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SUMÁRIO MENSAGEM DO OUVIDOR 3 MISSÃO 4 ESTRUTURA ORGANIZACIONAL 4 ESTRUTURA DE GOVERNANÇA 4 CANAIS DE ATENDIMENTO 5 ATENDIMENTOS/OCORRÊNCIAS 6 TIPOS DE CONTATOS 7 TEMPO MÉDIO DE RESPOSTA 9 PRINCIPAIS MOTIVOS DE CONTATO 9 PARTICIPAÇÃO NA GESTÃO 10 PRÁTICAS DA OUVIDORIA 10 PRINCIPAIS SUGESTÕES DA OUVIDORIA 10 2
MENSAGEM DO OUVIDOR Robson Ramos Branco, Ouvidor Apresentamos este relatório para que você participante conheça as atividades desenvolvidas pela Ouvidoria. Esta publicação acontece anualmente com o objetivo de dar transparência às ações da Fundação, de acordo com as diretrizes do Conselho Deliberativo e da Diretoria Executiva. O ano de 2013 foi importante para a Ouvidoria da SABESPREV, pois ao mesmo tempo em que ela completou 10 anos de atuação, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou uma Resolução que regulamentou a exigência das Ouvidorias nas Operadoras de Planos de Saúde. À frente de seu tempo, a Fundação teve a oportunidade de participar da elaboração desta Resolução, dando sugestões e opiniões para a ANS, a partir da experiência acumulada ao longo desses anos. A Ouvidoria é um importante canal de relacionamento e mediação entre os participantes e a SABESPREV. Este canal oferece subsídios para os gestores analisarem as necessidades e aperfeiçoarem as práticas de trabalho, incorporando algumas sugestões que são apresentadas pelos participantes. Toda esta dinâmica tem por objetivo estreitar os laços da Fundação com seus participantes e proporcionar ganhos de qualidade nos produtos administrados pela SABESPREV. Procuramos sempre o consenso, o diálogo e a mediação para solução dos problemas apresentados, dentro das regras estabelecidas pelo Conselho Deliberativo e Diretoria Executiva. Neste ano, ainda sentimos o reflexo da substituição do sistema de gestão dos planos de saúde. Fomos bastante acionados para mediar os problemas decorrentes desta transição, que exigiu muito esforço das equipes da SABESPREV. Apesar de toda a dedicação, ainda tivemos casos de insatisfação, na maioria das vezes em relação à Rede Credenciada, tanto por motivos de quantidade quanto de qualidade. Alguns atrasos nos pagamentos da Rede também geraram problemas com o atendimento. Pensando em atender as necessidades de ampliação de recursos credenciados e minimizar os conflitos, a Fundação internalizou a atividade de Gestão da Rede (credenciamento/descredenciamento), antes exercida por empresa terceirizada, e está aperfeiçoando seus processos de gerenciamento das contas médicas. Para terminar, não podemos deixar de dizer que o foco do trabalho foi garantir, dentro das regras estabelecidas, o direito do participante em relação aos produtos que a Fundação administra. Nem sempre conseguimos atender todas as suas expectativas, uma vez que a Ouvidoria não é um canal de decisão, mas sim de mediação de conflitos. No entanto, todos os contatos receberam nossa atenção e retorno, independentemente da solução encontrada ter sido favorável ou não. 3
MISSÃO Ser um canal de mediação entre os participantes e a Fundação, atuando de forma imparcial na busca da solução de reclamações, análise de sugestões e melhoria contínua de processos para assegurar os direitos dos participantes. ESTRUTURA ORGANIZACIONAL A Ouvidoria da SABESPREV é composta por um Ouvidor e duas Analistas, dedicadas exclusivamente a atender as demandas apresentadas. A estrutura de trabalho conta com dois números de telefone, e-mail, fale conosco (site), correspondência, além de local reservado para atender os participantes caso queiram conversar pessoalmente. Sempre que possível, a equipe da Ouvidoria participa de eventos externos como congressos, palestras e cursos para aperfeiçoamento de suas tarefas cotidianas, bem como de todas as atividades internas convocadas pela Diretoria Executiva. ESTRUTURA DE GOVERNANÇA Conselho Deliberativo TITULARES Edison Raul Barretti - Presidente Agnaldo P. Sampaio - Vice-Presidente Mara Regina S. Ramos Gabriel Satti Danilo Grimaldi Ademir Andrade de Oliveira SUPLENTES Nilton João dos Santos Valter Mendonça Guilherme Luiz Fernando B. Guimarães Hilton Marioni dos Santos Jorge Alberto Arrivabene Marcos Tadeu Gaspari Comitê de Investimentos Comitê de Saúde Ouvidoria Auditoria Interna (Sabesp) Atuários Externos Auditoria Externa Diretoria Executiva Conselho Fiscal Liège Oliveira Ayub - Diretora Presidente Cesar Soares Barbosa - Diretor de Previdência José Mauro de Melo - Diretor de Saúde Ademir dos Santos - Diretor de Gestão TITULARES Miguel Ângelo F. Teixeira - Presidente Maria Aparecida Cordelini Alba Valéria Moraes Amaral Rocha Iassuo Hagy SUPLENTES Matias Alves Neto Armando Silva FIlho Péricles Giacon Júnior Plínio Montoro Filho 4
CANAIS DE ATENDIMENTO A SABESPREV dispõe de vários canais de atendimento primários*. Todos os canais podem ser acionados pelo participante quando houver necessidade de resolver algum problema, tirar dúvidas ou solicitar algum serviço. Para entrar em contato com a Ouvidoria é necessário que o participante já tenha acionado um dos canais de atendimento primário e aguardado o prazo de resposta informado. O objetivo da Ouvidoria é intervir quando o prazo para resposta não é cumprido ou quando o participante não concorda com a solução apresentada pela Fundação. A Ouvidoria pode ser contatada por telefone, e-mail, Correios, Fale Conosco (site), correspondência ou pessoalmente, com prévio agendamento. Após o contato, se for o caso, é registrada a Ocorrência, emitido um número de protocolo e iniciada as tratativas para solução da demanda. 2012 2013 311 117 109 224 173 E-mail Telefone Fale Conosco ORIGEM DO CONTATO (Quantidade) 140 185 56 32 51 27 22 Atendimento Pessoal 10 20 10 4 1 0 Procon Correspondência * Canais primários: Call Center, Pólos Regionais, Atendimento Pessoal, E-mail, Chat ou Fale Conosco (site) da Gerência de Relacionamento com Participante. ORIGEM DO CONTATO E-mail Telefone Fale Conosco Atendimento Pessoal Procon Correspondência 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 Jan 27 20 11 17 17 20 19 13 3 6 1 3 0 1 1 1 0 0 Fev 33 7 15 10 19 15 21 10 10 2 3 1 1 3 2 0 0 0 Mar 32 15 10 12 27 12 21 8 4 4 4 0 2 0 0 1 0 0 Abr 26 11 14 21 27 18 9 6 3 5 2 3 0 2 3 0 1 0 Mai 36 14 4 17 19 10 20 4 3 7 4 0 1 5 0 0 0 0 Jun 31 9 6 19 8 10 12 2 2 5 2 4 1 2 1 0 0 0 Jul 17 5 12 13 10 7 23 0 3 6 1 2 0 3 2 0 0 0 Ago 26 5 6 20 11 9 15 2 1 6 2 0 2 3 0 1 0 0 Set 17 7 8 5 8 17 11 1 0 3 1 4 0 1 0 0 0 0 Out 27 7 10 21 8 10 10 4 1 0 2 3 3 0 0 1 0 0 Nov 23 8 9 38 8 7 13 3 2 3 2 1 0 0 1 0 0 0 Dez 16 9 4 31 10 5 11 3 0 4 3 1 0 0 0 0 0 0 Total 311 117 109 224 173 140 185 56 32 51 27 22 10 20 10 4 1 0 5
ATENDIMENTOS/OCORRÊNCIAS Em 2013, a Ouvidoria passou a contabilizar os atendimentos que não exigiam abertura de ocorrência, que são os que já tramitavam nos canais primários* e ainda estavam dentro do prazo de resposta ou aqueles em que o participante não havia contatado o Call Center. Para todos os casos, a Ouvidoria faz as devidas orientações, realiza direcionamento para continuidade das tratativas no atendimento primário, registra na matrícula do participante o atendimento realizado e, nos casos mais complexos, acompanha o desenvolvimento junto aos gestores responsáveis. Foram realizados 1748 atendimentos que geraram a necessidade de abertura de 313 ocorrências. Este ano o número de ocorrências registradas na Ouvidoria diminuiu em relação a 2012. Alguns fatores que contribuíram para essa redução foram: melhorias de processos da SABESPREV, capacitação do atendimento primário, mudanças de metodologias nas práticas da Ouvidoria, tais como maior interação junto ao atendimento procurando soluções desde o início dos contatos. Além disso, houve redução de participantes que se desligaram dos planos de saúde. OCORRÊNCIAS ANUAIS 785 394 313 2012 2013 * Canais primários: Call Center, Pólos Regionais, Atendimento Pessoal, E-mail, Chat ou Fale Conosco (site) da Gerência de Relacionamento com Participante. OCORRÊNCIAS MENSAIS (Quantidade) 70 67 72 61 82 2012 2013 52 42 54 49 68 59 70 36 61 77 62 38 43 26 41 46 17 19 18 23 22 23 21 23 26 29 24 16 20 25 10 JANEIRO FEVEREIRO MARÇO ABRIL MAIO JUNHO JULHO AGOSTO SETEMBRO OUTUBRO NOVEMBRO DEZEMBRO 6
TIPOS DE CONTATOS Os gráficos a seguir mostram que as reclamações continuam sendo os principais motivos de acesso dos participantes na Ouvidoria. Em relação aos produtos, a Saúde ainda é o assunto que mais demanda o auxílio da Ouvidoria. NATUREZA DO CONTATO 716 2012 386 290 2013 64 1 0 8 4 1 1 7 14 Reclamação Elogio Sugestão Solicitação NATUREZA DO CONTATO Reclamação Elogio Sugestão Solicitação 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 JAN 61 49 37 0 0 1 0 0 0 9 3 0 FEV 56 42 43 0 0 0 1 0 0 10 0 0 MAR 59 52 23 1 0 1 1 0 0 11 2 2 ABR 54 49 37 0 0 3 1 0 0 6 0 1 MAI 75 46 17 0 0 0 0 0 0 7 0 0 JUN 62 22 22 0 0 0 1 0 0 5 1 1 JUL 54 19 24 0 0 2 0 0 0 5 0 0 AGO 65 23 16 0 0 0 0 0 0 5 0 0 SET 32 18 25 0 0 0 0 0 1 4 0 3 OUT 60 21 16 0 0 1 0 0 0 1 1 7 NOV 77 20 20 0 0 0 0 1 0 0 0 0 DEZ 61 25 10 0 0 0 0 0 0 1 0 0 TOTAL 716 386 290 1 0 8 4 1 1 64 7 14 7
670 CONTATOS POR PRODUTO (Quantidade) 2012 2013 356 292 28 19 33 37 0 8 6 10 13 17 1 2 Saúde Odontológico Empréstimo Previdência Outros CONTATOS POR PRODUTO Saúde Odontológico Empréstimo Previdência Outros 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 JAN 52 44 37 3 5 0 4 3 0 7 0 1 4 0 0 FEV 52 38 37 3 0 0 4 0 0 5 4 5 3 0 1 MAR 56 48 26 4 3 0 0 0 0 8 2 0 4 1 0 ABR 52 47 39 1 2 0 3 0 0 4 0 2 1 0 0 MAI 71 40 14 3 5 0 3 0 0 4 1 3 1 0 0 JUN 57 22 23 3 1 0 3 0 0 2 0 0 3 0 0 JUL 51 17 26 3 1 0 4 0 0 1 1 0 0 0 0 AGO 63 21 14 1 1 0 5 0 2 1 1 0 0 0 0 SET 32 17 26 0 0 0 2 1 3 1 0 0 1 0 0 OUT 55 20 21 2 0 0 1 1 0 3 1 2 0 0 1 NOV 71 19 19 3 0 0 3 2 1 0 0 0 0 0 0 DEZ 58 23 10 2 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 TOTAL 670 356 292 28 19 0 33 8 6 37 10 13 17 1 2 8
TEMPO MÉDIO DE RESPOSTA O tempo de resposta da Ouvidoria é considerado fator fundamental para despertar no participante confiança nos processos internos da Fundação. Por maior que seja o esforço das equipes envolvidas para solucionar as demandas, nem sempre é possível atender todas as expectativas. É importante observar que em alguns casos a solução depende de terceiros (como hospitais, médicos, etc), ocasionando maior tempo para resposta. 4 dias 3 dias 4 dias 2012 2013 PRINCIPAIS MOTIVOS DE CONTATO Em 2013 a Ouvidoria continuou sendo acionada pelo não cumprimento do prazo de resposta informado pelos canais primários. Além disso, como reflexo da mudança do sistema de gestão dos planos de saúde, os problemas relacionados ao pagamento dos recursos credenciados apareceram como segundo motivo de reclamação. A seguir estão destacados os sete principais motivos de contato. Importante: em uma ocorrência pode haver mais de um motivo de insatisfação. 85 2013 48 35 Demora no Prazo de Resposta Reclamação de não pagamento à Rede Credenciada Movimentação Cadastral Informação incompleta do Atendimento Dificuldade para realização de Procedimento Inadimplência Cobertura de procedimentos / Indicação de Credenciado 23 23 21 19 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 162 2012 144 68 60 39 29 25 22 86 76 72 62 48 45 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º Demora no Prazo de Resposta Boleto - Outros Problemas Inadimplência Movimentação Cadastral Débito em Conta, Listagem e Folha de Pagamento Informação incompleta do Atendimento Reclamação de Não Pagamento da Rede Credenciada 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º Demora no Prazo de Resposta Informação incompleta do Atendimento Boleto - Outros Problemas Inadimplência Débito em Conta, Listagem e Folha de Pagamento Cobertura de Procedimento Rede Credenciada - Reclamação sobre Credenciado 9
PARTICIPAÇÃO NA GESTÃO A Ouvidoria da SABESPREV participa ativamente das atividades desenvolvidas pela Fundação, como reuniões de planejamento estratégico, gerenciais e do corpo executivo, além de reuniões dos Conselhos Deliberativo e Fiscal, quando convocado. PRÁTICAS DA OUVIDORIA Relatórios trimestrais quantitativos e analíticos são encaminhados aos Conselhos Deliberativo e Fiscal e à Diretoria Executiva como forma de contribuição para tomada de decisões. Em casos de conflitos de informações e dificuldade para a resolução das solicitações dos participantes, são realizadas reuniões de mediação com as partes envolvidas, para alcançar a melhor solução. PRINCIPAIS SUGESTÕES DA OUVIDORIA Ao longo do ano, várias das sugestões e opiniões dos participantes, colhidas nos atendimentos e nas entrevistas, foram incorporadas na rotina diária da Fundação, sempre atenta para os problemas, observações e críticas apresentadas. Outras sugestões estão em avaliação e/ou produção pela SABESPREV. As sugestões contribuem para melhoria contínua da Fundação no atendimento e relacionamento com seus participantes. 1 2 3 4 5 Confira Elaboração as principais de manuais sugestões: e folders sobre a Rede Credenciada Melhorias no processo de comunicação com os participantes sobre os diversos processos e produtos da Fundação, como cobertura de procedimentos,rede Credenciada, informações previdenciárias, cartas de cobrança e maioridade Atualização do site sobre Rede Credenciada Revisão de artigos do Regulamento para as áreas de Empréstimo e Saúde Melhorias no Plano Padrão, como por exemplo, isenção de coparticipação no médico generalista para doentes crônicos 7 8 9 10 Melhorias nos processos internos de trabalho, tais como: agilidade nas respostas aos participantes na indicação de recursos médicos; contato telefônico quando da exclusão do participante nos Planos Previdenciários; inclusão do número de parcelas no boleto para acordos referentes as mensalidades dos Planos de Saúde; alteração de prazos de resposta; comunicação automática ao participante quando o prazo de resposta da ocorrência estiver atrasado; automatizar a quantidade de sessões quando tratar de procedimentos especiais pra consulta na Área Restrita. Reforço no treinamento para os atendentes do Call Center em relação ao Plano Previdenciário e Planos de Saúde Atualização das informações apresentadas pela equipe de atendimento Melhorias no Simulador de Empréstimo 6 Envio de SMS no momento da liberação da senha 11 Carteirinha adicional para os pais com filhos menores 10
JUNTOS EM BUSCA DA EXCELÊNCIA! Fundação Sabesp de Seguridade Social - SABESPREV CNPJ 65.471.914/0001-86 Alameda Santos, 1827 14º andar CEP 01419-909 Cerqueira César São Paulo SP Telefone: 11 3145-4600 Fax: 11 3145.4621 - Central de Atendimento: 08000-551827 www.sabesprev.com.br 11