PLANO DE ACÇÃO 2012-2014

ACES FEIRA ENTRE DOURO E VOUGA I / FEIRA- AROUCA ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO NORTE, IP. PLANO DE ACÇÃO 2012-2014 UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR FAMÍLIAS

Índice 1. Introdução 4 2. Caracterização da Área Geográfica e População Inscrita 5 3. Carteira Básica de Serviços 7 3.1. Vigilância, Promoção da Saúde e Prevenção da Doença nas Diversas Fases da Vida 7 3.1.1. Geral. 7 3.1.2. Saúde do Adulto e do Idoso 10 3.1.3. Doença Aguda 12 3.1.4. Vacinação 14 3.1.5. Saúde da Mulher 16 3.1.6. Saúde Materna 20 3.1.7. Saúde Infantil e Juvenil 23 3.1.8. Diabetes Mellitus 26 3.1.9. Hipertensão Arterial 29 3.2. Interligação e Colaboração em Rede com outros Serviços 31 3.2.1. Cuidados de Saúde Primários 31 3.2.2. Cuidados de Saúde Secundários 32 3.3.Actividades na Comunidade 32 3.3.1. Programa de Apoio Integrado no Domicílio 32 3.3.2. Grupo de Trabalho de Humanização 35 3.3.3. Projecto de Educação para a Saúde no Âmbito Escolar 36 4. Desenvolvimento da Qualidade 40 4.1. Plano de Acompanhamento Interno 40 4.2. Projectos de Melhoria Continua da Qualidade 41 4.3. Avaliação da Satisfação dos Utentes e dos Profissionais 42 5. Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua 42 2

Índice de Quadros Quadro I Distribuição Etária dos inscritos na USF Famílias 6 Quadro II Indicadores de Execução da Consulta Geral 8 Quadro III Indicadores do Programa de Saúde do Adulto e do Idoso 11 Quadro IV Indicadores do Programa da Doença Aguda 13 Quadro V Indicadores de execução do Programa Vacinação 15 Quadro VI Cronograma de Actividades do Programa Vacinação 16 Quadro VII Indicadores de Execução do programa Planeamento Familiar/ Rastreio Oncológico 18 Quadro VIII Cronograma de Actividades do Programa Saúde da Mulher 19 Quadro IX Indicadores de Execução do Programa Saúde Materna 21 Quadro X Cronograma de Actividades do programa Saúde Materna 22 Quadro XI Indicadores de Execução do Programa Saúde Infantil/ Juvenil 24 Quadro XII Cronograma de Actividades do Programa Saúde Infantil e Juvenil 25 Quadro XIII Indicadores de Execução do Programa Diabetes Mellitus 27 Quadro XIV Cronograma de Actividades do Programa Diabetes Mellitus 28 Quadro XV Indicadores de Execução do Programa Hipertensão Arterial 30 Quadro XVI Cronograma de Actividades do Programa Hipert. Arterial 31 Quadro XVII Indicadores de Execução do Programa de Apoio Integrado no Domicilio 34 Quadro XVIII Indicadores do projecto Educar para Cuidar 39 Quadro XIX Indicadores associados à Saúde On-Line 39 Quadro XX Cronograma de actividades do Programa de Formação 43 3

1. INTRODUÇÃO O Plano de Acção da USF Famílias, dirigido ao triénio 2012-2014, procurará dar resposta aos principais problemas de saúde da população nela inscrita; enquadrado pelo Plano de Actividades do ACES Entre Douro e Vouga I / Feira - Arouca, adopta como prioritários os mesmos programas aí definidos: Planeamento Familiar, Saúde Materna, Saúde Infantil e Vacinação dirigidos ao problema da Morbi-mortalidade Materno-Infantil; Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial dirigidos ao problema da Morbi-mortalidade por Doenças Cardio e Cerebrovasculares; Rastreio Oncológico dirigido ao problema da Morbi-mortalidade por Doença Oncológica, especificamente pelo cancro do Colo Uterino e da Mama e do Cancro Colo-rectal. Os cinco primeiros anos de funcionamento da USF Famílias constituíram um tremendo desafio à sua equipa de profissionais. Investiu-se no aperfeiçoamento do modelo de trabalho em equipa e adaptação a um modelo organizativo de grande autonomia mas também de grande responsabilização. Existiu uma enorme pressão de inscrição de novos utentes das freguesias vizinhas, atraídos pela oferta e acessibilidade aos cuidados prestados pela USF; dos 9 738 utentes com que a USF Famílias arrancou em 23/10/2006 aos 12,333 (SIARES 2011) com que encerramos o ano de 2011 foi um caminho árduo, no que diz respeito ao esforço desenvolvido em garantir cuidados de saúde acessíveis e de qualidade. Assim o conhecimento dessa realidade, bem como da capacidade de intervenção da equipa da USF Famílias, permite estabelecer objectivos e metas realistas para o desenvolvimento dos vários programas integrantes do presente Plano de Acção. Além destes programas, essencialmente direccionados para a promoção da saúde e prevenção primária e secundária da doença, a USF Famílias, não esquecendo a sua importante missão de atendimento da pessoa doente, com necessidade de cuidados terapêuticos ou de reabilitação, bem como da pessoa saudável, para aconselhamento ou esclarecimento de dúvidas, prestação de cuidados antecipatórios ou mesmo medidas de rastreio ou diagnóstico precoce, desenvolverá em paralelo 4 actividades diárias, igualmente prioritários: Consulta Programada, para atendimento de pessoas saudáveis ou doentes com necessidade de acompanhamento e aconselhamento médico; Consulta Aberta/ Consulta do Dia, para atendimento de problemas de saúde de carácter agudo e com necessidade de intervenção terapêutica; Consulta Domiciliária, dirigida a doentes 4

acamados, ou com problemas de mobilidade, e aos seus cuidadores; e ainda a Sala de Tratamentos para avaliação e tratamento de feridas e administração de fármacos. 2. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA GEOGRÁFICA E POPULAÇÃO INSCRITA A área geográfica de influência da USF Famílias no que diz respeito à Carteira Básica de Serviços é a freguesia de Lourosa e seus residentes; inclui ainda residentes nas restantes freguesias do concelho de Santa Maria da Feira, e em especial as suas limítrofes como Argoncilhe, Mozelos, Fiães e São João de Ver, que se encontravam inscritos em listas sem Médico de Família e solicitaram a sua inscrição na USF Famílias. A freguesia de Lourosa é constituída por um núcleo urbano classificado como uma cidade com 9 204 habitantes e uma densidade populacional estimada em 1 592,7 habitantes/m2. Tem uma rede viária de características urbanas, que associada a alguns eixos viários importantes, garantem uma boa acessibilidade à Unidade de Saúde Familiar, sobretudo das freguesias vizinhas; esses eixos viários (EN nº1, EN nº 222 e 2 vias estruturantes municipais) são percorridos por várias empresas de transportes públicos que facilitam a deslocação dos seus utentes; a USF Famílias encontra-se localizada junto ao principal eixo viário (EN nº 1) e no centro da freguesia, em edifício multiusos que engloba ainda a Junta de Freguesia e a Repartição de Finanças. 5

Em 31/12/2011 estavam inscritos na USF Famílias 12 333 utentes /SIARS 2011); a sua distribuição etária está expressa no Quadro e Figura I. Instituição Local CS Maria Feira Sta USF FAMILIAS Grupo Etário Nº de Utentes (Inscritos Unid Pond) Quadro I Distribuição etária dos inscritos na USF PIRÂMIDE Famílias (SIARS ETÁRIA 31/12/2011) (2010) USF Familias Nº Utentes Inscritos 0-4 anos 768 512 5-9 anos 720 599 10-14 anos 710 710 15-19 anos 687 687 20-24 anos 750 750 25-29 anos 807 807 30-34 anos 995 995 35-39 anos 1.016 1.016 40-44 anos 1.009 1.009 45-49 anos 1.040 1.040 50-54 anos 892 892 55-59 anos 812 812 60-64 anos 643 643 65-69 anos 1.080 540 70-74 anos 974 487 75-79 anos 903 361 80-84 anos 585 234 >=85 anos 525 210 Total 14.916 12.304 Total 14.916 12.304 Total 14.916 12.304 >=75 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 6018 -Masc -295-216 -235-308 -400-455 -532-499 -502-514 -408-378 -354-358 -301-263 516 271 304 339 412 442 522 494 519 481 395 363 338 352 300 240 6298 - Fem -550-500 -450-400 -350-300 -250-200 -150-100 -50 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 Figura I Pirâmide etária dos utentes inscritos na USF Famílias (SIARS 31/12/2011) 6

3. CARTEIRA BÁSICA DE SERVIÇOS 3.1. Vigilância, promoção da saúde e prevenção da doença nas diversas fases da vida 3.1.1. Geral O presente Plano de Acção visa garantir a todos os utentes da USF Famílias, independentemente da sua idade ou do seu estado de saúde, cuidados personalizados e em tempo útil a todos os que procurarem os seus serviços. Neste contexto a necessidade de compatibilizar necessidades de saúde, reais e sentidas ou percepcionadas pela população com a capacidade de oferta da USF, implica uma cuidada organização dos seus serviços, de forma a garantir a acessibilidade aos cuidados a todos os seus cidadãos, tendo em conta as suas diferenças e sobretudo as diferentes prioridades que os diferentes problemas de saúde necessariamente acarretam. Assim a oferta de cuidados e consultas terá 4 níveis de intervenção em função das características dos problemas apresentados e da premência da sua resolução: Consulta Programada, Consulta Aberta do Médico de Família, Consulta Aberta da USF e Consulta Domiciliária. População-alvo - Todos os utentes da USF Famílias; 12.333 utentes em 31/12/2011 Objectivos - Em 2014, prestar cuidados de saúde a 75% dos utentes inscritos na USF Famílias; - Em 2014, 85% dos cuidados prestados aos utentes da USF Famílias, o sejam pelo seu próprio Médico de Família; - Obter em 2014 uma taxa de realização de domicílios médicos de 30%0 por ano; - Obter em 2014 uma taxa de realização de visitas domiciliárias de enfermagem de 150%0 por ano; 7

Actividades a desenvolver - Assegurar cuidados de saúde personalizados, no âmbito da promoção da saúde e da prevenção da doença, no diagnóstico, tratamento e reabilitação dos problemas de saúde, no aconselhamento e na educação para a saúde, e ainda na gestão dos recursos ao dispor dos cidadãos; - Garantir a acessibilidade aos cuidados de saúde por parte de todos os utentes da USF Famílias, em função das suas necessidades; - Garantir a continuidade de cuidados de saúde aos utentes da USF Famílias mediante um adequado processo de organização e gestão da consulta; - Garantir a prestação de cuidados de saúde a todos os utentes da USF mesmo na ausência dos seus profissionais, através de um processo de intersubstituição entre eles; - Assegurar a continuidade de cuidados a todos os seus utentes mesmo na ausência dos seus profissionais pela definição de uma carteira de serviços mínimos a prestar pelos restantes; - Assegurar uma resposta adequada, de forma oportuna e pertinente, a todas as solicitações dos seus utentes; - Garantir a prestação de cuidados de saúde a todos os seus utentes mesmo quando acamados ou impossibilitados de se deslocarem à USF, através da visitação domiciliária; Metas Indicadores 2010 2011 Taxa de utilização global de consultas (Nº utilizadores) Taxa de consultas ao utente pelo seu próprio Médico de Família Taxa de domicílios médicos (Nº de domicílios) Tx de domicílios de enfermagem (Nº de domicílios) Tx de consultas de iniciativa do utente no próprio dia 70,93% 8 883 71.06% 8 944 Metas 2012 2013 2014 73% 74% 75% 83,84% 80,99% 85% 85% 85% 57,01%o 714 211,33%0 2 588 26,5% 11 547 40,28%o 507 186,44%0 2 335 27,7% 11 622 Quadro II - Indicadores de execução da Consulta Geral 30%0 30%0 30%0 150%0 150%0 150%0 25% 23% 20% 8

Estratégias - Organizar a oferta de Consulta Programada, diária, em horários diversificados, incluindo o pós-laboral (18h 20h); - Definir um período diário da consulta de todos os Médicos, como Consulta Aberta do Médico de Família, para situações de doença aguda e com possibilidade de agendamento no próprio dia; - Organizar uma Consulta Aberta da USF diária, que garanta a prestação de cuidados no próprio dia a todos os utentes que não tenham acesso ao seu Médico de Família e ainda a carteira de serviços mínimos a prestar aos utentes dos profissionais ausentes, definida no Regulamento Interno da USF Famílias; - Desenvolver a Consulta Domiciliária aos utentes impossibilitados de se deslocarem à USF Famílias, segundo critérios de prioridade definidos no Regulamento Interno, por iniciativa do utente ou seu cuidador, ou ainda dos profissionais da USF; Carga horária Consulta Programada: 210h de trabalho médico por semana, permitindo o agendamento de 798 consultas médicas por semana e cerca de 35 000 por ano; 154h de trabalho de enfermagem por semana, permitindo o agendamento de 616 consultas e atendimentos de enfermagem por semana, cerca de 29 568 por ano; Consulta Aberta do Médico de Família: 49h de trabalho médico por semana, permitindo o agendamento de 294 consultas médicas por semana e cerca de 14 112 por ano; Consulta Aberta da USF: 14,5h de trabalho médico por semana, permitindo a realização de 87 atendimentos médicos por semana e cerca de 4 524 atendimentos por ano; 10h de trabalho de enfermagem, garantindo 50 atendimentos semanais e 2 600 por ano; Consulta Domiciliária: 7h de trabalho médico por semana, permitindo a realização de cerca de 10 domicílios médicos por semana, cerca de 450 por ano; 35h de trabalho de enfermagem por semana, permitindo a realização de cerca de 50 visitas domiciliárias por semana, 2 250 por ano; 9

3.1.2. Saúde do Adulto e do Idoso Este Programa visa assegurar a todos os utentes adultos da USF Famílias a possibilidade de serem acompanhados nas suas necessidades de cuidados de saúde, quer na vertente curativa, quer na vertente da prevenção da doença e na promoção da saúde. Através deste programa e das actividades a desenvolver procurar-se-á dar resposta às solicitações de todos os utentes, independentemente da idade, do sexo ou da sua condição física, de forma a cuidar na doença, a preservar e a promover a saúde e ainda a reabilitar ou minimizar a incapacidade. É dirigido a todos os doentes crónicos com necessidade de avaliação, acompanhamento e tratamento das suas complicações, aos cidadãos com risco acrescido de adoecer, para vigilância e diagnóstico precoce, e aos indivíduos saudáveis com preocupação com o seu estado de saúde; Finalmente destina-se a, junto de todos os seus utentes, promover estilos de vida saudável e desenvolver estratégias de preservação da sua saúde e bem-estar. População-alvo - Todos os utentes adultos da USF Famílias: 10 520 utentes, dos quais 1 839 idosos, em 31/12/2011. Objectivos - Em 2014, prestar cuidados de saúde a 75% dos adultos inscritos na USF Famílias - Em 2014 prestar cuidados de saúde a 85% dos idosos inscritos na USF Famílias Actividades a desenvolver - Assegurar cuidados de saúde personalizados, no âmbito da promoção da saúde e da prevenção da doença, no diagnóstico, tratamento e reabilitação dos problemas de saúde, no aconselhamento e na educação para a saúde, e ainda na gestão dos recursos ao dispor dos cidadãos; - Garantir a continuidade de cuidados de saúde aos utentes da USF Famílias mediante um adequado processo de organização e gestão da consulta; - Assegurar uma adequada articulação com outros cuidados de saúde, nomeadamente hospitalares, através de um processo de referenciação oportuna e com troca de informação pertinente, que garanta a qualidade dos cuidados prestados; 10

- Promover a marcação de consultas em tempo oportuno, dando resposta às solicitações dos utentes de acordo com as suas necessidades e as características dos seus problemas de saúde; - Incentivar todos os seus utentes a aderir aos Programas de Rastreio Oncológico em curso ou que se venham a desenvolver junto da população; - Promover junto de todos os utentes utilizadores dos serviços da USF, o despiste sistemático dos factores de risco cardiovascular, oncológico e profissional; Metas Indicadores 2010 2011 Tx utilização de cons de adultos (Nº utilizadores) Tx utilização de cons de idosos (Nº utilizadores) 71,7% 7 019 80,8% 1 486 71,2% 7 029 83,8% 1 544 Metas 2012 2013 2014 73% 74% 75% 85% 85% 85% Média de consultas por utilizador 4,9 4,7 5 5 5 Quadro III Indicadores do Programa de Saúde do Adulto e do Idoso Estratégias - Organizar a oferta de Consulta Programada diária, em horários diversificados, incluindo o pós-laboral (18h 20h); - Promover a marcação prévia de consulta por iniciativa do utente, preferencialmente de forma não presencial, com utilização do telefone, correio electrónico ou internet; - Promover em todas as consultas o preenchimento da Ficha Individual de Saúde (SAM) com rastreio dos FRCV, IMC, consumo de álcool e hábitos tabágicos; - Incentivar os utentes à participação nos Programas de Rastreio Oncológico e promover os estilos de vida saudável, nomeadamente pelo estímulo da actividade física e da alimentação equilibrada; - Pesquisar factores de risco familiar da doença e identificar as famílias de risco psicossocial elevado; - Actualizar o estado vacinal de todos os adultos, aproveitando todos os contactos com os profissionais de saúde da USF Famílias; - Incentivar junto de todos os idosos e doentes crónicos a utilização da vacina antigripal; 11

Carga Horária Consulta Programada: 151h de trabalho médico semanal, permitindo o agendamento de 604 consultas por semana, 28 992 por ano; 112h de trabalho de enfermagem semanal, permitindo o agendamento de 448 consultas por semana, 19 912 por ano; 50h de trabalho semanal do Secretariado Clínico; 3.1.3. Doença Aguda Os fenómenos da doença aguda e da agudização da doença crónica, são uma preocupação dos Cuidados de Saúde Primários, pelas dificuldades que colocam aos seus profissionais, que devem organizar-se de modo a garantir a imprescindível acessibilidade aos cuidados de saúde por parte dos cidadãos sem pôr em causa a execução dos seus programas de intervenção. As Unidades de Saúde Familiar devem portanto desenvolver esforços na sua organização interna e na gestão deste fenómeno, de forma a compatibilizar a programação das suas actividades, com a imprevisibilidade e aleatoriedade que necessariamente acompanha a ocorrência da doença aguda. O conhecimento das características da população que serve, bem como do histórico das suas actividades, permite a cada USF desenvolver estratégias de intervenção que minimizem o impacto deste fenómeno na actividade da USF. População-alvo - Todos os utentes da USF Famílias; 12 333 utentes em 31/12/2011. Objectivos - Que em 2014 pelo menos 20% das consultas de iniciativa do utente, tenham sido marcadas no próprio dia. - Em 2014, 85% dos cuidados prestados aos utentes da USF Famílias, o sejam pelo seu próprio Médico de Família; Actividades a desenvolver 12

- Organizar a Consulta Programada de cada Médico de Família reservando 1,5 horas por dia / 8 agendamentos, para atendimento dos seus doentes com episódios de doença aguda: Consulta Aberta do Médico de Família; - Divulgar junto dos utentes a possibilidade de agendar a sua consulta no próprio dia de forma não presencial, informando sobre as características da Consulta Aberta do Médico de Família - Organizar a Consulta Programada de Enfermagem de forma a garantir diariamente pelo menos 14 atendimentos não programados, num total de 98 semanais; - Organizar diariamente um período de trabalho médico e de enfermagem para atendimento de situações de carácter agudo a todos os utentes que não tenham acesso ao seu Médico ou Enfermeiro de Família, num total de 14,5 horas de consulta médica e 10 horas de consulta de enfermagem: Consulta Aberta da USF; Metas Indicadores 2010 2011 Tx consultas programadas, agendadas no próprio dia por iniciativa do utente Metas 2012 2013 2014 26,5% 27,7% 25% 23% 20% Taxa de consultas ao utente pelo seu 83,84% 80,99% 85% 85% 85% próprio Médico de Família Quadro IV Indicadores do Programa da Doença Aguda Estratégias - Organizar para cada Médico de Família um período diário de atendimento de situações de carácter agudo, denominado de Consulta Aberta do Médico de Família ou Consulta do Dia; - Divulgar as características da consulta junto dos utentes, através de cartazes e folhetos informativos, de forma a garantir uma adequada utilização daquele serviço; - Estimular a marcação de consultas naquele período de forma não presencial, com a utilização do telefone; - Reservar diariamente no agendamento de cada Enfermeiro de Família pelo menos 2 marcações de situações de carácter agudo que necessitem da sua intervenção; - Organizar um período diário de Consulta Aberta da USF com a participação de dois Médicos e um Enfermeiro de forma a garantir o atendimento de todas as situações de 13

carácter agudo que não tenham acesso ao respectivo Médico e/ou Enfermeiro de Família; Carga Horária - Consulta Aberta do Médico de Família: 49h de trabalho médico por semana, permitindo o agendamento de 441 consultas por semana, 21 168 por ano; - Consulta de Enfermagem: 10h de trabalho de enfermagem por semana, permitindo o agendamento de 40 atendimentos por semana (com 10 para situações agudas), cerca de 2 000 por ano; - Consulta Aberta da USF: 14,5h de trabalho médico por semana, permitindo a realização de 87 consultas por semana e 4 524 por ano; 10h de trabalho de enfermagem permitindo a realização de 40 atendimentos por semana e cerca de 2 000 por ano; - 11h de trabalho por semana do Secretariado Clínico. 3.1.4. Vacinação As vacinas permitem salvar mais vidas e prevenir mais doenças que qualquer outro tratamento médico, são o meio mais eficaz e seguro de protecção contra certas doenças. Através da imunização activa artificial a protecção pode não ser total, mas quem está vacinado tem maior capacidade de resistência na eventualidade da doença surgir. Aos profissionais de saúde compete divulgar o programa, motivar as pessoas e aproveitar todas as oportunidades para vacinar. População-alvo Todos os utentes inscritos na USF Famílias: 12,333 utentes (SIARS 2011) Objectivos - Obter uma taxa de vacinação nas crianças aos 2 anos de 98% em 2014; - Obter uma taxa de vacinação nas crianças aos 14 anos de 98% em 2014; - Obter uma taxa de cobertura vacinal com VAT de 89% em 2014; 14

Actividades a desenvolver - Convocar por anos de nascimento todos os inscritos na USF Famílias, sem PNV actualizado ou sem registo do cumprimento do mesmo. - Efectuar vacinação no domicílio aos utentes dependente/acamados e inscritos na USF Famílias; - Administrar as vacinas extra PNV nos grupos de risco em que estejam indicadas. Metas Metas Indicadores 2010 2011 2012 2013 2014 Tx de vacinação aos 2 anos 96.33% 100% 98% 98% 98% Tx de vacinação aos 7 anos 99.09% 99.12% 98% 98% 98% Tx de vacinação aos 14 anos nd 98.48% 98% 98% 98% Tx de cobertura vacinal com nd 87.4% 88% 88.5% 89% VAT Quadro V - Indicadores de execução do Programa Vacinação (SIARS/SINUS) Estratégias - Sensibilização da população que recorre USF Famílias para a importância da vacinação; - Concertação da marcação de consultas de Saúde Infantil com o PNV; - Vacinação oportunística em todas as actividades desenvolvidas pela USF Famílias junto dos seus utilizadores, e disponibilidade de agendamento para administração de vacinas aos utentes convocados e/ou adultos que queiram actualizar o seu estado vacinal; - Convocação dos utentes que iniciaram a primovacinação e não cumprem o PNV e se necessário recorrer à visita domiciliária para averiguação da situação; - Convocação das crianças sem PNV cumprido; - Agendamento da 2ª dose e 3ª dose de Td a todos os adultos que recorrem à USF Famílias para primovacinação, e sensibilização para manterem PNV actualizado. - Sensibilizar e fomentar a administração de vacinas extra PNV nos grupos de risco. 15

Carga horária - 14 horas por semana de trabalho de enfermagem ou seja 2h/semana/enfermeiro família, destinadas especificamente para inoculações, convocatórias e marcações de reforços vacinais; - A esta carga horária, acresce toda a vacinação oportunística realizada durante a Consulta de Enfermagem dos restantes programas, sala de tratamentos de enfermagem e visitação domiciliária de enfermagem Cronograma de Actividades Actividades Intervenientes Cronograma Actualização contínua dos profissionais Méd e Enf Jan a Dez Agendamento da vacinação Méd e Enf Jan a Dez Quadro VI - Cronograma de actividades do Programa Vacinação 3.1.5. Saúde da Mulher O conceito de saúde reprodutiva cada vez mais difundido nas sociedades contemporâneas, pressupõe a liberdade das pessoas no que diz respeito à escolha e acesso facilitado dos métodos contraceptivos pelos quais optam; permite a decisão da melhor altura reprodutiva; assim como uma vivência sexual mais satisfatória. Torna-se deste modo imperioso o desenvolvimento por parte dos diferentes profissionais de saúde um programa de planeamento familiar acessível, gratuito e eficaz que permita responder aos direitos de saúde sexual de cada indivíduo de uma determinada sociedade. Por questões de recursos humanos e materiais este Programa abrange não só a vertente do Planeamento Familiar, como a do Rastreio Oncológico do cancro do colo uterino e da mama e portanto os grupos etários por ele abrangidos. De salientar que o rastreio do cancro da mama é abrangido por um Programa específico que envolve o ACES Entre Douro e Vouga Feira/Arouca I, a Liga Portuguesa Contra o Cancro e a Santa Casa da Misericórdia de Santa Maria da Feira que é responsável pela convocação de todas as utentes inscritas com a periodicidade recomendada pelo Plano Nacional de Vigilância Oncológica. 16

Finalizando o programa de saúde da mulher a importância da manutenção da aplicação de métodos contraceptivos: DIU; SIUL e Implante contraceptivo, como uma mais valia da prestação de cuidados da USF Famílias à sua população. População-alvo Planeamento Familiar - Mulheres, dos 15 aos 49 anos, inscritas na USF Famílias: eram 3 132 em 31/12/2011. Rastreio Oncológico: Colo uterino Mulheres, dos 25 aos 64 anos, sexualmente activas, inscritas na USF Famílias: eram 3672 em 31/12/2011; Mama Mulheres dos 50 aos 69 anos, inscritas na USF Famílias: eram 1547 em 31/12/2011; Objectivos - Obter em 2014 uma taxa de cobertura na USF Famílias em P. Familiar de 75%; - Obter em 2014 uma taxa de cobertura do Programa de Rastreio do Cancro do Colo Uterino na USF Famílias de 68%; - Obter em 2014 uma taxa de cobertura do Programa de Rastreio do Cancro da Mama na USF Famílias de 80%; Actividades a desenvolver - Promover um atendimento acessível, personalizado e gratuito na consulta de PF; - Incentivar a realização de consultas de PF pelas utentes menores de 18 anos sexualmente activas e inscritas na USF; - Realizar a citologia cervico-vaginal, sempre que necessário e de acordo com as normas do programa de rastreio oncológico, às utentes que frequentam a consulta de PF; - Desenvolver o programa de rastreio do cancro do colo do útero; - Divulgar e incentivar a adesão ao programa de rastreio do cancro da mama; - Diagnosticar e encaminhar precocemente as lesões pré malignas ou malignas para os cuidados hospitalares, conforme o Programa de Rastreio do Cancro do Colo do Útero. - Realizar ensinos individuais para promoção do auto exame da mama; - Efectuar ensinos individuais ou em grupo que permitam a dissipação de dúvidas e contribuam para uma melhor saúde sexual ou reprodutiva; - Incentivar a consulta pré-concepcional a todas as mulheres que desejem engravidar; 17

- Identificar e orientar os casais com infertilidade e com desajustes sexuais. - Aplicação de métodos contraceptivos: DIU; SIUL e Implante contraceptivo. Metas Indicadores 2011 Metas 2012 2013 2014 Taxa de cobertura de PF na USF (Nº de mulheres) Taxa de utilização da Consulta de PF (Nº de mulheres utilizadoras) Taxa de utilização da consulta de enfermagem em PF (Nº de utilizadoras) 75,3% 2318* 44,5% 1395* 54,6% 1 718 75% 75% 75% 45% 47,5% 50% 62% 62% 62% Nº de cons médicas de PF/ano/utilizadora 1,13 1 1 1 Percentagem de mulheres com <18 anos que frequentem a consulta de PF (Nº de mulheres) Taxa de mulheres 25 64 anos c/ citologia efectuada nos últimos 3 anos (Nº de mulheres) Taxa de mulheres 25-49 anos vigiadas c/ citologia efectuada nos últimos 3 anos (Nº de mulheres) Taxa de mulheres 50-69 anos com registo de mamografia nos últimos 2 anos (Nº de mulheres) Aplicação de métodos contraceptivos: DIU; Implante contraceptivo e SIUL. 24,1% 47 64% 2355 89,3% 1536 80,8% 1249 1% 31 25% 25% 25% 68% 69% 70% 90% 90% 90% 80% 80% 80% 1% 1% 1% Taxa de grávidas c/ cons pré-concepcional n/d 30% 30% 30% (Nº de grávidas c/ cons pré-concepcional) Quadro VII - Indicadores de execução do programa Planeamento Familiar/Rastreio Oncológico * Mulheres 15 49 anos Estratégias - Calendarização das consultas programadas de Planeamento Familiar; - Convocação das mulheres sexualmente activas não utilizadoras da consulta de Planeamento Familiar há mais de 1 ano; 18

- Convocação das mulheres que falhem o calendário de consultas recomendado pelas orientações técnicas da DGS e pelos programas de rastreio oncológico; - Divulgação e distribuição gratuita de métodos contraceptivos a todas as utilizadoras da consulta, em especial junto de adolescentes; - Preenchimento do Boletim de Planeamento Familiar e da ficha clínica SAM / SAPE; - Actualização de brochuras sobre métodos contraceptivos, auto exame da mama, doenças sexualmente transmissíveis e gravidez na adolescência, a entregar aos utentes da USF e em especial à sua população adolescente; - Convocação das utentes para a realização do Exame Global dos 15 anos e iniciar a Saúde Reprodutiva e Planeamento Familiar; - Aplicação de métodos contraceptivos: DIU; SIUL e Implante contraceptivo. - Divulgar e incentivar a utilização da Consulta Pré-Concepcional; - Organização e actualização do dossier sobre Planeamento Familiar. Carga horária - 16 horas semanais de trabalho médico; - 28 horas semanais de consulta de enfermagem; - 7 horas de trabalho do Secretariado Clínico. Cronograma de Actividades Actividades Intervenientes Cronograma Actualização contínua dos profissionais de saúde Med e Enf Jan a Dez Convocação das mulheres não utilizadoras da consulta Enf e Adm Mar, Jun, Out Aplicação de métodos contraceptivos: DIU; SIUL e Médicos Jan a Dez Implante contraceptivo Quadro VIII - Cronograma de actividades do Programa Saúde da Mulher 19

3.1.6. Saúde Materna A gravidez constitui um período especial na vida da mulher assim como de toda a sua família. Contudo este mesmo período poderá também ser pautado por alguma vulnerabilidade pelo que se deverá desenvolver um sistema de cuidados que proporcione uma cobertura eficaz e a responsabilização dos futuros pais de forma a conseguir um impacto positivo na qualidade de Saúde Materno-Fetal. Torna-se pois fundamental o desenvolvimento por parte dos profissionais de um programa específico de vigilância, tanto clínico como laboratorial, que promova um aconselhamento, informação e apoio à grávida e família, de modo a assegurar o normal decurso da gravidez, ou que permita detectar precocemente factores de risco providenciando-se eficazmente um encaminhamento das complicações materno-fetais. A natureza dos cuidados prestados à grávida, essencialmente de carácter preventivo e de promoção da sua saúde, num período de especial sensibilidade de todo o agregado familiar, fazem do programa de Saúde Materna uma montra privilegiada da actividade desenvolvida pela USF Famílias junto dos seus utentes; dos seus resultados, bem como da satisfação das suas utilizadoras, vai depender muito do sucesso do programa de Saúde Infantil e o acompanhamento da criança no primeiro ano de vida. Como tal o Programa de Saúde Materna continuará a ser para o próximo triénio programa prioritário para a USF Famílias. População-alvo Todas as mulheres grávidas inscritas na USF Famílias. Em 2009 foram vigiadas na USF Famílias 60 grávidas (91 crianças nascidas em 2009) e em 2010, 93 grávidas (103 crianças nascidas em 2010) e em 2011, 71 grávidas (88 crianças nascidas em 2011). Objectivos - Obter em 2014 uma taxa de cobertura de 90% em Saúde Materna na USF Famílias; Actividades a desenvolver - Identificar precocemente novos casos de gravidez e promover o seu correcto acompanhamento; 20

- Desenvolver a consulta de Saúde Materna de acordo com as normas da Direcção Geral; - Registar os dados da grávida no Boletim de Saúde da Grávida bem como nas fichas clínica e de enfermagem do SAM e SAPE; - Detectar as gravidezes de risco e fazer a sua referenciação para a consulta hospitalar; - Detectar as gravidezes de risco psicossocial e promover o seu encaminhamento para a Consulta de Psicologia; - Realizar a visitação domiciliária a grávidas de risco psicossocial; - Realizar a visitação domiciliária a todas as puérperas vigiadas na USF Famílias e todas as puérperas não vigiadas que o pretendam; - Promover acções de educação para a saúde sobre aspectos inerentes ao bom desenvolvimento da gravidez; - Aplicar o programa de acompanhamento interno no fim de cada semestre às grávidas inscritas na USF Famílias. Metas Indicadores 2010 2011 Taxa de Cobertura de Saúde Materna (Nº de grávidas) Taxa de 1ªs consultas realizadas no 1º T (Nº de grávidas c/ 1ª cons no 1º T) 90.29% 93 94.62% 88 86.6% 71 91.46% 75 Metas 2012 2013 2014 90% 90% 90% 90% 90% 90% Taxa de grávidas vigiadas com parto no ano, com pelo menos 6 consultas (Nº de grávidas) 98.31% 58 96.15% 68 95% 95% 95% Taxa de grávidas vigiadas com RP (Nº de grávidas) 85.71% 48 97.18% 69 95% 95% 95% Taxa de visitas domiciliárias realizadas a puérperas vigiadas na USF Famílias (Nº de visitas a puérperas ) 85.71% 45 81.69% 58 90% 90% 90% Nº de acções de Educação p/ a Saúde 6 6 9 9 9 Quadro IX - Indicadores de execução do Programa Saúde Materna 21

Estratégias - Promoção da consulta de Saúde Materna junto dos utentes da USF Famílias; - Distribuição do BSG a todas as grávidas da USF Famílias; - Distribuição a todas as grávidas do livro elaborado pela USF sobre evolução da gravidez Está na hora de ser mamã ; - Utilização das normas da DGS no protocolo da vigilância das grávidas; - Contacto telefónico/correio nas 48h posteriores à falta da grávida à consulta de SM; - Preenchimento do BSG e ficha clínica do SAM / SAPE em todas as consultas; - Utilização do protocolo da UCF SM para envio de grávidas de risco; - Promoção da visitação domiciliária puerperal a todas as grávidas vigiadas na USF Famílias, - Ensino individual e em grupo sobre aspectos inerentes ao desenvolvimento da gravidez, parto e puerpério; - Incentivo da participação das grávidas no Curso de Preparação para o Parto do CS; - Promoção das sessões de Educação para a Saúde realizadas pela USF Famílias junto das suas utentes grávidas; - Elaboração de brochuras sobre a gravidez, desenvolvimento fetal e puerpério, a entregar a todas as grávidas da USF Famílias; - Promoção de acções de formação aos profissionais no âmbito da SM; Carga horária - 8 horas por semana de trabalho médico; - 9 horas por semana de trabalho de enfermagem; - 1 hora por semana de trabalho do Secretariado Clínico. Cronograma de Actividades Actividades Intervenientes Cronograma Actualização contínua dos profissionais de saúde Méd e Enf Jan a Dez Acções de Educação para a Saúde abordando a temática da Saúde Materna. Méd e Enf Jan a Dez Aplicação do programa de acompanhamento Méd, Enf e SC interno no fim de cada semestre Quadro X - Cronograma de actividades do programa Saúde Materna Jan a Dez 22

3.1.7. Saúde Infantil e Juvenil O Programa de vigilância de Saúde infantil e Juvenil é importante no sentido de acompanhar o crescimento e desenvolvimento da criança desde o seu nascimento até á sua vida adulta. Esta acção de vigilância procura identificar alterações no ciclo de vida da criança e orienta-la, tal como aos seus pais, para aquisição de estilos de vida mais saudáveis. A comunidade é influenciada por vários factores económicos, ambientais, culturais e sociais que tendem a interferir com o crescimento de uma família e seus constituintes, e que determinam a qualidade da saúde infantil e juvenil destes. Os hábitos das crianças e jovens da nossa sociedade estão em constante mutação sendo pertinente uma actualização de objectivos e estratégias. É por isso necessário um esforço e um trabalho contínuo por parte dos profissionais de saúde de forma a incentivar a comunidade a investir na vigilância e na procura de comportamentos de saúde assertivos. População-alvo Todos os utentes inscritos na USF Famílias, com idade inferior a 19 anos; eram 2465 em 31/12/2011, assim distribuídos pelos seus principais grupos etários: 0 a 11meses: 88 utentes 1 a 4anos: 424 utentes 5 a 9 anos: 599 utentes 10 a 14 anos: 710 utentes 15 a 19 anos: 687 utentes Objectivos - Obter em 2014 uma taxa de cobertura de Saúde Infantil em crianças até aos 6 anos, de 90% e aos 13 anos de 85% na USF Famílias; Actividades a desenvolver - Promover o atendimento a crianças e jovens em consulta programada de acordo com as normas da Direcção Geral da Saúde e de forma a facilitar o cumprimento do Plano Nacional de Vacinação; 23

- Efectuar diagnóstico precoce entre o 3º e 6º dia de vida, a todos os recém-nascidos inscritos na USF Famílias, que ainda não o tenham efectuado; - Incentivar a adopção de estilos de vida saudáveis através de ensinos personalizados; -Realizar a visita domiciliária do RN após a alta hospitalar; - Realizar visitação domiciliária programada a crianças ou jovens consideradas como de risco psico-social. Metas Indicadores 2010 2011 Taxa de cobertura em SI no 1º ano 90,57% 93,33% Metas 2012 2013 2014 95% 95% 95% Taxa de visitas domiciliárias a RN (Nº de visitas domiciliárias) 85,11% 80 83,75% 67 90% 90% 90% Taxa de 1ª consulta na vida < 28 dias (Nº de 1ªs cons na vida < 28 dias) 92,16% 94 93,33% 84 95% 95% 95% Nº médio de consultas de SI no 1º ano de vida 6 6,9 6 6 6 Tx de crianças c/ 6 cons vig (0-11M) 77,65% 95,96% 95% 95% 95% Nº médio de consultas de SI no 2º ano de vida 2,9 2,9 3 3 3 Tx de crianças c/ 3 cons vig no 2º ano 81,44% 82,02% 90% 90% 90% Tx de registo do IMC em crianças c/ 12 a 23 meses 88,29% 91,92% 90% 90% 90% Taxa de realização de EGS 5/6 anos (Nº crianças 6 anos c/ EGS realizado) 82,05% 121 88,9% 116 90% 90% 90% Taxa de realização de EGS 11/13 anos (Nº crianças 13 anos c/ EGS realizado) 80% 119 82% 163 85% 85% 85% Taxa de crianças com TSHPKU (Nº de testes registados) 96,15% 100 98,82% 84 100% 100% 100% Quadro XI - Indicadores de execução do Programa Saúde Infantil e Juvenil Estratégias - Promoção da consulta de Saúde Infantil e Juvenil junto dos utentes da USF Famílias; - Calendarização das consultas de Saúde Infantil e Juvenil de acordo com a DGS e tendo em conta o PNV; 24

- Preenchimento do Boletim de Saúde Infantil, ficha clínica e de enfermagem do SAM e SAPE em todas as consultas; - Detecção precoce de situações de risco e sua articulação com entidades de apoio social, judicial, cuidados diferenciados ou outros; - Articulação eficaz com o Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga H. S. Sebastião no âmbito da UCF para a divulgação atempada da Notícia de Nascimento ; - Convocação, via telefone ou postal, de todas as crianças com menos de 2 anos de vida, que faltem à consulta de Saúde Infantil; - Convocação, via telefone ou postal, de todas as crianças com PNV desactualizado; - Realização da visita domiciliária a todos os recém-nascidos inscritos na USF Famílias até ao 15º dia de vida; - Realização da visita domiciliária a crianças com PNV desactualizado; - Promoção do aleitamento materno através de educação para a saúde individual e em grupo; -Manutenção de parceria com a Escola E.B 2/3 Lourosa no projecto de promoção de saúde no meio escolar Educar para cuidar, através da disponibilidade de um gabinete de apoio e realização sessões de educação para a saúde que têm como alvo a comunidade escolar; - Promoção de hábitos de leitura através da divulgação nas consultas de saúde infantil e juvenil, às crianças e aos pais, do Programa Nacional de Leitura Ler + dá Saúde ; - Elaboração de brochuras para divulgação e promoção do serviço prestado na área de Saúde Infantil e Juvenil; Carga horária - 21 horas por semana de trabalho médico; - 21 horas por semana de trabalho de enfermagem; - 6 horas por semana de trabalho de Secretariado Clínico. Cronograma de Actividades Actividades Intervenientes Cronograma Actualização contínua dos profissionais de saúde Méd e Enf Jan a Dez Programação das consultas de Vigilância da Saúde Med e Enf Jan a Dez Infantil e Juvenil Quadro XII - Cronograma de actividades do Programa Saúde Infantil e Juvenil 25

3.1.8. Diabetes Mellitus A Diabetes Mellitus (DM) constitui uma das causas de morbilidade e mortalidade nacionais que registou um dos mais importantes acréscimos na última década. Vários estudos apontam para a DM como um factor de risco cardiovascular cuja prevenção e controle adequados conduzem a uma diminuição das complicações frequentes e graves frequentemente associadas. População-alvo -Todos os utentes diabéticos inscritos na USF Famílias -724 Diabéticos identificados, dos quais 638 (88%) vigiados; destes, 459 (72%) com idade entre os 18 e os 75 anos, em 31/12/2011 Objectivos - Até 2014, vigiar 90% dos diabéticos identificados e inscritos na USF Famílias Actividades a desenvolver - Identificação de novos casos de Diabetes, seu correcto controlo e acompanhamento - Controlo e acompanhamento dos diabéticos já diagnosticados - Prevenção da ulceração do pé diabético e necessidade de amputação - Prevenção da Retinopatia diabética - Prevenção da Nefropatia diabética - Promoção de acções de educação para a saúde sobre estilos de vida saudáveis - Promoção de acções de educação para a saúde sobre a auto-vigilância, autocontrolo e insulinoterapia - Actualização em Diabetologia dos profissionais de saúde 26

Metas Indicadores 2011 Metas 2012 2013 2014 Taxa de utentes inscritos com Diabetes (Nº de diabéticos) Fonte SINUS 5,9% 724 6% 745 6,3% 773 6.5% 801 Taxa de diabéticos com compromisso de vigilância na USF (Nº de diabéticos) Fonte MIM-UF 88,12% 638 90% 670 90% 695 90% 721 Percentagem de diabéticos com pelo menos 2 consultas médicas (contacto directo e SOAP) durante os últimos 12 meses (Nº de diabéticos) Fonte MIM-UF 87% 635 90% 670 90% 695 90% 721 Percentagem de diabéticos com pelo menos 2 HbA1c registadas nos últimos 12 meses, desde que abrangem 2 semestres (Nº de diabéticos) Fonte SIARS 88,2%* 314 90% 670 90% 695 90% 721 Percentagem de diabéticos com pelo menos 1 registo de Hemoglobina A1C inferior ou igual a 8% realizado nos últimos 12 meses (Nº de diabéticos) Fonte MIM-UF 80% 579 85% 634 85% 657 85% 680 Percentagem de diabéticos com pelo menos um registo de microalbuminuria realizado nos últimos 12 meses (Nº de diabéticos) Fonte MIM-UF 93,87%* 429 90% 670 90% 695 90% 720 Percentagem de diabéticos com pelo menos um exame aos pés registado/ano (Nº de diabéticos) Fonte SIARS 94,4%* 355 90% 670 90% 695 90% 720 Percentagem de diabéticos (com compromisso de vigilância) abrangidos pela consulta de enfermagem (Nº de diabéticos) Fonte SIARS 96,54%* 363 98% 656 98% 681 Quadro XIII - Indicadores de execução do Programa Diabetes Mellitus * Indicador ano 2011 aplicado a diabéticos vigiados com idade 18-75 anos 98% 706 Estratégias - Divulgação da consulta de vigilância da Diabetes - Rastreio e diagnóstico precoce da Diabetes com base nos factores de risco: História familiar, Idade, Doença cardiovascular prévia, Obesidade, Perímetro abdominal aumentado, Anomalias da Glicemia e História obstétrica de risco 27

- Convocação, por via telefónica ou postal, dos diabéticos em vigilância na USF Famílias que faltem às consultas programadas - Actualização do dossier sobre Diabetes - Distribuição sistemática do Guia do Diabético a todos os diabéticos - Prevenção e detecção precoce da Nefropatia Diabética, com pesquisa anual da microalbuminúria na urina de 24 horas - Prevenção e detecção precoce da Retinopatia Diabética através da referenciação a Oftalmologia e/ou envio ao Programa de Rastreio da ARS Norte - Rastreio do pé diabético - Ensino individual e em grupo sobre factores condicionantes de Diabetes, autocontrolo, hábitos de vida saudáveis e técnicas de administração de insulina, com a finalidade do doente ser capaz de adoptar uma atitude activa para com a doença - Promoção de acções de educação para a saúde dirigidas a novos utentes diabéticos: Compreender a Diabetes, Alimentação do Diabético, Auto-controlo do Diabético, Complicações da Diabetes e Pé Diabético - Promoção de acções de formação aos profissionais de saúde, com divulgação de Normas de Orientação Clínica e Terapêutica da DGS Carga horária - 20 horas de trabalho médico por semana; - 20 horas de trabalho de enfermagem por semana; - 3 horas de trabalho do Secretariado Clínico por semana. Cronograma de Actividades Actividades Intervenientes Cronograma Actualização contínua dos profissionais de saúde Méd e Enf Jan a Dez Programação das consultas de Vigilância da Diabetes Méd e Enf Jan a Dez Acções de Educação para a Saúde Compreender a Diabetes Alimentação do diabético Autocontrolo do diabético Complicações da diabetes O pé diabético Insulinoterapia Méd e Enf Quadro XIV - Cronograma de actividades do Programa Diabetes Mellitus Jan a Dez 28

3.1.9. Hipertensão Arterial Apesar da mortalidade por doenças cardiovasculares ter tido um decréscimo nos últimos anos, continua a ser uma das principais causas de morte. Os factores de risco são os principais responsáveis por esta elevada mortalidade e a HTA é sem dúvida a que mais contribui para estes elevados números. Uma população com HTA tem um risco 7 vezes maior de desenvolver Doença Cerebrovascular e 3 a 4 vezes maior de ter Doença Isquémica Cardíaca do que uma população normotensa. Por conseguinte surge a importância do Programa de Hipertensão Arterial. Todos os utentes hipertensos quando identificados são integrados nas listas de hipertensos de cada Médico e Enfermeiro de Família e associados ao programa Hipertensão. População alvo Todos os Hipertensos inscritos na USF Famílias: 2182 hipertensos diagnosticados, dos quais 1 942 vigiados na USF em 31/12/2011. Objectivos - Vigiar até 2014, 95% dos Hipertensos identificados e inscritos na USF Famílias. Actividades a desenvolver - Identificação de novos casos de HTA, seu correcto controlo e acompanhamento - Controlo e acompanhamento dos hipertensos diagnosticados, utilizando as respectivas fichas clínica e de enfermagem do SAM e SAPE; - Promoção de acções de educação para a saúde sobre estilos de vida saudáveis, com especial incidência junto dos hipertensos; - Actualização em HTA dos profissionais de saúde da USF Famílias. 29

Metas Indicadores 2010 2011 Metas 2012 2013 2014 Taxa de utentes inscritos na USF Famílias com diagnóstico de HTA (Nº de hipertensos identificados) 16,9% 2 083 17,7% 2 182 18% 2220 18,5% 19% Taxa de hipertensos vigiados na USF (Nº de hipertensos vigiados) 89% 1 855 89% 1 942 90% 90% 90% Taxa de hipertensos vigiados na USF com registo de TA nos 2 semestres (Nº de hipertensos c/ registo de TA) % 1 855 % 1 767 95% 95% 95% Taxa de registo de IMC nos doentes hipertensos vigiados na USF (Nº de hipertensos c/ registo de IMC) 90.57% 1 855 95,01% 1 844 95% 96% 97% Taxa de hipertensos vigiados na USF com 96,1% 98,61% vacinação antitetânica actualizada 99% 99% 99% 1 854 1 914 (Nº de hipertensos c/ VAT) Quadro XV - Indicadores de execução do Programa Hipertensão Arterial Estratégias - Rastreio oportunista e diagnóstico precoce de HTA dos utentes da USF Famílias; - Detectar e controlar os hipertensos de acordo com os critérios de diagnóstico e protocolo de vigilância preconizado pela Direcção Geral de Saúde. - Realizar a remarcação das consultas de HTA dos utentes identificados como vigiados quando estes faltam; - Incentivar a utilização da consulta de HTA multidisciplinar; - Identificar portadores de factores de risco cardiovascular, através da realização do exame periódico de saúde; - Monitorizar trimestralmente os indicadores para identificação de não cumpridores na aplicação MIM@UF; - Entregar brochuras sobre factores de risco cardiovascular aos utentes da USF Famílias; - Desenvolver acções de Educação para a Saúde sobre estilos de vida saudável junto da população e em especial dos utentes da USF Famílias; - Promoção de acções de formação aos profissionais de saúde sobre HTA; 30

Carga horária - 24 horas por semana de consulta médica; - 24 horas por semana de consulta de enfermagem; - 10 horas por semana de trabalho de Secretariado Clínico. Cronograma Actividades Intervenientes Cronograma Actualização continua dos profissionais Méd e Enf Jan a Dez Acções de Educação para a Saúde Méd e Enf Jan a Dez Quadro XVI Cronograma de actividades do programa Hipertensão Arterial 3.2. Interligação e Colaboração em Rede com outros Serviços A USF Famílias está interligada em rede com os serviços dos Cuidados de Saúde Primários (ACES Feira-Arouca), Cuidados de Saúde Secundários (CHEDV) e colabora ainda, em parceria, com vários serviços/ instituições inseridos comunidade. 3.2.1. Cuidados de Saúde Primários ACES Feira-Arouca A USF Famílias articula-se com o ACES Feira-Arouca nos termos definidos em Manual de Articulação, quer na prestação de cuidados de saúde aos seus utentes, quer na prestação de serviços de apoio administrativo e logístico ao seu normal funcionamento. - Cuidados Assistenciais * Serviço de Saúde Pública * Serviço de Psicologia * Serviço Social * Centro de Diagnóstico Pneumológico de Santa Maria de Lamas (Consulta de Tuberculose, BCG e Testes de Tuberculina, Consulta de Cessação Tabágica) * Núcleo de Intervenção em Necessidades de Saúde Especiais (NINSE) 31

* Consulta de Adolescentes * Consulta de Ostomizados * Curso de Preparação para o Parto * Gabinete do Cidadão - Unidade de Apoio à Gestão (UAG) - Serviços de Apoio Técnico * Gabinete de Planeamento e Controle 3.2.2. Cuidados de Saúde Secundários Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga No que respeita os cuidados hospitalares, a USF Famílias, articula-se com o Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga; a referenciação dos doentes é feita por via electrónica utilizando a aplicação informática P1 Alert. São excepção, a Dermatologia (CHVNG/E) e algumas valências no âmbito da especialidade Cirúrgica (CHVNG/ HGSA) 3.3. Actividades na Comunidade 3.3.1. Programa de Apoio Integrado no Domicílio Parceria USF Famílias Centro Social Lourosa Projecto Pontes entre Nós O crescente envelhecimento da população e o aumento da prevalência das doenças crónicas conduz, entre outros factores, ao aumento progressivo e inevitável de situações de dependência funcional de uma faixa significativa da população. No sentido de dar resposta às alterações surgidas na estrutura familiar, nomeadamente situações de dependência, independentemente do tipo da mesma e da idade do doente, surge o Cuidados de Saúde no Domicílio, que envolvendo uma equipa multidisciplinar, constituída por médico, enfermeiro, técnicos de serviço social, entre 32