CURSO DE CAPACITAÇÃO EM ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE MATERNA:

UNIDADE - 01 CURSO DE CAPACITAÇÃO EM ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE MATERNA: MÓDULO 1

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO Reitor Natalino Salgado Filho Vice-Reitor Antonio José Silva Oliveira Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação Fernando de Carvalho Silva CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE - UFMA Diretora Nair Portela Silva Coutinho

unidade - 01 CURSO DE CAPACITAÇÃO EM ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE MATERNA: módulo 1 São Luís - MA / 2013

Copyright @ UFMA/UNASUS, 2011 Todos os direitos reservados à Universidade Federal do Maranhão Créditos: Universidade Federal do Maranhão - UFMA Universidade Aberta do SUS - UNASUS Praça Gonçalves Dias No 21, 1º andar, Prédio de Medicina (ILA) da Universidade Federal do Maranhão UFMA Site: www.unasus.ufma.br Normalização: Bibliotecária Eudes Garcez de Souza Silva (CRB 13ª Região N0 Registro 453) Revisão Ortográfica: João Carlos Raposo Moreira Revisão Técnica: Manoel Oliveira Filho Judith Rafaelle Oliveira Pinho Universidade Federal do Maranhão. UNASUS/UFMA Curso de capacitação em atenção integral à saúde materna: módulo 1/Ana Carolina Uruçu Rego Fernandes et al (Org.). - São Luís, 2013. 38f. : il. 1. Curso de capacitação. 2. Saúde da mulher. 3. Saúde pública. 4. UNASUS/UFMA. I.Costa, Dayana Dourado de Oliveira. II. Garcia, Paola Trindade. III. Teixeira, Mayara. V. Título. CDU 613.9-055.2

APRESENTAÇÃO Iniciamos o Curso de Capacitação em Atenção Integral à Saúde Materna, composto por dois módulos que discutem questões essenciais para a assistência à saúde materna. Para facilitar a compreensão do conteúdo, cada um dos dois módulos está dividido em três unidades. Para começar, vamos estudar as principais ações voltadas para o planejamento familiar e como a equipe da Atenção Básica poderá intervir nessas ações. Bons estudos!

SUMÁRIO UNIDADE 1 1 - PLANEJAMENTO FAMILIAR... 07 1.1 - Métodos contraceptivos... 11 1.2 - Sexualidade... 17 2 - DISFUNÇÕES SEXUAIS... 19 2.1 - DSTs/HIV... 23 REFERÊNCIAS... 31

UNIDADE 1 1 - PANEJAMENTO FAMILIAR Um serviço de planejamento familiar deve estar fundamentado em: práticas educativas, garantia de acesso aos usuários, equipe profissional multidisciplinar envolvida (enfermeiros, médicos, odontologistas, assistentes sociais, psicólogos, etc.), livre escolha do método contraceptivo, disponibilidade contínua dos métodos contraceptivos cientificamente aceitos, consultas e acompanhamento médico para os usuários e assistência nos casos de infertilidade conjugal (COELHO; PORTO, 2009). Garantido pela Constituição Federal e também pela Lei n 9.263, de 1996, o planejamento familiar consiste em um conjunto de ações que auxiliam as pessoas que pretendem ter filhos e também aquelas que preferem adiar o aumento da família. O número de filhos, o espaçamento entre eles e a escolha do método anticoncepcional mais adequado são opções que toda mulher, homem e/ou casal devem ter o direito de escolher de forma livre e por meio da informação, sem discriminação, coerção ou violência (BRASIL, 2002). No Brasil, a Política Nacional de Planejamento Familiar foi criada em 2007 e envolve oferta de oito métodos contraceptivos gratuitos e também a venda de anticoncepcionais a preços reduzidos na rede Farmácia Popular. Segundo dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS), 7

feita em 2006, financiada pelo Ministério da Saúde, a política de distribuição de meios anticonceptivos gerou importante redução no número de gravidezes indesejadas. Esse fator pode ter contribuído com a queda nos índices de abortos inseguros e, por conseguinte, na mortalidade materna (BRASIL, 2009). A partir dessas premissas iniciais, fica explícita a importância do trabalho da equipe da ESF junto às ações de Planejamento Familiar. As ações da equipe devem seguir na direção de dois blocos fundamentais apontados pela Política Nacional de Planejamento Familiar e pelas recomendações técnicas do Ministério da Saúde: ações dirigidas para assistência à anticoncepção e ações dirigidas para assistência à infertilidade conjugal. No que diz respeito à assistência à anticoncepção, o Ministério da Saúde assegura que as ações dos profissionais devem ser integradas e abranger aspectos integrais da assistência à mulher, desenvolvendo fundamentalmente: Ações Educativas Devem objetivar oferecer conhecimentos indispensáveis para a escolha e posterior utilização do método anticoncepcional mais apropriado, assim como fomentar questionamentos e reflexões sobre os temas relacionados com a prática da anticoncepção. Ações de Aconselhamento Identificação e acolhimento da demanda do sujeito ou casal em relação a imprecisões, ansiedades, receios e aflições, relacionadas às questões de planejamento familiar, além de avaliação de risco individual ou do casal, para a infecção pelo HIV e outras DSTs. Ações Clínicas Anamnese; exame físico geral e ginecológico, com especial atenção para a orientação do autoexame das mamas e levantamento de data da última colpocitologia oncótica para analisar a necessidade de realização da coleta ou encaminhamento para tal, além de análise da opção e prescrição do método anticoncepcional (BRASIL, 2002). 8

VAMOS PRATICAR? Construa um quadro contendo as atividades realizadas pela equipe da ESF para cada um dos blocos de atividades direcionadas às ações de planejamento familiar, especificando a atribuição de cada membro da equipe dentro de suas possibilidades de atuação profissional. LEITURA RECOMENDADA: Veja o texto completo da Lei do Planejamento Familiar - Lei Nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/ l9263.htm Em relação à assistência à infertilidade conjugal, o apoio e orientação para casais com dificuldade para engravidar após um a dois anos de vida sexual sem proteção contraceptiva também é uma atividade do programa de planejamento familiar. Na rede pública ainda são poucos os serviços especializados para tratamentos de casais inférteis e os custos são altos. Mesmo quando o SUS disponibiliza o tratamento, são poucas as opções de medicações, não atendendo todas as indicações. Todavia, o médico da equipe poderá proceder à propedêutica inicial e tratamento de casos menos complexos e orientar sobre os centros especializados. A assistência médica no planejamento familiar na Atenção Básica pressupõe a oferta de todas as alternativas de métodos anticoncepcionais, bem como o conhecimento de suas indicações, contraindicações e implicações de prescrição e uso, garantindo à mulher, ao homem ou ao casal os elementos necessários para a opção livre e consciente do método que a eles melhor se adapte. Além disso, o (a) médico (a) deve identificar infertilidade conjugal, descrevendo suas principais causas e fatores de risco, apon- 9

tando abordagem diagnóstica inicial do casal com infertilidade. Ao enfermeiro (a) cabe conhecer, descrever e recomendar o uso dos métodos anticoncepcionais: comportamentais, de barreira, hormonais, de emergência, dispositivo intrauterino, contracepção cirúrgica, além de conceituar infertilidade conjugal, descrevendo suas principais causas e fatores de risco. VAMOS PRATICAR? A comunidade conhece as atividades de planejamento familiar desenvolvidas pela equipe da ESF? Como têm sido desenvolvidas as atividades educativas relativas ao planejamento familiar? Como se dá a participação da equipe multiprofissional nas atividades relativas ao planejamento familiar? Como os usuários (as) participam da escolha dos métodos contraceptivos? Como é realizada a assistência nos casos de infertilidade conjugal? Como é tratada a contracepção de emergência em sua unidade? Existe disponibilidade contínua dos métodos contraceptivos para os usuários de seu território e /ou município? Ao final de sua coleta de dados, sistematize planejamento e plano de ações na direção da construção de protocolos e linhas de cuidados que deverão ser implementadas em sua unidade. Apresente no fórum de discussão. 10

1.1 - Métodos contraceptivos O Sistema Único de Saúde (SUS) reforçou a assistência ao planejamento familiar em 2007, com a Política de Planejamento Familiar, aumentando o acesso a vasectomias e laqueaduras, ampliando a distribuição de preservativos e facilitando a venda de anticoncepcionais orais e injetáveis através da Farmácia Popular. Atualmente, conforme informado anteriormente, as mulheres em idade fértil podem contar com oito métodos contraceptivos disponibilizados pelo SUS. Para decisão do método anticoncepcional a ser utilizado, devem ser levados em consideração: eficácia do método, efeitos secundários, aceitabilidade, disponibilidade, facilidade de uso, reversibilidade, proteção a doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) e infecção pelo HIV, condições econômicas, características da personalidade da mulher e/ou do homem, fase da vida, padrão de comportamento sexual, aspirações reprodutivas, medo, dúvidas e vergonha, estado de saúde e critérios clínicos. Os métodos anticoncepcionais reversíveis adquiridos atualmente pelo Ministério da Saúde para serem oferecidos à rede de serviços do SUS são (BRASIL, 2011): Pílular combinada de baixa dosagem (etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15mg) Minipílula (noretisterona 0,35mg) Pílula anticoncepcional de emergência (levonorgestrel de 0,75mg ou 1,5mg) 11

Injetável mensal (enantato de noretisterona 50 mg + valerato de estradiol 5 mg) Injetável trimestral (acetato de medroxiprogesterona 150 mg) Presevativo masculino e feminino Diafragma Diu Tcu-380 A (DIU T de cobre) REFLITA COMIGO! É possível avaliar a efetividade de um método contraceptivo sem levar em consideração o perfil socioeconômico, cultural e estado de saúde do cliente? 12

No que diz respeito à indicação do anticoncepcional injetável, as orientações abaixo podem nortear a utilização: - priorizar os casos com presumível uso inadequado das formulações orais; -distúrbios mentais e de comportamento, meninas com trajetória de rua, inadequação em tentativas anteriores do uso de contraceptivos orais; - não devem ser usados em mulheres que desejam contracepção por período prolongado (mais de dois anos); - devem ser desestimulados ou utilizados com precaução em adolescentes com menos de dois anos da menarca (SMS, 2013). IMPORTANTE: O planejamento familiar como ação programática na Atenção Básica deve considerar a unidade familiar e não apenas a mulher. A fase do ciclo de vida da família deve ser avaliada, bem como suas crenças, valores e tradições A atuação do profissional de saúde durante a primeira consulta e consultas subsequentes deve ser pautada nos itens abaixo, conforme orientações do Ministério da Saúde (BRASIL, 2002): Incluir na anamnese a investigação de todas as condições que contraindiquem o uso da pílula e/ou outros métodos; Fazer exame físico geral, exame de mamas e exame ginecológico, com especial atenção às condições que contraindiquem o uso de algum dos métodos; Explicar detalhadamente a técnica adequada de uso do método, pílula combinada ou minipílula, camisinha masculina ou feminina, injetáveis e outros, de acordo com os antecedentes e as circunstâncias individuais de cada mulher ou do casal; Esclarecer à mulher as intercorrências em caso de uso de pílula ou de outros métodos; 13

Encaminhar a mulher ou casal para procurar o serviço de saúde em caso de surgimento de alguma intercorrência durante o uso dos métodos; Recomendar à mulher que informe o uso da pílula sempre que for a qualquer consulta médica, mesmo que isso não lhe seja perguntado; Orientar que é absolutamente necessária a procura de assistência médica imediata no serviço de emergência ou hospital quando do aparecimento de sintomas atípicos: aparecimento ou agravamento de cefaléia com sinais neurológicos, hemorragias, dor abdominal de causa indeterminada, alteração visual de aparecimento súbito, dor torácica ou de membros inferiores de aparecimento súbito; Agendar retorno dentro de 30 dias Reforçar o aconselhamento. A usuária do método deve ser orientada para uso de preservativo masculino ou feminino de forma a reduzir o risco de infecção pelo HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis (dupla proteção); As consultas de retorno devem ser feitas sempre pelo médico, desde que necessite de prescrição e de investigação de intercorrências clínicas e/ou do desenvolvimento de condições que possam constituir contraindicações à continuidade de uso do método. A maioria dos métodos anticonceptivos atua de forma a prevenir a gravidez antes ou durante a relação sexual. A anticoncepção de emergência é um método anticonceptivo que pode evitar a gravidez após a relação sexual. O método, popularmente conhecido por pílula do dia seguinte, utiliza compostos hormonais concentrados e por curto período de tempo, nos dias seguintes da relação sexual (BRASIL, 2005). Diferente de outros métodos anticonceptivos, a anticon- 14

cepção de emergência tem indicação reservada a situações especiais ou de exceção, com o objetivo de prevenir gravidez inoportuna ou indesejada. Entre as principais indicações, destacam-se: Ocorrência de relação sexual sem uso de método anticonceptivo; Falha conhecida ou presumida do método em uso de rotina; Uso inadequado do anticonceptivo e abuso sexual. Vale ressaltar que a anticoncepção de emergência não deve ser usada de forma planejada, previamente programada, ou substituir método anticonceptivo como rotina. SAIBA MAIS! Leia: Anticoncepção de emergência: perguntas e respostas para profissionais de saúde. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno3_saude_mulher.pdf. Que tal saber um pouco sobre métodos contraceptivos não reversíveis? 15

A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher realizada em 2006 apontou que 46% dos nascimentos no país ainda não são desejados ou planejados. No levantamento anterior, de 1996, o percentual era de 48% (BRASIL, 2009). Isso mostra problemas no acesso a métodos contraceptivos, mau uso deles ou falhas na tecnologia disponível. Nesse sentido, dependendo de cada situação, vale os profissionais de saúde da Atenção Básica conversarem com a comunidade sobre métodos contraceptivos irreversíveis, dentre os quais, a laqueadura e a vasectomia. VAS E C TOMIA O que são? São técnicas de esterilização que, depois de realizadas, dificilmente podem ser revertidas L AQ UE ADUR A 3,4% de todos os homens brasileiros e 5,2% dos que têm união estável fizeram vasectomia 21,8% de todas as brasileiras e 29% das que têm união estável fizeram laqueadura Fonte: www.globo.com O SUS oferece estes métodos para pessoas maiores de 25 anos e/ou que tem pelo menos dois filhos nascidos vivos, desde que seja respeitado o prazo de 60 dias entre a manifestação da vontade e ato cirúrgico. 16

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I QUEBRANDO MITOS Nenhum dos métodos (laqueadura ou vasectomia) diminui o prazer sexual nem previne contra doenças sexualmente transmissíveis (DST). Assim, é fundamental continuar usando camisinha. A vasectomia mantém a ejaculação, pois a parte líquida do esperma é produzida na próstata e na vesícula seminal. VAMOS REFLETIR! Como as pessoas da comunidade de sua área adscrita compreendem os métodos contraceptivos? Existem práticas culturais especificas? Já houve necessidade de orientação quanto à laqueadura ou vasectomia? Em caso afirmativo, descreva quais foram suas orientações. 1.2 - Sexualidade A resposta sexual é mediada pela complexa interação de fatores psicológicos, interpessoais, ambientais e biológicos. Outros fatores que podem afetar a resposta sexual incluem: idade, duração e qualidade do relacionamento, fatores psicológicos pessoais decorrentes dos relacionamentos com os pais na infância, perdas anteriores, traumas e a forma de lidar com emoções em geral, doenças, uso de medicamentos, álcool e drogas ilícitas (BEREK; NOVAK, 2012). 17

A sexualidade envolve não somente a prática sexual, vai além do físico, perpassando os sentimentos, a história de vida, os costumes, as relações afetivas e a cultura, é uma dimensão fundamental de todas as etapas da vida de homens e mulheres, presente desde o nascimento até a morte, abarcando aspectos físicos, psicoemocionais e socioculturais. De acordo com as definições da OMS, a sexualidade é vivida e expressa por meio de pensamentos, fantasias, desejos, crenças, atitudes, valores, comportamentos, práticas, papéis e relacionamentos (CORRÊA; ALVES; JANUCCI, 2013). Desta forma, é fundamental que o profissional de saúde valorize o diálogo com o cliente, promovendo e incentivando o autoconhecimento, que implicará na busca do conhecimento de seu próprio corpo, o entendimento de seus valores, o modo de ver e viver a vida e as relações com os outros. É de extrema importância que a abordagem do profissional de saúde, durante os atendimentos na unidade, seja centrada na pessoa, contrapondo a abordagem centrada na doença, característica do modelo biomédico de atenção à saúde. A saúde sexual é um tema importante a ser incorporado às ações desenvolvidas na unidade, com a finalidade de contribuir para uma melhor qualidade de vida e de saúde das pessoas (FERNANDES; COSTA; SIL- VA, 2013). As equipes da Estratégia Saúde da Família têm um papel fundamental na promoção da saúde sexual e da saúde reprodutiva e na identificação das dificuldades e disfunções sexuais, tendo em vista a sua atuação mais próxima das pessoas em seu contexto familiar e social. 18

REFLITA COMIGO! Apesar da importância das questões relativas à sexualidade, muitos homens e mulheres têm dificuldade em conversar com os profissionais de saúde sobre assuntos sexuais. Você tem dificuldade em discutir questões sexuais com os usuários dos serviços de saúde? Durante os questionamentos, você aproveita a oportunidade para informar os pacientes sobre o risco de DSTs, estimular as práticas sexuais seguras, avaliar necessidade de contracepção, desfazer ideias erradas e identificar disfunções sexuais? 2 - DISFUNÇÕES SEXUAIS A resposta sexual saudável definida pela American Psychiatric Association (2002) possui quatro etapas, a saber: Fase de desejo sexual Fase de excitação Múltiplos neurotransmissores, peptídeos e hormônios modulam o desejo e a excitação subjetiva. As substâncias que promovem a resposta sexual incluem noradrenalina, dopamina, ocitocina e serotonina. As fontes que estimulam o desejo sexual variam, porém muito fatores podem influenciar negativamente no desejo sexual, como estar doente, deprimido (a), ansioso(a), achar que sexo é errado, estar com raiva do(a) parceiro(a), sentir-se explorado(a) de alguma forma pelo(a) outro(a), ter medo do envolvimento afetivo, entre outros. Fase de preparação para o ato sexual, desencadeada pelo desejo. Estímulos psicológicos e físicos que podem levar à excitação 19

Fase de orgasmo Fase de resolução No homem, junto com o prazer, ocorre a sensação de não conseguir mais segurar a ejaculação e, então, ela ocorre. Na mulher, ocorrem contrações musculares rítmicas em volta da entrada da vagina. Período em que o organismo retorna às condições físicas e emocionais normais (BEREK; NOVAK, 2012). As disfunções sexuais são problemas que ocorrem em uma ou mais das fases do ciclo de resposta sexual como, por exemplo, homens que não tenham ereção ou tenham ejaculação precoce, mulheres que nunca tiveram ou frequentemente não tenham orgasmo. Diante desses problemas, o profissional da Atenção Básica deve estar preparado para avaliar, diagnosticar e orientar o cliente ao tratamento adequado de acordo com seu problema (BRASIL, 2010). O diagnóstico das disfunções sexuais é tão importante quanto a identificação de qualquer outro agravo à saúde e de suma relevância, uma vez que interferem na qualidade de vida das pessoas. IMPORTANTE! Durante a consulta, devem ser investigados aspectos como: os dados da anamnese, condições do (a) parceiro (a) e o contexto da relação, distinção entre disfunção primária (ao longo da vida) e secundária (adquirida), bem como entre disfunção generalizada, presente com qualquer parceria e situacional, presente em determinadas circunstâncias e/ou parcerias, uso de álcool e drogas, aspectos psicológicos - tabus sobre a própria sexualidade, 20

associações de sexo com pecado, com desobediência ou com punições, baixa autoestima, fobias relacionadas ao ato sexual, a não aceitação da própria orientação sexual, entre outros, dificuldades no relacionamento com o parceiro, questões decorrentes de trauma, condições gerais de saúde. Diagnóstico Distúrbio do desejo/interesse sexual Transtorno da excitação sexual combinada Transtorno da excitação sexual subjetiva Transtorno de excitação genital Transtorno orgásmico Definição Ausência ou diminuição dos sentimentos de interesse ou desejo sexual, ausência de pensamentos ou fantasias sexuais e ausência de desejo receptivo. Ausência ou grande redução dos sentimentos de entusiasmo sexual (excitação ou prazer sexual) por qualquer tipo de estimulação e ausência ou redução da excitação sexual genital. Ausência ou grande redução dos sentimentos de entusiasmo sexual (excitação ou prazer sexual) por qualquer tipo de estimulação. Ainda há excitação sexual subjetiva por estímulos sexuais não-genitais. Ausência ou redução de excitação sexual genital turgescência vulvar ou lubrificação vaginal mínima por qualquer tipo de estimulação sexual e redução das sensações sexuais provocadas por carícias nos órgãos sexuais Falta de orgasmo, redução acentuada da intensidade das sensações orgásmicas ou retardo acentuado do orgasmo por qualquer tipo de estimulação. 21

Vaginismo Dispaurenia Dificuldade persistente ou recorrente das mulheres para permitir penetração de um pênis, dedo ou qualquer objeto, apesar do desejo expresso de fazê-lo. Anormalidades estruturais e/ou outras anormalidades físicas devem ser identificadas e tratadas. É a dor genital que ocorre antes, durante ou após o coito na ausência de vaginismo. Fonte: BEREK, Jonathan S. Berek & Novak: tratado de ginecologia. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. IMPORTANTE: Muitas vezes, disfunções sexuais deixam de ser diagnosticadas porque a pessoa não apresenta a queixa ou porque o profissional de saúde não aborda a questão, seja por sentir dificuldade em realizar essa abordagem, seja por não se sentir suficientemente preparado. REFLITA COMIGO! Múltiplos aspectos e circunstâncias femininas podem influenciar sua disfunção sexual e um dos mais importantes é a disfunção sexual do parceiro masculino. Você, como profissional da ESF, de que forma trabalharia com esta questão? 22

SAIBA MAIS! A infertilidade refere-se à incapacidade de gerar um filho depois de um ano de relações sexuais desprotegidas, ou seja, sem nenhum método contraceptivo, a infertilidade acomete homens e mulheres na mesma proporção, tendo as suas causas em diversos fatores e deve ser acompanhada pela equipe da Atenção Básica (BRASIL, 2010). Casais que desejam ter filhos e têm problemas de infertilidade devem procurar ajuda médica para que seja verificado o real motivo da infertilidade e seja iniciado o tratamento. O tratamento sugerido vai depender das causas da infertilidade. Na maioria dos casos, essas causas podem ser resolvidas com medicamentos ou cirurgia (LOUREDO, 2013). REFLITA COMIGO! Já houve casos de infertilidade confirmados em sua área adscrita? Como foi sua atuação frente esses casos? 2.1 - DSTs/HIV As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) estão entre os problemas de saúde pública mais comuns no Brasil e em todo o mundo, sendo atualmente consideradas o principal fator facilitador da transmissão sexual do HIV. A natureza dinâmica dos comportamentos individuais e a interação com dimensões socioeconômicas e culturais incorporaram-se ao conceito de vulnerabilidade, favorecendo estratégias mais efetivas de prevenção de DSTs e AIDS. A Atenção Básica é o ponto de partida para as ações de prevenção de doenças e de promoção à saúde, devendo assistir a população de forma contínua e resolutiva, e referenciando os doentes, quando necessário, aos serviços de referência, com agilidade e precisão. As ações da Atenção Básica devem incluir: 23

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Atividades educativas para promoção à saúde e prevenção; Aconselhamento para os testes diagnósticos e para adesão à terapia instituída e às recomendações da assistência; Diagnóstico precoce das DSTs, infecção pelo HIV, hepatites e tratamento adequado da grande maioria das DSTs; Encaminhamento dos casos que não competem a esse nível de atenção, realizando acompanhamento conjunto; Prevenção da sífilis congênita e da transmissão vertical do HIV; Manejo adequado dos indivíduos em uso indevido de drogas (BRASIL, 2010). REFLITA COMIGO! A organização dos serviços de seu município promove bom acesso àqueles que buscam o serviço de saúde, procurando identificar os clientes em situação de maior vulnerabilidade, garantindo atendimento humanizado e resolutivo? Como funciona esse fluxo em relação às DSTs e HIV/AIDS? 24

A equipe de Estratégia Saúde da Família deve realizar uma abordagem multidisciplinar integrada, de forma a desenvolver ações adequadas de promoção à saúde e prevenção, diagnóstico e assistência, para os pacientes, seus familiares e a comunidade. As ações devem incluir promoção à saúde, prevenção e assistência, garantindo o acesso a aconselhamento, abordagem clínico-diagnóstica, apoio e suporte social. Para isso, a Atenção Básica deve: Organizar papéis e funções para cada nível de atendimento; Estabelecer os fluxos de referência e contrarreferência; Disponibilizar os insumos necessários para prevenção, diagnóstico e tratamento; Garantir a qualificação dos profissionais para identificar e atender às necessidades da população (BRASIL, 2006). REFLITA COMIGO! Quais as atribuições da ESF no atendimento aos portadores de HIV/AIDS e outras DSTs? Qual a relação que sua equipe estabelece com a vigilância epidemiológica do município? 25

De acordo com o Ministério da Saúde, as atribuições da equipe de ESF no atendimento aos portadores de HIV/AIDS e outras DSTs se apoiam nas seguintes diretrizes: Contribuir para a superação do preconceito e discriminação que envolvem as questões relacionadas à sexualidade, ao uso de drogas, etc.; Promover a inserção social das pessoas vivendo com HIV/ AIDS; Aumentar a conscientização da população em relação à promoção, prevenção, diagnóstico e assistência a esses agravos; Garantir acesso e atendimento às populações mais vulneráveis para essas infecções; Atuar de forma integrada com os profissionais dos serviços especializados no tratamento de pessoas com esses agravos; Identificar e desenvolver ações em parceria com os serviços existentes na comunidade (casas de apoio, casas de passagem) (BRASIL, 2006). IMPORTANTE: As atividades informativo-educativas, desenvolvidas pelos agentes comunitários de saúde (ACS) nas comunidades e pelos profissionais das UBS, deverão despertar os indivíduos para a realização do teste anti-hiv e suspeita de outras DSTs. Vale ressaltar que as infecções de transmissão sexual podem permanecer assintomáticas ou evoluir para doenças sintomáticas como uretrites, cervicites, úlceras e verrugas genitais, o que, associado a um alto índice de automedicação, torna o problema ainda maior, já que muitos dos casos não recebem orientação e tratamento adequados, tornando-se subclínicos e permanecendo transmissores. 26

O atendimento de pacientes com DSTs tem objetivos como: interromper a cadeia de transmissão da forma mais efetiva e imediata possível, evitar as complicações advindas das DSTs, assim como a transmissão do HIV, a regressão imediata dos sintomas, tentando prover na primeira consulta o diagnóstico, o tratamento e o aconselhamento adequados. Segundo o Ministério da Saúde, os fluxogramas, instrumentos específicos já desenvolvidos e testados, auxiliarão o profissional da Atenção Básica, que realiza o atendimento, na tomada de decisões para o diagnóstico de DSTs (BRASIL, 2006). Alguns fluxogramas ajudarão a nortear seu entendimento e sua prática, conforme mostra o quadro abaixo: Quadro 1 Indicações de fluxogramas que auxiliarão os profissionais da Atenção Básica no diagnóstico das DSTs. ÚLCERA GENITAL (Anexo A) CORRIMENTO URETRAL E CORRIMENTO CERVICAL (Anexo B) FLUXOGRAMAS CORRIMENTO VAGINAL - sem microscopia(anexo C) CORRIMENTO VAGINAL - COM microscopia (Anexo D) DOR PÉLVICA (Anexo E) IMPORTANTE: Lembrar que no atendimento de pessoa com DST, o profissional de saúde deverá incluir: exame clínico-genital minucioso, visando à busca de outras DSTs coexistentes, aconselhamento que permita a percepção e a adoção de práticas para a redução de risco como, por exemplo, o uso de preservativos, oferecimento do teste anti-hiv e de sífilis, orientações para adesão ao tratamento instituído e a outras recomendações, diagnóstico e tratamento do(s) parceiro(s) sexual (is) e notificação do caso. Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. HIV/AIDS, hepatites e outras DST. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006. O Ministério da Saúde orienta a conduta terapêutica para esses agravos através de fluxogramas contidos nos manuais, que 27

auxiliam a equipe a realizar o atendimento na tomada de decisões para o diagnóstico das DSTs. Seguindo os passos dos fluxogramas, a equipe estará habilitada a fazer o diagnóstico sindrômico, iniciar o tratamento imediatamente, realizar aconselhamento para a testagem para o HIV (anti-hiv) e sífilis (VDRL), estimular a adesão ao tratamento, orientar uso de preservativos (masculino ou feminino) com vistas à redução de riscos de reinfecção e transmissão para o (s) parceiros (s) sexual (is), convocar o (os) parceiro (s) para o diagnóstico e o tratamento de DST e infecção pelo HIV (BRASIL, 2006). SAIBA MAIS: Leia o Manual de controle das DSTs. Acesse: http://www.aids.gov.br/publicacao/manual-de-controle-dasdoencas-sexualmente-transmissiveis. LEITURA COMPLEMENTAR: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. HIV/AIDS, hepatites e outras DST. Disponível em: http://bvsms. saude.gov.br/bvs/publicacoes/abcad18.pdf. REFLITA COMIGO! 1. Como a ESF pode organizar adequadamente a prevenção e a assistência às DSTs/HIV/AIDS? 2. Como são feitas as notificações dos casos? 3. Existe um sistema de contrarreferência referência? Em caso de resposta negativa, como estabelecer esse sistema para garantir a integralidade da atenção às DSTs, HIV/ AIDS, hepatites? 4. Qual a contribuição da equipe para melhorar a vigilância 28

epidemiológica na sua área de abrangência? 5. Como a equipe pode usar a vigilância epidemiológica para melhorar a sua atuação? Durante o atendimento dos pacientes com DSTs, deve ser oferecido: aconselhamento e solicitação de sorologias anti-hiv, VDRL, hepatite B e C, se disponíveis, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adesão ao tratamento, orientar para conclusão do tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido, informar quanto à necessidade de interromper as relações sexuais até a conclusão do tratamento e o desaparecimento dos sintomas, oferecer preservativos, orientando sobre as técnicas de uso, encorajar a mulher a comunicar a (os) seus/suas últimos/as parceiro/as sexual (ais) para que possam ser atendidos e tratados, notificar o caso no formulário apropriado, recomendar o retorno ao serviço de saúde se voltar a ter problemas genitais. REFLITA COMIGO! 1. Como as atividades educativas e de aconselhamento para casos de DSTs poderão ser incluídas na rotina de sua UBS? 2. Que recursos de laboratório poderão estar disponíveis, no momento da consulta de um (a) portador (a) de DSTs, em sua UBS? 3. Que estratégias serão utilizadas para garantir o acesso ao tratamento dos casos de DSTs? 4. Qual a contribuição da equipe de ESF para melhorar a notificação dos casos de DSTs na sua área de atuação? 5. Com base no perfil epidemiológico da área de atuação de sua equipe de saúde, quais as os principais características desses agravos no nível local? 29

6. Como a equipe da ESF usa as informações da Vigilância Epidemiológica para melhorar a sua atuação na prevenção de DSTs e HIV? 7. Quais as dificuldades locais para o desenvolvimento do fluxo de informação? Síntese da Unidade Como já foi apresentado, um serviço de planejamento familiar deve estar fundamentado em: práticas educativas, garantia de acesso aos usuários, equipe profissional multidisciplinar envolvida (enfermeiros, médicos, odontologistas, assistentes sociais, psicólogos, etc.), livre escolha do método contraceptivo, disponibilidade contínua dos métodos contraceptivos cientificamente aceitos, consultas e acompanhamento médico para os usuários e assistência nos casos de infertilidade conjugal. Portanto, o profissional da saúde deverá estar atento às necessidades locais, hábitos culturais e estabelecer vínculos com a população. 30

REFERÊNCIAS AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Saúde. Assistência em planejamento familiar. 2013. Disponível em: http://www. pbh.gov.br/smsa/biblioteca/protocolos/planej_familiar.pdf. Acesso em: 18 set. 2013. BEREK, Jonathan S. Berek & Novak: tratado de ginecologia. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. BRASIL. Presidência da República. Lei Nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996. Regula o 7º do art. 226 da Constituição Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 15 jan.1996. Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9263.htm>. Acesso em: 18 set. 2013.. Ministério da Saúde. Assistência em planejamento familiar: manual técnico. 4. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2002... Anticoncepção de emergência: perguntas e respostas para profissionais de saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2005. 31

.. HIV/Aids, hepatites e outras DST. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006... Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2009... Saúde sexual e saúde reprodutiva. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2010... Secretaria de Atenção à Saúde. Anticoncepção de emergência: perguntas e respostas para profissionais de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. 20 p. (Série F. Comunicação e Educação em Saúde) (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno nº 3). COELHO, S.; FRANCO, Y. Saúde da mulher: apostila de Especialização em Saúde da Família. UNASUS. Belo Horizonte: Nescon, UFMG, 2013. COELHO, S.; PORTO, Y.F. Saúde da mulher. Belo Horizonte: Nescon, UFMG, Coopmed, 2009. 119p. CORRÊA, S.; ALVES, J. E. D.; JANNUZZI, P.M. Direitos e saúde sexual e reprodutiva: marco teórico-conceitual e sistema de indicadores. Disponível em: http://www.abep.nepo.unicamp.br/ docs/outraspub. Acesso em: 18 set. 2013. FERNANDES, A.C.U.; COSTA, D. D. O.; SILVA, M.P. Saúde da mulher: questões da prática assistencial para enfermagem. São 32

Luís: UFMA, UNASUS, 2013. LOUREDO, Paula. Infertilidade. 2013. Disponível em: http:// www.brasilescola.com/biologia/infertilidade.htm. Acesso em: 18 set. 2013. 33

ANEXO A - Fluxograma para úlcera genital. PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL ANÁLISE E EXAME FÍSICO HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA DE LESÕES VESICULARES? SIM NÃO LESÕES COM MAIS DE 4 MESES TRATAR HERPES GENITAL TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE NÃO SIM ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV, VDRL, SOROLOGIA PARA HEPATITE B, ENFATIZAR ADESÃO AO TRABALHO, NOTIFICAR, CONVOCAR PARCEIROS E AGENDAR RETORNO TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE FAZER BIÓPSIA + TRATAMENTO PARA DONOVANOSE 34

ANEXO B - Fluxograma para corrimento uretral e cervical. PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL ANAMNESE E EXAME FÍSICO BACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NO MOMENTO DA CONSULTA? NÃO SIM DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES? SIM NÃO TRATAR CLAMÍDIA E GONORRÉIA TRATAR SÓ CLAMÍDIA Aconselhar, oferecer anti-hiv, VDRL, hepatites B e C se disponível, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adesão ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. HIV/Aids, hepatites e outras DST. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006. 35

ANEXO C - Fluxograma para corrimento vaginal e cervicite sem microscopia. PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL parceiro com sintoma paciente com múltiplos parceiros sem proteção paciente pensa ter sido exposta a uma DST paciente proveniente de região de lata prevalência de gonococo e clamídia ANAMNESE E AVALIAÇÃO DE RISCO + EXAME GINECOLÓGICO CRITÉRIOS DE RISCO POSITIVO E/OU SINAIS DE CERVICITE COM MUCOPUS/TESTE DO COTONETE/FRIABILIDADE/SANGRAMENTO DO COLO SIM NÃO Tratar Gonorréia e Clamídia ph Vaginal teste de KOH a 10% ph > 4,5 e/ou KOH (+) ph > 4,5 e/ou KOH ( ) Tratar Vaginose Bacteriana e Tricomoníase Aspectos de corrimento grumoso ou eritema vulvar SIM Tratar cardidíase NÃO Causa fisiólogica Aconselhar, oferecer anti-hiv, VDRL, hepatites B e C se disponível, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adesão ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno 36

ANEXO D - Fluxograma para corrimento vaginal e cervicite com microscopia. PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO parceiro com sintoma paciente com múltiplos parceiros sem proteção paciente pensa ter sido exposta a uma DST paciente proveniente de região de lata prevalência de gonococo e clamídia ANAMNESE E AVALIAÇÃO DE RISCO + EXAME GINECOLÓGICO CRITÉRIOS DE RISCO POSITIVO E/OU SINAIS DE CERVICITE COM MUCOPUS/TESTE DO COTONETE/FRIABILIDADE/SANGRAMENTO DO COLO SIM NÃO Coleta de material para microscopia Tratar Gonorréia e Clamídia Presença de hifas Presente de clue cels Presença de tricomonas Tratar candidíase Tratar vaginose Tratar tricomoníase Aconselhar, oferecer anti-hiv, VDRL, hepatites B e C se disponível, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adesão ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. HIV/Aids, hepatites e outras DST. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006. 37

ANEXO E - Fluxograma para dor pélvica. PACIENTE COM QUEIXA DE DESCONFORTO OU DOR PÉLVICA ANMNESE E EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO SIM Sangramento vaginal ou atraso menstrual ou parto/aborto recente? NÃO SIM Quadro abdominal grave: defesa muscular ou à dor à descompressão ou febre > 37,5 (? NÃO Suspeita do DIP: dor à mobilização do colo ao toque vaginal? SIM NÃO Investigar outras causas Iniciar tratamento para DIP Agendar retorno para avaliação após 3 dias ou antes se necessário Encaminhar para serviço de referência hospitalar NÃO Houve melhora? SIM Manter conduta Enfatizar adesão ao tratamento Após à alta: encaminhar para seguimento ambulatorial Aconselhar, oferecer anti-hiv, VDRL, hepatites B e C se disponível, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adesão ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. HIV/Aids, hepatites e outras DST. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006. OBS: No corpo do material só está descrito ANEXO A, B, C e D. 38