Informe Orçamental 2016: Saúde

Moçambique Informe Orçamental 2016: Saúde Mensagens-chave Em Julho de 2016, o Orçamento do Estado que havia sido aprovado em Dezembro de 2015 foi revisto de modo a reflectir o novo contexto macroeconómico do país. Neste Orçamento Revisto de 2016, foi atribuído ao Sector da Saúde o valor de MT 23,9 biliões, representando 9,8 por cento do total do Orçamento do Estado. Esta alocação revista representa um aumento de MT 2,3 biliões quando comparado ao Orçamento original aprovado (MT 21,6 biliões, que representava a esse nível de financiamento 8,8 por cento do Orçamento do Estado original de 2016). Embora as duas dotações signifiquem um aumento em termos de Meticais alocados comparativamente ao orçamento do Sector da Saúde de 2015, representam uma redução em termos de dólares devido à depreciação considerável da moeda nacional registada durante o ano passado. O sector apresenta uma taxa de execução orçamental elevada dos recursos internos, executando em média 98 por cento do seu orçamento de funcionamento e 99 por cento do seu orçamento de investimento interno. Todavia, a má execução dos recursos externos (financiados pelos doadores) por volta dos 68 por cento diminui a taxa de execução média agregada do sector da saúde para menos do que a taxa média de execução do Orçamento do Estado. O Governo tem aumentado gradualmente a sua participação no financiamento ao sector (recursos internos), tendo passado de 45 por cento em 2009 para os 77 por cento orçamentados em 2016. O rácio da receita nacional por despesa em cuidados de saúde de Moçambique está em conformidade com o da maioria dos países do mundo; porém, uma vez que o país está a registar um nível desproporcional de ameaças para a saúde (devido ao HIV/SIDA, malária, TB, desnutrição, etc.), são necessários mais recursos para que possa atingir as taxas de mortalidade infantil e de esperança de vida do resto do mundo. As dotações per capita da saúde a nível provincial e distrital continuam desiguais, uma vez que certas províncias recebem o dobro da dotação de outras províncias. Para garantir uma distribuição mais equitativa dos recursos da saúde, o Governo e os doadores devem direccionar estrategicamente o investimento para as províncias onde o sistema de saúde e os níveis de infraestrutura são relativamente reduzidos e onde as ameaças à saúde são mais prevalecentes. A fim de enfrentar o cenário fiscal de aperto, o Sector da Saúde deve procurar fazer ganhos de eficiência com recursos atuais, com vista a melhorar os resultados de saúde. Introdução O Orçamento do Estado e o Plano Económico e Social 2016 originais, que foram aprovados pelo Parlamento em Dezembro de 2015, foram revistos em Julho de 2016 em resposta a mudanças no ambiente macro-fiscal do país. Em face da redução dos preços das matérias-primas (commodities), diminuição do investimento directo estrangeiro e da entrada de divisas, aumento da dívida, desembolsos ao Apoio Geral ao Orçamento congelados, interrupção do apoio financeiro do FMI, aumento da despesa pública adicional necessária para aliviar os efeitos da seca generalizada no sul do país, uma moeda desvalorizada daí resultante e uma projecção de inflação revista para 16,7 por cento 1, o Governo de Moçambique reviu o Orçamento do Estado. As metas no Plano Económico e Social foram revistas de acordo com os novos níveis de despesa esperados. Nota: O UNICEF não tem acesso ao e-sistafe (Sistema de Administração Financeira do Estado); portanto, toda a análise foi feita com base em informações disponíveis ao público. Nos casos em que foram encontradas lacunas, são feitas anotações no texto. Existem algumas pequenas discrepâncias entre os totais apresentados no Informe Orçamental da Saúde 2015 e os apresentados na edição de 2016. À medida que novas fontes de dados se tornaram disponíveis, o UNICEF procedeu à revisão dos seus cálculos; a este respeito, publica os valores nesta edição na convicção de que são os mais correctos. 1) LOE Retificada, Documento de Fundamentação, 2016, p.2. 1

O Orçamento do Estado 2016 original foi de MT 246,1 biliões, enquanto o Orçamento do Estado revisto de 2016 equivale a MT 243,4 biliões, o que representa uma redução de 1,1 por cento. Em resposta ao novo cenário macro-fiscal, no início de Julho de 2016 o Governo anunciou planos para reduzir o OE em cerca de MT 24 biliões, equivalente a 10 por cento do valor original do OE 2016; 2 no entanto, a redução foi de apenas MT 2,7 biliões. Isto deve-se, em grande parte, ao facto de que a ajuda internacional, providenciada em moeda estrangeira, vale mais em Meticais agora do que quando o OE original foi preparado, dada a depreciação do Metical. Os cortes orçamentais foram concentrados na categoria do investimento interno com uma diminuição de MT 41,3 biliões para 28,9 biliões uma vez que a maioria dos grandes projectos de construção foi suspensa 3. A transparência do orçamento moçambicano está em causa e prevê-se ainda mais austeridade fiscal na sequência da divulgação de dívida garantida pelo governo. Em Abril de 2016, as autoridades moçambicanas reconheceram a existência de mais de US$ 2,3 biliões em dívida garantida anteriormente não divulgada do Governo. Mesmo antes das revelações, a Open Budget Initiative 2015 da International Budget Partnership avaliou Moçambique como sendo um país com transparência orçamental mínima, tendo o país pontuado apenas 38/100 (comparativamente à média global de 45) em termos de indicadores de transparência, e quase nenhuma participação pública no processo orçamental, pontuando apenas 2/100 (comparativamente à média global de 25) nos indicadores de participação 4. Não obstante, o Parlamento e o Ministério da Economia e Finanças começaram a envolver-se em iniciativas com vista a aumentar a participação pública no processo orçamental 5. Com as divulgações recentes, o rácio da dívida pública em relação ao PIB (Produto Interno Bruto) de Moçambique está acima de 90 por cento, um dos mais altos na África Subsaariana. Haverá expectativas de o governo reduzir a despesa pública a curto e médio-prazos, de modo a que o serviço da dívida pública se situe a um nível sustentável, o que muito provavelmente terá impacto na despesa com os sectores prioritários, incluindo a saúde, nos próximos anos. 1. Como se define o Sector da Saúde? O Sector da Saúde refere-se ao grupo de instituições de saúde que recebem dotações orçamentais autónomas através do Orçamento do Estado. O sector é guiado a nível central pelo Ministério de Saúde (MISAU) e apoiado por 11 Direcções Provinciais de Saúde (DPS) e 146 Serviços Distritais da Saúde, Mulher e Acção Social (SDSMAS). A composição do Sector também inclui a Central de Medicamentos e Artigos Médicos (CMAM), o Conselho Nacional de Combate ao SIDA (CNCS), três Hospitais Centrais, quatro Hospitais Gerais, oito Hospitais Provinciais, um Hospital Distrital e um Hospital Psiquiátrico. Em 2016 existe um novo Hospital Provincial e 15 novas unidades dos SDSMAS, em comparação com a composição do Sector da Saúde em 2015. A composição do Sector da Saúde de 2016 adicionou o Hospital Provincial da Matola e 15 unidades dos SDSMAS nos seguintes locais: Pemba, Cidade de Inhambane, Vanduzi, Chimoio, Cidade de Nampula, Liupo, Larde, Beira, Cidade de Tete, Marara, Doa, Dere, Mulevala, Molumbo e Mocubela. A saúde constitui um dos sete sectores prioritários e é regido pelo Plano Estratégico do Sector da Saúde (PESS) 2014-2019. O Sector da Saúde, juntamente com os outros sectores prioritários (também designados Sectores Sociais e Económicos ) constituem a espinha dorsal da agenda do Governo para o alívio à pobreza, conforme estabelecido no Plano Quinquenal do Governo (PQG 2015-2019). Especificamente, o Sector da Saúde é guiado pelo PESS, que descreve sete objectivos estratégicos: (1) aumentar o acesso e a utilização dos serviços de saúde, (2) melhorar a qualidade dos serviços de saúde, (3) reduzir as desigualdades geográficas no acesso e utilização dos serviços de saúde, (4) melhorar a eficiência dos serviços de saúde prestados, (5) fortalecer as parcerias de saúde, (6) aumentar a transparência e a responsabilização na utilização dos recursos públicos e (7) fortalecer o sistema de saúde de Moçambique 6. 2) Discurso do Ministro da Economia e Finanças, Adriano Maleiane, 7 de Julho de 2016 3) LOE Retificada, Documento de Fundamentação, 2016, Quadro 7, pg. 19. 4) International Budget Partnership. Open Budget Initiative. 2015. 5) Por exemplo, em 2016 foram realizadas reuniões entre o Governo, o Parlamento e Sociedade Civil para discutir como melhorar a participação e transparência, MoEF consultou OSC sobre como melhorar o ciclo de planificação e orçamentação e o Orçamento do Cidadão, o Parlamento agora tem assistência técnica para promover a abertura e participação, etc. 6) MISAU. Plano Estratégico do Sector da Saúde (PESS) 2014-2019. Página XV, Tabela 2. 2

No Orçamento do Estado Revisto de 2016, foi alocado ao Sector da Saúde o valor de MT 23,9 biliões. Trata-se de um aumento de 11 por cento em comparação com o Orçamento do Estado original de 2016. A dotação revista representa 9,8 por cento do Orçamento do Estado Revisto de 2016. Por ambas as medidas, este é um aumento da quota do sector, apesar da diminuição global do Orçamento do Estado. Não obstante, a elevada taxa de inflação real de 16,7 por cento em 2016 deverá corroer o poder de compra da dotação maior. 2. Que tendências emergem do Orçamento da Saúde? A análise apresentada neste Informe Orçamental é baseada na atribuição inicial ao Sector da Saúde no Orçamento do Estado 2016, que foi implementado durante mais de metade do ano fiscal de 2016 e é bastante semelhante em volume e substância ao Orçamento do Estado 2016 Revisto. Os quadros de texto ao longo do Informe explicam as diferenças entre o orçamento original e o orçamento revisto. Em 2016, foi originalmente alocado ao Sector da Saúde o montante de 21,6 biliões (US$ 462 milhões) 7. Em termos de Meticais, isto representa um aumento de sete por cento em comparação com a dotação orçamental inicial do ano passado e um aumento de 19 por cento em comparação com a despesa do Sector da Saúde do ano passado 8 (vide o Glossário que contém a definição dos termos). Contudo, é importante notar que em virtude de o financiamento dos doadores ao Sector da Saúde ser feito em moeda estrangeira, e muitas destas moedas terem apreciado imenso em relação ao Metical moçambicano, uma fracção do aumento no orçamento da saúde é o resultado de a mesma unidade de moedas estrangeiras valer mais Meticais do que há um ano. Em dólares, a dotação representa um aumento de 14 por cento em comparação com a dotação inicial do ano transacto e um aumento de um por cento comparativamente à despesa do ano passado. O peso original do Sector da Saúde em todo o Orçamento do Estado reduziu ligeiramente de 9,0 por cento no orçamento inicial de 2015 para 8,8 por cento no orçamento inicial de 2016 9 (vide a Figura #1). O aumento da dotação em Meticais, mas uma redução no peso total, deve-se ao facto de o volume total de recursos alocados aos sectores prioritários em 2016 ter aumentado relativamente a 2015. Figura 1 0.3% 2.7% 9.1% 7.0% 7.8% 13.8% 15.4% 43.9% Peso das dotações iniciais ao Sector da Saúde e outros sectores prioritários 0.4% 2.0% 7.9% 8.0% 9.0% 13.7% 19.8% 39.3% 0.3% 1.7% 6.9% 8.1% 8.8% 16.6% 18.6% 39.0% 2014 2015 2016 Criação de Emprego Acção Social Agricultura & Desenvolvimento Rural Boa Governação Saúde Infraestruturas Educação Outros sectores Fonte: Os pesos referentes a 2014 são baseados na LOE 2014 Revista e os de 2015 e 2016 são baseados na LOE 2015 e LOE 2016. Os totais relativos à saúde são cálculos actualizados do autor. Nota: Os pesos referentes aos sectores prioritários são calculados usando todo o volume do Orçamento do Estado como denominador; por esta razão, podem diferir dos pesos apresentados pelo Governo, que emprega uma metodologia diferente. 7) É usada uma taxa de câmbio de MT 46,7 = US$ 1 para todos os cálculos referentes ao ano de 2016. 8) Todos os cálculos são em valores nominais, excepto quando assinalado. 9) É importante notar que o Governo de Moçambique emprega uma metodologia diferente no cálculo das percentagens que cabem aos sectores prioritários, incluindo a saúde. Em vez de usar o volume total do Orçamento do Estado como um denominador, calcula a percentagem utilizando o total do Orçamento do Estado menos o serviço da dívida, as operações financeiras e os subsídios. O presente relatório calcula as percentagens do total do Orçamento do Estado como prática normal para a avaliação comparativa internacional. 3

orçamento e dentro da CUT são automaticamente contabilizados nas dotações orçamentais e na despesa. Os doadores que decidam financiar projectos que devem estar dentro do orçamento e fora da CUT devem comunicar o orçamento do projecto ao Ministério da Economia e Finanças (MEF) durante o ciclo de criação do orçamento e, em seguida, reportar a execução orçamental de novo ao MEF trimestralmente. A dotação de 2016 representa o quinto ano consecutivo que uma dotação inicial à saúde aumenta em termos nominais; todavia, a dotação inicial não é indicativa da dotação rectificativa nem da despesa (vide a Figura #2). As grandes discrepâncias que se registam entre a dotação inicial, a dotação rectificativa e a despesa reflectem os desafios enfrentados na contabilização dos recursos externos dos doadores no orçamento. Ao desenhar e implementar projectos, os doadores decidem colocar fundos dos projectos dentro ou fora do Orçamento do Estado. Caso se decida que os fundos estejam dentro do orçamento, uma segunda decisão é se estes devem ser canalizados através da Conta Única do Tesouro (CUT) ou não. Os fundos dos projectos dos doadores que se encontram dentro do As diferenças verificadas na dotação inicial e na alocação actualizada devem-se, em grande medida, ao facto de os doadores reportarem os orçamentos dos projectos tardiamente após a formulação do Orçamento do Estado. E a diferença habitual existente entre a dotação rectificativa e a despesa deve-se essencialmente à fraca prestação de contas da execução orçamental pelos doadores referente ao financiamento dos projectos colocado dentro do orçamento, mas fora da CUT. No entanto, a diferença também reflecte as diversas taxas de execução orçamental por parte de instituições públicas e a realidade de os doadores nem sempre desembolsarem o montante total dos seus compromissos. Não obstante, o desvio cada vez mais estreito entre a dotação inicial e a dotação rectificativa sugere uma melhor prestação de contas pelos doadores. O peso orçamentado para o Sector da Saúde em 2016 de 8,8 por cento está aquém das percentagens de execução antes de 2008 (> 10 por cento) e mais recentemente em 2012 (10,3 por cento) e 2013 (11,5 por cento) (vide a Figura #3). Figura 2 Orçamento e despesa do Sector da Saúde 25,000 Milhões de Meticais (MT 10^6) 20,000 15,000 10,000 5,000 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014* 2015 2016 Alocação inicial 10,406.8 11,315.8 8,531.9 8,291.8 11,357.0 15,642.9 19,073.5 20,131.7 21,607.9 Alocação revisada 10,148.8 11,512.2 9,894.2 9,909.1 17,309.4 22,671.8 19,044.0 20,793.4 Execução 7,149.0 8,051.5 7,964.6 8,248.2 15,659.7 20,868.7 17,436.1 17,525.0 Execução, Ajustada pela inflação, (IPC=2010) 8,319.0 9,074.2 7,964.6 7,474.5 13,820.3 17,664.7 14,390.7 14,052.4 Fonte: Cálculos do autor da CGE 2008-2014, REO IV 2015, LOE 2016. Banco Mundial, Indicadores do Desenvolvimento Mundial, inflação de preços ao consumidor (% anual) para 2008-2014 FMI, World Economic Outlook para 2015-2016. Nota: Em 2011, 2013 e 2014, as dotações iniciais foram revistas no final do ano fiscal; deste modo, os números na figura representam as dotações iniciais rectificativas. * Os gastos públicos de 2015 apresentados ainda não foram finalizados; A este respeito, é provável que os totais sejam maiores do que os apresentados para a publicação da CGE 2015. 4

O Governo de Moçambique usa uma metodologia diferente e representa uma quota orçamentada de 10,4 por cento para o Sector da Saúde em 2016. Em 2014, o nível de despesa da saúde foi relativamente baixo devido à redução dos fundos externos cuja execução teve lugar ao abrigo do MISAU, tendo registado MT 10,1 biliões em 2013, mas apenas MT 1,7 biliões em 2014. Em 2015, registou-se também uma redução no financiamento externo executado pelo MISAU (apenas 1,1 biliões); todavia, na altura da elaboração deste documento, a Conta Geral do Estado (CGE) de 2015 ainda não foi publicada e que, de uma maneira geral, entre a publicação do Relatório de Execução Orçamental do quarto trimestre (REO IV) e a CGE, são contabilizadas mais despesas e, portanto, o número referente ao total dos gastos com a saúde será maior. É necessário ter este aspecto em conta ao longo do relatório. O peso orçamentado para 2016 para o Sector da Saúde está alinhado com o dos países de baixa renda (vide a Figura #3). O peso médio do Sector da Saúde em todo o Orçamento do Estado para os países de baixa renda (low income countries - LIC) entre 2008 e 2014 foi de 8,9 por cento, valor que é semelhante ao peso do Sector da Saúde de 2016 para Moçambique. Considerando o peso em relação ao produto interno bruto (PIB), Moçambique regista um peso maior (3,2 por cento) em comparação com a média dos países de baixa renda (2,4 por cento). Moçambique possui uma percentagem quase igual relativamente ao Orçamento do Estado e uma percentagem mais elevada em relação ao PIB porque o país possui um rácio Orçamento do Estado por PIB relativamente maior em comparação com os países de baixa renda. 3. De onde provêm os recursos do Sector da Saúde? O Sector da Saúde em Moçambique é financiado por recursos nacionais (internos) e estrangeiros (externos). Os recursos internos são colectados através de impostos, tarifas, direitos e crédito interno e são complementados pelo Apoio Geral ao Orçamento, que é a ajuda ao desenvolvimento não consignada, ao Governo moçambicano de um grupo de 14 parceiros de desenvolvimento (G-14). Os recursos externos são constituídos por ajuda externa, doações e crédito externo. Figura 3 Tendências no peso do Sector da Saúde 14% 12% Peso do Sector da Saúde no Orçamento do Estado total (Moçambique) Peso do Sector da Saúde no Orçamento do Estado total (Média dos LIC) Peso do Sector da Saúde no Orçamento do Estado, excluindo operações financeiras, serviço da dívida e subsídios (Moçambique)*** 14% 12% Peso no Orçamento do Estado (%) 10% 8% 6% 4% Peso do Sector da Saúde no PIB (Moçambique) Peso do Sector da Saúde no PIB (Média dos LIC) 10% 8% 6% 4% Peso no PIB (%) 2% 2% 0% 0% Fonte: Cálculos do autor da CGE 2008-2014, REO IV 2015, LOE 2016. As médias dos Países de Baixa Renda (LIC) são os WDI do Banco Mundial referentes a Despesa da saúde, pública (% do PIB) e Despesa da saúde, pública (% das despesas do governo). Nota: Para 2008 a 2015, o peso é calculado a partir da despesa pública total, em MT correntes, incluindo as operações financeiras, o serviço da dívida e subsídios, com exceção da última linha de tendência mencionada na legenda. * No momento da redação deste documento, a CGE 2015 não havia sido finalizada; Portanto, é provável que estes pesos sejam maiores do que o representado. ** Os pesos referentes a 2016 são dotações orçamentais iniciais, e não despesa. 5

No Sector da Saúde, os recursos internos são: orçamentados através do Cenário Fiscal de Médio Prazo (CFMP), negociados com o Conselho de Ministros e o Ministério da Economia e Finanças, aprovados pelo Parlamento e posteriormente utilizados de acordo com o Plano Económico e Social (PES), seguindo o plano de actividades sectorial. Os recursos externos aplicados à saúde enquadram-se em duas categorias: (i) contribuições do Prosaúde, que são doações dos doadores para o Fundo Comum da Saúde, (ii) Fundos de Projectos Verticais, que são fundos dos doadores destinados aos projectos de investimento e outras subvenções e créditos não canalizados através do Fundo Comum do Prosaúde e (iii) doações em espécie de medicamentos e artigos médicos. Os recursos do Prosaúde são utilizados como se fossem recursos internos: são inscritos no orçamento e canalizados através da CUT. Por outro lado, os fundos dos projectos verticais são, teoricamente, coordenados entre os doadores e o MISAU e aplicados através de uma série de modalidades, nomeadamente: (i) apoio directo ao governo, com implementação apenas pelo governo ou conjunta entre agênciagoverno, muitas vezes Dentro do Orçamento, Dentro da CUT ; (ii) implementação pela agência ou por terceiros, muitas vezes Dentro do Orçamento, Fora da CUT ; ou (iii) implementação pela agência ou por terceiros, mas Fora do Orçamento. 10 O Governo aumentou gradualmente a sua quota de financiamento ao Sector da Saúde em face dos níveis de financiamento externo reduzidos e inconsistentes (vide a Figura #4). A parte de recursos preenchida por fontes internas aumentou de 45 por cento em 2009 para 82 por cento em 2015. Em 2016, os recursos internos são orçamentados a uma quota de 77 por cento. Contudo, ao considerar recursos da saúde fora do orçamento, que são obtidos externamente, a quota preenchida por fontes internas é mais pequena. Não obstante, é importante assinalar que devido a relatórios incompletos, são enfrentadas dificuldades em estimar com exactidão o volume de financiamento fora do orçamento. Os compromissos dos dadores do Prosaúde para 2016 estão avaliados em MT 2,2 biliões (US$ 48,5 milhões), o que representa uma redução em comparação com os compromissos de 2015 em dólares 11. No entanto, devido à desvalorização do metical em relação às moedas originais em que as doações do Prosaúde foram feitas, uma redução em dólares dos compromissos de 2015 (US$ 55,6 milhões) produz um aumento em meticais de MT 1,8 biliões em compromissos em 2015 para MT 2,2 biliões em 2016. Apesar do aumento significativo registado nos recursos internos alocados à saúde, o sector continua longe de mobilizar o financiamento necessário para implementar efectivamente o PESS. De acordo com um estudo realizado em 2014, que calculou o envelope de recursos necessários para implementar o PESS 12, o sector necessita de gastar efectivamente US$ 1,307 biliões (MT 41,0 biliões) em 2016 (de acordo com a taxa de câmbio usada durante o exercício de cálculo de custos), de modo a acompanhar o ritmo necessário para atingir os objectivos estratégicos do Plano até 2019. Isto implica um défice de financiamento do PESS de quase MT 14 biliões. Contudo, ao Figura 4 Recursos do Sector da Saúde: internos e externos, dentro e fora da CUT Milhões de Meticais (MT 10^6) Défice Marginal de Financiamento para Implementar o PESS* (devido à depreciação do MT) Défice de Financiamento para Implementar o PESS* Recursos para a Saúde Fora do Orçamento (Off-Budget)** Recursos Externos: Projectos Verticais Recursos Externos: ProSaúde Recursos internos Défice de Financiamento do PESS Fonte: Recursos Internos do Estado e projectos verticais externos: Cálculos do autor a partir das CGE 2009-2014, REO IV 2015 e LOE 2016. ProSáude: CGE 2009-2014, REO IV 2015 e REO I 2016. Fora do Orçamento/Off-Budget: Revisão da Despesa Pública 2009-2012, Banco Mundial; IFE 2013-2014; PEPFAR 2015-2016 (devido à falta de estimativas completas do off-budget). Estimativa de custo do PESS é baseada na Estimativa de Necessidades de Recursos e Impacto do Plano Estratégico do Sector da Saúde de Moçambique, 2014-2019, Tabela ES1, pg. vii. Nota: *O Défice de Financiamento do PESS foi calculado utilizando uma taxa de câmbio de 31.4 (a taxa utilizada no exercício de custeamento do PESS). ** A categoria recursos offbudget para saúde descreve financiamento que não é possível seguir através do Orçamento do Estado de Moçambique. Fundos off-budget eram tradicionalmente monitorizados através da base de dados do ODAMOZ; no entanto, não houve sistema durante grande parte de 2015, impedindo a realização de actualizações para 2014 e 2015. *** No momento da redação, a CGE 2015 ainda não havia sido finalizada; portanto, é provável que esses pesos sejam maiores do que retratados. ****2016 representa o orçamento inicial, enquanto que de 2009 a 2015 representa o que foi gasto. 10) Os principais doadores para o Sector da Saúde, como o Fundo Global e o GAVI disponibilizam recursos dentro do orçamento, dentro da CUT. O maior financiador fora do orçamento é o Governo dos Estados Unidos, principalmente através do programa PEPFAR. 11) REO Sector da Saúde, Primeiro Trimestre 2016. Página 6, Tabela 2. 12) Projecto da Política de Saúde. Estimated Resource Needs and Impact of Mozambique s Plano Estratégico do Sector Saúde, 2014-2019. Tabela ES1, Página viii. 6

No Orçamento Revisto de 2016, os Recursos Internos destinados à saúde valem MT 15,9 biliões, o equivalente a 67 por cento do orçamento da saúde. Por outro lado, os Recursos Externos (dentro do orçamento) destinados ao sector valem MT 8,0 biliões, o equivalente a 33 por cento do orçamento. Este aumento da quota de financiamento externo em relação ao Orçamento do Estado original de 2016 deve-se à apreciação das moedas estrangeiras dos doadores em relação ao Metical. equacionar a desvalorização do Metical, o défice de recursos é significativamente maior, para não mencionar que os totais da despesa de 2014 e 2015 ficaram aquém da referência (vide a Figura #4). Para resolver o problema do défice de financiamento do PESS, o MISAU deve reforçar as parcerias da saúde com os doadores (conforme descrito no Objectivo Seis do PESS), envolver o sector privado, procurar meios inovadores de financiamento da saúde e rever as prioridades de financiamento. O financiamento fora do orçamento dos projectos pelos doadores continua a ser um fluxo significativo de recursos para o Sector da Saúde, representando uma média de 40 por cento do total de recursos nos últimos sete anos; no entanto, controlar com rigor o volume do fluxo continua a constituir um desafio. A fonte mais importante de financiamento fora do orçamento vem da Iniciativa do Plano de Emergência para o Alívio do SIDA (PEPFAR) do Governo dos Estados Unidos US$, no valor de US$ 329,8 milhões em 2016. 13 De uma forma geral, os recursos fora do orçamento são controlados através da plataforma online ODAMOZ; contudo, a ferramenta tem-se revelado bastante ineficaz devido aos relatórios inconsistentes dos doadores e ao facto de o website estar desactivado. Não obstante, o Banco Mundial, em conjunto com o MEF, está a liderar esforços com vista a melhorar a coordenação e a elaboração de relatórios dos doadores através de uma plataforma revista. 4. Como é que os recursos do Sector da Saúde são gastos? O MEF liberta a dotação inicial através da CUT para cada instituição de saúde com orçamento autónomo e posteriormente actualiza a dotação com base nas taxas de execução orçamental e nos recursos disponíveis (dotação actualizada). As instituições controlam a execução através do e-sistafe (Sistema de Administração Financeira do Estado), que produz os relatórios de execução orçamental (REO) trimestrais e a Conta Geral do Estado (CGE) anual. A maneira como o orçamento da saúde de 2016 será gasto pode ser analisada de quatro perspectivas: Figura 5 Despesa de funcionamento e de investimento Milhões de Meticais (MT 10^6) Rácio Investimento/Funcionamento Funcionamento (Interno) Investimento (Interno) Investimento (Externo); Rácio da Despesa de Investimento para Funcionamento Fonte: Cálculos do autor da CGE 2008-2014, REO IV 2015 e LOE de 2016. Nota: * No momento de redação deste documento, a CGE 2015 não havia sido finalizada; A este respeito, é provável que estes totais sejam maiores do que o representado. **Os números de 2016 são dotações orçamentais iniciais, e não despesa. 13) Compromissos do PEPFAR 2016 incluindo o COP e a programação do DREAMS. O número não inclui os custos de gestão e operacionais. 7

4.1 Despesa de FUNCIONAMENTO vs. de investimento O Orçamento do Estado divide as despesas da saúde em duas categorias: Funcionamento e Investimento. As despesas de funcionamento descrevem os gastos em salários / remunerações, bens e serviços, custos operacionais, transferências e operações financeiras. As de investimento (isto é, de capital) descrevem a despesa destinada a melhorar a produtividade e a eficiência a longo prazo do Sector (isto é, construção de hospitais, clínicas, etc.). A despesa de funcionamento é exclusivamente financiada através de recursos internos, enquanto a de Investimento é financiada interna e externamente. Contudo, é necessário assinalar que todo o financiamento externo é contabilizado no orçamento como investimento externo quando, de facto, pode ter uma parte dedicada a funções correntes (de funcionamento). Para melhorar a compreensão dos níveis de investimento na saúde e noutros sectores sociais e económicos, é importante que o MEF crie a possibilidade de contabilizar a natureza corrente dos projectos financiados externamente no e-sistafe. A quota dos recursos da saúde (dentro do orçamento) dedicada ao investimento caiu acentuadamente nos últimos anos (vide a Figura #5). Considerando que a quota de investimento ocupou, em média, 57 por cento da despesa da saúde entre 2008 e 2013, essa quota reduziu para 38 por cento em 2014 e 32 por cento em 2015. A quota de investimento está orçamentada em 35 por cento para 2016. Tal deve-se essencialmente ao facto de os medicamentos terem sido desagregados do orçamento de investimento. 4.2 Despesa por instituição de saúde O MISAU recebeu a maior dotação no orçamento da saúde de 2016, seguido pelas dotações colectivas para os SDSMAS e DPS; trata-se da mesma situação que nos dois anos anteriores (vide a Figura #6). Em 2016, o Ministério da Saúde (a nível central) controla 45 por cento do orçamento da saúde, o equivalente a MT 9,8 biliões. A presença do Ministério a nível distrital, através das unidades dos SDSMAS, controla 15 por cento do orçamento (MT 3,2 biliões) e a sua presença a nível provincial, através das unidades das DPS, controla 14 por cento do orçamento (MT 2,9 biliões). A maior instituição além do MISAU é o Hospital Central de No Orçamento do Estado Revisto de 2016, 57 por cento do orçamento do Sector da Saúde (não incluindo recursos fora do orçamento) destina-se a despesas de funcionamento, enquanto 43 por cento são para o investimento. Dentro da categoria de investimento, 78 por cento do investimento total é orçamentado pelos doadores; no entanto, essa quota seria muito maior se se tiver em conta os investimentos fora do orçamento. Mais uma vez, o aumento da quota do investimento no Orçamento do Estado Revisto de 2016 deve-se à apreciação das moedas dos doadores que financiam os investimentos actuais, e não necessariamente à realização de mais projectos de investimento. Maputo, que recebeu 9 por cento do orçamento, igual a MT 1,9 biliões. É importante registar que os orçamentos para o MISAU e as DPS não são geridos apenas por estas instituições, já que existem várias instituições independentes ainda concentradas dentro do MISAU e das DPS que partilham os seus orçamentos. Especificamente, as instituições que ainda devem ser descentralizadas são: o Laboratório Nacional de Higiene, Água e Alimentos, o Centro de Desenvolvimento Regional de Saúde; o Instituto de Ciências de Saúde de Maputo, o Instituto Nacional de Saúde, assim como 12 hospitais distritais e 14 rurais 14. Figura 6 Hospitais Gerais (Mavalane, Chamanculo, Jose Macamo, Machava) 2.2% Hospitais Centrais (Beira, Nampula) 2.9% Hospitais Provinciais 4.1% Dotação do Sector da Saúde em 2016 por instituição CMAM 8.0% SDSMAS 14.9% Direcções Provinciais de Saúde 13.5% Hospital Central de Maputo 8.6% Hospital Distrital Nacala-Porto 0.3% Hospital Psiquiátrico de Infulene 0.3% MISAU 45.2% Fonte: Cálculos do autor a partir da LOE 2016. Nota: Azul significa orçamentação a Nível Central, Vermelho significa a orçamentação a Nível Provincial e Cinzento significa orçamentação a Nível Distrital. 14) REO Sector da Saúde, Primeiro Trimestre 2016. Página 27. 8

A província da Zambézia recebeu o maior orçamento nominal através dos SDSMAS e das DPS. A segunda província mais populosa do país, a Zambézia, recebeu uma dotação de MT 568 milhões através dos SDSMAS e uma dotação de MT 468 milhões através da DPS. 4.3 Despesa por área funcional Os medicamentos e equipamento médico representam a maior parte do orçamento e execução (vide a Figura #7). De acordo com o REO I 2016, a categoria medicamentos e artigos médicos recebeu uma dotação no valor de 25 por cento do orçamento da saúde. Entre as duas, os medicamentos é a categoria de maior execução do sector e ao considerar as aquisições de medicamentos fora do orçamento, é muito maior que o total atribuído no REO e representado na figura. Para uma maior transparência, a orçamentação funcional deve ser fortalecida e a orçamentação programática instituída. Neste momento, a classificação funcional do Sector da Saúde requer categorias mais detalhadas e uma melhor atribuição das verbas orçamentadas. Além disso, o sector necessita de orçamentação programática para melhor entender como a execução está ligada aos objectivos do PESS e do PQG. Com classificações funcionais e programáticas robustas para complementar a classificação orgânica principal, será mais fácil medir a eficácia e a eficiência dos gastos com a saúde para produzir resultados do sector. 4.4 Despesa por programa de saúde Os maiores projectos de investimento no Orçamento do Sector da Saúde de 2016 envolvem o fortalecimento da cadeia de valor dos medicamentos, a construção de infraestruturas de saúde e a aquisição de medicamentos e artigos médicos (vide a Tabela #8). O maior projecto de investimento interno em 2016 é o Desenvolvimento de Infra-estrutura de TABELA 8 Dotação da Saúde em 2016 por programa Maiores Despesas de Investimento Interno no Sector da Saúde MT 10^3 Figura 7 Serviços de Saúde, não classificados Serviços de Saúde Pública Hospitais Especializados Hospitais Gerais Medicamentos e artigos médicos Dotação da Saúde e despesa por categoria funcional 2016 Orçamento 2015 Execução Milhões de Meticais (MT 10^6) UGB MISAU MISAU MISAU MISAU HCM UGB CMAM MISAU Actividade Investimento Interno Investimento Externo Total Desenvolvimento das infraestruturas de nivel ii 927 000-927 000 Apoio a adiministracao e gestao - oi- pros - daf 232 239 50 682 282 922 Desenvolvimento das infraestruturas de nivel iv 165 000 30 001 195 001 Aquisicao de equipamento medico cirurgico e hospitalar - oi - pros - dnam 134 551 21 417 155 968 Apetrechamento do hospital central de maputo 89 687-89 687 Maiores Despesas de Investimento Externo no Sector da Saúde MT 10^3 Actividade Apoio a cadeia de valor de medicamentos - usaid Apoio a aquisicao de medicamentos e artigos medicos- pros- cmam MISAU Apoio a gestao do pessoal - pros - drh MISAU DPS NIASSA Apoio ao sector da saude - usaid Apoio as despesas correntes - prosaude Investimento Interno Investimento Externo Total - 1 539 092 1 539 092-1 508 169 1 508 169-422 930 422 930-313 758 313 758-128 605 128 605 Fonte: REO I 2016 Classificação Funcional. Nota: Figura não inclui orçamento ou execução off-budget na saúde Fonte: Compilação do autor do ficheiro em Excel Sectores Económicos e Sociais compilado pelo Governo. 14) REO Sector da Saúde, Primeiro Trimestre 2016. Página 27. 9

4.5 Execução no subsector de HIV/SIDA Nível II, que é implementado pelo MISAU e está avaliado em MT 927 milhões. O maior projecto de investimento externo é o Apoio à Cadeia de Valor de Medicamentos, que é financiado pela USAID e implementado pela CMAM, avaliado em MT 1,5 biliões. A partir desta tabela simples extraída do orçamento é possível observar, conforme analisado na Secção 4.1, a separação inadequada do financiamento de funcionamento e de investimento. Na categoria de investimento interno é incluído o apoio administrativo e na categoria de investimento externo é incluída a gestão de pessoal e apoio à despesa corrente, apesar da natureza corrente dos programas. O HIV/SIDA é responsável por mais de um terço do total das despesas de saúde, se se incluir os recursos fora do orçamento. Os doadores externos tais como o Governo dos EUA e o Fundo Global são responsáveis por grande parte dos recursos disponibilizados (vide a Figura #9). Moçambique tem a oitava maior taxa de prevalência do HIV do mundo, correspondendo a 10,6 por cento dos adultos de 15-49 anos. De 1,5 milhão de pessoas que vivem com o HIV em Moçambique, 110 mil, ou seja 7 por cento, são crianças. Em resposta à epidemia, mais de um terço do total de recursos da saúde é dedicado ao subsector do HIV/SIDA. Esta proporção está em linha com estatísticas de mortalidade que mostram que 28,5 por cento das mortes são atribuíveis ao HIV/SIDA. Do total de recursos gastos com o HIV/SIDA, o programa PEPFAR do Governo dos Estados Unidos tem contribuído, em média, em mais de 70 por cento e o Fundo Global em mais de 10 por cento. Em 2016, o programa PEPFAR orçamentou US$ 329,8 milhões. A execução interna, por outro lado, gastou, em média, apenas 3 por cento da despesa total do subsector. FIGURA 9 Despesa e orçamento para o combate ao HIV/SIDA PEPFAR (Governo dos EUA) Fundo Global Outras Despesas com HIV/SIDA* Despesas Públicas com HIV/SIDA através do Orçamento do Estado Milhões de dólares (10^6) Fonte: Para 2012-2014: GARPR 2015 Relatório Narrativo, Indicador 6.1, Tabela 14; Fundo Global HIV Financial Gap Analysis and Counterpart Financing Table, ficheiro Excel. Para 2015-2016: Cálculos do autor baseado no REO IV 2015 e LOE 2015; Portfólio de Grants do Fundo Global Moçambique, desembolsos; Desembolsos da PEPFAR para programação COP e DREAMS, não incluindo custos de gestão e operacionais. Nota: * Outras Despesas inclui despesas realizadas por agregados familiares, agências bilaterais além da USAID, bancos de desenvolvimento (donativos), Nações Unidas, e outras organizações internacionais. ** Para 2016, todos os números representam orçamentação e compromissos, com exceção do Fundo Global, que representa desembolsos até Julho de 2016. 10

5. Qual foi o grau de execução dos orçamentos anteriores pelo Sector da Saúde? O Sector da Saúde como um todo executou, em média, 82 por cento do seu orçamento entre 2008 e 2015; este valor é significativamente inferior à taxa média de execução do Orçamento do Estado de 87 por cento durante o mesmo período (vide a Figura #10). Em 2015, o sector executou provisoriamente 84 por cento do seu orçamento. Este valor será confirmado com a publicação da CGE ainda este ano. Historicamente, o Governo apresentou taxas de execução elevadas do seu orçamento de funcionamento e de investimento interno. Contudo, a execução orçamental agregada é reduzida pela fraca execução de recursos externos. Em média, o Governo executa 98,3 por cento do seu orçamento de funcionamento de saúde e 99,4 por cento do orçamento de investimento interno, enquanto o orçamento de investimento externo (financiado pelos doadores) são executados em média em apenas 67,8 por cento. É importante notar que além dos desembolsos tardios e incompletos, a fraca taxa de execução dos fundos provenientes dos doadores é também provavelmente um reflexo da fraca prestação de contas dos doadores sobre os projectos inscritos no orçamento, mas financiados fora da CUT. FIGURA 10 Execução Orçamental no Sector da Saúde 91% 99,8% 92,2% 55,5% 99,9% 100% 56,4% 99,0% 100% 63,6% 96,5% 100% 72,0% 99,1% 99,6% 83,5% 95,0% 100,0% 88,9% 97,9% 99,4% 72,0% 99,2% 99,0% 49,5% Funcionamento Investimento Interno Investimento externo Funcionamento Investimento Interno Investimento externo Funcionamento Investimento Interno Investimento externo Funcionamento Investimento Interno Investimento externo Funcionamento Investimento Interno Investimento externo Funcionamento Investimento Interno Investimento externo Funcionamento Investimento Interno Investimento externo Funcionamento Investimento Interno Investimento externo 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Execução Orçamental Agregada Fonte: Cálculos do autor a partir da CGE 2008-2014; e do REO IV 2015. Nota: * No momento de redação deste documento, a CGE 2015 não havia sido finalizada; A este respeito, é provável que as taxas de execução sejam superiores às aqui representadas 11

central é moderadamente distorcida porque (i) os projectos dos doadores colocados no orçamento são muitas vezes inscritos no quadro do MISAU a nível central, independentemente de onde são implementados no país; e como foi mencionado anteriormente, (ii) existem muitas instituições distintas que partilham o orçamento com o MISAU. 6. Até que ponto o Sector da Saúde foi descentralizado? Apesar do segundo pilar do PESS, o qual destaca o significado da descentralização na agenda da reforma, a gestão dos recursos do Sector da Saúde continua altamente centralizada. E o orçamento da saúde para 2016 parece exacerbar esta situação (vide a Figura #11). Ao longo dos últimos sete anos, o nível central controlou, em média, 61 por cento dos recursos do sector, enquanto o nível provincial controlou 31 por cento e o nível distrital 8 por cento. O orçamento de 2016 demonstra uma maior concentração de recursos ao centro. Desafiando uma tendência recente dos últimos dois anos, que registou mais recursos da saúde a gravitar para a periferia, para 2016, o sector orçamentou 62 por cento para o nível central, 23 por cento para o nível provincial e 15 por cento para o nível do distrital. Não obstante, a parte reportada dos recursos controlados pelo nível Para colher os benefícios da descentralização, o Governo deve fortalecer as capacidades das instituições de saúde a nível provincial e distrital e desconcentrar as restantes instituições de saúde distintas. Em primeiro lugar, o Governo deve priorizar a capacitação das instituições provinciais e distritais para que sejam possíveis parceiros de implementação dos projectos dos doadores. Em segundo lugar, as instituições cujo orçamento está concentrado a nível central e provincial devem ser dissociadas do MISAU e das DPS, respectivamente 15. Só trabalhando com vista a resolver estas duas questões é que o sector poderá colher os dividendos da descentralização. 7. Qual foi o impacto da despesa pública da saúde nos resultados do sector? Numa base per capita, Moçambique gasta consideravelmente menos na saúde comparativamente com os seus pares 16. Embora Moçambique tenha gasto, em média, US$ 56 per capita na saúde ao longo dos últimos anos, os países da África Subsaariana gastaram em média US$ 189 (com uma mediana de US$ 111) e os países de baixa renda gastaram em média US$ 84. A despesa per capita de Moçambique na saúde está neste momento alinhada com a da Guiné, Níger, Sudão do Sul e Madagáscar 17. Figura 11 Despesa realizada por nível territorial Milhões de Meticais (10^6) Peso do Orçamento da Saúde (%) Central Provincial Distrital Central % Provincial % Distrital % Fonte: Cálculos do autor com base na CGE 2008-2014, REO IV 2015 e LOE de 2016. Nota: * No momento de redação deste documento, a CGE 2015 não havia sido finalizada; A este respeito, é provável que os pesos sejam superiores aos aqui representados 15) Existem 47 Hospitais Rurais, 1.233 Centros de Saúde e 157 Postos de Saúde que devem ser eventualmente descentralizados. Instituto Nacional de Estatística (INE). Estatísticas e Indicadores Sociais, 2012-2013. Página 39, Quadro 3.2. 16) Vide também a Figura 15B. 17) Banco Mundial. Indicadores do Desenvolvimento Mundial. Despesa da saúde per capita, PPP (2011 Internacional $ Constantes), Média 2008-2014. 12

Figura 12 Despesa pública do sector da saúde relativa ao rendimento nacional Despesa Pública com a Saúde (% do PIB), 2014 Moçambique Despesa Pública com a Saúde (% da despesa pública total), 2014 Moçambique PIB per capita (US$ corrente), 2014, Todos os Países PIB per capita (US$ corrente), 2014, Todos os Países Fonte: Banco Mundial, Indicadores do Desenvolvimento Mundial: PIB per capita (US$ correntes), 2014; despesa com saúde, pública (% do PIB), 2014; despesa com saúde, pública (% da despesa pública), 2014. Embora Moçambique registe uma fraca despesa de saúde per capita, o país gasta em parcelas do PIB e do orçamento público, o que seria de esperar, dado o seu rendimento nacional. Considerando o seu PIB per capita, Moçambique gasta ligeiramente mais na saúde, como percentagem do PIB do que é comum noutros países do mundo (vide a Figura #12A). No que diz respeito à execução como percentagem da despesa total do governo, ela está alinhada com os outros países do mundo (vide a Figura #12B). Como anteriormente mencionado, isto reflecte o facto de Moçambique ter um rácio maior de despesa do governo por PIB do que a maioria dos países. Em relação aos indicadores de HIV/SIDA, Nutrição e Tuberculose, Moçambique apresenta um desempenho pior relativamente às tendências da África Subsaariana e dos países de baixa renda (vide a Figura #13). No caso de Moçambique, a taxa de prevalência do HIV/SIDA reduziu apenas ligeiramente para 10,6 por cento, a prevalência da desnutrição crónica em crianças (menores de 5 anos) estagnou em 43 por cento e a incidência da tuberculose aumentou para 551 casos (por cem mil pessoas) desde 2006. As linhas de tendência referentes aos três indicadores mostram que o país está a reduzir as taxas de incidência a um ritmo mais lento do que os seus pares da África Subsaariana e dos países de baixa renda. No que diz respeito à malária (não ilustrado por falta de dados longitudinais), em 2015, Moçambique reportou 10 mortes por malária em crianças menores de 5 anos por 1.000 nados vivos. Este valor é mais elevado em comparação com a média de 8 mortes registadas na África Subsaariana e a média de 3 mortes nos países de baixa renda 18. Estes resultados baseiam-se num crescimento de 69 por cento na despesa real desde 2008 (vide a Figura #2). Moçambique demonstrou um avanço considerável na redução da taxa de mortalidade infantil; esta tendência está em conformidade com a dos seus pares. Desde o fim da guerra civil em 1994, o país reduziu a taxa de mortalidade em crianças menores de 5 anos de 222 mortes por 1.000 nados vivos para 79 em 2015 e nos últimos dez anos, quase reduziu o número de mortes para metade (vide a Figura #13). Como um indicador importante que mede o impacto de um sistema de saúde que regista melhorias, a redução das taxas de mortalidade infantil demonstra um progresso. Não obstante, é necessário um maior progresso na redução da taxa de mortalidade. Para tal, é essencial aumentar o grau de execução da saúde. A média dos países de baixa renda é de 76 mortes, a do resto do mundo é de 43, dos países de média renda é de 41 e a média dos países de alta renda é 7. 19 Dados empíricos de todos os países sugerem que aumentos marginais na despesa de saúde per capita têm um grande efeito positivo na redução da taxa de mortalidade (vide a Figura #14A). Considerando evidências de países estritamente da África Subsaariana, o impacto é menos acentuado; no entanto, aumentos na execução da saúde ainda parecem reduzir a taxa de mortalidade infantil (vide a Figura #14B). À nascença, a média dos moçambicanos pode esperar viver 55 anos; este número é vários anos inferior ao dos seus pares. Problemas de saúde tais como o HIV/SIDA, a Malária, a tuberculose e a desnutrição afectam a esperança de vida da população. E uma vez que estas ameaças à saúde afectam Moçambique de forma desproporcional, a esperança de vida à nascença de um moçambicano é estatisticamente inferior. A título de exemplo, a esperança de vida média nos países da África Subsaariana é de 18) Estimativas de 2015 da OMS e do Grupo de Estimativa da Epidemiologia Materna e Infantil (Maternal and Child Epidemiology Estimation Group - MCEE). Disponível em: [http://apps.who.int/gho/data/node.main.childmort?lang=en]. 19) Banco Mundial. Indicadores do Desenvolvimento Mundial. Taxa de mortalidade em menores de 5 anos (por 1.000), 2015. 13

Figura 13 Desempenho nos principais indicadores de saúde HIV/SIDA Prevalência do HIV, total (% da população de 15-49 anos) Nutrição Prevalência de desnutrição crónica, altura para idade (% de crianças menores de 5 anos) MOZ LIC 43.1 ASS ASS 4.5 3.0 37.6 31.2 Tuberculose Incidência de tuberculose (por 100.000 pessoas) Mortalidade Infanto-Juvenil Taxa de mortalidade em menores de 5 anos (por 1.000) ASS ASS 83.2 Fonte: Banco Mundial, Indicadores do Desenvolvimento Mundial: Prevalência do HIV, total (% da população de 15-49 anos); Prevalência de desnutrição crónica, altura para idade (% de crianças menores de 5 anos); Taxa de mortalidade em menores de 5 anos (por 1.000); Incidência de tuberculose (por 100.000 pessoas). 59 anos, enquanto para os países de baixa renda é de 62 anos. Comparativamente ao que Moçambique gasta, a sua esperança de vida em anos é muito inferior ao que seria assumido relativamente aos países da África subsaariana e a outros países do mundo (vide as Figuras #15A e 15B). Evidências empíricas em todos os países sugerem que uma despesa de saúde per capita mais elevada é o indicativo de uma maior esperança de vida; contudo, considerando as evidências de apenas países de África Subsaariana, a relação é mais fraca. Evidências sugerem que aumentar a despesa de saúde só irá melhorar ainda mais os resultados de saúde; contudo, será difícil obter aumentos a curto e médio prazos devido ao actual ambiente fiscal. Por conseguinte, o enfoque de Moçambique deve incidir em produzir ganhos de eficiência utilizando os níveis de recursos actuais. Devido ao facto de já possuir níveis de execução normais a elevados na saúde relativamente à renda nacional e ao provável encerramento do espaço fiscal a curto e médio prazos devido a obrigações de serviço de dívida de um nível elevado, o país terá de se concentrar em obter ganhos de eficiência, a fim de melhorar os resultados do sector. Os ganhos de eficiência podem ser obtidos concentrando recursos nos cuidados preventivos (por exemplo, redes mosquiteiras, vacinação), melhorando a capacidade profissional dos profissionais de saúde, estabelecendo intervenções de saúde de base comunitária, utilizando unidades móveis para quebrar as barreiras geográficas e fortalecendo a coordenação de doadores para melhor direccionamento dos recursos existentes com vista a resolver os principais problemas do sector e reduzir os custos de transacção 20. 20) Banco Mundial. Revisão da Despesa Pública de Moçambique, 2014. Setembro de 2014. Página 81. 14

Figura 14 A e B Despesa da saúde em comparação com a taxa de mortalidade infantil Taxa de mortalidade em menores de 5 anos (por 1.000), 2015 Média da ASS Moçambique Média LIC Taxa de mortalidade em menores de 5 anos (por 1.000), 2015 Moçambique Média da ASS Média LIC média = US$ 189 média = 83 mortes Despesa de saúde per capita, PPP (constante, $ internacional 2011), Média 2008-2014, Todos os Países Despesa de saúde per capita, PPP (constante, $ internacional 2011), Média 2008-2014, Países na África Subsaariana Fonte: Banco Mundial, Indicadores de Desenvolvimento Mundial: despesa de saúde per capita, PPP (constante, internacional $ 2011), Média 2008-2014; Taxa de mortalidade em menores de 5 anos (por 1.000), 2015. Nota: A Figura 14A mostra a distribuição em todos os países e a Figura 14B mostra a distribuição nos países da África Subsaariana. Figura 15 A e B Despesas de saúde em comparação com a esperança de vida Esperança de vida à nascença, total (em anos), 2014 Média LIC Média da ASS Moçambique Esperança de vida à nascença, total (em anos), 2015 Moçambique Média LIC mediana = US$ 111 Média da ASS média = US$ 189 Média = 59 anos Despesa de saúde per capita, PPP (constante, $ internacional 2011), Média 2008-2014, Todos os Países Despesa de saúde per capita, PPP (constante, $ internacional 2011), Média 2008-2014, Países na África Subsaariana Fonte: Banco Mundial, Indicadores de Desenvolvimento Mundial: Despesa de saúde per capita, PPP (constante, $ internacional 2011), Média 2008-2014; Esperança de vida à nascença (em anos), 2014. Nota: A Figura 15A mostra a distribuição em todos os países e a Figura 15B mostra a distribuição nos países da África Subsaariana. 8. O orçamento da saúde é geograficamente equitativo? A dotação de recursos da saúde que não é feita a nível central em 2016 é desigual; Nampula, Maputo Província e Zambézia recebem menos de metade da dotação per capita de Maputo Cidade (vide a Figura #16). Numa base per capita, e considerando todos os três fluxos de financiamento, Maputo Cidade recebe MT 529 (US$ 11), enquanto Nampula recebe MT 222 (US$ 5), Maputo Província recebe MT 252 (US$ 5) e a Zambézia recebe MT 257 (US$ 5) 21. Grande parte do financiamento a nível provincial e distrital destina-se a actividades correntes que mantêm o funcionamento do sistema de saúde de uma determinada província. Desta forma, a dotação para funcionamento per capita é muitas vezes representativa da dimensão do sistema de saúde e do nível de infra-estrutura de saúde de uma província. Por isso, uma distribuição equitativa de recursos também significaria 21) É importante reiterar que se trata de financiamento não central às províncias e algumas intervenções provinciais são financiadas através de instituições centrais. O orçamento geral per capita para a saúde em 2016 é de MT 777 ou (US$ 17 ou US$ PPP 42). 15

Figura 16 Financiamento da saúde per capita por província Alocação per capita do orcamento da saúde, por província, em MT, 2016 Taxa de mortalidade infanto-juvenil, 2011 (dados mais recentes) Maputo Província Maputo Cidade Despesa de Funcionamento, per capita Investimento Interno, Per Capita Investimento Externo, Per Capita Taxas de Mortalidade Infanto-Juvenil (< de 5 anos) Fonte: Cálculos do autor da LOE 2016. Os números da população distrital foram obtidos do Instituto Nacional de Estatística (INE) de Moçambique. A taxa de mortalidade infantojuvenil foi extraída do IDS 2011. Mortalidade Infanto-Juvenil. Quadro 8.2, pg. 116. teoricamente que os orçamentos de investimento seriam direccionados às províncias com menos infra-estruturas; porém, tal não parece ser o caso. Gaza, Maputo Cidade e Zambézia recebem as maiores dotações de investimento interno per capita a nível provincial e distrital do Governo, enquanto o Niassa e Tete recebem as maiores dotações de investimento externo per capita a nível provincial e distrital dos doadores. Informes orçamentais anteriores do UNICEF demonstraram que a Zambézia e Tete apresentam os resultados de saúde mais fracos numa série de indicadores 22. Como forma de garantir que as províncias que enfrentam as maiores ameaças de saúde conseguem enfrentá-las, o Governo e os doadores devem direccionar estrategicamente o investimento para colmatar a lacuna existente entre a dimensão do sistema de saúde e a infra-estrutura. 22) Vide o Informe Orçamental da Saúde, UNICEF 2014 Especial sobre Equidade e Informe Orçamental da Saúde 2015. Termos Orçamentais Dotação Inicial: A primeira dotação de fundos aprovada pelo Parlamento Dotação Rectificativa: Uma dotação rectificativa de fundos aprovada pelo Parlamento Dotação Actualizada: O total de fundos colocados à disposição de uma determinada instituição de saúde Despesa Realizada: Fundos alocados gastos no investimento, serviços e produtos de saúde Execução do Orçamento: Percentagem de fundos alocados gastos do total da dotação. Lista de Acrónimos AGO Apoio Geral ao Orçamento ASS África Subsaariana CGE Conta Geral do Estado (Relatório Final do Orçamento) CMAM Central de Medicamentos e Artigos Médicos CNCS Conselho Nacional de Combate ao SIDA CUT Conta Única do Tesouro DPS Direcção Provincial de Saúde FC Fundo Comum FMI Fundo Monetário Internacional LIC Low Income Countries Países de Baixa Renda LOE Lei do Orçamento do Estado MEF Ministério da Economia e Finanças MISAU MT ODAMOZ PESS PIB PQG REO SDSMAS TB UNICEF US$ WB WDI Ministério da Saúde Metical Moçambicano (Moeda Local) Plataforma de Dados da Ajuda Oficial ao Desenvolvimento de Moçambique Plano Estratégico do Sector da Saúde Produto Interno Bruto Programa Quinquenal do Governo Relatório de Execução do Orçamento do Estado Serviços Distritais de Saúde, Mulher e Acção Social Tuberculose Fundo das Nações Unidas para a Infância Dólar Americano (Moeda) Banco Mundial World Development Indicators Indicadores do Desenvolvimento Mundial 16 Fó