-"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Transcrição

1 ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA Gab. Des. Genésio Gomes Pereira Filho ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL N /002 RELATOR: Des. Genésio Gomes Pereira Filho APELANTE: UNIMED João Pessoa ADVOGADOS: Márcio Meira Júnior e outros APELADA: Erika Medeiros Ramos Stropp ADVOGADO: Alberto da Franca Pereira PROCESSO CIVIL Apelação Cível Plano de saúde Relação de Consumo Aplicabilidade das normas do CDC Alegação de Tratamento Experimental Ausência de Prova ônus da Prova da Operadora de Plano de Saúde Cláusula Genérica Interpretação mais favorável ao consumidor Manutenção da sentença Desprovimento do recurso. -"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". - "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura (...) A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta" (REsp /SP, Terceira Turma, Rel. Min. Menezes Direito, DJ ).

2 acima. VISTOS, relatados e discutidos, os autos ACORDAM, em Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, por votação uníssona, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator e da certidão de julgamento de fl RELATÓRIO. Cuida-se de Ação Ordinária de obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada ajuizada por Érika Medeiros Ramos Stropp em face da Unimed João Pessoa, alegando, em síntese, que firmou com a promovida contrato de plano de saúde em 25/06/2007 e que sofreu um acidente automobilístico, onde fraturou o fêmur direito, evoluindo com complicações 111 infecciosas pós-cirurgias (osteomielite crônica e pseudoartrose) e conseqüente seqüela no membro inferior direito. Ocorre que, no ano de 2010, sofreu uma queda e agravou seu quadro clinico, e realizou uma consulta médica com o Dr. Moisés Cohen que indicou um procedimento cirúrgico que deveria ser realizado no Hospital Albert Einstein, cujo orçamento ficou no total de R$ ,00 (sessenta mil reais), já que na Paraíba não possui no momento tecnologia para o tipo da cirurgia indicada. Ao final, requereu a procedência o deferimento da antecipação de tutela para que lhe seja assegurado o direito de realizar a cirurgia através do procedimento de artrocopia do joelho direito, indicado pelo médico, no Hospital Albert Einstein. No mérito, requer a confirmação da tutela antecipada. O pedido de antecipação de tutela foi deferido às fls. 64/65. A promovida apresentou resposta, na forma de contestação (fls. 68/77), alegando que parte dos procedimentos solicitados pela autora possui cobertura assegurada no contrato firmado entre as partes, contudo, a injeção de fator de crescimento, por ser técnica recente e de resultado duvidoso, não está incluído no rol de procedimentos da ANS, razão porque não pode ser autorizado sua cobertura. Foi interposto agravo de instrumento contra a decisão que deferiu a antecipação de tutela (fls. 113/130). O Tribunal de Justiça manteve a decisão que antecipou os efeitos da tutela, nos termos do Acórdão de fls. 132/ /146. Impugnação à contestação apresentada às fls. Conclusos os autos, o MM. Juiz proferiu sentença, cujo dispositivo restou assim redigido: "Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE

3 o pedido da autora para confirmar os termos da decisão de antecipação de tutela deferida às fls. 64/65 e, via de conseqüência, decreto a extinção do processo com resolução do mérito, nos termos do art. 269, I do CPC." (fls. 148/151). fls.153/161. A promovida interpôs recurso apelatório às Contrarrazões às fls. 165/173. Nesta instância, a douta Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso às fls. 182/184. É o relatório. VOTO Não merece reparos a sentença ora guerreada. O caso dos autos é referente a negativa da Unimed João Pessoa ao tratamento de PRP (Plasma Rico em Plaquetas) e injeção de fato de crescimento, sob o fundamento de que o tratamento tem caráter experimental. Registro, inicialmente, que a atividade securitária está abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor, em face do seu artigo 3, 2, que define serviço como qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. IIII Tal entendimento, inclusive, encontra-se consubstanciado no texto da Súmula 469 do STJ, que assim disciplina: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" O pedido foi julgado procedente, porquanto a despeito de não existir cláusula expressa proibindo o tratamento, e sim consta cláusula que autoriza a cobertura de cirurgia ortopédica para os usuários, nos termos do item (fls. 50/60). Assim, a relação jurídica subjacente ao pedido encontra respaldo no contrato de prestação de serviços de saúde, cujos termos e condições encontram-se nos autos. Registro, ainda, que há expressa prescrição médica para o tratamento pleiteado. Vejamos: "Paciente: Érika Medeiros Ramos Stropp (...) Foi tratada clinicamente e com fisioterapia,

4 evoluindo com piora progressiva do quadro clínico, apresentando piora da dor e do movimento, já de indicação cirúrgica. Indicada então: ARTROSCOPIA do joelho direito (CÓD. AMB: ) para ARTROLISE com objetivo de DESBLOQUEIO articular por interposição de fibrose na região anterior (CÓD. AMB: ) CID. M93.2) + QUADRICEPSLASTIA (CÓD. AMB: CID: M25.6) + INJEÇÃO de fator de crescimento e plasma rico em plaquetas, procedimento a ser realizado no hospital Albert Einstein. (Dr. Moisés Cohen CRM: )". (fl. 36). Ora, não cabe ao plano de saúde indicar tratamento para a consumidora, sendo certo que esta função deve ser atribuída ao médico de confiança escolhido por ela. Ademais, a requerida/recorrente não nega a aplicabilidade do tratamento, discutindo apenas sua eficácia. Entretanto, a certeza sobre a eficiência do tratamento apenas ocorrerá após a realização do mesmo. Observo, outrossim, que a ausência de inclusão pela ANS como tratamento obrigatório não implica a falta de responsabilidade da recorrente pela cobertura. É certo que a doença da requerida vem coberta pelo plano de saúde e cabe à recorrente fornecer toda a terapia necessária para a cura. Não cabe ao plano de saúde questioná-lo, sob pena de colocar o consumidor em situação de franca desvantagem na contratação, uma vez que inviabilizará a realização do ato (artigo 51, inciso I do Código de Defesa do Consumidor). Atualmente, as empresas prestadoras de serviços médico-hospitalares, com amparo em cláusulas genéricas, pretendem, de forma abusiva, restringir o alcance dos contratos de saúde. Tal constatação, por si só, demonstra desrespeito ao Código de Defesa do Consumidor, que estabelece, como regra, a interpretação contratual mais favorável ao consumidor hipossuficiente. Quanto a alegação de que o hospital local também realiza tal procedimento, sendo desnecessário o deslocamento para outra localidade, entendo que não tem razão a recorrente, na medida em que a própria apelante afirma que no seu estabelecimento são realizados os seguintes procedimentos: artroscopia do joelho direito + mosaicoplastia + quadricepsplastia (fl. 71). Porém, o médico da recorrida prescreveu como tratamento para sua enfermidade: artroscopia do joelho direito + mosaicoplastia + quadricepsplastia + injeção de fator de crescimento e plasma rico em plaquetas (fl. 36).

5 Assim, restou evidente que o hospital local (Unimed João Pessoa) não realiza todos os procedimentos que o médico reputa necessários para a cura ou melhora da paciente/recorrida. Justiça da Paraíba: Nesse sentido assim já decidiu o Tribunal de "APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. NECESSIDADE DE TRANSFERÊNCIA PARA NOSOCÓMIO LOCALIZADO EM OUTRO MUNICÍPIO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. COBERTURA A NÍVEL NACIONAL. PROCEDIMENTO NÃO REALIZADO NESTA CAPITAL. APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA, DA BOA- FÉ E DA INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR CDC. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO JUSTO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. DESPROVIMENTO DO APELO. Restando comprovado que o autor, ora apelado, fazia jus a plano de saúde com cobertura nacional e que não havia nosocômio nesta Capital apto a realizar a intervenção cirúrgica de que necessitava, razoável a condenação imposta à recorrente, no sentido de transferi-lo ao hospital de Recife onde já realizava o tratamento às custas da promovida. Sendo o Real Hospital Português credenciado à Unimed nacional, é abusiva a limitação contratual no sentido de que, por ter aquele nosocômio tabela própria, não estaria abrangida a cobertura pela contrato, mormente no presente caso, em que a cirurgia de que necessitava a criança não era realizada em hospitais localizados nesta Capital. Somente o fato de recusar indevidamente a cobertura pleiteada, em momento tão difícil para a segurada, já justifica o valor arbitrado, presentes a aflição e o sofrimento psicológico." (TJ-PB; Processo: ; Relator: DES. JOAO ALVES DA SILVA; Orgão Julgador: TRIBUNAL PLENO; Data do Julgamento: 07/02/2012) Nesse norte, sendo o tratamento indicado pelo médico coberto pelo plano de saúde, por caracterizar uma das exigências mínimas

6 do art. 12, da lei 9.656/98, não há razão aceitável para que a seguradora exclua a realização de procedimento específico, sob a alegação do médico e do estabelecimento não serem credenciados, mormente quando este último é o único a realizar o procedimento buscado e não exista comprovação da rede hospitalar credenciada dispor de nosocômio apto à executar o mesmo tratamento. Ainda que exista cláusula limitativa negando cobertura ao serviço requisitado por médico não cooperado e ao procedimento realizado em hospital não credenciado e possuidor de tabela própria (cláusula 3.1), ela viola o art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, por ofensa à boa-fé objetiva, entendida como um dever de 'conduta, que impõe lealdade aos contratantes e também como um limite ao exercício abusivo de direitos, ou seja, o direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua. Por isso, o STJ decidiu reiteradas vezes que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura (...) A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta" (REsp /SP, Terceira Turma, Rel. Min. Menezes Direito, DJ ). Face ao exposto, e em consonância com o parecer da Douta Procuradoria, NEGO PROVIMENTO à apelação cível, permanecendo inalterados os termos da sentença. É COMO VOTO. Presidiu a Sessão o Exmo. Sr. Des. Genésio Gomes Pereira Filho. Participaram do julgamento, o Exmo. Des. Genésio Gomes Pereira Filho, o Exmo. Des. Márcio Murilo da Cunha Ramos, e o Des. Saulo Henriques de Sá e Benevides. Procurador de Justiça. Presente ao julgamento o Dr. Doriel Veloso Gouveia, Sala de Sessões da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, João Pessoa, 28 de agosto de Des. Geisioome Udl-/ P Relato Filho

7 TRIBUNAL DE JUSTIÇA Diretoria Judiciária Registruud err,