagem 7 e 2 (2%) contagem 8-10. Além disso, 48 (55%) destes 87 pacientes mostraram extensão extraprostática na peça de prostatectomia radical, incluindo 4 casos com invasão das vesículas seminais ou metástases em linfonodos. Em outro trabalho, que testou a reprodutibilidade do sistema Gleason entre 10 especialistas em uropatologia, havia 4 casos considerados como representativos de contagem final 2-4 pelos idealizadores do estudo. A concordância entre os 10 especialistas para cada um destes 4 casos foi de 80% (caso 1), 70% (caso 2), 40% (caso 3) e 40% (caso 4). Epstein argumenta que, de um total de 6.023 prostatectomias radicais, vistas por ele nos últimos 10 anos, cujo diagnóstico foi estabelecido por biópsia de agulha, somente 15 (0,2%) mostravam, na peça cirúrgica, Gleason com contagem final 2-4. Epstein 1 conclui que a subgraduação do adenocarcinoma em biópsias prostáticas de agulha tem um impacto adverso no tratamento do paciente. Considerando que a contagem final 2-4 está associada a um baixo risco de progressão, muitos pacientes serão subtratados ou mal aconselhados. O autor não nega a existência de adenocarcinoma de baixo grau, salientando, entretanto, que os mesmos raramente são vistos em biópsias prostáticas de agulha. São tipicamente vistos em material de RTU de próstata, porque se localizam, de preferência, na zona de transição. Invasão perineural O significado de invasão perineural (Fig.2) em biópsias de agulha da próstata é controvertido. Bastacky et al 11 encontraram invasão perineural em 20% das biópsias de agulha, com uma sensibilidade de 27% e uma especificidade de 96%, para predizer extensão extraprostática. De acordo com esses autores, a detecção de invasão perineural na biópsia ajuda a identificar extensão extraprostática, o que pode auxiliar no planejamento de prostatectomia radical, decidindo em quais casos sacrificar parte ou todo o feixe vasculonervoso no lado da biópsia, com invasão perineural. Baseado neste estudo, em 1994, o Colégio Americano de Patologistas recomendou a inclusão deste achado anatomopatológico nos laudos de adenocarcinoma da próstata nas biópsias de agulha. Em outro trabalho, Egan & Bostwick 12 encontraram invasão perineural em 132 (36%), de um total de 349 biópsias. A presença de invasão perineural nas biópsias teve um valor preditivo positivo de 49% e valor preditivo negativo de 71% para extensão extraprostática, com uma sensibilidade Figura 2 Invasão perineural. Os ácinos neoplásicos envolvem o nervo em toda a sua extensão. 14 UROLOGIA ESSENCIAL V.2 N.1 JUL SET 2012

Aspectos anatomopatológicos da biópsia prostática de agulha: O que todo urologista deve saber Multidisciplinaridade de 51% e especificidade de 70%. Entretanto, em uma análise multivariada, somente o valor do PSA no pré-operatório, a área da biópsia envolvida pelo tumor e o grau histológico pelo sistema Gleason foram estatisticamente significantes. Os autores concluíram que o relato rotineiro deste achado microscópico não é necessário nos laudos e tem o potencial de induzir a erro, se usado como fator preditivo de extensão extraprostática. Além disso, os autores acreditam que seria apropriado que o Colégio Americano de Patologistas revisse a recomendação de se incluir rotineiramente, nos laudos de biópsias de agulha da próstata, o encontro de invasão perineural. Em 264 pacientes consecutivos, submetidos à prostatectomia radical, estudamos a possível influência da extensão tumoral na biópsia no valor preditivo da invasão perineural, para extensão extraprostática na peça cirúrgica 13. Em pacientes com tumores mais extensos na biópsia, a invasão perineural foi significativamente preditiva de extensão extraprostática, em análise univariada, mas não em análise multivariada. Em pacientes com tumores menos extensos na biópsia, a invasão perineural não foi significativa em ambas as análises. Concluímos que a extensão tumoral na biópsia influencia no valor preditivo da invasão perineural para extensão extraprostática. Considerando que um número crescente de pacientes é diagnosticado mostrando tumores menos extensos na biópsia, não há evidência de que a invasão perineural deva influenciar o urologista na decisão de preservar ou não o feixe vasculonervoso. Nós não relatamos, no laudo da biópsia, eventual invasão perineural. Extensão extraprostática Esta eventualidade (pt3a) é diagnosticada em biópsias de agulha, quando a neoplasia é vista invadindo o tecido adiposo periprostático. A presença deste tecido no interior do parênquima prostático é extremamente rara. Em um trabalho realizado por nós, em 150 próstatas de autópsias e examinando 5.712 cortes, encontramos tecido adiposo em apenas 1/150 (0,66%) próstatas e em um único foco 14. Estádio T1c com pequenos focos de adenocarcinoma O estádio T1c corresponde a casos de carcinoma detectados em biópsias de agulha de pacientes com PSA elevado, porém, com tumor não palpável ao toque retal e não visualizado em ultrassonografia. Com a ampliação do rastreamento para câncer da próstata, um número cada vez maior de homens têm sido diagnosticados como tendo carcinoma no estádio T1c. No Hospital de Clínicas da FCM- -Unicamp, a frequência de pacientes submetidos a prostatectomia radical por carcinoma em estádio T1c tem sido crescente: 5/22 (22,7%), 6/25(24,0%), 8/30(26,7%), 11/36(30,6%), 9/19(47,4%), 13/27 (48,1%), 13/26(50,0%), 17/28(60,7%), 24/37(64,9%), 18/39(71,8%), 22/29(75,9%), 18/30(60,0%) e 18/25(72,0%) respectivamente, para os anos compreendidos entre 1997 e 2009. Com o aumento crescente do estádio T1c e o uso de biópsias estendidas houve também um aumento na detecção de pequenos focos de carcinoma em biópsias de agulha (Fig. 3). Há um grande interesse, atualmente, em saber quais pacientes em estádio T1c com pequenos focos da neoplasia devem receber tratamento definitivo e quais podem permanecer apenas em acompanhamento vigiado (watchful waiting). Em análise contemporânea de biópsias estendidas, Bastian 15 concluiu que os critérios preditivos de carcinoma insignificante no espécime de prostatectomia radical propostos por Epstein em 1994 permanecem válidos. O termo insignificante refere-se a um tumor com volume <0,5cm 3, confinado à próstata (pt2) e sem grau 4 ou 5 de Gleason. Os critérios propostos por Epstein 16, preditivos de carcinoma insignificante no estádio T1c, são: tumor presente em até 2 fragmentos da biópsia, ausência de grau (padrão) 4 ou 5 de Gleason, V.2 N.1 JUL SET 2012 UROLOGIA ESSENCIAL 15

MULtIdISCIpLINARIdAdE Aspectos AnAtomopAtológicos da biópsia prostática de AgulhA: o que todo urologista deve saber AthAnAse billis Figura 3 pequeno foco de adenocarcinoma em biópsia prostática de agulha. Os ácinos neoplásicos não mostram células basais (seta). Imunoistoquímica (34βE12 para detecção de proteínas de alto peso molecular). Achados patológicos e laboratoriais em pacientes com estádio t1c preditivos de carcinoma de volume mínimo, com achados patológicos favoráveis (insignificante) na prostatectomia radical, de acordo com Epstein (1994). n de fragmentos com carcinoma até 2 extensão tumoral em 1 fragmento < 50% da área graduação histológica (Gleason) ausência de grau (padrão) 4 ou 5 densidade PSA < 0,15 tumor ocupando menos que 50% da área do fragmento e densidade do PSA <0,15. Utilizandose esses critérios, o valor preditivo positivo de carcinoma insignifi cante é de 84%, em análise contemporânea 15. Na Europa, Jeldres et al 17 encontraram um valor preditivo de 76% para carcinoma insignifi cante, utilizando os critérios contemporâneos de Epstein. Noguchi et al 18 mostraram que a melhor combinação de achados preditivos de carcinoma insignifi cante seria: um único fragmento com tumor menor que 3 mm de comprimento e ausência de grau (padrão) 4 ou 5 no sistema Gleason. De acordo com esses autores, os valores de PSA total ou a densidade de PSA não contribuem para melhorar o valor preditivo, o qual é de 75%. A importância da caracterização de um carcinoma detectado em biópsias no estádio T1c como tendo critérios para tumor insignifi cante está relacionada com as opções terapêuticas. É preciso notar que carcinoma insignifi cante se refere apenas a uma predição de volume tumoral <0,5 cm 3, achados anatomopatológicos favoráveis, em uma eventual prostatectomia radical. Um volume <0,5 cm 3 caracteriza um tumor pequeno (incipiente). Não se pode saber, entretanto, se este tumor incipiente terá comportamento biológico latente (dormente ou indolente) ou se evoluirá para um carcinoma clínico. Assim, é preferível ao termo insignifi cante a expressão carcinoma de volume mínimo com achados patológicos favoráveis na prostatectomia radical. A hipótese prevalente é de que o carcinoma latente tenha uma evolução substancialmente mais lenta que o clínico. Assim, na conduta terapêutica frente a um tumor com critérios para volume mínimo com achados patológicos favoráveis na prostatectomia radical (insignifi cante) os urologistas consideram em geral a idade. Em pacientes mais idosos a tendência é optar pelo acompanhamento vigiado (watchful waiting) e, nos mais jovens, terapêutica defi nitiva 18. O assunto, entretanto, suscita 16 UROLOGIA ESSENCIAL V.2 N.1 JUL SET 2012

Aspectos anatomopatológicos da biópsia prostática de agulha: O que todo urologista deve saber Multidisciplinaridade muitas discussões e controvérsias. A principal implicação da terapêutica definitiva está relacionada com as complicações da cirurgia (incontinência urinária e impotência) que afetam sobremaneira a qualidade de vida. Recomendarmos não utilizar o termo insignificante e sim, carcinoma com critérios para volume mínimo, para não dar a entender ao urologista e ao próprio paciente a ideia de neoplasia sem significado e portanto vir a ser ignorada. Elaboração do laudo anatomopatológico Deve ser feito para cada fragmento da biópsia em separado. Quando o diagnóstico for de adenocarcinoma, deve constar o grau histológico no sistema Gleason e a extensão tumoral. Esta última deve ser avaliada como percentual da área comprometida no fragmento ou extensão linear em mm, recomendando-se que seja indicada das duas formas. Deve constar do laudo a informação de que o fragmento é pequeno (não representativo) ou inadequado. Em casos de pequenos focos no estádio T1c, a graduação histológica e a avaliação da extensão tumoral são críticas para caracterização de possível carcinoma, com critérios de volume mínimo. Deve- -se ter em mente que fragmentos pequenos (não representativos da região biopsiada) ou material inadequado prejudicam esta avaliação e precisam ser relatados no laudo. Recomenda-se, em casos que preenchem os critérios para tumor de volume mínimo, de acordo com Epstein ou Noguchi, que seja feita uma nota ao laudo, chamando a atenção para a probabilidade de o tumor, em uma eventual prostatectomia radical, apresentar um volume <0,5 cm 3, inclusive com a possibilidade de ser difícil ou mesmo de não ser encontrado no exame do espécime cirúrgico 20. Exemplo de laudo anatomopatológico em biópsias de agulha L1, L2, L3, L7, L8 e L9 sem particularidades L4 material inadequado (tecido fibroadiposo) L5 e L6 sem particularidades (fragmentos não representativos: 3 mm de comprimento) L10 e L11 atrofia prostática focal sem outras alterações dignas de nota L12 adenocarcinoma Gleason 3+3=6, em uma extensão de 0,5 mm, em um fragmento com, aproximadamente, 12 mm de comprimento (aprox. 4%) Nota: 1. Se o estádio for T1c e a densidade do PSA <0,15, há critérios morfológicos para carcinoma de volume mínimo em uma eventual prostatectomia radical, com um valor preditivo positivo de 84% 15,16. 2. Sendo efetivamente um carcinoma de volume mínimo, pode haver dificuldades em ser detectado no espécime cirúrgico ou mesmo não ser encontrado 20. 3. Atentar, entretanto, ao fato de que em L4 o material é inadequado e em L5 e L6 não é representativo, o que pode estar subestimando a real extensão e graduação deste tumor e, em consequência, os critérios para tumor de volume mínimo. V.2 N.1 JUL SET 2012 UROLOGIA ESSENCIAL 17

Multidisciplinaridade Aspectos anatomopatológicos da biópsia prostática de agulha: O que todo urologista deve saber REFERÊNCIAS 1. Epstein JI, Walsh PC, Carter HB. Importance of posterolateral needle biopsies in the detection of prostate cancer. Urology 2001b;57:1112-6. 2. Kerley SW, Corica FA, Qian J, Myers RP, Bostwick DG. Peripheral zone involvement by prostatic hyperplasia. J Urol Pathol 1997;6:87-94. 3. Kohnen PW, Drach GW. Patterns of inflammation in prostatic hyper-plasia: a histologic and bacteriologic study. J Urol 1979;121:755-60. 4. Epstein JI, Potter SR. The pathological interpretation and significance of prostate needle biopsy findings: Implications and current controversies. J Urol 2001a;166:402-10. 5. Amin M, Boccon-Gibod L, Egevad L, Epstein JI, Humphrey PA, Mikuz G et al. Prognostic and predictive factors and reporting of prostate carcinoma in prostate needle biopsy specimens. Scand J Urol Nephrol Suppl. 2005;216:20-33. 6. Herawi M, Kahane H, Cavallo C, Epstein JI. Risk of prostate cancer on first re-biopsy within 1 year following a diagnosis of high grade prostatic intraepithelial neoplasia is related to the number of cores sampled. J Urol 2006;175:121-4. 7. Kohnen PW, Drach GW. Patterns of inflammation in prostatic hyper-plasia: a histologic and bacteriologic study. J Urol 1979;121:755-60. 8. Iczkowski KA, MacLennan GT, Bostwick DG. Atypical small acinar proliferation suspicious for malignancy in prostate needle biopsies: clinical significance in 33 cases. Am J Surg Pathol 1997;21:1489-95. 9. Young RH, Srigley JR, Amin MB, Ulbright TM, Cubilla AL. Tumors of the prostate gland, seminal vesicles, male urethra, and penis, Atlas of Tumor Pathology, Third Series, Fascicle 28. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology;2000.p.170 10. Epstein JI. Gleason score 2-4 adenocarcinoma of the prostate on needle biopsy. A diagnosis that should not be made. Am J Surg Pathol 2000;24:477-8. 11. Bastacky SI, Walsh PC, Epstein JI. Relationship between perineural tumor invasion on needle biopsy and radical prostatectomy capsular pene-tration in clinical stage B adenocarcinoma of the prostate. Am J Surg Pathol 1993;17:336-41. 12. Egan AJM, Bostwick DG. Prediction of extraprostatic extension of prostate cancer based on needle biopsy findings: Perineural invasion lacks significance on multivariate analysis. Am J Surg Pathol 1997;21:1496-1500. 13. Billis A, Quintal MM, Meirelles L, Freitas LL, Magna LA, Ferreria L. Does tumor extent on needle prostatic biopsies influence the value of peri-neural invasion to predict pathologic stage >T2 in radical prostatectomies? Int Braz J Urol 2010;36:439-47. 14. Billis A. Intraprostatic fat: Does it exist? Hum Pathol 2004;35:525. 15. Bastian PJ, Mangold LA, Epstein, Partin AW. Characteristics of insignificant clinical T1c prostate tumors. A contemporary analysis. Cancer 2004;101:2001-5. 16. Epstein JI, Walsh PC, Carmichael M, Brendler CB. Pathologic and clinical findings to predict tumor extent of nonpalpable (stage T1c) prostate cancer. JAMA 1994;271:368-74. 17. Epstein JI, Walsh PC, Carmichael M, Brendler CB. Pathologic and clinical findings to predict tumor extent of nonpalpable (stage T1c) prostate cancer. JAMA 1994;271:368-74. 18. Noguchi M, Stamey, TA, McNeal JE, Yemoto CM - Relationship between systematic biopsies and histological features of 222 radical prostatectomy specimens: Lack of preciction of tumor significance for men with nonpalpable prostate cancer. J Urol 2001;166:104-9. 19. Carter HB, Walsh PC, Landis P, Epstein JI. Expectant management of nonpalpable prostate cancer with curative intent: preliminary results. J Urol 2002;167:1231-4. 18 UROLOGIA ESSENCIAL V.2 N.1 JUL SET 2012