Saúde Ambiental, Indicadores e Vigilância Isabel Lança Centro Regional de Saúde Pública do Centro
AMBIENTE - tudo aquilo que nos rodeia...
AMBIENTE - TUDO AQUILO QUE NOS RODEIA POLUIÇÃO - ALTERAÇÃO DO EQUILÍBRIO NATURAL, QUE PROVOCA EFEITOS ADVERSOS NA SAÚDE E BEM-ESTAR ESTAR DAS POPULAÇÕES, NOS ECOSSISTEMAS, NA BIODIVERSIDADE, NOS MATERIAIS E NO CLIMA, Á ESCALA LOCAL, REGIONAL OU GLOBAL.
A preservação da Terra como Ecossistema, a conservação da biodiversidade, a utilização dos recursos naturais através de processos que implementem a qualidade de vida da espécie humana, em equilíbrio com a natureza preservando para as gerações vindouras as capacidades e recursos actuais e a possibilidade de uma vida saudável, constitui no fundo a noção de desenvolvimento sustentável.
MARÉS S NEGRAS CONTAMINAÇÃO DAS ÁGUAS ACIDENTES QUÍMICOS SMOG FOTQUÍMICO ALTERAÇÕES ATMOSFÉRICAS RADIAÇÕES CATÁSTROFES ECOLÓGICAS
EFEITOS DA POLUIÇÃO Esgotamento dos recursos naturais Destruição das florestas Assimetria na distribuição da riqueza mundial, aumento do subdesenvolvimento e fome Diminuição da biodiversidade Aumento de doenças resultantes da poluição
Minimização dos problemas ambientais Tecnologias de fim de linha Avaliação de impactes ambientais Avaliação de risco Saúde ambiental Princípio da prevenção precaução
Resíduos Ruído Radiações Poluentes gasosos/atmosfera Efluentes líquidos Ambiente de trabalho e exposições ocupacionais Higiene e segurança Condições alimentares Àgua de consumo
FACTORES INTRÍNSECO ÁS POPULAÇÕES Os efeitos dos poluentes sobre as populações, para além das concentrações e da exposição estão directamente relacionados com o estado de saúde das populações, nomeadamente: Idade Condição física Predisposições genéticas Hábitos sociais
Saúde Ambiental Estudos de investigação complexos, multidisciplinares, mais abrangentes que os estudos epidemiológicos, que são uma das vertentes do âmbito de estudo
Radiações
Saúde Bem-estar estar físico f e psíquico
A evolução do conceito de Saúde e dos factores que a condicionam implicam contudo a análise exterior dos efeitos no ambiente resultantes das actividades naturais e antropogénicas. Entre os determinantes da saúde a OMS consigna os ambientais como sendo primordiais, em particular o AR, a ÁGUA, o RUÌDO...
Saúde Ambiental Área da Saúde Pública dedicada ao conhecimento científico e à formulação de políticas públicas relacionadas à interacção entre a saúde humana e os factores do meio ambiente (natural e antropogénico) que a determinam, condicionam e influenciam tendo por objectivo a melhoria da qualidade de vida do ser humano, sob o ponto de vista da sustentabilidade.
Vigilância Ambiental A vigilância ambiental em saúde configura-se como um conjunto de acções que permitem o conhecimento e a detecção de qualquer mudança a nos factores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de recomendar e adoptar as medidas de prevenção e controlo dos factores de risco e das doenças ou efeitos nocivos relacionados à variável vel ambiental.
Procedimento de Avaliação de Impacte na Saúde È uma metodologia nova, com cerca de uma década, decorrente do procedimento de Avaliação de Impacte Ambiental, sendo parte do processo de tomada de decisão para implantação e continuidade de políticas, programas e projectos.
A evolução da Saúde Ambiental 1972 1987 1990 1992 Relatório Brundtland ONU Desenvolvimento Sustentável ECO/92 Saúde e Ambiente Agenda 21 Conferência do Meio Ambiente de Estocolmo- 1º discussão internacional sobre questões ambientais Programa das Nações Unidas p/a Desenvolvimento (PNUD) Metodologia do Índice de Desenvolvimento Humano IDH (Renda/ Esperança de vida/educação)
A evolução da Saúde Ambiental 1994 1999 2004 Conferência de Londres - Ambiente e Saúde na Europa dos anos 90 Conferência de Halsínquia Ambiente e Saúde Preocupações com o Amanhã da Europa Conferência de Budapeste Saúde e Ambiente situação e políticas no início do Séc. 21 23 a 25 de Junho
Várias definições de factores ambientais Tudo Não genéticos Não comportamentais Não sociais Não naturais Agentes físicos, químicos e biológicos Conferência de Budapeste (Relatório) EUR/04/5046267/BD/5
Indicadores de Saúde Ambiental Meio Ambiente Saúde A Indicadores de Saúde Ambiental B Indicadores Ambientais com possível impacto na saúde C Indicadores de Saúde com possível causa ambiental Fonte OMS 2001
Acção
Riscos ambientais Água Alimentação Exposição ocupacional Resíduos Tráfego e transportes Radiações ionizantes Campos electromagnéticos Alterações climáticas Ar ambiente/ar interior Químicos (disruptores endócrinos hormonas, constituintes naturais de plantas, pesticidas, monómeros e aditivos da indústria de plásticos,detergente e poluentes persistentes).
CONTROLO E PREVENÇÃO DA LEGIONELLA Isabel Cristina Lança V Congresso Ibérico 24
A Legionella é considerada uma bactéria ambiental e o seu nicho natural são águas superficiais como lagos, rios, nascentes, solos húmidos e zonas de águas estagnada, podendo também estar presentes em águas subterrâneas, embora não se conhecendo bem a sua forma de existência em ambientes de profundidade. Normalmente faz parte da flora bacteriana dos ambientes aquáticos à excepção dos ambientes marinhos, estando presente em concentrações baixas, não excedendo na maior parte dos casos as 10 células por litro.
A bactéria do género Legionella, nos ecossistemas naturais, tende a crescer nos biofilmes e nos sedimentos existentes nas superfícies dos lagos, rios e ribeiros, daí colonizando os sistemas artificiais de abastecimento de água a grandes cidades, incorporando-se nas redes prediais de água quente e fria e nos sistemas de arejamento, ventilação, aquecimento e climatização (AVAC) de grandes instalações, como empreendimentos turísticos, escritórios, centros comerciais, hospitais, sempre que encontre as condições favoráveis à sua multiplicação, como por exemplo a presença de nutrientes, formação de biofilmes, ocorrência de pontos mortos ou de estagnação da água na rede, temperaturas entre 20 e 50ºC e produtos resultantes da corrosão.
Enquadramento Histórico A primeira associação que se fez da bactéria com um foco específico de infecção deu-se apenas em 1977, mais precisamente um ano após a realização da Convenção de Filadélfia (Julho de 1976), dirigida a ex-legionários da guerra do Vietname. Neste encontro de ex-legionários ficaram infectados com a doença cerca de 5% dos participantes tendo morrido em muito pouco tempo cerca de 0,7% dos mesmos, o que faz desta bactéria um flagelo implacável e de efeito muito acelerado. A designação Legionella deriva assim do termo Legionário.
Aspectos característicos das formas de doença associadas a Legionella pneumophila Doença a dos Legionários Febre de Pontiac Incidência 1-5% 95% Período de incubação Sintomas Efeitos nos pulmões Efeitos nos outros órgãos de 2 a 10 dias Febre, tosse, dor muscular, calafrios, dor de cabeça, dor torácica, vómitos, diarreia, confusão, coma Pneumonia Rins, fígado, tracto intestinal, sistema nervoso Um ou dois dias Febre, tosse, dor muscular, calafrios, dor de cabeça, dor torácica, confusão Pleuresia. Ausência de pneumonia Ausência Casos fatais 15-20% (*) Nenhuns (*) entre indivíduos susceptíveis pode aumentar até 80%
GRUPOS DE RISCO Idade avançada > 50 anos Sexo masculino Fumador Alcoólico Indivíduos imunodeprimidos ou imunocomprometidos Estar submetido a tratamento de diálise, ter recebido um transplante ou estar em tratamento com corticosteróides Doenças crónicas respiratórias Indivíduos sãos desde que expostos a concentrações demasiado elevadas.
Alguns parâmetros ambientais naturais condicionam a colonização e multiplicação da bactéria, enquanto que outros parâmetros artificiais influenciam a sua amplificação e disseminação. As condições naturais favoráveis à sua ocorrência estão associadas a temperaturas das águas naturais entre 20 e 45ºC, concentrações elevadas de algas e protozoários ( como a amoebae ) e a presença de alguns nutrientes como o ferro e o azoto.
Nos sistemas artificiais de abastecimento de água, nomeadamente as redes prediais e os sistemas de climatização em edifícios, propiciam o aparecimento das condições ambientais óptimas para o seu desenvolvimento, salientando-se as seguintes: Temperaturas da água entre os 20ºC e os 50ºC, sendo o crescimento óptimo entre os 35ºC e 45ºC; Condições de ph entre os 5 e 8, podendo estar presente no caso de valores inferiores; Zonas preferenciais de estagnação de água ( reservatórios, tubagens das redes prediais, tanques de arrefecimento, pontos de extremidade das redes pouco utilizados etc...);
Variação da sobrevivência com a temperatura Bactéria Instalações Humidificadores de Vapôr Morre rapidamente Não sobrevive(90% em 2 minutos) Radiadores Começa a a morrer(90% em 2 horas) Armazenamento de AQS Não se multiplica Zona de máximo m desenvolvimento Distribuição de AQS Utilização AQS activa Torre Arref. Adormecida Arrefecimento evaporativo Bactérias latentes
Instalações de risco Redes de água (em especial AQS e água quente termal) Equipamentos que utilizam massas de água em correntes de ar; Torres de arrefecimento e condensadores evaporativos; Piscinas climatizadas com movimento de água, jacuzzis e hidromassagens, tratamentos termais; Fontes ornamentais, sistemas com aspersores para rega ou redes de incêndios; Equipamentos de terapia respiratória
Critérios rios de valorização sugeridos para Legionella - Risco LEGIONELLA Ufc/ml TORRES DE ARREFECIMENTO <1 BAIXO REDES DE ÁGUA QUENTE BAIXO HUMIDIFICADORES /NEBULIZADORES BAIXO 1-9 BAIXO BAIXO MODERADO 10-99 BAIXO MODERADO ALTO 100-999 MODERADO ALTO ALTO >1000 ALTO ALTO ALTO ufc/ml unidades formadoras de colónias /ml
Instalações de risco Redes de água (em especial AQS e água quente termal) Equipamentos que utilizam massas de água em correntes de ar; Torres de arrefecimento e condensadores evaporativos; Piscinas climatizadas com movimento de água, jacuzzis e hidromassagens, tratamentos termais; Fontes ornamentais, sistemas com aspersores para rega ou redes de incêndios; Equipamentos de terapia respiratória
País Nome do documento Ano Publicação Doença dos Legionários. Procedimento de controlo nos empreendimentos turísticos. 2001 Direcção Geral da Saúde Direcção Geral de Turismo Portugal Circular Normativa nº 5/DEP, 22/04/04- Notificação Clínica e Laboratorial de casos. * 2004 Direcção Geral da Saúde Circular Normativa nº 6/DEP, 22/04/04 Investigação epidemiológica 2004 Direcção Geral da Saúde Legionella e legionelosis: Normas básicas de Prevención y Control de Instalaciones Hoteleras 1993 Fondacion Barcelo Espanha Climatización Guia para la prevención de la legionela en instalaciones Recomendaciones para la prevención de la legionella in instalaciones 1994 1999 AENOR Madrid Dirección General de Salud Pública. Ministero de Sanidad e Consumo.ISBN 84-7670-507-7 Guia para la Prevención y Control de la proliferación y diseminación de legionella en instalaciones. 2001 AENOR Madrid Real Decreto 909/2001. Critérios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis. Boletin Oficial del Estado nº 180. 2001 Ministero de Sanidad e Consumo * DDO Doença de Declaração Obrigatória
E em Portugal?
1994 Carnaxide Hospital de Santa Cruz 16 casos de contaminação nos doentes hospitalizados, de Legionella pneumophila serogrupo 1. Suspeita de contaminação da rede de água. 1997 Albufeira 5 turistas contaminados após permanência em unidade hoteleira, com suspeitas de contaminação nos chuveiros. A doença foi detectada após retorno aos países de origem (Holanda, Escócia e Inglaterra), tendo sido feita comunicação ao EWGLI.
6 de Novembro de 2003 Coimbra Dois casos em indivíduos do sexo masculino cujo local de trabalho era na mesma área (Av. Fernão de Magalhães), mas em que não foi possível estabelecer relação quanto a fonte de exposição. 16 de Novembro de 2003 Piscinas Municipais de Cantanhede Dois casos resultantes de contaminação nos balneários, foi efectuado o encerramento e implementados os procedimentos de desinfecção. O município fez uma intervenção em todas as possíveis fontes de contaminação.
Abril 2006 HUC - Coimbra Três casos de legionelose, entre dois funcionários dos serviços de manutenção e uma doente, nos HUC. A contaminação foi provocada por exposição a aerossóis das torres de refrigeração.
CASO TIPO Termas da Caldas da Rainha Agosto 2004 2006 Hospital criado em 1485 pela Rainha D. Leonor. Evolução das instalações
Características das águas termais Sulfúrea Cálcica, Cloretada Sódica, Sulfatada, Sódica, Magnesiana e levemente Fluoretada, Sulfidrica; Termal, 34o/35o; rica em sais minerais, aproximadamente 3.000 Mg/L; praticamente neutra com Ph=6,90 e bacteriologicamente própria para os fins a que se destina. Programa de análises na perspectiva de prevenção de riscos análises físico-químicas e bacteriológicas, em 18 pontos da rede. Procedimentos combinados de desinfecção térmica, química e com ozono.
Intervenções estruturais (pinturas e reparação de paredes, reparações de infiltrações, substituição de elementos estruturais); substituição de troços de tubagem; Mudança de válvulas; Alteração de filtros absolutos; METODOLOGIA DE INTERVENÇÃO Instalação de electrobombas doseadoras; Eliminação de pontos mortos, purgas e drenagens; Alteração da instalação de ozonização das adutoras; Implementação de apertado programa de manutenção/desinfecção. Utilização de desincrustantes, biocidas não oxidantes, desinfectantes Elaboração de programa de manutenção com fichas de registo adaptadas e procedimentos; Programa analítico de acompanhamento permanente. Intervenção prevista para substituição das adutoras
A regulamentação de metodologias, valores de controle analítico e orientações para o público são essenciais para a minimização de riscos; Sendo a Legionella uma bactéria com previsível aumento de ocorrência face às alterações climáticas, a prevenção dos riscos para a saúde traduzse na optimização da intervenção em várias vertentes: Formação técnica Comunicação de casos (DDO s) e EWGLI Informação (entidades, autarquias e público) FIM