Restauração com Resina Composta de Dentes Anteriores Fraturados Relato de Caso Clínico Dr Saul Antunes Neto Desde o surgimento das resinas compostas, das técnicas de condicionamento ácido, das estruturas dentárias e dos sistemas de união à dentina e ao esmalte, a resolução estética de casos de fraturas dentais tornou-se procedimento conservador com a obtenção de resultados estéticos altamente satisfatórios. Vamos descrever um caso clínico onde foi empregado técnica adesiva direta para a resolução de fraturas coronárias de dois dentes superiores anteriores. A paciente do sexo feminino, 15 anos, sofreu acidente automobilístico no qual ocorreu fratura mandibular que iniciou-se na região do 43, percorreu a sínfise mentoniana e finalizou-se na região do 33, ocasionando a perda do elemento dental 32 e fratura do condilo mandibular esquerdo (fig. 1). Após o término do tratamento cirúrgico, a paciente apresentou-se em nosso consultório para que fosse iniciado o tratamento de recuperação estética do sorriso (fig. 2). Fig. 3 Fig. 4 O elemento dental 11 apresentava comprometimento pulpar, sendo indicado o tratamento endodôntico prévio à reconstrução dental. O mesmo foi realizado utilizandose instrumentação rotatória do conduto radicular e obturação do conduto com cones de gutapercha e cimento endodôntico a base de resina epóxica flexível contendo tungstato de cálcio AH-Plus (fig. 5). Fig. 1 Fig. 5 Fig. 2 Realizando a anamnese, exame clínico e radiográfico e a confecção de modelos de gesso para estudo, iniciou-se o planejamento do tratamento clínico. Foi feita uma moldagem com Jeltrate Chromatic e vazado um modelo de gesso com gesso Durone tipo IV. Sobre o modelo de gesso para estudo foi realizado o enceramento diagnóstico e a confecção de uma muralha em silicone Silon IP (figs. 3 e 4), que serviu como guia para a reconstrução da face palatina, facilitando assim a obtenção da curvatura palatina, guia anterior e minimizando a necessidade de acabamento nesta área. Clínico Geral - Petrópolis- Rio de Janeiro 12 Através do exame clínico da paciente observou-se uma discreta vestibularização do dente 11, sendo que a paciente relata que os bordos incisais eram alinhados e por esse motivo não se optou pela execução de nenhum tipo de movimentação ortodôntica para o realinhamento dental. Após esta fase de preparação prévia iniciou-se o tratamento restaurador propriamente dito. Procedimento Restaurador - Execução de profilaxia dental com Pasta Profilática Nupro de granulação fina; - Aferição da tomada de cor que já havia sido previamente tomada nas duas primeiras consultas; - Confecção do mapa das cores a serem utilizadas; - Marcação de detalhes de anatomia interna e externa dos dentes vizinhos.
Foi realizado o isolamento absoluto dos dentes anteriores, de modo que fosse possível a observação dos dentes vizinhos para melhor harmonização da restauração, além do afastamento dos tecidos bucais, facilitando os procedimentos restauradores. A partir do exame radiográfico prévio, foi realizada a desobstrução parcial do tratamento endodôntico previamente realizado e o preparo intra-canal para o recebimento de pino estético em fibra de vidro (fig. 6). Fig. 6 Previamente à cimentação do pino, foi realizado o condicionamento ácido do conduto com ácido fosfórico a 37% pelo período de 15 segundos, lavagem e eliminação dos excessos de umidade com pontas de papel absorvente. Optou-se pela utilização de um sistema adesivo com presa dual, o que é possível através da utilização de igual quantidade de Prime & Bond NT misturado à Self Cure Activator. A mistura foi realizada no interior de um pote Dappen plástico e aplicado no interior do conduto radicular preparado com o auxílio de um micro-brush, deixando a mistura umedecer completamente toda a dentina intra-radicular ácido preparada por 20 a 30 segundos; eliminou-se os excessos com uma ponta de papel absorvente, sendo realizada a fotopolimerização do sistema adesivo por 20 segundos. Para a cimentação foi escolhido o Cimento Resinoso Enforce com Flúor, devido à sua baixa viscosidade, possibilidade seleção de cores e sua presa dual, o que garante que o cimento tenha tomado presa mesmo nas partes mais profundas dos condutos radiculares, onde não há a possibilidade de se obter a polimerização através de luz (figs. 7 e 8). Uma vez cimentado o pino estético, realizou-se o corte do mesmo para não interferir na construção da restauração. Foi realizado o acabamento dos ângulos cavo-superficiais, confeccionando-se um bisel curto com ± 2 mm de extensão nas margens de esmalte, o que permite obter uma superfície mais reativa ao condicionamento ácido, favorecendo a obtenção de uma união mais intensa entre o material restaurador e a estrutura dental. O condicionamento ácido do esmalte dental foi feito por 15 segundos (fig. 9), seguido pelo condicionamento ácido da dentina e do esmalte por mais 15 segundos (fig.10), o que permite obter uma superfície adequada para a aplicação dos sistemas adesivos de ultima geração com a formação de uma zona híbrida de espessura uniforme em toda a sua extensão. Isso garante ótimos níveis de adesão e de selamento marginal das restaurações ao longo do tempo. Fig. 9 Fig. 10 Fig. 7 Observar que foi feito uma extensão do condicionamento ácido por mais 2mm além do término do bisel. Acreditamos que esta extensão, que chamamos de zona de adesão em linha zero, seja responsável pelo melhor mascaramento do término das restaurações e contribui para o não aparecimento de linhas brancas nestas regiões (fig.11). Fig. 8 Fig. 11 13
Posteriormente ao condicionamento ácido das estruturas dentárias, foi realizada a aplicação do sistema adesivo Prime & Bond NT que, por possuir cargas nanométricas em sua composição, apresenta menores índices de contração de polimerização e forma uma zona híbrida reforçada, permitindo obter restaurações de excelente durabilidade. A aplicação deste sistema adesivo deve ser realizada sobre a dentina úmida, porém não encharcada, devendo o adesivo molhar completamente toda a região por pelo menos 20 segundos. Se durante este tempo for observada áreas onde esteja havendo uma evaporação excessiva, nova quantidade deverá ser aplicada. A fotopolimerização deve ser realizada por um período de 10 a 20 segundos. Uma segunda camada deste adesivo foi aplicada e polimerizada para que as superfícies dentais apresentassem um aspecto caramelizado (fig.12), garantindo assim que todas as áreas disponíveis para adesão fossem adequadamente preparadas. Fig. 15 Fig. 12 Fig. 16 Após a aplicação e fotopolimerização do esmalte, foi aplicada uma camada de dentina opaca para criar os efeitos de opacidade interna, assim como a caracterização dos lóbulos de desenvolvimento interno (fig. 17). O processo restaurador com Esthet-X, uma resina compósita do tipo Micro-Híbrida, iniciou-se com a adaptação da guia de silicone na face palatina (fig. 13). Fig. 17 Fig. 13 Inserção da primeira camada de material restaurador (fig.14). Fig. 14 Diferentemente dos materiais tradicionais, foi aplicada uma camada de esmalte na face palatina. A camada de esmalte palatino limita-se à espessura do esmalte do dente natural, variando-se as espessuras para criar efeitos de transparências semelhantes as existentes nos dentes naturais (figs. 15 e 16). Neste ponto, é de extrema importância fazer com que o material seja aplicado somente sobre a dentina. Notem que os lóbulos não são cones perfeitos e que as pontas dos lóbulos muitas vezes estão subdivididas em cones menores. Isso auxilia na obtenção de uma estética superior. Os espaços existentes entre um cone e outro foram preenchidos com material de corpo regular nas cores préselecionadas e aplicados segundo o mapa de cores confeccionado durante a fase de diagnóstico. Após a fotopolimerização desta camada de material, foi novamente aplicada uma camada de esmalte que estendeu-se desde o início do bisel até o bordo incisal (fig. 18), sempre com o cuidado de se imprimir todo o relevo anatômico superficial, criando uma crista marginal que deve vir desde o terço gengival até o bordo incisal, formando uma linha contínua e suave que marque o início das faces proximais. Neste passo, a utilização de um pincel seco e macio é particularmente interessante para criação de uma textura superficial. 14
Fig.18 Fig. 19 - Pós-operatório imediato O acabamento e polimento da restauração deve ser feito imediatamente após ao seu término. Para isso, foi realizado o alisamento e a preparação da superfície da restauração para receber o polimento propriamente dito. O polimento final foi realizado utilizando-se a pasta de polimento Poli I e II e o brilho final obtido com a pasta Foto Gloss (fig.19) Controle de 1 ano Conclusão O sistema restaurador Esthet-X permite obter-se níveis de transparência e brilho extremamente semelhante ao das estruturas dentárias naturais. O comportamento deste material em relação a capacidade de manutenção do brilho em muito se assemelha ao das melhores resinas microfil, fazendo com que técnicas complicadas, como a técnica de sanduíche (microhíbrida + microparticulada), possam ser facilmente substituídas por técnicas de aplicação através de camadas, possibilitando a obtenção de restaurações altamente estéticas, que buscam a naturalidade através de coloração intrínseca, somente comparáveis aos dentes naturais 15
Outros Casos Resolvidos com Esthet-X 03- Plástica dental da região antero superior 01- Fechamento de Diastema Caso Gentilmente cedido pela Prof a Dra. Luciola Rangel de Luca Fraga Titular da Disciplina de Dentistica da FONF 02- Restauração de desgaste Incisal e vestibular do 11 e substituição de restauração deficiente em resina compósita na incisal do 21 Controle de Dois Anos Dr. Saul Antunes Neto Clínico Geral - Petrópolis - RJ Prof. Dr. Rodrigo Reis Titular da Disciplina de Dentistica Resturadora e Materiais Dentarios da FO-UNIGRANRIO. 16