Formulário de Notificação de Gravidez RO-GNE: FORMULÁRIO DE NOTIFICAÇÃO DE GRAVIDEZ DE ERIVEDGE INFORMAÇÃO DO NOTIFICADOR Inicial Seguimento Nome do notificador: Tipo: Médico (Especialidade) Farmacêutico Consumidor Outro (Especificar) Morada de Contacto: Número de Telefone: Número de Fax: Código Postal: E-mail: DADOS DO PROGENITOR EXPOSTO Quem foi exposto: Pai Mãe Iniciais: Data de Nascimento: Altura: inch cm Idade na Conceção: Peso: lb kg Origem Étnica: Negra Caucasiana Hispânica Asiática Outra (Especificar): INFORMAÇÃO DO MEDICAMENTO (Inclua toda a medicação usada antes (até 24 meses para doentes do sexo feminino tratadas com Erivedge ), e durante a gravidez ou no caso de exposição paterna, inclua a medicação utilizada antes da conceção ou até 2 meses após a última toma de Erivedge ) Nome do Medicamento (Genérico/Marca) Suspeito Lote # Tempo de Exposição ( como apropriado) Via de admnistração Dosagem e Formulação conceção Trimestre Parto 1 2 3 4. 5.
Dosagem Posologia Data de Início (dd-mmm-aaaa) Data de Fim (dd-mmm-aaaa) Em utilização Indicação para utilização 4. 5. 4. INFORMAÇÃO DA GRAVIDEZ Data da última menstruação: Est Data estimada para o parto: Data de Conceção: Est 5. HISTÓRIA MÉDICA Contraceção (pode escolher mais de um) Número de ocorrências anteriores Fatores de Risco/ História Médica Nenhuma Preservativo Gravidez Desconhecidos Contracetivo oral Esterilização cirúrgica (Homem) Aborto Terapêutico Álcool Diafragma Esterilização cirúrgica (Mulher) Aborto Espontâneo Alergias* DIU Abstinência Nado morto Diabetes* Infertilidade (Homem) Método do calendário Parto Infeção* Infertilidade (Mulher) Desconhecido Bebés nascidos com malformações Fumador Espermicida Outros Abuso de drogas Especificar: História relevante/outro (*especificar abaixo)
Detalhes: (incluir datas & evolução como aplicável) História de gestação anteriores Data de conceção: Data do parto: Progenitor exposto: Tratamentos concomitantes: Outras informações: 6. EVOLUÇÃO DA GRAVIDEZ A decorrer Gravidez Ectópica Aborto espontâneo Desconhecido Nado vivo Nado morto Aborto terapêutico Perdido para seguimento Data, se aplicável: 7. TESTES LABORATORIAIS RELEVANTES/PROCEDIMENTOS PRÉ E PÓS DESFECHO (por exemplo, amniocentese, ultra-som) Testes Resultados Unidades e valores normais se aplicável Pendente /Pós Desfecho? Data dd-mmm-aaaa Pós Pós Pós Informação adicional:
8. DESFECHO DO NASCIMENTO Desfecho do feto / lactente: Número de fetos/lactentes Normal Anormal (defeitos/malformações congénitas e outras ocorrências experienciadas pelo bebé/feto) Desconhecido (no caso de mais que 1 lactente/feto, complete a Informação do Lactente 8-11 num formulário adicional) Especificar Morte Resultados da Autópsia: Data: Causa da morte: 9. INFORMAÇÃO DO LACTENTE Género: Peso: Comprimento: Perímetro cefálico: Masculino: lb inch inch Feminino: kg cm cm Idade Gestacional no Parto/Aborto (semanas) Índices Apgar 1 minuto 5 minutos 10 minutos Existe alguma caso de malformação congénita na familia? Sim Não Desconhecido Se sim, especificar Existiram algumas características invulgares sobre a gravidez ou a sua evolução? Sim Não Se sim, especificar
Exame de seguimento da criança: Data: Resultados: Pediatra (em caso de referência); Nome: Nº. Telefone: Morada: Nº. Fax: E-mail: 10. TESTES LABORATORIAIS RELEVANTES/PROCEDIMENTOS PARA BEBÉS/FETOS Testes Resultados (Unidades e valores normais se aplicável) Pendente Data dd-mmm-aaaa 4. 1 INFORMAÇÃO ADICIONAL Continue no formulário Suplementar Opcional, se necessário Assinatura do Notificador: Nome de contacto para informação adicional da gravidez: (no caso de ser diferente do NOTIFICADOR) Morada do Contacto: Data (dd-mmm-aaaa): Nº. Telefone: Nº. Fax: Email: Caso o formulário seja preenchido por um colaborador Roche, garantir que a informação inserida reflete a opinião do notificador APENAS PARA USO ROCHE Assinatura: NOME (em letra de imprensa): Data (dd-mmm-aaaa):
RO-GNE: FORMULÁRIO DE NOTIFICAÇÃO DE GRAVIDEZ FORMULÁRIO DE INFORMAÇÃO SUPLEMENTAR OPCIONAL INFORMAÇÃO ADICIONAL (Opcional): Assinatura: Data (dd-mmmaaaa):