folha de rosto.pdf 1 09/02/15 11:43 Carlos Alberto Pastore Nelson Samesima C M Y CM MY CY CMY K 5ª5ªedição 5ª edição edição
AUTORES Nelson Samesima Eletrofisiologista. Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP. Carlos Alberto Pastore Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP. Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP. Cardiologista. Arritmologista. Ex-Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP. AGRADECIMENTOS Gostaríamos de agradecer a todos aqueles que contribuíram na busca ativa diária de Eletrocardiogramas e também em suas coleções de traçados eletrocardiográficos, em especial ao Prof. Dr. Eduardo Sosa, ao Dr. Raul Sartini e ao Dr. Cesar Grupi, os quais nos forneceram os exemplos mais difíceis que precisávamos para tornar nosso livro ABC do ECG mais completo. Não podemos nos esquecer dos pacientes, pois sem eles e seus Eletrocardiogramas esta obra não seria tão ilustrativa.
ÍNDICE 1. Vetorcardiograma (VCG) 13 Carlos Alberto Pastore 2. O ECG normal 21 3. Sobrecarga das câmaras cardíacas 43 4. Bloqueios de ramo e divisionais 73 5. Síndromes isquêmicas 101 6. Arritmias cardíacas 139 Nelson Samesima Casos clínicos 239 Referências bibliográficas 261 Índice remissivo 263
1 Vetorcardiograma (VCG) Carlos Alberto Pastore 1. Introdução A vetorcardiografia é um método de registro das forças eletromotrizes do coração no tempo e no espaço, de forma que a magnitude e a direção das referidas forças possam ser representadas por uma sucessão de vetores instantâneos. A sua representação é de ordem didática, pois, sendo as curvas vetorcardiográficas bidimensionais, apresentam elementos adicionais para o entendimento e memorização inteligente do eletrocardiograma (ECG). O vetocardiograma tem a sua expressão em planos, uma vez que o fenômeno elétrico relacionado à atividade elétrica cardíaca se desenvolve de um modo tridimensional. A aplicação prática da vetorcardiografia tem grande importância, porque pode explicar e facilitar o entendimento do ECG. O vetocardiograma pode suplementar informações, não facilmente detectáveis por meio da análise eletrocardiográfica convencional. 2. Derivações do VCG No VCG, o coração funciona como um gerador elétrico representado por um dipolo único com magnitude e direção. Ele pode ser desdobrado em tantos vetores instantâneos quantos se queira, com magnitudes e orientações específicas. O método mais conhecido, de maior aceitação na literatura, foi introduzido por Frank em 1956. É relativamente simples, pois utiliza apenas 7 eletrodos para determinar os componentes, horizontal (X), vertical (Y) e anteroposterior (Z). A Figura 1 demonstra as 3 derivações, perpendiculares entre si, com a direção da positividade de cada uma delas. Figura 1 - Eixos ortogonais do corpo, cruzando-se perpendicularmente no ponto E (centro do tórax). Os eixos (ou componentes) seguem a seguinte orientação: X, da direita para a esquerda; Y, da cabeça aos pés; Z, da parte anterior para a posterior 13
ABC DO ECG Os eletrodos do sistema de Frank são colocados em posições padronizadas, ao longo do 5º espaço intercostal, com o paciente em decúbito supino. Na Figura 2, o eletrodo A foi colocado na linha medioaxilar esquerda, o E na linha medioesternal e o C à meia distância entre os 2 primeiros; o eletrodo I posicionado na linha médio-axilar direita e o M na linha medioespinal. Os H e F, colocados, respectivamente, na face posterior do pescoço, junto à linha espinal, e na perna esquerda. O eletrodo da perna direita usado como terra e todos os demais são aplicados com pasta apropriada à pele, previamente atritada com álcool. Figura 2 - Posição dos eletrodos no sistema de derivações ortogonais corrigidas, proposto por Ernst Frank O método de Frank é denominado sistema de derivações ortogonais corrigidas. Esse sistema procura corrigir a posição excêntrica do gerador cardíaco e a não homogeneidade do meio condutor, além de eventuais variações da superfície corpórea. A intercomunicação adequada dos eletrodos por intermédio de resistências de valores bem calculados, além de uma rede de compensadores, determina os eixos dos componentes ortogonais X, Y e Z. Desta forma, temos os seguintes eixos: X, transversal ou componente esquerda-direita, derivado dos eletrodos A, C e I; Y, vertical ou componente craniocaudal, resultante dos eletrodos H, M e F e Z, anteroposterior ou componente frente-trás, procedente de todos os eletrodos precordiais, situados no 5º espaço intercostal (A, C, E, I e M). Esses componentes, combinados 2 a 2, dão origem aos 3 planos ortogonais, em que se projetarão as curvas espaciais representativas dos fenômenos elétricos do coração (Figura 3). Assim, dos componentes X e Z decorre o plano horizontal, dos Z e Y, o plano sagital (visto pela direita) e dos X e Y, o plano frontal. Figura 3 - Forma de representação dos Planos Horizontal (PH), Sagital (PS) e Frontal (PF) conforme são vistos nos traçados vetorcardiográficos. São indicadas, também, as notações angulares e as direções de positividade de cada componente (ou eixo), estas representadas pelas setas. Prefere-se o plano sagital visto pela direita para a uniformidade das medidas angulares - Registros do VCG O registro de cada plano depende sempre de 2 derivações perpendiculares: transversal e vertical para o Plano Frontal (PF), transversal e anteroposterior para Plano Horizontal (PH) e vertical e anteroposterior para o Plano Sagital (PS). O VCG é constituído por 3 alças fechadas, isto é, que se iniciam e terminam no mesmo ponto de origem correspondem aos fenômenos de despolari- 14
3 Sobrecarga das câmaras cardíacas 1. Introdução Com o avanço tecnológico da medicina, o uso do ECG para a determinação das sobrecargas das câmaras cardíacas se tornou um método menos acurado. Os critérios publicados para o propósito dessas têm algumas falhas, portanto, é importante utilizar na prática clínica somente os de melhor sensibilidade e especificidade. Neste capítulo, serão descritos, exclusivamente, aqueles existentes para as sobrecargas; escolhidos com base nesses princípios. As sobrecargas atriais são determinadas pela análise da onda P (despolarização dos átrios), enquanto as ventriculares pela análise do complexo QRS (despolarização dos ventrículos). As sobrecargas direitas têm o desvio de eixo para a direita (nos casos de átrio e ventrículo direitos) como elemento importante para o diagnóstico, o que não ocorre nas sobrecargas esquerdas; portanto, para que o diagnóstico de sobrecargas de átrio e ventrículo esquerdos seja realizado, não é necessário o desvio de eixo. 2. Sobrecarga atrial direita A onda P normal possui 2 componentes: - 1º componente: despolarização do átrio direito. - 2º componente: despolarização do átrio esquerdo, conforme Figura a seguir: Figura 1 - Sequência de despolarização normal dos átrios direito e esquerdo Como a despolarização do átrio direito é o 1º componente da formação da onda P, tem-se que, na Sobrecarga Atrial Direita (SAD), por mais que este aumente, a duração total da onda P não se modifica, mas sim sua amplitude. Deste modo, as alterações provocadas pela SAD nos parâmetros da onda P são (Figuras 2 e 3-A a D): - Aumento da amplitude da onda P 2,5mm (duração constante); - Formato da onda P ligeiramente mais pontiagudo; - Verticalização do eixo da onda P (entre 60 e 90 o ), pois se há SAD, ocorre desvio do eixo para direita. 43
ABC DO ECG Figura 2 - Aumento do componete atrial direito com desvio do SÂP para baixo e para a direita (DII) e para a frente (V1) Figura 3 A - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivação D2 com onda P apiculada e aumento da amplitude Figura 3 B - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivação D2 com onda P apiculada e aumento da amplitude Figura 3 C - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivação D2 com onda P apiculada e aumento da amplitude 44
6 CASOS CLÍNICOS 239
ABC DO ECG Caso 1 J.A.N., de 23 anos, do sexo masculino. 240