Tratamento ortodontico em paciente adulto: relato de caso clínico

Caso Clínico Tratamento ortodontico em paciente adulto: relato de caso clínico Matheus Melo Pithon*, Luiz Antônio Alves Bernardes** Resumo Com o maior acesso da população aos serviços de saúde bucal houve um declínio na doença cárie dental e consequentemente diminuição da perda prematura dos dentes. Com isso mais pacientes chegam a idade adulta com seus dentes na boca e, conseqüentemente, tem aumentado dia a dia a quantidade de pacientes adultos que procuram tratamento ortodôntico buscando uma melhor estética dentária e facial. O objetivo deste trabalho foi relatar um caso clínico de tratamento ortodôntico em paciente adulto, assim como discutir um pouco das característica do tratamento nesta fase da vida. Palavras-chave: Tratamento ortodôntico. Adultos. Estética. INTRODUÇÃO Com o passar dos anos o tratamento ortodôntico em pacientes adultos vem se tornando uma realidade. Pesquisas realizadas no início da década de 90 mostraram que a porcentagem de pacientes adultos nos consultórios especializados em Ortodontia era de 30% e estimava-se um aumento dessa porcentagem para o final da década 3. Em 1995 Nattrass e Sandy, relataram que os adultos constituíam 25% do total de pacientes tratados. Buttke e Proffit 2, observaram que a proporção de pacientes adultos nos Estados Unidos subiu de 5% em 1970 para 25% em 1990. Eles afirmam ainda que a freqüência de maloclusão em adultos é similar ou maior que a observada em crianças e adolescentes. O aumento da procura de pacientes adultos ao tratamento ortodôntico é conseqüência de quatro fatores: o primeiro seria a utilização de medidas preventivas na Odontologia, permitindo que o paciente chegue a idade adulta com um número maior de dentes na boca 4 ; o segundo fator seria o aumento da exigência estética da sociedade 5 o terceiro seria o acesso à informação pela população, o que facilita ao paciente adulto saber que o tratamento ortodôntico é uma realidade acessível, que pode ser utilizado para melhorar a aparência facial e dentária 8, e o quarto fator seria a melhora na estética e no conforto dos aparelhos ortodônticos terem melhorado muito nos últimos anos 13. A melhora estética é o principal fator que motiva o paciente adulto a buscar o tratamento 2. Vários autores consideram que o paciente adulto seja aquele acima de 18 anos de idade, no qual o crescimento formativo já está completo sendo impossibilitado se realizar qualquer terapia ortopédica 3. Além da ausência de crescimento, existem outras diferenças entre o paciente adulto e o jovem, que são as condições periodontais, psicossomáticas, presença de interferências oclusais e alterações na articulação têmporo mandibular 3. Os principais fatores limitantes do tratamento ortodôntico em adultos são as alterações tissulares que acompanham o envelhecimento, entre elas a redução da vascularização, a alteração na minerali- * Cirurgião Dentista graduando pela Universidade de Alfenas-UNIFENAS. Aluno do Curso Especialização Ortodontia - Escola de Farmácia e Odontologia de Alfenas-Efoa/Ceufe. ** Mestre em Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro-UFRJ. Professor convidado do Curso de Especialização Ortodontia - Escola de Farmácia e Odontologia de Alfenas- Efoa/Ceufe. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 5, p. 00-00 - out./nov. 2004 1

Tratamento ortodontico em paciente adulto: relato de caso clínico zação óssea e o aumento da rigidez do colágeno 2. O paciente adulto apresenta a vitalidade do ligamento reduzida devido à menor velocidade das mitoses celulares. Conseqüentemente a velocidade de remodelação de fibras e osso alveolar também estará reduzida 3. O crescimento e desenvolvimento esperados numa criança e que podem ajudar no tratamento das maloclusões, não são fatores presentes no tratamento ortodôntico em adultos. O crescimento rápido do osso não ocorre no adulto como na criança; conseqüentemente a resposta dos tecidos de suporte adjacentes que envolvem os dentes é limitada, já que a atividade fosfatase no adulto é lenta 9. Na ausência de crescimento, as modificações de perfil só podem acontecer às custas de movimento dentário, que pode melhorar a postura do lábio, reduzir a convexidade do terço inferior da face, tornar o sorriso mais agradável ou restabelecer a dimensão vertical, embora o perfil não melhore essencialmente. Isto de certa forma facilita o planejamento do tratamento, porque se não contamos com as vantagens do crescimento, também não precisamos nos preocupar com efeitos adversos provenientes de um vetor de crescimento desfavorável 1. Segundo Williams et al. 14, a atividade osteoclástica é a mesma em qualquer idade no entanto a aposição óssea está reduzida em pacientes adultos. Essa menor atividade periodontal influencia não só o movimento ortodôntico como também a estabilidade pós-tratamento 3. Buttke e Proffit 2, afirmam que uma das principais diferenças do tratamento ortodôntico de crianças e adultos é a prevalência crescente de doenças periodontais em adultos. Com a perda de osso alveolar, o centro de resistência do dente se move apicalmente, com isso o movimento de inclinação substitui o movimento de corpo 14. Pensando-se em realizar o melhor tratamento ao paciente adulto com menores movimentações e subseqüente danos ao periodonto, pode-se lançar mão de recursos que visam ajudar na correção, entre esses tem-se o desgaste interproximal, a exodontia de incisivos inferiores, além de se realizar controle do movimento dentário 10,11,12. Um aspecto preocupante ao tratar ortodonticamente o paciente adulto, é tratar-se muitas vezes de mutilados. Alguns pesquisadores referiram-se à dificuldade em mover dentes através de áreas edentadas, sugerindo que este procedimento resultaria em perda de tecido de suporte e até envolvimento da furca, já que muitas vezes o dente é mais largo buco-lingualmente que a área óssea 7. Os objetivos do tratamento ortodôntico em adultos são os convencionais, guardando uma ressalva: não se devem direcionar em apenas obter as 6 chaves da oclusão normal, e sim garantir uma oclusão saudável. Isso implica num bom alinhamento dentário, o que facilita o controle mecânico da placa bacteriana garantindo uma boa condição periodontal e estética 13. Quando existe a associação de displasias esqueléticas o tratamento ortodôntico em adulto deve estar em associação com a cirurgia ortognática, uma vez que no paciente adulto o crescimento já cessou. Por outro lado quando não apresentam indicação de correção das displasias esqueléticas o tratamento ortodôntico deve ser o mais conservador possível, por não contar com a capacidade adaptativa do crescimento 3. Em virtude disso o planejamento do tratamento no adulto deve ser elaborado com o objetivo de solucionar o problema percebido pelo paciente, a fim de que tenhamos o máximo de satisfação com o mínimo de perda periodontal ao fim do tratamento. Os objetivos do tratamento são restritos à solução da queixa do paciente e à eliminação da oclusão patológica, estabelecendo um equilíbrio funcional 3. RELATO DE CASO CLÍNICO Paciente T.R.D.F., sexo feminino, 41 anos e 01 mês procurou tratamento ortodôntico queixandose de que sua estética dentária não à agradava. Na história médica não havia nenhum fato relevante e a condição da saúde geral era boa. No exame clínico extra-oral (Fig. 1, 2, 3 e 4) foi verificado perfil facial côncavo com LS-S= -5mm e LI-S=-2mm. No exame clínico intra-oral foi notado atresia maxilar (Fig. 16), apinhamento dentário superior com mordida cruzada dos elementos 12, 15, 22, 24 e 25 (Fig. 6). Foi verificado Classe III dentária do lado direito (Fig. 9) uma vez que do lado esquerdo tinha se perdido o 36 (Fig. 12), as linhas média dentárias 2 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 5, p. 00-00 - out./nov. 2004

Matheus Melo Pithon, Luiz Antônio Alves Bernardes estavam coincidentes com a linha média facial, relação canino direita em Classe III (Fig. 9), do lado esquerdo de Classe I (Fig. 12). A sobresaliência e sobremordida estavam suaves (Fig. 6). Na análise cefalométrica inicial (Fig. 5) pode-se observar classe I esquelética (ANB=1º), retrusão maxilar (SNA=76º) e mandibular (SNB=75º) em relação a base craniana. Com relação ao padrão dentário foi verificado que os incisivos superiores estavam vestibularizados (1.NA=25º e 1-NA=5mm), os incisivos inferiores retroinclinados (1.NB=22º e 1-NB=7 mm). No exame radiográfico periapical foi observado presença de lesão periapical nos dentes 15, 26, 36 e 46, (Fig. 10, 11, 13, 14, 15) arredondamento generalizado de cristas ósseas alveolares (Fig. 7, 8, 10, FIGURA 1 - Fotografia extra-oral frontal (inicial). FIGURA 2 - Fotografia extra-oral lateral (perfil). FIGURA 3 - Fotografia extra-oral lateral (perfil aproximado). T. R. D 21/09/99 41 anos 38 58 76 75 1 08 89 64 74 35 23 20 25 133 22 5 7-5 -2 93 3 FIGURA 4 - Fotografia extra-oral frontal (sorriso). FIGURA 5 - Traçado cefalometrico (inicial). FIGURA 6 - Fotografia intra-oral (frontal). R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 5, p. 00-00 - out./nov. 2004 3

Tratamento ortodontico em paciente adulto: relato de caso clínico 11, 13, 14, 15). Foi notada a ausência dos terceiros molares e do elemento 36 (Fig. 15). Uma outra observação de grande relevância foi a presença de absorção radicular externa nas raízes dos elementos 26 e 37 (Fig. 13, 15). Inicialmente o paciente foi encaminhado ao periodontista e ao endodontista para se realizar avaliação periodontal e das lesões existente e a conveniência ou não de se instituir tratamento antes de se iniciar a terapia ortodôntica. TRATAMENTO A terapia indicada foi uma disjunção cirúrgica com o objetivo dar uma melhor forma à maxila atrésica, no entanto a paciente se mostrou resistente quanto a realização da cirurgia. Com isso foi pensado realizar expansão lenta da arcada superior com aparelho quadri-hélice. O aparelho foi instalado e ativado até se conseguir o descruzamento posterior e o ganho de espaço para o 12 e 22. Enquanto estava FIGURA 7 - RX periapical Incisivos superiores (inicial). FIGURA 8 - RX periapical Incisivos inferiores (inicial). FIGURA 9 - Fotografia intra-oral (lado direito). FIGURA 10 - RX periapical superior (lado direito). FIGURA 11 - RX periapical inferior (lado direito). FIGURA12 - Fotografia intra-oral (lado esquerdo). FIGURA 13 - RX periapical superior (lado esquerdo). FIGURA 14 - RX periapical inferior (lado esquerdo) Região pré-molares. FIGURA 15 - RX periapical inferior (lado esquerdo) Região molares. 4 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 5, p. 00-00 - out./nov. 2004

Matheus Melo Pithon, Luiz Antônio Alves Bernardes se ativando o quadri-hélice o aparelho fixo foi sendo montado tanto no arco superior quanto no inferior (Fig. 22, 23, 24, 25, 26). No arco superior após o descruzamento posterior e ganho de espaço para o 12 e 22, começou a fase de nivelamento e alinhamento. No arco inferior a sequência foi idêntica ao superior, com exceção da não colagem inicial do dente 31 uma vez que o mesmo se posicionava por vestibular (Fig. 17) e qualquer tentativa no alinhamento deste dente sem espaço disponível poderia ocasionar maior projeção dos dentes anteriores inferiores piorando a relação do arco superior e inferior, uma vez que o paciente tinha uma mordida quase de topo e uma característica facial de Classe III. Foi realizado desgaste interdentário inferior e uso de mecânica de Classe III objetivando ganho de espaço para inclusão do 31 no arco. Após conseguir espaço para o 31, o mesmo foi colado, alinhado e nivelado juntamente com os demais elementos. Após a realização do alinhamento e nivelamento superior e inferior foram confeccionados arcos de aço 0.019x 0.025 ideais para finalização, associado a elásticos de intercuspidação. Nesta fase a paciente foi enviada ao implantodontista para que se realizasse o implante na região do 36 (Fig. 26). Após essa fase o aparelho fixo foi removido e instalada placa de contenção do tipo Wraparound superior e barra 3x3 inferior (Fig. 32, 33). Em seguida o paciente foi encaminhado para a colocação de prótese sobre o implante no elemento 36. FIGURA 16 - Fotografia intra-oral oclusal superior (inicial). FIGURA 17 - Fotografia intra-oral oclusal inferior (inicial). FIGURA 18 - Fotografia extra-oral frontal (durante o tratamento). FIGURA 19 - Fotografia extra-oral lateral (perfil) -durante o tratamento. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 5, p. 00-00 - out./nov. 2004 5

Tratamento ortodontico em paciente adulto: relato de caso clínico FIGURA 20 - Fotografia extra-oral lateral (perfil aproximado)- durante o tratamento. FIGURA 21 - Fotografia extra-oral frontal (sorriso)- durante o tratamento. FIGURA 22 - Fotografia intra-oral (lado direito) - durante o tratamento. FIGURA 23 - Fotografia intra-oral (frontal) - durante o tratamento. FIGURA 24 - Fotografia intra-oral (lado esquerdo) - durante o tratamento. FIGURA 25 - Fotografia intra-oral oclusal superior ( durante o tratamento). FIGURA 26 - Fotografia intra-oral oclusal inferior ( durante o tratamento). FIGURA 27 - Fotografia intra-oral (frontal) - final do tratamento. 6 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 5, p. 00-00 - out./nov. 2004

Matheus Melo Pithon, Luiz Antônio Alves Bernardes FIGURA 28 - RX periapical Incisivos superiores (final do tratamento). FIGURA 29 - RX periapical Incisivos inferiores (final do tratamento). FIGURA 30 - Fotografia intra-oral (lado direito) - final do tratamento. FIGURA 31 - Fotografia intra-oral (lado esquerdo) - final do tratamento. FIGURA 32 - Fotografia intra-oral oclusal superior (final do tratamento). FIGURA 33 - Fotografia intra-oral oclusal inferior (final do tratamento). R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 5, p. 00-00 - out./nov. 2004 7

Tratamento ortodontico em paciente adulto: relato de caso clínico DISCUSSÃO De acordo com as metas propostas para o caso, o resultado final foi considerado satisfatório visto que se conseguiu uma oclusão mais próxima da oclusão fisiológica, houve uma melhora significativa na estética dentária após se restabelecer as relações dentarias normais (Fig. 27, 30, 31, 32, 33) e também um ganho significativo no que diz respeito a estética facial com projeção de incisivos superiores (Fig. 35). Um outro fato de relevância foi em relação a situação periodontal que se manteve inalterada. Isso se deve ao uso racional de forças respeitando os tecidos periodontais que nesta fase já não respondem como num jovem, assim como a cooperação do paciente que se mostrou entusiasmo quanto ao tratamento ortodôntico e manteve higiene bucal excelente. Nossos esforços em utilizar uma mecanoterapia menos traumática parece ter dado resultado, visto que a absorção radicular inicialmente observada se mostrou inalterada assim como ausência de recessão gengival (Fig. 28, 29, 36). O resultado final parece bastante satisfatório pois preencheu os requisitos essenciais para o tratamento em pacientes adultos citado pelo Capelozza Filho et T. R. D. 44 ANOS 25/03/03 66 76 78-2 52-7 93 68 18 20 31 120 10-4 45 25 6-1 Witt s=-2 94 5 FIGURA 34 - Teleradiografial (final de tratamento). FIGURA 35 - Traçado cefalometrico (final do tratamento). FIGURA 36 - Radiografia panorâmica (final de tratamento). 8 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 5, p. 00-00 - out./nov. 2004

Matheus Melo Pithon, Luiz Antônio Alves Bernardes al. 3 que são: solucionar o problema percebido pelo paciente, a fim de se que tenha o máximo de satisfação com o mínimo de perda periodontal ao fim do tratamento e à eliminação da oclusão patológica, estabelecendo um equilíbrio funcional. CONSIDERAÇÕES FINAIS O tratamento ortodôntico em pacientes adultos é uma realidade cada dia mais freqüente nos consultórios, e os ortodontistas devem estar preparados para atender tais pacientes e implantar o melhor tratamento para cada caso, visto que tratamento desses pacientes exibe certas particularidades que não estão presente em pacientes jovens, que são a grande maioria dos pacientes atendidos. Orthodontic treatmente of the adult patient: a clinical report Abstract As more and more of the population gain access to dental health services there has been a decline in dental cavity illnesses and a consequent diminution in the premature loss of teeth. Thus, since most patients arrive at an adult age with their teeth in their mouths, there is a daily increase in the quantity of adult patients who seek orthodontic treatment in order to improve the aesthetic appearance of their teeth and face. The objective of this study was to relate a clinical case of an adult patient and to discuss the characteristics of treatment in this phase of life. Key words: Adults. Orthodontic treatment. Aesthetics. REFERÊNCIAS 1. BOND, J. A. The child versus the adult. Dent Clin North Am, Philadelphia, v.16, no. 3, p. 401-412, July 1972. 2. BUTTKE, T. M.; PROFFIT, W. R. Indicando pacientes adultos para o tratamento ortodôntico. J Am Dent Assoc Brasil, São Paulo v. 2, n. 4, p. 48-54, abr. 1999. 3. CAPELOZZA FILHO, L.; BRAGA, S. A.; CAVASSAN, A. O.; OZAWA, T. O. Tratamento ortodôntico em adultos: uma abordagem direcionada. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 5, p. 63-80, set./out. 2001. 4. KAHL-NIEKE, B. Retention and stability considerarions for adult patients. Dent Clin North Am, Philadelphia, v. 40, no. 4, p. 961-994, Oct. 1996. 5. KHAN, R. S.; HORROCKS, E. N. A study of adult orthodontic patients and threir treatment. Br J Orthod, London, v. 18, no. 3, p. 183-194, Aug. 1991. 6. NATTRASS, C.; SANDY, J. R. Adult orthodontics - a review. Br J Orthod, London, v. 22, no. 4, p. 331-337, Nov. 1995. 7. PHILLIPS, J. R. Apical resorption under orthodontic therapy. Angle Orthod, Appleton, v. 25, no. 1, p. 1-22, Jan. 1955. 8. PROFFIT, W. R. Contemporary orthodontics. St. Louis: Mosby, 1993. 9. SEIDE, L. J.Adult orthodontic treatment. Am J Orthod, St. Louis, v. 51, no. 5, p. 342-52, May 1965. 10. SHERIDAN, J. J. Air: rotor stripping. J Clin Orthod, Boulder, v. 19, no.1, p. 43-59, Jan. 1985. 11. SHERIDAN, J. J. Air: rotor stripping update. J Clin Orthod, Boulder, v. 21, no.11, p. 781-788, Nov. 1987. 12. SHERIDAN, J. J. The physiologic rationale for air rotor stripping. J Clin Orthod, Boulder, v. 31, no. 9, p. 609-612, Sept. 1997. 13. SILVA FILHO, O.G. et al. Tratamento ortodôntico em adultos: relato clínico. Rev Soc Bras Ortodontia, Rio de Janeiro, v.3, n.1, p. 25-30, jan./jun. 1996. 14. WILLIAMS, S. et al. The orthodontic treatment of malocclusion in patients with previous periodontal disease. Br J Orthod, London, v. 9, no. 4. 178-184, Oct. 1982. Endereço para correspondência: Matheus Melo Pithon Rua do México 78 Recreio Vitória da Conquista Bahia CEP:45020-390 - e-mail:matheuspithon@bol.com.br R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 5, p. 00-00 - out./nov. 2004 9