TÍTULO: AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE CARDIORRESPIRATÓRIA EM INDIVÍDUOS COM SEQUELA DE AVC: UM ESTUDO COMPARATIVO

16 TÍTULO: AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE CARDIORRESPIRATÓRIA EM INDIVÍDUOS COM SEQUELA DE AVC: UM ESTUDO COMPARATIVO CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: FISIOTERAPIA INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU AUTOR(ES): PRISCILA SOUZA COSTA ORIENTADOR(ES): JULIANA VALENTE FRANCICA GRILLETTI

Resumo O Acidente Vascular Cerebral, (AVC), é uma doença que possui alto índice de acometimento, podendo deixar sequelas ou levar ao óbito, sendo considerada a 2ª causa de morte no mundo. É classificado em dois tipos, o AVC Isquêmico (AVCi) e o AVC Hemorrágico(AVCh), sendo o AVCi o principal causador de óbitos com taxa de 80% e o AVCh com apenas 10%. Quando não causa o óbito, provavelmente deixa sequelas amplas, prejudicando a visão, a cognição e a linguagem, causando fraqueza muscular, hemiparesia, perda de equilíbrio, perda da coordenação motora, além das dificuldades da deambulação e falta de sensibilidades. Como alternativa para o tratamento dos acometidos por AVC estudos apontam que a realização de atividade física, tem um efeito benéfico, mas também efeito protetor para os indivíduos propensos. Para que os indivíduos possam realizar treinamento aeróbico, é necessário que sejam submetidos a avaliações, dentre elas o Teste Ergométrico e o Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6M), nestes são observados os sintomas, comportamento da frequência cardíaca (FC), da pressão arterial (PA). Os resultados deixam evidentes que há uma diferença notável quando comparamos os dois testes, quando observamos os resultados do ergométrico, este se apresenta sempre elevado comparado com o teste de caminhada. Os dois métodos podem ser utilizados para avaliação cardiorrespiratória pós-avc, ambos possuem suas vantagens, ficando a escolha do avaliador qual método pretende usar, de acordo com suas necessidades, tipo de estudo e condições financeiras para realização. No entanto, o teste ergométrico pode levar o indivíduo ao seu esforço máximo. 1. Introdução O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma lesão que ocorre no cérebro danificando seu funcionamento, podendo levar a incapacidades e tendo como evolução negativa a morte. Ocorre alteração da circulação cerebral, que ocasiona um déficit transitório ou definitivo no funcionamento de uma ou mais partes do cérebro. Os sinais e sintomas devem perdurar por mais de 24 horas. O AVC possui um percentual de 30% dos óbitos cardiovasculares e é a 2ª causa de morte no mundo, sendo o acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) o responsável por 80% desses casos e o acidente vascular cerebral hemorrágico representam apenas 10% dos casos. A taxa de acometimento está relacionada mais aos homens (62%), da raça branca (77%) e que tinham mais de 45 anos. Entre os fatores de risco

2 encontramos: Hipertensão arterial, Diabetes Melittus, Obesidade, Cardiopatias, Dislipidemia e Tabagismo. Esse evento na grande maioria das vezes vem acompanhado por sequelas de variados níveis, podendo acometer visão, cognição e a linguagem, causando fraqueza muscular, hemiparesia, perda de equilíbrio, da coordenação motora, além das dificuldades da deambulação e falta de sensibilidades. Os sobreviventes passam por longos e difíceis períodos de reabilitação, têm prejuízo funcional significativo e um aumento do risco de institucionalização. Além disso, o AVC gera altos custos para a sociedade e para o governo, pois o tempo de internação no hospital geralmente é mais elevado do que comparado a outras doenças. Na perspectiva de acrescentar alternativas terapêuticas no tratamento e prevenção contra o AVC, alguns estudos têm demonstrado o efeito protetor da atividade física contra as doenças encéfalo-vasculares e cardiovasculares (GILLUM et al., 1996). O aumento da capacidade aeróbia permite que esses indivíduos realizem as atividades de vida diária de forma mais eficiente com melhora da qualidade de vida e das habilidades funcionais (TEIXEIRA-SALMELA et al., 2000). Para que ocorra uma prática de atividade física segura, é importante a realização de um protocolo de avaliação, essa avaliação consiste no Teste de Caminhada de 6 Minutos (TC6M) e no Teste Ergométrico. O TC6M é um teste submáximo, uma forma de mensurar a capacidade de realizar exercício funcional, medindo a distância máxima que o individuo pode chegar em um tempo máximo de 6 minutos, avalia a resposta de um indivíduo ao exercício e propicia uma análise global dos sistemas respiratório, cardíaco e metabólico, (TOLEDANO ZAHI et. al., 2011; NEGRÃO E BARRETO, 2005). O Teste Ergométrico é um teste máximo, determina uma avaliação ampla do funcionamento cardiovascular e também a capacidade funcional cardiorrespiratória, quando submetido a esforço físico gradualmente crescente, em esteira rolante. Nele são observados os sintomas do individuo ao exercício, os comportamentos da frequência cardíaca, da pressão arterial e do eletrocardiograma antes, durante e após o esforço, (TOLEDANO ZAHI et. al., 2011; NEGRÃO E BARRETO, 2005). Este estudo compararou as respostas obtidas nos dois testes, buscando identificar qual o melhor método de avaliação cardiorrespiratória para essa população.

3 2. Objetivos Objetivo do presente estudo é verificar qual o melhor protocolo de avaliação para indivíduos que apresentam sequelas de AVC. 2.1. Objetivo Geral Verificar qual o melhor método para avaliação da capacidade cardiorrespiratória de pacientes após AVC. 2.2. Objetivos Específicos - Comparar os valores de FC antes, durante e após e PA antes e após o teste ergométrico e o Teste de Caminhada de 6 Minutos (TC6M) - Comparar os valores de variabilidade da FC antes e após o teste ergométrico e o Teste de Caminhada de 6 Minutos (TC6M). 3. Metodologia Amostra não probabilística intencional, composta de 24 sujeitos recrutados por meio de lista de espera para atendimento na Clínica de Fisioterapia da Universidade São Judas Tadeu do setor de Neurologia em adultos. O estudo prospectivo clínico. foi realizado no Laboratório de Reabilitação Cardiorrespiratória e Laboratório do Movimento Humano da Universidade São Judas Tadeu. 3.3.1 Critérios de inclusão Foram selecionados 9 participantes acometidos por AVC isquêmico (amostra por conveniência); sendo 3 do sexo masculino e 6 do sexo feminino; com idade média de 61,67. Para participarem do estudo os sujeitos apresentaram 1 ano ou mais após evento agudo de AVC, possuíam marcha independente ou semiindependente (no máximo, fazendo uso de bengala de um único apoio) de acordo com a escala de Categorias de Deambulação Funcional (FunctionalAmbulationCathegory FAC) a partir do nível 3. 3.3.2 Critérios de exclusão Os participantes que possuíam arritmias, dor ou cirurgia cardíaca recente, hipertensão arterial ou diabetes mellitus não controlados, lesão ortopédica que impossibilitava a realização do experimento (instabilidade articular, luxação, fraturas

4 recentes, grave contratura em músculos dos membros inferiores, e outros), afasia ou inabilidade de seguir dois comandos ao mesmo tempo (déficit cognitivo) foram excluídos do experimento no momento da triagem. 4. Desenvolvimento Todos os sujeitos do estudo assinaram um segundo Termo de Consentimento Livre Esclarecido. O protocolo da pesquisa foi composto por 3 fases: 4.1. Fase 1: Avaliação Inicial Os participantes foram submetidos a uma avaliação da composição corporal, peso, altura e índice de massa corporal (IMC). A PA foi mensurada 3 vezes (com intervalo de 2 minutos entre cada mensuração) no período basal. Por fim, responderam a um questionário detalhado para determinação das características individuais. 4.2. Fase 2: Avaliação ergométrica Na segunda fase foi realizado o teste ergométrico submáximo seguindo protocolo de rampa de 10 watts. No dia do teste, primeiramente foi realizado repouso em que o indivíduo permaneceu sentado durante 15 minutos, sendo que sua Frequência Cardíaca foi monitorada através do frequencímetro para posterior análise da variabilidade da FC análise espectral. Depois foi realizado o teste ergométrico submáximo propriamente dito em ciclo ergômetro onde foi determinada a frequência cardíaca máxima. A FC durante o teste foi monitorada através do eletrocardiograma. A PA foi aferida a cada incremento de carga. No início e no término do teste foi realizada medida de pressão arterial. Ao final do teste foi iniciado um período de recuperação de 15 minutos, onde foram realizadas novamente medidas metabólicas e de PA. 4.3. Fase 3: Teste de caminhada de seis minutos Após 48h da avaliação ergométrica foi realizado o teste de caminhada de 6 minutos (TC6M). No dia do teste, primeiramente foi realizado repouso em que o indivíduo permaneceu sentado durante 15 minutos, sendo que sua FC foi monitorada através do frequencímetro para posterior análise da variabilidade da FC análise espectral. Depois foi realizado o TC6M propriamente dito. Para tanto

5 utilizamos um corredor de 20 metros, no qual foi mensurada a distância máxima que o participante realiza durante um período de 6 minutos. A FC durante o teste foi monitorada através de um frequencímetro, sendo coletado a cada minuto do teste. No início e no término do teste foram feitas medidas de pressão arterial. Ao final do teste foi iniciado um período de recuperação de 15 minutos, onde foi realizada novamente a medida de PA. 4.4. Registro do Intervalo R-R O registro do intervalo R-R (IP, ms) foi realizado através da utilização de um frequencímetro da marca Polar modelo S810 no Laboratório de Reabilitação Cardiorrespiratória da Universidade São Judas Tadeu. Nesse monitor de frequência cardíaca, o cinto transmissor detecta o sinal eletrocardiográfico batimento-abatimento e o transmite através de uma onda eletromagnética para o receptor de pulso Polar, onde essa informação é digitalizada, exibida e arquivada. Esse sistema detecta a despolarização ventricular, correspondente a onda R do eletrocardiograma, com uma frequência de amostragem de 500 HZ e uma resolução temporal de 1ms (RUHA et al. 1997) e foi validado previamente contra eletrocardiografia padrão por Holter (LOIMAALA et al., 1999). Os arquivos de registro foram transferidos para o Polar Precision Performance Software através da Interface Infrared, ou IrDA, que permite a troca bidirecional de dados de exercício com um microcomputador para posterior análise da variabilidade do intervalo de pulso cardíaco nas diferentes situações registradas. 4.5. Medida da Pressão Arterial Os aparelhos utilizados como padrão de referência para a medida da PA neste estudo foram previamente inspecionados pelo INMETRO e devidamente calibrados. A pressão arterial foi avaliada pelo método auscultatório através do uso de esfignomanômetro aneroide de manguito da marca Missouri (conforme especificações da Sociedade Britânica de Hipertensão, 2004) e estetoscópio em perfeita condição para medida da PA. Todas as medidas hemodinâmicas foram realizadas por um mesmo avaliador e em conformidade com as orientações da Sociedade Brasileira de Hipertensão (2000) e IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2002) para as medidas em repouso e em conformidade com as

6 orientações do American College Sports Medicine (2003) para a verificação da PA e FC durante exercício. 5. Resultados Depois de colhidos todos os dados e feita à análise estatística, obtivemos como resultado desse estudo, uma diferença estatisticamente significante, quando comparamos FC, PAD e PAS ao final/ imediatamente após a avaliação. O gráfico 1 apresenta os valores da FC no início, durante e ao final da avaliação, note que ao final há uma diferença notável entre a FC no TC6M e no TE. Tabela com média, desvio padrão e erro da FC, vide ANEXO I. Gráfico 1 - Comportamento da FC no TE e TC6M, no início, durante e final da avaliação, com o Desvio Padrão. *p<0,05 vs. Início Os gráficos a seguir nos indicam também uma diferença estatística ao final da avaliação. Comparando a FC, porém no início, final e na recuperação da avaliação. Gráfico 2 - Comportamento da FC, no início, imediatamente após e na recuperação das avaliações, com o Desvio Padrão. * p<0,05 vs. Início

7 O mesmo se repete quando comparamos a PAS, há diferenças estatísticas no final da avaliação. Tabela com PAS e PAD, média, desvio padrão e erro, vide ANEXO II. Gráfico 3 - Comportamento da PAS, comparada no TC6M e TE, imediatamente após e na recuperação das avaliações, com o Desvio Padrão. * p<0,05 vs. Início E novamente podemos notar a diferença, quando comparada a PAD. Gráfico 4 - Comportamento da PAD, comparada no TC6M e TE, no início, imediatamente após e na recuperação das avaliações, com o Desvio Padrão. * p<0,05 vs. Início Para realizar a comparação entre os grupos TE e TC6M, foi utilizado o método ANOVA, onde para foi considerado P < 0.0001, estatisticamente significante. Os resultados deixam evidentes que há uma diferença notável quando comparamos os dois testes, quando observamos os resultados do ergométrico, este se apresenta sempre elevado comparado com o teste de caminhada. Podemos atribuir essa diferença à especificidade do Teste Ergométrico, que exige mais do paciente, pois ele precisa chegar à determinada frequência. Já o TC6M deixa o paciente mais confortável, refere a caminhar o mais rápido possível, onde o paciente com AVC

8 consegue adaptar suas necessidades à caminhada. Ambos os testes são utilizados como avaliação em pacientes acometidos com AVC. 6. Considerações Finais O Teste Ergométrico quando comparado ao TC6M, apresenta um custo maior, pois é necessário equipamento específico, (Esteira, bicicleta ergométrica), profissionais habilitados para realizar o teste. Além disso, muitas vezes os pacientes não conseguem realizar nem metade do teste, por diversos motivos, que vai desde o cansaço geral ocasionado por conta do próprio AVC até as sequelas. O Teste Ergométrico exige mais do paciente, pois ele precisa chegar a determinada frequência, levando o indivíduo ao esforço máximo ou submáximo dependendo do protocolo utilizado, isso é feito para o avaliador obter uma margem de segurança para a realização do exercício, dessa forma é localizada a frequência máxima do indivíduo, para ser utilizada como frequência de treinamento. O TC6M pode ser realizado com pouco recurso, necessário somente um espaço de 20 metros para caminhada, material para aferir PA (Esfigmomanômetro e Estetoscópio) e FC (Frequencímetro), ou seja, sua realização é simples, pois exige pouca tecnologia, e qualquer profissional da área da saúde pode realiza-lo. Além disso, é mais tolerado pelos pacientes, pois a maioria consegue adaptar suas sequelas ao exercício. No entanto isso pode modificar o resultado de teste, pois nem sempre os indivíduos caminham no máximo que podem, ao contrário do teste ergométrico onde, eles precisam acompanhar o ritmo da esteira. O estudo apresenta evidências que os dois métodos podem ser utilizados para avaliação cardiorrespiratória pós-avc, e que ambos possuem suas vantagens. Ficando a escolha do avaliador qual método pretende usar, de acordo com suas necessidades, tipo de estudo e condições financeiras para realização. No entanto, cabe salientar que o teste ergométrico apresenta maiores chances de levar o indivíduo ao seu esforço máximo, portanto se o objetivo da avaliação é identificar o esforço máximo do paciente, o teste ergométrico será mais indicado, pois gera resultados mais precisos, portanto confiáveis.

9 7. Fontes consultadas 1. Toledano Zarhi et al. / Early aerobic rehabilitation program for patients after minor ischemic stroke. NeuroRehabilitation 28 (2011) 85 90 2. Castro KAB, Rodrigues ESR. Identificação de fatores de risco cardiovascular em pacientes submetidos à fisioterapia após acidente vascular cerebral.cereus. 2009; 1(1): 34-9. 3. Costa FA, Silva DLA, Rocha VM. Severidade clínica e funcionalidade de pacientes hemiplégicos pós-avc agudo atendidos nos serviços públicos de fisioterapia de Natal (RN). Ciência e Saúde Coletiva 2011; 16(1): 1341-1348. 4. De Paulo RB, Guimarães TM, Helito PV, Marchiori PE, Yamamoto FI, Mansur LL, Scaff M, Conforto AB. Acidente Vascular Cerebral Isquêmico em uma Enfermaria de Neurologia: Complicações e Tempo de internação. 2009 5. Globas et al. Chronic Stroke Survivors Benefit From High-Intensity Aerobic Treadmill Exercise: A Randomized Controlled Trial. Neurorehabilitation and Neural Repair 26(1). 6. Lam et al. Predictors of Response to Treadmill Exercise in Stroke Survivors. Neurorehabil Neural Repair. 2010 ; 24(6): 567 574. 7. M. Katz-Leurer and M. Shochina. The influence of autonomic impairment on aerobic exercise outcome in stroke patients NeuroRehabilitation 22 (2007) 267 272 8. Makiyama TY, Battisttella LR, Litvoc J, Martins LC. Estudo sobre a qualidade de vida de pacientes hemiplégicos por acidente vascular cerebral e de seus cuidadores. Acta Fisiatr 2004; 11(3): 106-109. 9. Morales-Blanhir JE, Palafox VCD, Rosas RMJ, García CMM, Londoño VA, Zamboni M. Six-minute walk test: a valuable tool for assessing pulmonary impairment. J Bras Pneumol. 2011;37(1):110-117 10. Negrão CE; Barretto ACP. Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata. São Paulo, SP: Manole, 2005 xiv, 354 p. ISBN 8520421083 (enc.). 11. Oliveira RMC, Andrade LAF. Acidente Vascular Cerebral. Rev Bras Hipertens 2001; 8(3): 280-290. 12. Ovando AC, Michaelsen SM, Dias JA, Herber V. Treinamento de marcha, cardiorrespiratório e muscular após acidente vascular encefálico: estratégias, dosagens e desfechos. Fisioter Mov. 2010 abr/jun;23(2):253-69

10 13. Piassaroli CAP, Almeida GC, Luvizotto JC, Suzan ABBM. Modelos de Reabilitação Fisioterápica em Pacientes Adultos com Sequelas de AVC Isquêmico. Rev Neurocienc 2011. 14. Pires SL,Gagliardi RJ, Gorzoni ML. Estudo das frequências dos principais fatores de risco para acidente vascular cerebral isquêmico em idosos. Arq Neuropsiquiatr 2004; 62(3-B): 844-851. 15. Pires SR, Oliveira AC, Parreira VF e Britto RR. Teste de Caminhada de Seis Minutos em diferentes Faixas e Etárias e Índices de Massa Corporal. Rev. bras. fisioter., São Carlos, v. 11, n. 2, p. 147-151, mar./abr. 2007 16. Rimmer JH, Rauworth AE, Wang EC, Nicola TL, Hill B. A preliminary study to examine the effects of aerobic and therapeutic (nonaerobic) exercise on cardiorespiratory fitness and coronary risk reduction in stroke survivors. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:407-12. ANEXOS ANEXO I - Tabela de Frequência Cardíaca Frequência Cardíaca Inicial Imediatamente após Recuperação Participante TC6M Ergoespirometria TC6M Ergoespirometria TC6M Ergoespirometria 1 85 73 98 118 85 79 2 47 94 64 157 68 96 3 92 86 94 145 94 111 4 79 73 94 142 96 108 5 110 102 98 144 102 104 6 62 58 62 157 64 96 7 79 68 98 124 75 84 8 78 71 80 133 80 92 9 72 56 87 123 69 77 Média 78,22 75,67 86,11 138,11 81,44 94,11 Desvpad 17,76 15,53 14,39 14,44 13,64 12,30 Erro 5,92 5,18 4,80 4,81 4,55 4,10 ANEXO II - Tabela com Pressão Arterial Diastólica e Sistólica Pressão Arterial (mmhg) Inicial Imediatamente após Recuperação Participante TC6M Ergoespirometria TC6M Ergoespirometria TC6M Ergoespirometria PAS PAD PAS PAD PAS PAD PAS PAD PAS PAD PAS PAD 1 100 90 150 88 100 80 164 110 120 84 144 94 2 120 70 128 80 110 80 146 86 120 80 142 88 3 132 72 122 94 118 72 176 104 118 64 124 78 4 120 90 124 72 130 80 148 84 130 80 112 76 5 114 76 122 76 130 50 156 94 108 78 124 78 6 130 80 118 74 140 80 164 100 140 80 120 72 7 140 100 134 78 140 100 144 86 144 98 128 84 8 122 62 142 82 138 72 206 96 126 68 144 70 9 120 60 128 86 130 60 158 104 130 60 144 94 Média 122,00 77,78 129,78 81,11 126,22 74,89 162,44 96,00 126,22 76,89 131,33 81,56 Desvpad 11,45 13,51 10,46 7,15 14,05 14,11 19,26 9,27 11,24 11,49 12,33 8,93 Erro 3,82 4,50 3,49 2,38 4,68 4,70 6,42 3,09 3,75 3,83 4,11 2,98