ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GAB. DES. MANOEL SOARES MONTEIRO ACÓRDÃO 111 APELAÇÃO CÍVEL N. 200.2008.028.557-6/002 RELATOR: DES. MANOEL SOARES MONTEIRO APELANTE: UNIMED João Pessoa - Cooperativa de Trabalho Médico ADVOGADOS: Caius Marcellus de Lacerda, Márcio Meira C. Gomes Júnior e outros APELADO: Raimundo Ferreira de Almeida ADVOGADOS: Alberto da Franca e outros AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - Plano de saúde Câncer de próstata Radioterapia com o uso de técnica tridimensional conformada com modulação da intensidade do feixe (IMRT) - Cobertura negada pela seguradora Médico não cooperado e Hospital não credenciado e com tabela própria - Procedência do pedido Apelo Súplica pela total reforma do julgado Manutenção dos termos da sentença fustigada Tratamento radioterápico obrigatório nos termos do art. 12, II, "d", da lei 9.656/98 Impossibilidade de limitação do método de tratamento mais eficaz Violação da boa-fé objetiva - Irrelevância dos médicos e do hospital designados não serem credenciados à Unimed Desprovimento. - Com a vigência da Lei n 9.656/98, não há possibilidade de se negar a cobertura de tratamento radioterápico, tendo em vista que o art. 12, II, "d", do referido diploma, é expresso ao estabelecer, como exigência mínima dos Planos Privados de Saúde, a previsão de cobertura para tratamento de radioterapia. Ainda que exista cláusula limitativa negando cobertura ao serviço requisitado por médico não cooperado e ao procedimento realizado em hospital não credenciado e possuidor de tabela própria (cláusula VI, itens 6.3 e 6.22), ela viola o art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, por ofensa à boa-fé objetiva, entendida como um dever de conduta, que impõe lealdade aos contratantes e também como um limite ao exercício abusivo de direitos, ou seja, o direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua, mormente quando a rede hospitalar credenciada junto à operadora não dispõe de aptidão para a execução do tratamento indicado ao mal que aflige um de seus usuários.
"O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura (...) A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta" (REsp 668.216/SP, Terceira Turma, Rel. Min. Menezes Direito, DJ 02.04.2007). Vistos, relatados e discutidos estes autos, antes identificados: Acorda a Egrégia i a Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, NEGAR PROVIMENTO AO APELO, em harmonia com o parecer da Procuradoria de Justiça. Relatório Cuida-se de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer, ajuizada por RAIMUNDO FERREIRA DE ALMEIDA em desfavor da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando o reconhecimento do direito à realização, às expensas da promovida, no Hospital Sírio Libanês/SP, de tratamento radioterápico com o uso de técnica tridimensional conformada com modulação da intensidade do feixe (IMRT), indicado ao combate do adenocarcinoma de próstata que o aflige. Conclusos os autos, a Exma. Juíza indeferiu o pedido de tutela antecipada formulado, sob o argumento do hospital não ser credenciado à promovida e possuir tabela própria/diferenciada (fls. 54/56). Interposto agravo de instrumento, a ele foi dado provimento, deferindo a antecipação de tutela, para os fins de garantir a execução das sessões de radioterapia às custas da ré. Após regular tramitação do feito, o douto Magistrado julgou procedente a pretensão deduzida na inicial, condenando a promovida a responder pelos gastos com o _tratamento radioterápico, além de arcar com o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados no importe de 15% sobre o valor da condenação (fls. 182/188). Irresignada, a demandada interpôs o presente apelo, pugnando pela total reforma do julgado, sob o fundamento de que a avença celebrada entre as partes, malgrado de âmbito nacional, não cobriria os serviços prestados por médico não cooperado ou estabelecimento hospitalar não credenciado, bem assim, o atendimento em hospitais possuidores de tabelas próprias/diferenciadas (fls. 190/198). Contrarrazões ofertadas às fls. 201/209, suplicando pela manutenção integral da sentença fustigada. Instada a se pronunciar, a erudita Procuradoria de Justiça, em parecer (fls. 217/220), opinou pelo desprovimento do apelo.
i É o relatório. Voto: Des. Manoel Soares Monteiro: Exsurge dos autos, que Raimundo Ferreira de Almeida, usuário do plano de saúde da Unimed João Pessoa, veio a ser acometido por um adenocarcinoma prostático, necessitando do tratamento radioterápico com o uso de técnica tridimensional conformada com modulação da intensidade do feixe (IMRT), indicado por reduzir os efeitos colaterais agudos e crônicos e preservar os tecidos sadios adjacentes à região atingida, além de oferecer um potencial ganho terapêutico, principalmente em termos de toxicidade (fls. 38 e 40). Logo, totalmente compreensível a busca do promovente pelo atendimento médico especializado, prestado por profissional de sua confiança e em Hospital que dispusesse de recursos tecnológicos compatíveis com o procedimento ao qual será submetido. Registre-se, ainda, que nos termos do relatório médico subscrito por radioterapeuta do Hospital Sírio Libanês, estabelecimento de notária competência, o o tratamento buscado pelo apelado apenas é disponibilizado em três nosocômios localizados em São Paulo/SP. Solicitada autorização para o custeio do procedimento, a ora insurreta informou ser impossível o deferimento nos termos pretendidos, por se tratar de usuário de plano local que realizaria procedimento em prestador de tabela própria e alto custo, bem assim, por não ser o médico requisitante ou o estabelecimento credenciados, motivando o autor a propor a presente Ação de Obrigação de Fazer, objetivando garantir a realização do procedimento às expensas da ora irresignada. Pois bem, de início é de ser ressaltado, que a despeito de um dos fundamentos da negativa de autorização residir no fato de ser o apelado usuário local, o plano contratado por ele garante antedimento em todo o território nacional (Cláusula 1, item 1.1 fl. 26). No mais, a atividade securitária está abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor, em face do seu artigo 3, 2, que define serviço como qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. Cláudia Lima Marques, in Contratos no Código de Defesa do Consumidor, 2 a edição, Editora Revista dos Tribunais, em seu posicionamento sobre os contratos submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, dentre eles, o contrato de seguro, demonstra a devida aplicação do referido Código em tais avenças: "Resumindo, em todos estes contratos de seguro podemos identificar o fornecedor exigido pelo art. 3 do CDC, e o consumidor. Note-se que o destinatário do prêmio pode ser o contratante com a empresa seguradora (estipulante) ou terceira pessoa, que participará como beneficiária do seguro. Nos dois casos, há um destinatário final do serviço prestado pela empresa seguradora. Como vimos, mesmo no caso do seguro-saúde, em que o serviço é prestado por especialistas contratados pela empresa (auxiliar na execução do serviço ou preposto),
há a presença do 'consumidor' ou alguém a ele equiparado, como dispõe o art. 2 e seu parágrafo único. Portanto, os contratos de seguro estão submetidos ao Código de Proteção do Consumidor, devendo suas cláusulas estarem de acordo com tal diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor" Nessa senda, encontrando-se os contratos de seguro submetidos ao Código de Proteção do Consumidor, devem suas cláusulas estar de acordo com tal legislação, respeitando as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente no que diz respeito ao conhecimento do consumidor acerca do conteúdo do contrato, a fim coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência daquele em relação ao fornecedor. Tal entendimento, inclusive, encontra-se consubstãnciado no texto da Súmula 469 do STJ, que assim disciplina: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" Relativamente à verossimilhança da pretensão do autor, mister observar que, consoante vasto entendimento jurisprudencial, depois da vigência da Lei n 9.656/98, não.há possibilidade de se negar a cobertura de tratamento radioterápico, tendo em vista que o art. 12, II, "d", do diploma em comento, é expresso ao estabelecer, como exigência mínima dos Planos Privados de Saúde, a previsão de cobertura para tratamento de radioterapia. Verbis: 'Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o 10 do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória n 2.177-44, de 2001) II - quando incluir internação hospitalar: (--) d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;" [Redação dada pela Medida Provisória n 2.177-44, de 2001) Dito isto, importante esclarecer que a indicação do método empregado no tratamento compete exclusivamente ao médico assistente, não cabendo ao plano de saúde imiscuir-se em tal mérito, mormente diante da elucidativa explanação do profissional e da conhecida eficácia do tratamento radioterápico com o uso de técnica tridimensional
conformada com modulação da intensidade do feixe (IMRT), para o adenocarcinoma desenvolvido pelo apelado. Nesse norte, sendo o tratamento radioterapêutico coberto pelo plano de saúde, por caracterizar uma das exigências mínimas do art. 12, da lei 9.656/98, não há razão aceitável para que a seguradora exclua a realização de procedimento específico, sob a alegação do médico e do estabelecimento não serem credenciados, mormente quando este último p um dos três únicos a realizar o procedimento buscado e não exista comprovação da rede hospitalar credenciada dispor de nosocômio apto à executar o mesmo tratamento. Ainda que exista cláusula limitativa negando cobertura ao serviço requisitado por médico não cooperado e ao procedimento realizado em hospital não credenciado e possuidor de tabela própria (cláusula VI, itens 6.3 e 6.22), ela viola o art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, por ofensa à boa-fé objetiva, entendida como um dever de 'conduta, que impõe lealdade aos contratantes e também como um limite ao exercício abusivo de direitos, ou seja, o direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua. Afinal, seria legítimo impor ao segurado submeter-se a procedimento menos eficaz, assegurando-lhe apenas "meia saúde", de forma que ele continuasse parcialmente convalescente? A resposta é por óbvia negativa, sob pena de frustração da própria finalidade do contrato. Por isso, o STJ decidiu reiteradas vezes que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura (...) A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta" (REsp 668.216/SP, Terceira Turma, Rel. Min. Menezes Direito, DJ 02.04.2007). Adstrito ao tema em descortino, esclarecedora é a jurisprudência: CONTRATO DE SEGURO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM VIRTUDE DE TRATAMENTO POR RADIOTERAPIA (IMRT) REALIZADO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. ÔNUS DA DEMANDADA EM DEMONSTRAR A POSSIBILIDADE DE SER OFERECIDO O TRATAMENTO NA LOCALIDADE OU PELA REDE CONVENIADA. INTELIGÊNCIA DO INCISO II DO ARTIGO 333 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PROCEDIMENTO REALIZADO EM ESTRITA OBSERVÂNCIA A RECOMENDAÇÃO MÉDICA PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER DE PROSTATA DIAGNOSTICADO. DIREITO AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO. (Recurso Cível N 71002698991, Terceira Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Carlos Eduardo Richinitti, Julgado em 31/03/2011) "SEGURO SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. CÂNCER DE PRÓSTATA. RADIOTERAPIA. Diante de diagnóstico de câncer de próstata, com prescrição de tratamento radioterápico com "intensidade modulada do feixe de irradiação (IMRT) e não existindo negativa de cobertura para o tratamento de câncer em si, é de ser mantida a
antecipação de tutela deferida. Acontece que o que deve prevalecer é a existência de previsão de cobertura para a patologia em questão e não a forma de tratamento a ser empregada. Requisitos do art. 273 do CPC que se mostram preenchidos. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO." (Agravo N 70032008088, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Leo Lima, Julgado em 16/09/2009) Vê-se, portanto, que foi ilegal a recusa da recorrente em conferir cobertura securitária ao recorrido, não importando, sequer, examinar se a natureza da doença suportada pelo apelado configura caso de emergência ou urgência, mas que sob minha ótica caracterizaria por implicar riscos à vida daquele. Afinal, estamos tratando de um câncer, um dos males da humanidade, cuja cura é luta freqüente de toda a medicina e o uso. de cada tratamento que surge é plenamente justificado, visto que se pretende obter a chance de salvar a vida do paciente enfermo. Por tais razões, NEGO PROVIMENTO AO APELO, em harmonia com o parecer da douta Procuradoria de Justiça. 4111 É como voto. apelatório. Por votação indiscrepante, negou-se provimento ao recurso Participaram do julgamento, além do Relator, os Exmos. Des. Marcos William de Oliveira (Juiz Convocado) e José Ricardo Porto. Presente o Exmo. Dr. Manoel Henrique Serejo, representante da Procuradoria de Justiça. Sala de Sessões da Egrégia i a Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, aos 22 dias do mês de setembro de 2011..1/4-) Des. Ma- oel Soares Monteiro Relator
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