Sistema de Avaliação de Hospitais Universitários (SAHU) da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP) Ricardo Conrado Serafim 1, Gerson Gazola 2, Leandro Zavitoski 3, Adriano Henrique de Almeida 4, Larissa Moreira Izarelli de Carvalho 5, Olímpio José Nogueira Viana Bittar 6, André Luiz de Almeida 6, Benedicto Accacio Borges Neto 7, Umberto Tachinardi 8, Ivan Torres Pisa 9 1,2,3,4,5,6,7,8 Coordenadoria de Planejamento em Saúde (CPS), Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP), Brasil 1,9 Departamento de Informática em Saúde (DIS), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Brasil Resumo - As portarias interministeriais no. 1000, 1005 e 1006 de 2004 estabelecem critérios para certificação e criam o Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino. O hospital certificado deve juntamente com gestores apresentar um plano operativo que descreva atividades da instituição na área assistencial e de ensino, pactuando metas assistenciais na área de consultas de especialidades, exames de diagnose, atendimento de urgência e emergência e internações de acordo com a necessidade dos respectivos gestores. Com o objetivo de coletar eletronicamente dados de relatórios trimestrais e anuais de hospitais de ensino contratualizados do estado de São Paulo, a Coordenadoria de Planejamento de Saúde (CPS), da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP) vem desenvolvendo desde dezembro de 2005 o Sistema de Avaliação de Hospitais Universitários (SAHU). Esse sistema foi concebido para ser acessado via internet pelo endereço http://www.saude.sp.gov.br/sahu. Por meio de interface web simplificada permite acompanhar e assessorar o processo de realização do plano operativo e da pactuação de metas juntamente com as regionais e municípios. Em julho de 2006 conta com 52 instituições cadastradas, das quais 3 representam órgãos governamentais e 49 representam hospitais, fundações, institutos, faculdades e universidades, formando um quadro de 24 complexos hospitalares. Palavras-chave: Hospitais de Ensino, Organização e Administração, Informática Pública. Abstract The interministerial laws numbers 1000, 1005 and 1006 of 2004 establish certification criteria and create the Reorganization Program for Educational Hospitals. The certified hospital must together with local governmental managers present a operative plan that describe the institution activities in the health care and education areas, agreeing health care goals for specialties consultations, examinations, emergency attendance, and internment in accordance with the necessity of the respective local managers. With the objective to collect data for quarterly and annual reports from these educational hospitals with operative plan, the Health Department of São Paulo (SES-SP) have been developing since December of 2005 the University Hospital Evaluation System (SAHU), available at http://www.saude.sp.gov.br/sahu. This simplified web system permits to assist the operative plan accomplishment process and the pact of goals with local health departments. In July of 2006 the SAHU includes 52 registered institutions 3 governmental departments and 49 hospitals, foundations, institutes, colleges or universities, forming a picture of 24 hospital complexes. Key-words: Educational Hospitals, Organization and Administration, Publics Information. Introdução As portarias interministeriais no. 1000, 1005 e 1006 de 2004 estabelecem critérios para certificação e criam o Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino. O hospital certificado deve juntamente com os gestores apresentar um plano operativo que descreva atividades da instituição na área assistencial e de ensino, pactuando metas assistenciais na área de consultas de especialidades, exames de diagnose, atendimento de urgência e emergência e internações de acordo com a necessidade dos respectivos gestores. No caso dos hospitais de ensino do estado de São Paulo envolvidos nessa pactuação, o acompanhamento dos respectivos planos operativos ocorre por meio da submissão à Coordenadoria de Planejamento de Saúde (CPS), da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP), de relatórios trimestrais e anuais. Nestes são apresentados estatísticas, indicadores de atendimento, tais como a relação médico/leito que indica quantos médicos por leito um determinado
hospital possui, indicadores de uso dos equipamentos como, por exemplo, os de hemodiálise, indicadores financeiros como consumo e compra de materiais, relação despesa e receita, entre outros. Além disso, os relatórios apresentam os demais documentos comprobatórios, incluindo reuniões técnicas de avaliação entre gestores da CPS e responsáveis pelos hospitais de ensino. Com o objetivo de facilitar a submissão eletrônica dos relatórios relacionados a CPS, por meio do Grupo de Informática em Saúde, está em desenvolvimento o Sistema de Avaliação de Hospitais Universitários (SAHU). A primeira versão teve início em dezembro de 2005 e vem sendo aperfeiçoada desde então. A construção do SAHU justifica-se devido ao volume de dados submetido pelos hospitais de ensino participantes, tornando complexa e lenta a avaliação realizada pela equipe da CPS responsável pelos planos operativos. Ainda, é comum verificar uma falta de padronização na descrição dos indicadores usados, dificultando comparações. Consequentemente, a análise da série temporal dos indicadores de cada instituição, e suas correlações, compõem uma tarefa de difícil manipulação e aferição. Não menos importante, observa-se uma necessidade de agilizar a divulgação de notícias e instruções de preenchimento, e de facilitar o a- companhamento dos planos operativos em curso, possibilitando padronizar a troca de dados entre hospitais de ensino e a SES-SP, além de controlando o acesso às análises realizadas. Metodologia Uma avaliação entre os gestores e a equipe de tecnologia da informação da CPS considerou a possibilidade de definir, desenvolver e implantar uma solução tecnológica que abordasse as dificuldades apresentadas relacionadas aos planos de pactuação. A solução encontrada baseou-se na criação de um sistema web de gestão dos planos operativos contratualizados denominado Sistema de Avaliação de Hospitais Universitários (SAHU). Sua página principal (após o login no sistema) pode ser visualizada na Figura 1. O SAHU consiste na oferta de um portal na internet para os responsáveis pelos hospitais de ensino e também para os gestores da SES-SP para o gerenciamento dos planos operativos pactuados. Possui módulos distintos que incluem controle de acesso, sistema de segurança, cadastro de hospitais de ensino, cadastro de gestores da saúde relacionados, submissão eletrônica dos relatórios trimestrais e anuais, divulgação de notícias relacionadas, divulgação de instruções padronizadas, gerenciamento dos cadastrados e do fluxo de submissão, e por fim, ferramentas de auxílio para a análise dos dados. O objetivo maior é fomentar a relação entre os hospitais de ensino com a SES-SP para agili- Figura 1 Tela principal do SAHU.
zar e fortalecer a gestão dos planos de pactuação. Assim, o SAHU subsidiará informações para a comissão de acompanhamento do plano operativo e metas pactuadas para possivelmente ser efetuada uma melhor avaliação, a partir da criação de indicadores específicos para hospitais universitários. Público Alvo Os principais beneficiados pelo SAHU são os gestores da saúde que atuam na definição e aferição de planos operativos, nas estâncias municipal, estadual e federal. Consequentemente, os responsáveis pelos hospitais de ensino também são beneficiados por usufruírem um processo padronizado, controlado e com histórico de acompanhamento dos planos operativos, simplificando a sua relação com a SES-SP. Desenvolvimento O desenvolvimento do SAHU tem sido realizado em 3 estágios: 1) janeiro a março de 2006, com a criação de um projeto piloto e cadastramento de alguns hospitais de ensino, para discussão do modelo e ajustes das ferramentas; 2) abril a junho de 2006, com ampliação dos hospitais de ensino cadastrados, expansão do modelo proposto e formação de uma comunidade virtual dos gestores participantes; 3) julho a setembro de 2006, com a consolidação do modelo proposto e disponibilização de ferramentas de análise dos dados. O esforço necessário para criar e manter o SAHU ativo tem sido empregado pelo grupo de profissionais do Centro de Sistemas Estratégicos de Gestão (CSEG), do Grupo de Informática em Saúde, da CPS, SES-SP, que inclui programadores e analistas de sistemas. A gerência dos contratos dos planos operativos tem sido realizada por uma equipe de gestores em saúde da CPS. Ambas as equipes participam ativamente da definição, construção e manutenção do SAHU. Por fim, houve reuniões com representantes de alguns hospitais de ensino com o objetivo de levantar demandas e possibilidades para facilitar a submissão dos dados. Vale destacar que o processo de desenvolvimento do SAHU evidenciou uma necessidade de reavaliar os relatórios trimestrais e anuais. O processo de submissão de documentos em papel não foi eliminado. De fato, foram definidas planilhas eletrônicas para a prestação de contas que permitem oferecer uma visão objetiva da instituição e do período em questão, mas o processo convencional será mantido ainda por um período. Hardware e Software O SAHU foi desenvolvido a partir de tecnologias de software livre, incluindo servidor web Apache [1], gerenciador de banco de dados MySQL [2], linguagem de programação PHP [3] e o editor PHP Designer [4]. Foi utilizado um framework PHP/MySQL desenvolvido por membros da equipe e de fácil aplicação. A idéia foi criar um sistema que pudesse ser implantado em qualquer servidor, independente de sistema operacional, e que pudesse ser facilmente transferível, dependendo das necessidades. O SAHU está atualmente implantado em um servidor HP ML380 com 2 processadores dual core, 2GBytes RAM e 150GB HD SCSI. Os usuários do SAHU requerem apenas a utilização de computadores conectados à internet para efetuar acesso por meio de um navegador web, como Microsoft Internet Explorer ou Mozilla FireFox. O SAHU está disponível no endereço http://www.saude.sp.gov.br/sahu. Um esquema da forma de acesso ao sistema pode ser visto na figura 2. Figura 2 Arquitetura básica do SAHU. Resultados Em setembro de 2006 o sistema SAHU conta com 52 instituições cadastradas, das quais 3 representam órgãos governamentais e 49 representam hospitais, fundações, institutos, faculdades e universidades, formando um quadro de 24 complexos hospitalares, incluindo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (São Paulo), Instituto do Coração (São Paulo), Hospital das Clínicas UNICAMP (Campinas), Hospital das Clínicas FMRP USP (Ribeirão Preto), Hospital das Clínicas UNESP (Botucatu), Hospital de Base (São José do Rio Preto), entre outros. SAHU possui 147 profissionais cadastrados envolvendo gestores da saúde (municipal, estadual e federal), responsáveis pelos hospitais de ensino e demais representantes. Estes profissionais cadastrados estão separados em grupos de acordo com suas atividades e responsabilidades. Existe um grupo denominado super que compreende a equipe de TI da CPS. É esse grupo que tem todos os direitos administrativos dentro
do sistema, como cadastro de usuários e hospitais, de complexos, reabertura de planilhas, exclusão de planilhas, etc. Porém qualquer criação ou remoção seja de usuário, hospital, complexo ou de planilha é solicitado pelo grupo de coordenadores da SES-SP que é quem gerencia estas informações. Este grupo tem acesso a todas as planilhas de todos os hospitais. Este grupo é denominado Administrador SES-SP. Ainda dentro da SES-SP temos um grupo denominado Gerência SES-SP que tem praticamente todos os direitos como os administradores, porém não podem excluir as planilhas e também não tem acesso a algumas ferramentas de edição do portal. A partir daí temos os outros dois grupos que compreendem aos profissionais dos hospitais que estão sendo analisados. Para estes profissionais temos dois grupos, os autorizadores e os representantes. Os autorizadores são os usuários que abrem as planilhas de sua instituição para digitação, podem digitar as informações dessas planilhas. São estes usuários que pedem a reabertura das planilhas já fechadas assim como a inscrição ou remoção de usuários que têm acesso às informações das planilhas de seu hospital, sejam eles autorizadores ou representantes. Já o grupo dos representantes apenas tem acesso àquelas planilhas abertas por seus representantes apenas para digitação. Inicialmente, a grande maioria destes usuários recebeu um treinamento presencial por parte da SES-SP. Os que não puderam comparecer receberam um treinamento à distância, principalmente via telefone. Hoje, os novos usuários recebem treinamento no próprio hospital onde trabalham, treinamento esse que é passado por alguém que já trabalha com o sistema e fez parte do treinamento inicial. Entre março e abril de 2006 foram iniciados mais de 20 relatórios trimestrais e anuais. Estes relatórios são obtidos com base nas planilhas que são preenchidas no sistema. Hoje as planilhas anuais e trimestrais estão disponibilizadas conforme as Tabelas 1 e 2 respectivamente. Os demais hospitais de ensino serão incluídos no SAHU ao final da sua fase de contratualização, ou seja, na definição do plano operativo. A adesão dos hospitais de ensino tem sido positiva e crescente. A equipe de TI já recebeu mais de 30 mensagens com sugestões, das quais 3 dessas possibilitaram um salto qualitativo na solução desenvolvida. Ainda, abriu-se um canal de comunicação contínua entre os gestores da CPS, a equipe técnica e os responsáveis pelos hospitais de ensino participantes, incrementando as reflexões sobre os indicadores e possibilitando uma revisão crítica sobre o processo de aferição dos planos operativos. Considera-se ainda que o sistema SAHU está em sua fase 2 de desenvolvimento, com um refinamento do modelo e fomento na criação de uma comunidade mais integrada e crítica de gestores da saúde. No entanto, como ocorre na implantação de um novo modelo de gestão, as fases iniciais se mostram complexas e de difícil execução. Porém hoje, com mais de 2000 acessos já efetuados, o sistema se apresenta estável e confiável. Um exemplo disso é o relato por parte dos responsáveis dos hospitais de ensino sobre a dificuldade de apresentar alguns indicadores requisitados. Em especial, a planilha anual demonstra ser extensa e complexa. Nome Recursos Humanos Docentes e Discentes Serviços Prestados por Terceiros Total de Funcionários Índice de Produção/Funcionários da Área Relação de Faculdades/Cursos Relação das UBS com Presença de Alunos Despesas e Receitas - Média do Período Sistema de Material Esterilização Utilidade Pública e Outros Consumos - Média Mensal Convênios/ Planos de Saúde Ações Judiciais Descrição Informações como salário, número de profissionais (exercício e terceiros) para toda e qualquer atividade exercida seja administrativa, prestação de serviços, etc. Número de profissionais em exercício e suas respectivas cargas horárias divididos em médicos docentes, médicos residentes e enfermeiras docentes, etc. Informações sobre as empresas que prestam serviços como terceiros dentro da instituição. Número de funcionários da instituição, fundação e terceiros. Número de atendimentos por número de funcionários (exceto médicos) divididos por setor. Nome da faculdade, cursos e número de alunos. Nome da UBS, cursos e número de alunos. Relação de despesas como despesa pessoal, de itens de consumo, financeiras, etc. Número acumulado de itens existentes para cada classificação no período dos doze meses avaliados. Total de números de pacotes separado por pequeno, médio e grande assim como o número de ciclos à vapor, plasma de peróxido e óxido de etileno. Impulsos telefônicos, interurbanos, energia, água, etc. Número total de convênios assim como a relação entre número de leitos disponibilizados para os convênios por plano de saúde. Número de ações judiciais no período e o valor financeiro gasto estimado. Tabela 1 Tabelas da planilha anual. Os sistemas atualmente em uso na maioria das instituições fornecem indicadores que permitem a prestação de contas do plano operativo. Mas, no caso dos grandes complexos hospitalares, geralmente envolvendo hospitais, universidades, fundações e institutos, as diferentes perspectivas da informação podem causar interpretações incorretas sobre os indicadores cobrados. Por isso, a equipe de gestores da SES-SP tem se dedicado a fornecer esclarecimentos e discutir o
modelo o quanto for necessário para que o projeto SAHU represente mais que uma simples implementação de relatórios informatizados, mas uma revisão sobre o processo de aferição e a aplicação correta de ferramentas de avaliação. Nome Descrição Número de consultas, consultas Movimento de Pacientes do Ambulatório de retorno e consultas de primeira vez para cada especialidade. Número de examês/procedimentos realizados, Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia - individualizado por: Serviços SADT Ambulatoriais, Pronto Socorro, Pacientes Externos, Internação. Número de turnos de serviço, Terapia Renal Substitutiva de pacientes por tipo de terapias número de máquinas e o número renais. Número de turnos de pacientes Oncologia em tratamento individualizados por radioterapia ou quimioterapia. Número de itens dispensados, Medicamentos de Alto números de pacientes inscritos e o Custo número de APACs. Contém o número de consultórios existentes, número de atendimentos, número de pacientes em observação até 24 horas e número de óbitos antes de 24 horas. Atendimentos de Urgência/Emergência Também registra a origem das ocorrências (SAMU, Resgate, Polícia etc) assim como suas respectivas quantidades. Informações sobre os leitos cirúrgicos e de UTI. Movimento Hospitalar Registrar a procedência das internações em: Pronto Socorro, Am- Origem das Internaçõebulatório e Outros Hospitais. Identificar número de cirurgias ambulatoriais, número de cirurgias não ambulatoriais. Número de salas cirúrgicas para ambulatório (se forem exclusivas) Cirurgias e de centro cirúrgico. Número de Cirurgia por Tempo Cirúrgico: Menos que 60 minutos, entre 60 e 180 minutos, mais que 180 minutos. Identifica o número de anestesias aplicadas individualizado em Anestesias geral, raquidiana, peridural e outras. Número de partos efetuados Partos divididos em normal, fórceps e cesárea. Informações como registro de infecções, método de infecção, em Infecção Hospitalar cirurgia limpa, UTIs e hemoculturas em UTI. Indicar o número de comensais pacientes adultos, por dietas gerais e especiais, número de comensais pacientes lactentes (dieta pediátrica), de mamadeiras, Nutrição e Dietética de comensais funcionários, de refeições para acompanhantes e o número realizado de nutrição parenteral e enteral no período. Quantidade de plaquetas, plasma, Hematologia sangue, hemáceas, crio e c. hemáceas. Tabela 2 Tabelas da planilha trimestral. Discussão e Conclusões A aplicação de sistemas e tecnologias de informação para facilitar a coleta de dados em instituições da saúde e prestação de contas não se apresenta como inovadora. No entanto, no âmbito do projeto do SAHU considerou-se como aspectos inovadores à utilização de soluções baseadas em software livre, uma boa integração entre os gestores da saúde e o corpo de tecnologistas, a definição de uma evolução modular e conceitual do sistema, a aplicação de conceitos de reengenharia de software na construção do código-fonte e, principalmente, a construção da primeira ferramenta de gestão de planos operativos de hospitais universitários. A combinação desses aspectos aliados ao modelo de prestação de contas definido e a relevância da contratualização dos planos operativos torna o sistema SAHU inovador e de grande impacto da gestão da saúde relacionada. Acredita-se que também inovadora será a definição de indicadores específicos para hospitais universitários, em decorrência do uso do SAHU. O sucesso do sistema SAHU na facilitação da aferição da execução dos planos operativos pode gerar impactos positivos na aplicação de recursos em hospitais de ensino do estado, possivelmente reduzindo os financiamentos repassados ou, o que costuma ser mais importante para o interesse público, aumento da oferta de serviços e melhoria da assistência à saúde com o mesmo recurso financeiro. Agradecimentos A equipe de desenvolvimento e gerência do SAHU agradece ao apoio institucional da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP) e do Departamento de Informática em Saúde (DIS), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Ainda, agradece o apoio dos administradores e representantes dos hospitais universitários do estado de São Paulo que participam do projeto SAHU. Referências [1] Apache Software Foundation (2006). HTTP Server. Licença GNU GPL. [http://www.apache.org]. 10 Julho 2006. [2] MySQL AB Inc. (2006). Gerenciador de banco de dados MySQL. Licença GNU GPL. [http://www.mysql.com]. 10 Julho 2006. [3] The PHP Group (2006). Linguagem de script PHP. Licença GNU GPL. [http://www.php.net]. 10 Julho 2006. [4] MP Software (2006). Editor PHP Designer. Licença de uso gratuita.
[http://www.mpsoftware.dk/phpdesigner.php]. 10 Julho 2006. Contato Os autores podem ser contatos pelo endereço: Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, Coordenadoria de Planejamento de Saúde, Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 188, Sala 700, Cerqueira César, São Paulo, SP. Telefone (11) 3066-8308. O e-mail oficial para contato sobre SAHU é equipeweb@saude.sp.gov.br.