Microparafuso ortodôntico: instalação e orientação de higiene periimplantar

Dica Clínica Microparafuso ortodôntico: instalação e orientação de higiene periimplantar Mauro Henrique ndrade Nascimento*, Telma Martins raújo**, Fábio ezerra*** Resumo utilização de microparafusos de titânio como recurso de ancoragem esquelética em Ortodontia tem demonstrado alta versatilidade de aplicação clínica devido a suas dimensões reduzidas, baixo custo, simplicidade de instalação e remoção. Estão indicados, sobretudo, para casos clínicos onde há necessidade de estabelecimento de uma ancoragem esquelética estável, evitando movimentos recíprocos indesejáveis durante o tratamento ortodôntico corretivo. Neste artigo será apresentado um protocolo cirúrgico para instalação de microparafusos e orientação de higiene periimplantar. Palavras-chave: Microparafusos. Mini-implantes. ncoragem. Ortodontia. * luno do curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial do Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins FO.UF. ** Doutora e Mestre em Ortodontia pela UFRJ. Professora Titular de Ortodontia da FO.UF. Coordenadora do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial-UF. Diretora do oard rasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. *** Clínica Particular de Implantodontia em Salvador, ahia. Professor do Curso de Especialização em Implantodontia da O-ahia. 24 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar. 2006

Mauro Henrique ndrade Nascimento, Telma Martins raújo, Fábio ezerra Introdução Certamente, um dos grandes avanços da Ortodontia contemporânea gira em torno da utilização dos microparafusos ortodônticos como recurso de ancoragem absoluta. Com a utilização dos implantes, surge um novo conceito de ancoragem em Ortodontia denominado ancoragem absoluta, a qual não permite a movimentação da unidade de ancoragem. Ela é obtida devido à incapacidade dos efeitos colaterais da mecânica ortodôntica de movimentar a unidade de ancoragem 24. s cargas ortodônticas de natureza contínua, unidirecional e de baixa magnitude não são capazes de gerar atividade osteolítica na interface óssea, sendo que a preservação total da ancoragem permite a simplificação da mecânica ortodôntica, viabilizando tratamentos mais previsíveis e reduzindo a dependência da cooperação do paciente 5,13,15,26. tualmente, um dos principais métodos utilizados para obtenção de uma ancoragem absoluta é o uso de microparafusos 3,6,7,8,10,11,13,14,17,18,21,22,23,25. Estes possuem vantagens de utilização clínica quando comparados aos implantes osseointegráveis ou às miniplacas, devido a suas dimensões reduzidas, que possibilitam utilizá-los em diferentes áreas da maxila e mandíbula, seu baixo custo, simplicidade de instalação e remoção e possibilidade de ativação ortodôntica imediata 1,2. O presente trabalho pretende contribuir para a divulgação do tema, orientando sobre a instalação dos microparafusos e cuidados com a saúde periimplantar. Planejamento Para o sucesso da utilização dos microparafusos como recurso de ancoragem, é importante seguir um roteiro, que deve obedecer a uma seqüência cuidadosa de planejamento ortodôntico-cirúrgico e de orientação para manutenção da saúde periimplantar. Devido a suas dimensões reduzidas, os microparafusos possuem alta versatilidade clínica, sendo que o local ideal para sua instalação, assim como o número de implantes a ser utilizado, dependerá de planejamento conjunto do ortodontista com o cirurgião. O ortodontista, uma vez definido o plano de tratamento para a correção da má oclusão em questão, indicará o tipo de movimento desejado e o melhor ponto de aplicação de forças em relação ao centro de resistência da unidade ativa. Em seguida, o cirurgião avaliará anatomicamente a viabilidade de instalação dos microparafusos na posição sugerida ou irá propor localizações alternativas que possam incrementar a estabilidade inicial do microparafuso e/ou minimizar o risco de lesão a estruturas anatômicas 3. lguns fatores estão associados com a estabilidade dos microparafusos, tais como o diâmetro do implante, espessura da cortical óssea e a inflamação do tecido circunjacente 16. Sabe-se que a cortical vestibular da maxila é mais delgada e menos compacta quando comparada com a da mandíbula, o que requer implantes mais longos 10. Park 20, em 2002, com base em estudo realizado com tomografias computadorizadas de diferentes regiões, sugeriu que as melhores áreas para instalação dos microparafusos são entre os FIGUR 1 - Desenho esquemático demonstrando o posicionamento anatômico ideal para instalação dos microparafusos ortodônticos 20. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar. 2006 25

Microparafuso ortodôntico: instalação e orientação de higiene periimplantar FIGUR 2 - ) Radiografia periapical demonstrando a disponibilidade óssea para instalação do microparafuso entre o segundo pré-molar e o primeiro molar superiores. ) Radiografia periapical demonstrando a disponibilidade óssea para instalação do microparafuso entre o primeiro e o segundo molar inferiores. Planejamento e instalação cirúrgica Planejamento da ancoragem valiação radiográfica panorâmica e periapical Definição do número e localização dos microparafusos Definição do diâmetro e comprimento dos microparafusos Confecção de guia radiográfico Higiene bucal pré-cirúrgica Orientação de higienização e utilização de métodos específicos de manutenção e monitoramento da saúde periimplantar Prescrição medicamentosa QUDRO 1 - Planejamento cirúrgico para instalação dos microparafusos ortodônticos. FIGUR 3 - ) Foto clínica do cursor de latão. ) Rx visualizando o cursor de latão. 26 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar. 2006

Mauro Henrique ndrade Nascimento, Telma Martins raújo, Fábio ezerra segundos pré-molares e primeiros molares superiores na face vestibular do osso maxilar, entre os primeiros e segundos molares na face vestibular do osso mandibular e entre as raízes palatinas dos primeiros e segundos molares superiores (Fig. 1, 2, ). O autor informa ainda que a espessura da cortical óssea alveolar aumenta da região anterior para a posterior. No entanto, o planejamento deve ser individualizado devido às variações anatômicas presentes, sendo que, depois de definida a melhor localização para o sistema de ancoragem, o planejamento cirúrgico deverá seguir as etapas presentes no quadro 1. lém da palpação digital do vestíbulo com o propósito de identificar as raízes dos dentes, uma avaliação cuidadosa da região eleita, com o objetivo de verificar a saúde óssea e o espaço disponível para a instalação dos microparafusos, deve ser realizada através do exame de radiografias panorâmicas e periapicais. Estas últimas obtidas com o auxílio de um posicionador para a técnica do paralelismo, de forma que o feixe de raios-x incida perpendicularmente à área em estudo. Um guia cirúrgico pode ser confeccionado com fio de latão, 0,6mm de espessura, passando através do ponto de contato entre as unidades dentárias com uma extensão na direção apical (Fig. 3). imagem radiopaca do guia, visualizada na radiografia periapical, representa uma importante referência para o correto posicionamento do microparafuso (Fig. 3), minimizando riscos de lesões a estruturas anatômicas 10,19. Critérios para seleção dos microparafusos Os microparafusos de titânio utilizados para ancoragem ortodôntica apresentam diferentes desenhos, formas e medidas que variam de acordo com a marca comercial. No entanto, é possível dividirmos sua constituição em três partes distintas (Fig. 4), a saber: ) cabeça: área de acoplamento dos dispositivos ortodônticos (elásticos, molas ou fio de amarrilho), que servirá de ponto de ancoragem para a movimentação ortodôntica; ) perfil transmucoso: porção compreendida entre a ponta ativa e a cabeça do implante, usualmente lisa e responsável pela acomodação dos tecidos moles periimplantares; e C) ponta ativa: porção intra-óssea, usualmente correspondente às roscas do microparafuso. O planejamento da cirurgia de instalação de microparafusos ortodônticos deve atender ao objetivo maior que é a obtenção de uma alta estabilidade inicial, a qual conferirá imobilidade ao sistema de ancoragem. Esta estabilidade viabilizará a ativação ortodôntica através de elásticos ou molas após período cicatricial inicial de duas semanas ou de maneira imediata. Os implantes apresentam comprimentos que variam de 4 a 12mm, sendo que, como regra geral, deverá ser selecionado o microparafuso mais longo possível, desde que o mesmo não apresente risco para as estruturas anatômicas adjacentes 3,9,11,12. Os diâmetros dos microparafusos variam de 1,2 a 2mm, sendo, no entanto, mais utilizados os implantes de 1,2, 1,4 e 1,6mm, os quais deverão ser selecionados de acordo com anatomia da região e a densidade óssea presente, conforme o quadro 2. Protocolo Cirúrgico De acordo com Kyung et al. 12, o sucesso do tratamento com microparafusos depende dos seguintes fatores: a) habilidade do cirurgião; b) condição física do paciente; c) seleção do local adequado e estabilidade inicial e d) higiene bucal. Tendo-se selecionado o local para os microparafusos, é recomendável que o paciente compareça a uma consulta de avaliação e instrução previamente à data da cirurgia. Nessa consulta, o cirurgião realizará uma avaliação geral de suas condições periodontais e de higiene bucal, e uma investigação clínica e radiográfica mais detalhada do local de inserção do microparafuso. Na oportunidade, o paciente será instruído sobre o protocolo medicamentoso e de higiene bucal a ser seguido. s orientações lhe serão dadas por escrito, evitando assim falhas na comunicação que seriam mais fáceis de ocorrer no dia da cirurgia. FIGUR 4 - Microparafuso dividido em: ) cabeça; ) perfil transmucoso e C) ponta ativa. 1,2 mm 1,4 mm 1,6 mm Entre raízes Áreas com alta densidade óssea (palato e mandíbula) Quando obtiver boa estabilidade inicial Entre raízes (requer maior espaço para ser utilizado com segurança) Áreas com densidade óssea média (maxila) Pode ser utilizado caso o microparafuso de 1,2mm não apresente boa estabilidade inicial Em áreas edêntulas Áreas de baixa densidade óssea (tuberosidade) Pode ser utilizado caso o microparafuso de 1,4mm não apresente boa estabilidade inicial QUDRO 2 - Indicação da aplicação dos microparafusos quanto ao diâmetro. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar. 2006 27

Microparafuso ortodôntico: instalação e orientação de higiene periimplantar Portanto, após avaliação clínica e radiográfica minuciosa, é imperativo o estabelecimento de controle rígido de biofilme bacteriano para que os tecidos periimplantares possam manter seu estado de homeostasia durante todo o período do tratamento. Técnica Cirúrgica Como parte do protocolo medicamentoso, o paciente deverá fazer uso de profilaxia antibiótica (Ex: quatro cápsulas de 500mg de amoxicilina) e de antiinflamatório (Ex: Etoricoxib 120 mg) uma hora antes da cirurgia. técnica cirúrgica para instalação dos microparafusos ortodônticos deverá seguir um protocolo rígido de realização para se evitar, sobretudo, lesão de raízes durante a sua execução 14. cirurgia é normalmente realizada em ambiente ambulatorial, sob anestesia local infiltrativa subperiosteal, de forma a favorecer a percepção de um possível contato indesejado com estruturas anatômicas vizinhas (Fig. 5, ). pós a anestesia limitada ao local definido pelo planejamento ortodôntico-cirúrgico, a osteotomia para instalação dos microparafusos deverá ser realizada com motor de baixa rotação (300 RPM), sob irrigação profusa com solução salina para evitar aquecimento ósseo, e utilizando broca helicoidal de 1mm de diâmetro. Usualmente, essa fresa possui 0,2 ou 0,3mm de diâmetro menor do que o microparafuso, possibilitando que a estabilidade do implante se dê por contato justo entre a sua superfície e a parede óssea. osteotomia é realizada rompendo-se a cortical alveolar externa, sendo que o aprofundamento da perfuração dependerá da densidade óssea trabecular. Em áreas de maior densidade óssea (osso dos tipos I e II), recomenda-se uma perfuração mais profunda, podendo-se chegar ao comprimento parcial ou total do microparafuso, evitando-se assim um excesso de compressão da interface microparafuso/osso que geraria uma hialinização por isquemia desta área e conseqüentemente perda da estabilidade. Entretanto, em regiões com menor densidade óssea (osso tipos III e IV), a osteotomia poderá se restringir à cortical alveolar ou aprofundar-se alguns milímetros no osso medular, deixando que o parafuso auto-rosqueante crie sua própria loja óssea a fim de que haja um aumento da estabilidade primária do microparafuso. Em seguida, usando uma chave manual ou um motor cirúrgico em baixa rotação (20 RPM) com torque máximo de 10Ncm, o microparafuso é instalado também sob irrigação (Fig. 6,, C, D). Deve ser verificado se ocorreu um perfeito travamento do microparafuso no local de inserção. Caso haja mobilidade, este deve ser removido e substituído por um de diâmetro imediatamente maior. Preferencialmente, o implante deverá ser instalado em região de mucosa ceratinizada, sendo a perfuração realizada de maneira transmucosa (Fig. 6). Para se obter uma maior estabilidade primária e evitar proxi- FIGUR 5 - ) Radiografia periapical pré-cirúrgica demonstrando espaço limitado para utilização do microparafuso de titânio. ) Radiografia pós-cirúrgica demonstrando a instalação de microparafuso de 1,2mm de diâmetro e inclinação cérvico-apical para evitar lesão de raízes. 28 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar. 2006

Mauro Henrique ndrade Nascimento, Telma Martins raújo, Fábio ezerra C FIGUR 6 - ) Perfuração da mucosa e cortical óssea com motor cirúrgico de baixa rotação. ) Inserção do microparafuso com chave manual. C) Inserção do microparafuso com motor cirúrgico em baixa rotação. D) Microparafuso em posição. D midade com as raízes, recomenda-se, na maxila, a instalação de microparafusos com inclinação perpendicular ou com angulação de 30 0 a 40 0 em relação ao longo eixo dos dentes 12. Quando os microparafusos são planejados para intrusão de dentes póstero-superiores, e necessitem estar posicionados mais altos, estes devem ser instalados perpendicularmente ao osso para evitar danos ao seio maxilar 4. Na mandíbula, devido a uma maior espessura da cortical óssea, utiliza-se uma angulação de 10 0 a 20 0 graus em relação ao longo eixo dos dentes 12. Quanto ao tempo cirúrgico, considerando-se a perfuração transmucosa e a inserção do microparafuso, usualmente não é superior a cinco minutos. No entanto, o tempo total de atendimento - incluindo anestesia, instalação do implante e reforço na orientação da higiene periimplantar - é de trinta minutos. Não obstante, sabemos que estes tempos podem variar de acordo com o número de microparafusos, limitações anatômicas, complexidade cirúrgica e curva de aprendizagem da equipe operatória. Orientação de Higiene orientação de higiene pós-cirúrgica é importante para a estabilidade futura do microparafuso. Nos primeiros 14 dias, o paciente deverá higienizar o local de inserção do implante com uma escova periodontal PH-RX Ultra Suave (Periodontal healling brush, Osseo-EU) embebida em uma solução de gluconato de clorexidina 0,12% por 30 segundos, 2 vezes ao dia. indicação desta escova pós-cirúrgica é importante, pois possui cerdas extremamente ma- R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar. 2006 29

Microparafuso ortodôntico: instalação e orientação de higiene periimplantar FIGUR 7 - ) Escova PH-Rx embebida em solução de gluconato de clorexidina 0,12%. ) Higienização do microparafuso e região periimplantar. FIGUR 8 - plicação de força em microparafusos posicionados na maxila e na mandíbula. cias, dando ao paciente a segurança de higienizar uma área que acabou de ser manipulada cirurgicamente (Fig. 7, ). partir do 15º dia, a higienização da área do microparafuso e demais regiões deve ser realizada com escova macia e creme dental contendo triclosan (Colgate Total, Colgate Palmolive rasil) por pelo menos 3 vezes ao dia. Em adição, deve ser recomendado bochecho com colutório anti-séptico à base de triclosan 0,03% (Plax, Colgate Palmolive rasil) durante 30 segundos, 3 vezes ao dia, durante todo o período do tratamento. pós a cirurgia, o ortodontista deverá aguardar um período de 14 dias para o início da aplicação de força (Fig. 8). Em que pese a orientação de alguns autores para a aplicação de carga imediata 1,2,6, somos da opinião que a instalação de acessórios, como molas, elásticos e amarrilhos, pode dificultar a higienização da área neste primeiro momento. creditamos que o tempo de 2 semanas é importante para a cicatrização da região periimplantar. Neste período o paciente deverá seguir as orientações pertinentes ao protocolo medicamentoso e de higiene bucal descritos. Consultas para um controle clínico da saúde periimplantar deverão ser feitas semanalmente no primeiro mês e mensalmente durante todo o tratamento, reforçando a orientação das medidas de controle de biofilme dento-bacteriano, se necessário. Considerações Finais utilização de microparafusos para ancoragem ortodôntica absoluta tem demonstrado ser um recurso eficiente, podendo ser indicada para diversas situações clínicas como retração, protração, intrusão e extrusão de dentes anteriores e posteriores. Sua simplicidade de instalação e remoção, aliada ao baixo custo e alta flexibilidade de uso clínico, predispõe a uma grande aceitação e conforto por parte do paciente e torna a mecânica ortodôntica mais efetiva, por meio do maior controle da unidade de ancoragem, sem a presença de movimentos recíprocos indesejáveis. O sucesso deste recurso de ancoragem, porém, depende de cuidados que passam por detalhado planejamento ortodônticocirúrgico, aplicação de força adequada e manutenção da saúde periimplantar. 30 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar. 2006

Mauro Henrique ndrade Nascimento, Telma Martins raújo, Fábio ezerra Orthodontic micro-screws: installation and peri-implant hygienic orientation bstract The use of micro-screws in Orthodontics as a resource for obtaining increased skeletal anchorage has shown to be highly acceptable because of their reduced size, low cost, easy installation and easy removal. They are indicated mainly in those cases needing stable skeletal anchorage to avoid undesirable reciprocal movements during orthodontic treatment. This article deals with a surgical protocol for the installation of micro-screws and instructions for periimplant hygienic care. KEY WORDS: Micro-screws. Mini-implants. nchorage. Orthodontics. Referências 1. E, S. M. Clinical application of micro-implant anchorage. J Clin Orthod, oulder, v. 36, no. 5, p. 298-302, May, 2002. 2. E, S. M.; PRK, H. S.; KYUNG, H. M.; SUNG, J. H. Ultimate anchorage control. Tex Dent J, Dallas, v. 119, no. 7, p. 580-591, Jul. 2002. 3. 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