EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES COM DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS

33 INTRODUÇÃO EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES COM DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS FRANCISCO TIAGO OLIVEIRA DE OLIVEIRA JEFFERSON PETTO GIULLIANO GARDENGHI PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 2 Volume 1 Arritmia cardíaca é qualquer distúrbio na formação ou condução do estímulo elétrico cardíaco que provoque alteração na regularidade e/ou na frequência dos batimentos cardíacos. 1 Diversos processos fisiológicos, farmacológicos e patológicos podem fazer com que ocorra uma disfunção na geração e/ou transmissão dos impulsos elétricos por meio do tecido de condução. 2,3 Quando ocorrem essas alterações, a função miocárdica poderá ser prejudicada, podendo gerar impacto hemodinâmico negativo. 4 Como consequência, haverá redução do débito cardíaco (DC) e má perfusão coronariana, culminando na redução da capacidade funcional, 4 diminuição da qualidade de vida, 5 aumento do risco de morte súbita, acidente vascular encefálico (AVE) e infarto agudo do miocárdio (IAM). 6,7 O tratamento clínico tem por objetivo restabelecer o ritmo sinusal, além de otimizar o controle da frequência cardíaca (FC), evitando, desta forma, momentos de taquicardia. A terapia utilizada pode incluir: agentes farmacológicos; ressecção cirúrgica; ablação endocárdica por catéter; implante de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI). 6,7 Entre os DCEIs, o marca-passo (MP) certamente é o mais conhecido e utilizado, seguido do cardiodesfibrilador implantável (CDI) e dos ressincronizadores. 8 Exercício físico.indd 33 14/10/2015 17:10:25

34 EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES COM DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS No Brasil, entre 1994 e 2010, foram realizadas cerca de 240.000 cirurgias para implante de MP definitivo, 8.000 cirurgias para implante de CDIs e 5.000 cirurgias para implante de ressincronizadores cardíacos, conforme informações do Registro Brasileiro de Marca-passos, realizado pelo Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 1 A escolha do DCEI guarda relação com o tipo de arritmia e o risco de morte súbita. 8 Em pacientes portadores de bloqueios atriais e/ou atrioventriculares e bradarritmias, o MP será o dispositivo de escolha. Aqueles que apresentam episódios de taquiarritmia, taquicardia ventricular sustentada (TVS), episódio de parada cardíaca ou disfunção ventricular de moderada a grave são eleitos para implantação do CDI, com intuito de prevenir morte súbita. 4 Na última recomendação da American Heart Association 6 sobre o assunto, o CDI foi indicado para prevenção primária de morte súbita nos pacientes portadores de disfunção ventricular severa (fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 30%), independente da causa e da presença de arritmias. Nos pacientes que apresentam assincronia ventricular, a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) está associada com melhora da função ventricular e classificação funcional. 9,10 O Quadro 1 resume a indicação e a principal função dos DCEIs. Quadro 1 PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DOS DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS Tipo de dispositivo Capacidade principal Função principal Marca-passo Estimulação/sensibilidade no átrio/ventrículo Terapêutica da bradiarritmia Cardiodesfibrilador implantável Cardioversão/desfibrilação Terapêutica de fibrilação ventricular (FV) / TV Ressincronizador cardíaco Cardiodesfibrilador implantável + Ressincronizador cardíaco Estimulação multissítio (biventricular) Cardioversão/desfibrilação + Estimulação multissítio (biventricular) Ressincronização ventricular Terapêutica de FV/TV + Ressincronização ventricular + Terapêutica da bradiarritmia A reabilitação cardiovascular (RCV) está bem fundamentada nos pacientes portadores de afeções cardiovasculares ou miocardiopatias. Estudos evidenciam significativa melhora no condicionamento físico e consequente melhora no desempenho funcional e na qualidade de vida, e diminuição na mortalidade, sendo um importante recurso não farmacológico que promove atenuação dos sintomas cardíacos. 11,12 Exercício físico.indd 34 14/10/2015 17:10:25

35 LEMBRAR A despeito da extensa literatura que aborda os efeitos positivos da RCV em pacientes portadores de afeções cardiovasculares ou miocardiopatias, a prescrição dessa terapia coadjuvante muitas vezes é limitada pelo desconhecimento e receio da equipe multidisciplinar e dos pacientes. 13 Nos pacientes portadores de DCEIs, muitas são as dúvidas acerca de quais atividades podem ser empregadas, qual intensidade deve ser prescrita e como monitorar a resposta cardiovascular durante o esforço, uma vez que estes pacientes estão sujeitos a arritmias e resposta cronotrópica diminuída. Desta forma, indica-se a realização de avaliação pré-participação completa, que inclua informações sobre o dispositivo implantado, visando evitar interferências e a precipitação de eventos arritmogênicos durante o treinamento. Para o melhor entendimento deste artigo, faz-se necessário uma breve revisão do sistema de condução cardíaca, assim como as principais arritmias envolvidas na indicação destes dispositivos. OBJETIVOS Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor possa: conhecer as principais arritmias cardíacas e indicações de dispositivos cardíacos implantáveis; identificar as características e diferenciar marca-passo, cardiodesfibrilador implantável e terapia de ressincronização cardíaca; compreender os efeitos dos dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis sobre a qualidade de vida; conhecer as evidências acerca da prescrição do exercício físico para portadores de marcapasso, cardiodesfibrilador implantável e ressincronizadores. PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 2 Volume 1 Exercício físico.indd 35 14/10/2015 17:10:25

36 EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES COM DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS ESQUEMA CONCEITUAL Sistema de condução elétrica cardíaca Arritmias cardíacas Principais características dos dispositivos implantáveis Complexo nervoso cardíaco Critérios para implante do marcapasso cardíaco artificial definitivo e do cardiodesfibrilador Bases fisiopatológicas da disfunção do nodo sinusal e da disfunção atrioventricular Bases fisiopatológicas da taquicardia ventricular Marca-passo Aplicações do teste ergométrico em portadores de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis Avaliação da capacidade funcional de portadores de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis por meio de questionário Avaliação da capacidade funcional em pacientes portadores de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis Avaliação da capacidade funcional de portadores de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis por meio do teste de caminhada de seis minutos Critérios de interrupção para testes físicos de capacidade funcional Prescrição de exercícios para portadores de marca-passo Prescrição de exercício em portadores de cardiodesfibrilador implantável Características dos cardiodesfibriladores implantáveis Caso clínico Conclusão Terapia de ressincronização cardíaca Impacto na qualidade de vida Utilização de equipamentos de eletrotermofototerapia Exercício físico.indd 36 14/10/2015 17:10:26

SISTEMA DE CONDUÇÃO ELÉTRICA CARDÍACA COMPLEXO NERVOSO CARDÍACO O complexo de produção e condução do estímulo nervoso cardíaco é formado pelas seguintes estruturas: nodo sinusal, feixes internodais, nodo atrioventricular, feixe atrioventricular (feixe de His), ramos direito e esquerdo e fibras subendocárdicas (fibras de Purkinje). 2 Nodo sinusal O nodo sinusal 3,14 é uma estrutura oval semelhante a uma vírgula, com espessura e largura de 3mm e comprimento de 10 a 20mm. Localiza-se a um milímetro da lâmina epicárdica, na região lateroposterior da veia cava superior. O suprimento arterial é realizado, em 60% das vezes, pelo ramo do nodo sinusal da artéria coronária direita e, em 40% das vezes, por ramos da artéria circunflexa. É formado basicamente por células cardíacas especializadas, chamadas de células P, embora possua também células transicionais (células T) e musculares atriais. 4 O nodo sinusal produz o estímulo elétrico inicial e funciona como o MP cardíaco mais rápido. Isso acontece devido ao menor potencial de excitação necessário à sua despolarização, quando comparado às demais células do coração. Ele mantém a frequência de disparos entre 60 e 100 batimentos por minuto, sendo esses considerados os valores de limite da normalidade da frequência cardíaca, quando o indivíduo está em repouso. 4 37 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 2 Volume 1 O nodo sinusal é ricamente inervado pelo sistema nervoso autônomo (terminações do nervo vago), ocorrendo sinapses químicas entre eles, que interferem diretamente na estimulação ou inibição da atividade sinusal. A estimulação vagal, por meio da liberação de acetilcolina, reduz a frequência de despolarização do nodo sinusal a ponto de poder bloquear a produção do impulso elétrico pelo nodo sinusal. Já a estimulação simpática, por meio da adrenalina, aumenta a frequência de despolarização, elevando a FC (efeito cronotrópico positivo). 4 LEMBRAR Independente da estimulação simpática, a retirada parassimpática provoca aumento da atividade do nodo sinusal. Exercício físico.indd 37 14/10/2015 17:10:26

38 EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES COM DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS Feixes internodais Os feixes intermodais 2,14 ou atrioventriculares são quatro: feixe internodal anterior, médio e posterior localizados no átrio direito e feixe intermodal esquerdo (ramo de Bachmann). Essas estruturas conduzem o impulso elétrico produzido no nodo sinusal para os dois átrios e, posteriormente, direcionam o impulso ao nodo atrioventricular. Nodo atrioventricular O nodo atrioventricular 2,14 apresenta estrutura oval que mede 1mm de largura, 3mm de espessura e 5mm de comprimento. Situa-se no folheto septal da valva tricúspide. É formado por células P, células T, células miocárdicas comuns e células de Purkinje. O suprimento arterial é feito em 90% das vezes pelo ramo atrioventricular da artéria coronária direita e em 10% das vezes por ramos da artéria circunflexa. A função do nodo atrioventricular é retardar o estímulo proveniente dos feixes internodais antes de permitir sua passagem aos ventrículos pelo feixe atrioventricular. Essa capacidade, denominada de decremental, está diretamente associada à atividade das células T. Essas células são má condutoras do estímulo elétrico. Importante destacar a ação conjunta do nodo atrioventricular com o esqueleto fibroso cardíaco. 2 O esqueleto fibroso é formado pelo conjunto das valvas atrioventriculares e aórtica e o tecido conjuntivo existente entre elas e funciona como isolante elétrico. Como o esqueleto fibroso não é excitável, ele impede a passagem direta do estímulo elétrico para os ventrículos. Isso faz com que o estímulo tenha apenas uma via de saída para os ventrículos nodo atrioventricular. Com a ação decremental do nodo atrioventricular, os átrios têm tempo suficiente para o completo esvaziamento e os ventrículos para seu completo enchimento. 2 Feixe atrioventricular O feixe atrioventricular 2,14 é considerado a porção penetrante do nodo atrioventricular. Mede 20mm de comprimento e até 4mm de diâmetro, localiza-se basicamente na porção inicial do septo interventricular e realiza a primeira fase da condução elétrica nos ventrículos, transferindo o impulso para os ramos direito e esquerdo. Exercício físico.indd 38 14/10/2015 17:10:26

Ramos direito e esquerdo do feixe atrioventricular Os ramos do feixe atrioventricular 2,14 são responsáveis pela maior parte da condução elétrica nos ventrículos. O ramo esquerdo é subdividido em ramo divisional anterossuperior, anteromedial e posteroinferior. O ramo direito apresenta duas subdivisões: o ramo divisional anterossuperior e posteroinferior. São irrigados por ramos das artérias descendente anterior e posterior. O bloqueio de ramo esquerdo é geralmente patológico. Menos de 1% da população sadia, com idade inferior a 50 anos, apresenta bloqueio de ramo esquerdo. Quando visualizado no eletrocardiograma (ECG), é forte sinal de doença degenerativa cardíaca. Já o bloqueio de ramo direito é mais comum, mesmo em indivíduos hígidos. No entanto, este sinal deve ser valorizado em indivíduos com risco de apresentar infecção por Trypanosoma Cruzi (doença de Chagas), e a sorologia para doença de Chagas deve ser realizada. Fibras subendocárdicas (Purkinje) As fibras subendocárdicas 2,14 são as vias finais do complexo de produção e condução elétrica cardíaca. Elas penetram dois terços do endocárdio e atingem as partes livres do coração onde está localizado o ápice. Juntamente com os ramos direito e esquerdo completam a condução do estímulo aos músculos papilares. Uma curiosidade dessas fibras é que elas apresentam elevada resistência à isquemia. 39 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 2 Volume 1 A Figura 1 apresenta a visão anatômica do sistema de condução elétrica do coração. Veia cava superior Aorta 1. Nodo sinusal 2. Nodo atrioventricular 4. Ramo direito 3. Feixe Atrioventricular 4. Ramo esquerdo 5. Fibras subendocárdicas Veia cava inferior Figura 1 Complexo nervoso cardíaco. Exercício físico.indd 39 14/10/2015 17:10:26

40 EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES COM DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS ATIVIDADE 1. Com relação ao paciente com DCEI, considere as seguintes afirmativas. I Nos pacientes portadores de DCEI, muitas são as dúvidas acerca de quais atividades podem ser empregadas, qual intensidade deve ser prescrita e como monitorar a resposta cardiocirculatória durante o esforço, uma vez que esses pacientes estão sujeitos a arritmias e resposta cronotrópica diminuída. II A RCV está bem fundamentada nos pacientes portadores de afeções cardiovasculares ou miocardiopatias. III A realização de avaliação pré-participação completa é indicada apenas em casos de pacientes com risco de MS. Qual(is) afirmativa(s) está(ão) correta(s)? A) Apenas a I. B) Apenas a II. C) Apenas a I e a II. D) Todas estão corretas. 2. Cite ao menos duas consequências do descompasso na função miocárdica............. 3. Sobre os DCEIs: A) apenas o tipo de arritmia determina a escolha do DCEI. B) o marca-passo certamente é o mais conhecido e utilizado, seguido do cardiodesfibrilador implantável e dos ressincronizadores cardíacos. C) o marca-passo certamente é o mais conhecido e utilizado, seguido dos ressincronizadores cardíacos e do cardiodesfibrilador implantável. D) No Brasil, entre 1994 e 2010, foram realizadas cerca de 8.000 cirurgias para implante de MP definitivo, 2.000 para implante de CDIs e 5.000 para implante de ressincronizadores cardíacos. Exercício físico.indd 40 14/10/2015 17:10:26

4. Assinale a alternativa correta sobre as principais arritmias envolvidas na indicação dos DCEIs. A) Aqueles que apresentam episódios de taquiarritmia, TVS, episódio de parada cardíaca ou disfunção ventricular de moderada a grave preenchem os critérios para indicação de CDI para prevenção de morte súbita. B) Nos pacientes que apresentam assincronia ventricular, a TRC está associada contraindicada. C) Na última recomendação da American Heart Association sobre o assunto, o MP foi indicado para prevenção primária de MS nos pacientes portadores de disfunção ventricular severa, independentemente da causa e da presença de arritmias. D) Em pacientes portadores de bloqueios atriais e/ou atrioventriculares e bradarritmias, o CDI será o dispositivo de escolha. 5. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) sobre o complexo de produção e condução do estímulo nervoso cardíaco. ( ) Os feixes internodais conduzem o impulso elétrico produzido no nodo sinusal para os dois átrios e, posteriormente, direcionam o impulso ao nodo atrioventricular. ( ) Juntamente com os ramos direito e esquerdo, o nodo atrioventricular completa a condução do estímulo aos músculos papilares. ( ) O nodo sinusal produz o estímulo elétrico inicial e funciona como o MP cardíaco mais rápido. ( ) O ramo direito do feixe atrioventricular realiza a primeira fase da condução elétrica nos ventrículos, transferindo o impulso para os ramos direito e esquerdo. 41 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 2 Volume 1 Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. A) V V F V. B) F V F V. C) V V F F. D) V F V F. 6. No que diz respeito aos ramos do feixe atrioventricular, assinale a alternativa correta. A) Mais de 10% da população sadia, com idade inferior a 50 anos, apresenta bloqueio de ramo esquerdo. B) O bloqueio de ramo direito é mais comum, mesmo em indivíduos hígidos. C) O bloqueio do ramo esquerdo é importante sinal clínico em indivíduos com risco de apresentar infecção por Trypanosoma Cruzi. D) Quando o bloqueio do ramo direito é visualizado no ECG, é forte sinal de doença degenerativa cardíaca. Exercício físico.indd 41 14/10/2015 17:10:26

42 EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES COM DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS 7. Explique a relação entre o nodo atrioventricular e o esqueleto fibroso cardíaco............. ARRITMIAS CARDÍACAS Arritmia cardíaca é qualquer distúrbio na formação ou condução do estímulo elétrico cardíaco que provoque alteração na regularidade e/ou na frequência dos batimentos cardíacos. 8,15 A rigor, arritmia significa ausência do ritmo e disritmia a alteração do ritmo. 8 Porém, a linguagem clínica, nesse caso, sobressaiu à alcunha correta, sendo conformidade entre profissionais, especialistas e pesquisadores a utilização da palavra arritmia para designar as alterações no ritmo cardíaco. Embora não exista consenso na literatura, as arritmias cardíacas podem ser classificadas simplificadamente em cronotrópicas, dromotrópicas e mistas. 8,15 As cronotrópicas são consequentes da alteração na formação do impulso elétrico, que é diretamente dependente da função do nodo sinusal. As dromotrópicas ocorrem por alteração na condução do impulso elétrico e as mistas ou complexas são decorrentes da associação de mais de um mecanismo arritmogênico. O Quadro 2 resume a classificação das arritmias cardíacas. Quadro 2 CLASSIFICAÇÃO DAS ARRITMIAS CARDÍACAS Arritmias cronotrópicas Arritmias dromotrópicas Arritmias mistas Arritmia sinusal Bradicardia sinusal Taquicardia sinusal Parada sinusal Extrassistolia supraventricular e ventricular Taquicardia supraventricular e ventricular Ritmo juncional e escape Marca-passo atrial mutável Dissociação atrioventricular Fonte: Arquivo pessoal dos autores. Bloqueio sinoatrial Bloqueio intra-atrial Bloqueio atrioventricular de 1º e 2º grau Bloqueio de ramo direito e esquerdo Síndrome de Wolff-Parkinson- -White Dissociação atrioventricular Flutter atrial Flutter ventricular Fibrilação atrial Exercício físico.indd 42 14/10/2015 17:10:26

CRITÉRIOS PARA IMPLANTE DO MARCA-PASSO E DO CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL O American College of Cardiology (Colégio Americano de Cardiologia) e a American Heart Association (Associação Americana do Coração) elaboraram categorias de indicação que são: geralmente indicado, pouco indicado e não indicado. 16 Já as Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Eletrônicos Implantáveis definem três categorias com uma subdivisão em Classe I, Classe II, subdividida em IIa e IIb, e Classe III: 17 Classe I evidências científicas conclusivas, ou, na falta delas, consenso geral dos especialistas de que o implante é seguro, útil e eficaz; Classe II evidências científicas conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança, utilidade e eficácia do implante: IIa peso da evidência favorável ao implante. Há concordância da maioria dos especialistas; IIb segurança, utilidade e eficácia pouco estabelecida. Não existe predomínio de opiniões favoráveis ao implante. Classe III não há evidências científicas e/ou consenso de que o implante é útil e eficaz. Em alguns casos, pode ser prejudicial. As indicações para o implante do MP são: 4,8,18 bloqueio atrioventricular adquirido ou congênito; bloqueio bifascicular ou trifascicular; disfunção do nodo sinusal; síndromes neurogênicas; taquiarritmias; arritmias mistas; alterações hemodinâmicas. 43 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 2 Volume 1 Dentre as indicações, destacam-se a disfunção do nodo sinusal como sendo a mais frequente causa de indicação, seguida pela disfunção do nodo atrioventricular. Ademais, quase a totalidade dos bloqueios atrioventriculares possui indicação de Classe I para o implante do MP. 8 Para o CDI, as indicações são taquiarritmias ou bradiarritmias ventriculares de origem isquêmica ou não isquêmica. Dentre as indicações, destaca-se taquicardia ventricular sustentada ou não sustentada, como a mais frequente causa de indicação. Indivíduos com insuficiência cardíaca crônica, de origem isquêmica, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) menor do que 35% também possuem indicação Classe I para implante do CDI. 8,17 Para um entendimento adequado dos próximos tópicos, é necessário o conhecimento dos mecanismos arritmogênicos. Portanto, nessa seção, serão discutidas as bases fisiopatológicas das duas principais indicações do implante do marca-passo (a disfunção do nodo sinusal e do nodo atrioventricular) e do CDI (a taquicardia ventricular). Exercício físico.indd 43 14/10/2015 17:10:26

44 EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES COM DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS Recomenda-se a visualização e a análise da Figura 2 para melhor entendimento dos termos eletrocardiográficos. P Intervalo PR Segmento PR Complexo QRS Q R S Segmento ST T Intervalo QT Figura 2 Traçado eletrocardiográfico normal. Fonte: Brasil Sinusal (2009). 19 BASES FISIOPATOLÓGICAS DA DISFUNÇÃO DO NODO SINUSAL E DA DISFUNÇÃO ATRIOVENTRICULAR Disfunção do nodo sinusal A disfunção do nodo sinusal é qualquer alteração na função do nodo sinusal. Não apresenta necessariamente sintomas ou alterações estruturais cardíacas. Na maioria das vezes cursa com bradicardia. 4,15,18 A maior parcela da literatura considera bradicardia a condição permanente na qual a frequência de batimentos por minuto é igual ou inferior a 40 durante o repouso. 4,8,15,18 Embora a maioria das disfunções do nodo sinusal provoque bradicardia, existem situações nas quais ocorre taquicardia, como a taquicardia sinusal inapropriada. 4 Exercício físico.indd 44 14/10/2015 17:10:27

Interessante apontar que existe diferença na designação de disfunção do nodo sinusal e doença do nodo sinusal. Enquanto a primeira se refere à definição acima descrita, a segunda caracteriza-se necessariamente pela presença de alteração estrutural do nodo sinusal. 18 Na linguagem clínica, normalmente se utiliza o termo disfunção do nodo sinusal como a totalidade das alterações funcionais desse nodo, sejam elas causadas por alterações estruturais ou não. A disfunção do nodo sinusal pode ser intrínseca ou extrínseca. As intrínsecas são de origem inflamatória, infiltrativa, degenerativa ou isquêmica do nodo sinusal, desencadeando diminuição ou bloqueio da atividade desse nodo. As extrínsecas ocorrem por influência do sistema nervoso autônomo ou pela ação de fármacos. Dentre as causas mais frequentes de disfunção do nodo sinusal, destacam-se a intoxicação por fármacos (lítio, betabloqueadores, amiodarona e digitálicos), a doença de Chagas, a cardiopatia isquêmica e o infarto do miocárdio (IM), a hipersensibilidade do seio carotídeo, a vagotomia exacerbada e a degeneração senil. 4,18 A disfunção do nodo sinusal caracteriza-se pelas seguintes manifestações: 8,14,15 bradicardia sinusal FC igual ou abaixo de 40bpm, sem arritmia. Essa frequência durante o sono em atletas de elite não caracteriza bradicardia sinusal. Observam-se, na Figura 3, os intervalos RR aumentados; bloqueio sinoatrial bloqueio na saída do estímulo do nodo sinusal para os feixes internodais. A onda P no ECG apresenta morfologia bizarra ou não aparece; a Figura 4 mostra onda P bizarra com consequente ausência do complexo QRS (indicado com a seta); pausa sinusal ausência transitória da geração do estímulo pelo nodo sinusal. A Figura 5 apresenta pausa após a onda T antes de uma nova onda P, com o tempo equivalente a um ciclo cardíaco (indicado com a seta); síndrome bradi-taqui presença da coexistência de bradicardia sinusal e taquiarritmia atrial (flutter ou fibrilação atrial); incompetência cronotrópica nesse caso, o nodo sinusal é incapaz de aumentar sua frequência em situações em que isso é normal, como durante o exercício físico; síndrome do seio carotídeo e síndrome vasovagal cardioinibitória situação na qual ocorre estímulo vagal súbito e inadequado desencadeando bradicardia ou parada sinusal com comprometimento hemodinâmico (diminuição da pressão arterial e do débito cardíaco). 45 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 2 Volume 1 Em todas essas situações, há indicação de implante do MP de Classe I a III. 9 Isso é definido pela situação e resultado do tratamento clínico do paciente. Exercício físico.indd 45 14/10/2015 17:10:27

46 EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES COM DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS Na Figura 3, observa-se grande espaçamento entre os complexos QRS (intervalos R-R). No entanto, o ritmo cardíaco é mantido. Figura 3 Bradicardia sinusal. Figura 4 Bloqueio sinoatrial. Figura 5 Pausa sinusal. Disfunção atrioventricular A disfunção atrioventricular caracteriza-se pelo bloqueio parcial ou total da condução do impulso elétrico cardíaco, proveniente dos feixes internodais, para o feixe atrioventricular, que distribui o impulso através de seus ramos para os ventrículos. 4,14,18 Os bloqueios atrioventriculares (BAV) são classificados em quatro tipos: BAV de primeiro grau, BAV de segundo grau I, BAV de segundo grau II e BAV de terceiro grau. 8,14,15 No BAV de primeiro grau todos os estímulos alcançam os ventrículos, mas sofrem atraso na velocidade de condução. A FC de repouso está dentro dos limites de normalidade. No ECG de repouso, o intervalo PR está aumentado. Não apresenta Classe I de indicação para implante de MP. Na Figura 6, notam-se intervalos RR mantidos e os intervalos PR aumentados (indicados com as setas). Exercício físico.indd 46 14/10/2015 17:10:27

47 Figura 6 Bloqueio atrioventricular de primeiro grau. No BAV de segundo grau I, nem todos os estímulos alcançam o feixe atrioventricular. Visualizase, no ECG de repouso, QRS normalmente estreito com aumento progressivo do intervalo PR e consequente onda P seguida da ausência do complexo QRS. Normalmente apresenta bom prognóstico, possui indicação Classe I de implante de MP, quando é permanente e irreversível. 17 A Figura 7 ilustra bem essas características, apresentando ondas P seguidas de ausência do complexo QRS (indicado com as setas). O BAV de segundo grau II possui as mesmas características do anterior, com acentuação dos sinais e sintomas. Apresenta indicação maior de implante de MP. 17 Figura 7 Bloqueio atrioventricular de segundo grau. PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 2 Volume 1 Finalmente, no BAV de terceiro grau, também chamado de BAV total, nenhum estímulo ultrapassa a região atrioventricular. Aparecem, portanto, dois centros de estímulos: um no nodo sinusal, que ativa os átrios, e outro no nodo atrioventricular, que ativa os ventrículos. Isso provoca dissincronia atrioventricular, com frequência de batimentos alta nos átrios e baixa nos ventrículos. 4,15 Apresenta elevada frequência de indicação Classe I para implante do MP. 17 Na Figura 8, observam-se intervalos PR aumentados (indicado com setas pretas) e onda P sem complexo QRS (seta branca). Figura 8 Bloqueio atrioventricular de terceiro grau. Exercício físico.indd 47 14/10/2015 17:10:27

48 EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES COM DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS BASES FISIOPATOLÓGICAS DA TAQUICARDIA VENTRICULAR A TV é a condição clínica referida pelo paciente como palpitação ou descompasso cardíaco. Ela é diagnosticada pelo ECG de repouso, de exercício ou de 24 horas. Caracteriza-se pela presença de três ou mais complexos ventriculares prematuros, morfologicamente anormais, com duração maior do que 120 milissegundos, associada à inversão do segmento ST e onda T em relação ao complexo QRS. 4,14 Na Figura 9, observa-se no eletrocardiograma a ocorrência de TVC (traçado vermelho). É possível ver o complexo QRS anormal e maior do que 120 milissegundos, com inversão da onda T e segmento ST. Figura 9 Taquicardia ventricular não sustentada monomórfica. A frequência ventricular na TV varia de 70 a 250 batimentos. Pode ser paroxística (início súbito) ou não paroxística. Apresentam morfologia única (monomórficas Figura 10), variada (polimórficas Figura 11), em complexos QRS alternados (bidirecional), ou repetitiva (torsades de pointes). A TV pode ainda ser classificada como TV sustentada, quando sua duração excede a 30 segundos, ou não sustentada, com duração inferior a 30 segundos. Denomina-se TV em salva aquela que ocorre com cinco ou mais complexos QRS aberrantes seguidos. A TV pode degenerar para FV que, finalmente, causa parada cardíaca e morte súbita. 14,15,18 As principais causas de TV são isquemia miocárdica e infarto decorrente, cardiomiopatias congestivas, como a de origem chagásica, e a cardiomiopatia hipertrófica. 4 Exercício físico.indd 48 14/10/2015 17:10:27

Cerca de 8 a 10% dos indivíduos que apresentam TV não possuem nenhuma causa aparente que justifique a TV (idiopática). 14 Indivíduos que, após IM, apresentem FEVE inferior a 35% e episódios de TV não sustentada possuem pior prognóstico e, normalmente, evoluem para morte súbita. 14 Por isso, tais pacientes possuem indicação de Classe I para colocação do CDI. 17 Figura 10 Taquicardia ventricular monomórfica sustentada. Fonte: http://www.lookfordiagnosis.com/ (acessado em 28/03/2015 as 20:00 h) 49 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 2 Volume 1 Figura 11 Taquicardia ventricular polimórfica não sustentada. ATIVIDADE 8. Segundo o artigo, qual a definição de arritmia cardíaca?............ Exercício físico.indd 49 14/10/2015 17:10:27

50 EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES COM DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS 9. Sobre a classificação das arritmias cardíacas, assinale V (verdadeiro) ou F (falso). ( ) As mistas ocorrem por alteração na condução do impulso elétrico e as mistas ou complexas são decorrentes da associação de mais de um mecanismo arritmogênico. ( ) As mistas ou complexas são decorrentes da associação de mais de um mecanismo arritmogênico. ( ) As dromotrópicas ocorrem por alteração na condução do impulso elétrico. ( ) São arritmias dromotrópicas: bloqueio sinoatrial, bloqueio intra-atrial, bloqueio atrioventricular de 1º e 2º graus, bloqueio de ramo direito e esquerdo e síndrome de Wolff-Parkinson-White. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. A) F F V V. B) F V V V. C) V V F V. D) V V V V. 10. São arritmias cronotrópicas: A) arritmia sinusal e fabricação atrial. B) marca-passo atrial mutável e extrassístole ventricular. C) bloqueio de ramo e ritmo juncional. D) fibrilação atrial e flutter atrial. 11. Considere as afirmativas sobre os critérios para indicação dos DCEIs, segundo as Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Eletrônicos Implantáveis. I Na Classe I, as evidências científicas são conclusivas, ou, na falta delas, consenso geral dos especialistas de que o implante é seguro, útil e eficaz. II Na Classe IIb, o peso da evidência favorável ao implante. Há Concordância da maioria dos especialistas. III Na Classe III, não há evidências científicas e/ou consenso de que o implante é útil e eficaz. Qual(is) alternativa(s) está(ão) correta(s)? A) Apenas a I e a II. B) Apenas a II. C) Apenas a I e a III. D) Apenas a II e a III. Exercício físico.indd 50 14/10/2015 17:10:27

12. São indicações de MP, EXCETO: A) bloqueio atrioventricular. B) bloqueios bifascicular. C) disfunção do nodo sinalas. D) taquicardia ventricular sustentada. 13. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) sobre as bases fisiopatológicas da disfunção do nodo sinusal e do nodo atrioventricular. ( ) A doença do nodo sinusal segunda caracteriza-se necessariamente pela presença de alteração estrutural do nodo sinusal. ( ) No caso de incompetência cronotrópica, o nodo sinusal é incapaz de aumentar sua frequência em situações em que isso é normal, como durante o exercício físico. ( ) Dentre as causas mais frequentes de disfunção do nodo sinusal, destacam-se a intoxicação por fármacos (lítio, betabloqueadores, amiodarona e digitálicos), a doença de Chagas, a cardiopatia isquêmica e o IM, a hipersensibilidade do seio carotídeo, a vagotomia exacerbada e a degeneração senil. ( ) A disfunção do nodo sinusal é qualquer alteração na função do nodo sinusal apresentando necessariamente sintomas ou alterações estruturais cardíacas. Sempre cursa com bradicardia. 51 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 2 Volume 1 Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. A) V V V F. B) V F V F. C) F V V F. D) F F V F. 14. No que diz respeito ao BAV de terceiro grau, assinale a alternativa correta. A) Normalmente apresenta bom prognóstico. Possui indicação Classe I de implante de MP, quando é permanente e irreversível. B) Todos os estímulos alcançam os ventrículos, mas sofrem atraso na velocidade de condução. A FC de repouso está dentro dos limites de normalidade. No ECG de repouso, o intervalo PR está aumentado. Não apresenta Classe I de indicação para implante de MP. C) Aparecem dois centros de estímulos: um no nodo sinusal, que ativa os átrios, e outro no nodo atrioventricular, que ativa os ventrículos. Isso provoca dessincronia atrioventricular, com frequência de batimentos alta nos átrios e baixa nos ventrículos. D) Não apresenta indicação de implante de MP. Exercício físico.indd 51 14/10/2015 17:10:27

52 EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES COM DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS 15. Assinale a alternativa sobre as bases fisiopatológicas da taquicardia ventricular. A) A TV pode ainda ser classificada como TV sustentada, quando sua duração é inferior a 30 segundos, ou não sustentada, com duração superior a 30 segundos. B) A TV é diagnosticada apenas pelo ECG de 24 horas. C) Apresenta morfologia única. D) Denomina-se TV em salva, aquela que ocorre com cinco ou mais complexos QRS aberrantes seguidos. A TV pode degenerar para FV para FV que, finalmente, causa parada cardíaca e MS. PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DOS DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS MARCA-PASSO O MP 1,17,20 é um dispositivo eletrônico implantado normalmente na região torácica direita, podendo ser acima ou abaixo do músculo peitoral maior, e seus eletrodos são inseridos no átrio e no ventrículo (normalmente o direito). Este dispositivo é utilizado para tratamento das bradiarritmias assintomáticas em pacientes com risco elevado ou evento de síncope cardiogênica. Nestes indivíduos, o MP tem a função de garantir uma FC basal. 17,20 Como será exposto a seguir, existem várias programações possíveis para ajustar o MP, que de forma geral não vão influenciar na prescrição do exercício. Biossensores para variação da frequência cardíaca A informação sobre a variação da FC é fundamental para identificar qual será a resposta cronotrópica que o paciente apresenta ao exercício. Esta função pode ser identificada na quarta letra, que denomina a programação do aparelho (os MPs que possuem os biossensores terminam com a letra R ). Os MPs mais recentes apresentam estes sensores que possibilitam aumento da programação da FC basal. Existem basicamente dois mecanismos diferentes de detecção para modulação da FC durante o esforço. O mais comum é através de movimentos corporais vibratórios e oscilação tanto no plano horizontal quanto no vertical. Este mecanismo pode apresentar respostas cronotrópicas exacerbadas em atividades de alto componente vibratório, podendo, desta forma, gerar reações adversas ou indesejadas ao treinamento físico. 17,21 Exercício físico.indd 52 14/10/2015 17:10:27

Outra opção de biossensores é aquela em que se detectam modificações do ph sanguíneo, temperatura venosa central, ventilação-minuto e volume sanguíneo do ventrículo direito. Desta forma, o exercício em pacientes com disfunção pulmonar associada pode gerar resposta cardiovascular desproporcional ao esforço realizado, devendo ser monitorizado o ritmo e a FC durante todo o atendimento. 17,21 Existem ainda MPs que não apresentam essa função, tornando a FC fixa naqueles indivíduos que não possuem função do nodo sinusal. Nesta situação, o aumento do DC, através do incremento do volume sistólico, será o principal mecanismo fisiológico diante do aumento da necessidade metabólica induzida pelo esforço. Sendo assim, a FC máxima poderá ser substituída na equação da frequência cardíaca de reserva pela PAS máxima obtida no teste de esforço máximo. 22 Os MPs provisórios, normalmente utilizados no âmbito hospitalar como ponte para o MP permanente ou por qualquer situação clínica, apresentam FC fixa. Portanto, a mobilização precoce deve ser feita de forma cautelosa, e deve-se utilizar a PA como principal norteador para prescrição durante o programa de reabilitação na fase hospitalar. Limite máximo da frequência cardíaca Outra característica singular na prescrição de exercício nesta população é o limite máximo de FC, 17,20 denominado como upper rate, que é estipulado pelos fabricantes entre 120 e 130bpm. Nesta situação, quando o indivíduo atinge esse limite, o MP muda sua programação e passa a bloquear alguns estímulos gerando um BAV 2:1 ou Wenckebach eletrônico. Sendo assim, a FC durante o esforço deve estar entre 10 e 20 batimentos abaixo deste nível. 53 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 2 Volume 1 Programação do marca-passo Após instalado, o MP recebe um conjunto de cinco letras que revelam sua configuração e programação. 8,17,21 A primeira letra refere-se à câmara que é estimulada pelo eletrodo. O MP pode ser uni, bi ou até tetracameral. Essa característica ficará evidente no ECG, nos indivíduos unilaterais. Cada vez que o MP estimula o coração aparece uma espícula. Quando o MP é bicameral, este registro aparece como um ponto. A segunda letra refere-se à câmara em que o MP capta o estímulo cardíaco. A terceira letra referese ao modo de resposta do aparelho depois de captar a atividade elétrica, desempenhando a função de inibir (I), ativar (T) ou ambas (D). 21 Exercício físico.indd 53 14/10/2015 17:10:28

54 EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES COM DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS A quarta letra informa os parâmetros que podem ser programados: R quando houver frequência de resposta; C quando há capacidade do MP receber ou transmitir dados; M quando for possível programar mais de três parâmetros; P quando a programação é limitada a menos de três parâmetros e O, que é raramente encontrada e indica que o MP não pode ser programado. Finalmente, a quinta e última letra informa se o dispositivo tem ou não função antitaquicárdica. Essas informações estão resumidas no Quadro 3. 21 Quadro 3 CÓDIGO DAS CINCO LETRAS PARA OS SISTEMAS DE MARCA-PASSO 1ª letra camada estimulada 2ª letra camada sentida 3ª letra modo de resposta 4ª letra funções programáveis 5ª letra função anti- -taquicardia V V T R O A O I C P** D (A & V) D D (T/I) M S O O O P* D (P&S) V = ventrículo; A = átrio; D = ambas possibilidades para posição considerada; 0 = nenhuma; T = ativado; I =inibido; R = frequência modulada ; C = transmissão de dados; M =multiprogramável; P* = simples programável; P** = anti-taquicardia; S =choque. ATIVIDADE 16. Segundo o artigo, o MP é um dispositivo eletrônico implantado no átrio e no ventrículo (normalmente direito), utilizado para tratamento das bradiarritmias assintomáticas ou naqueles pacientes com risco elevado ou evento de síncope cardiogênica. Neste sentido, sobre as programações possíveis para ajustar o MP: A) após instalado, o MP recebe um conjunto de 10 letras que revelam sua configuração e programação. B) existem basicamente dois mecanismos diferentes de detecção para modulação da FC durante o esforço. O mais comum é através de movimentos corporais vibratórios e oscilação tanto no plano horizontal quanto no vertical. C) nenhum MP possibilita aumento da programação da FC basal. D) existem várias programações possíveis para ajustar o MP, que influenciam diretamente na prescrição do exercício. Exercício físico.indd 54 14/10/2015 17:10:28

17. Assinale a alternativa correta sobre os biossensores para variação da FC em pacientes com MP. A) Outra opção de biossensores são aqueles que detectam modificações do ph sanguíneo, temperatura venosa central, ventilação-minuto e volume sanguíneo do ventrículo direito. B) Os MPs provisórios, normalmente utilizados no âmbito hospitalar como ponte para o MP permanente ou por qualquer situação clínica, apresentam FC variável. C) Outra característica singular na prescrição de exercício para essa população é o limite máximo de FC denominada como upper rate, que é estipulada pelos fabricantes entre 80 e 90bpm. D) O MP pode ser uni ou bicameral. 18. Com relação ao processo de configuração e programação do MP: A) a primeira letra refere-se à câmara em que o MP capta o estímulo cardíaco. B) a letra R informa quando há capacidade do MP receber ou transmitir dados. C) a segunda letra refere-se ao modo de resposta do aparelho depois de captar a atividade elétrica, desempenhando a função de inibir (I), ativar (T) ou ambas (D). D) a letra O, que é raramente encontrada, indica que o MP não pode ser programado. 55 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 2 Volume 1 19. Explique por que a medida de PA deve nortear a prescrição de exercícios durante o programa de reabilitação na fase hospitalar............. Exercício físico.indd 55 14/10/2015 17:10:28

56 EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES COM DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL EM PACIENTES PORTADORES DE DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS APLICAÇÕES DO TESTE ERGOMÉTRICO EM PORTADORES DE DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS São objetivos do teste ergométrico (TE) em portadores de DCEIs: 20 avaliação indireta da capacidade funcional aeróbia; investigação de arritmias (avaliação da terapêutica farmacológica); avaliação pré-participação desportiva; avaliação de possíveis disfunções dos DCEI; avaliação/programação dos sensores dos DCEI. A realização de TE em portadores de DCEI é segura, desde que seja realizada por médico devidamente capacitado e que sejam seguidas as recomendações do Departamento de Ergometria da Sociedade Brasileira de Cardiologia para a realização desses exames. 1,20 Ressalta-se que é indispensável a presença de material de suporte avançado de vida em cardiologia no ambiente onde é feito o exame de TE em portadores de DCEI, e sugere-se que esses exames sejam feitos preferencialmente em ambiente hospitalar. A escolha do protocolo para realização do TE em portadores de DCEI obedece aos mesmos critérios convencionais já consagrados em ergometria, objetivando-se 8 a 12 minutos de duração do exercício. Não há preferência pela realização do exame em esteira ergométrica ou em cicloergômetro. Não é necessário um protocolo especial para avaliação da capacidade funcional nos indivíduos portadores de DCEI, sendo liberada a adoção dos protocolos convencionais em ergometria. A grande vantagem do teste de esforço sobre outros exames complementares é a possibilidade de avaliação da capacidade funcional aeróbia, ainda que de maneira indireta, pois este é um importante fator prognóstico para saúde global do indivíduo. 1 É de fundamental importância que os profissionais fisioterapeutas conheçam as particularidades do eletrocardiograma de pacientes portadores de MP. 1 O ECG convencional de 12 derivações em portadores de MP apresenta uma característica peculiar, que é a presença da espícula, artefato elétrico originado pelo estímulo do MP. Com a evolução da tecnologia desses aparelhos, atualmente é frequente que as espículas sejam de amplitude reduzida. Contudo, permanece preservada a morfologia típica do QRS, na qual a despolarização ventricular, constituída por complexo QRS geralmente alargado (>120ms), e sua morfologia e eixo elétrico são dependentes da posição do eletrodo. Nos implantes em ventrículo direito, observa-se morfologia do tipo bloqueio de ramo esquerdo (a mais frequente) e nos implantes em ventrículo esquerdo surge uma morfologia tipo bloqueio de ramo direito. Exercício físico.indd 56 14/10/2015 17:10:28

A ausência de espícula acompanhada de ausência de morfologia típica do QRS denota ou condução fisiológica dos estímulos elétricos ou condições patológicas graves, como fratura completa de eletrodo ou falência total do gerador. Teste ergométrico no portador de cardiodesfibrilador implantável O TE destaca-se por avaliar a eficácia da terapia farmacológica antiarrítmica presente na imensa maioria dos pacientes portadores de CDI. Vários estudos já foram publicados enfocando a segurança da realização de TE em portadores de CDI. 21 Deve-se interromper o exercício quando for alcançada a FC correspondente a 10 batimentos menor do que a primeira zona de diagnóstico do CDI, que faz menção ao termo taquicardia ventricular (TV1), mesmo que o paciente não tenha atingido a exaustão ou outros critérios de interrupção do exame. Habitualmente, na TV1, que é determinada pelo programador do dispositivo, ocorre apenas observação do CDI em relação ao ritmo apresentado pelo paciente e não choque elétrico, propriamente dito. Antes de realizar o TE em portador de CDI, é fundamental ter conhecimento das zonas de FC determinadas pelo cardiologista que programou o dispositivo para que o exame transcorra de maneira segura. Se a proposta do TE é atingir níveis de FC mais elevados (acima de TV1), é necessária a presença do cardiologista assistente responsável pela programação do dispositivo na sala de exame. 57 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 2 Volume 1 Dentre os cuidados para avaliação da capacidade funcional em portadores de CDI, pode-se destacar a importância no uso de luvas de material isolante (látex, por exemplo) durante todo o exame nesses pacientes, de modo a evitar que o examinador seja atingido por eventuais choques elétricos. 1 Deve-se, também, ter um ímã disponível na sala de exame, caso ocorram choques inapropriados do CDI. Nesse caso, o ímã deve ser de tamanho semelhante ao tamanho do CDI e com boa capacidade magnética, uma vez que esse dispositivo geralmente é implantado na região submuscular, ficando mais profundo que os MPs, e, portanto, menos sensíveis aos ímãs colocados sobre a pele. Caso o avaliador presencie choque inadequado durante a realização do TE em portador de CDI, o mesmo deverá interromper imediatamente o exame, posicionar o paciente deitado e atuar conforme protocolos de cuidados específicos, com o devido suporte de vida. Caso surjam choques inapropriados, o médico deverá colocar o ímã sobre o CDI durante cerca de um minuto. Nessa condição o CDI é inabilitado e passa a se comportar como um MP convencional. Na dúvida, se os choques são apropriados, indica-se não usar o ímã. Se ocorrer terapia elétrica durante o TE, é importante solicitar telemetria do dispositivo em caráter de urgência. Exercício físico.indd 57 14/10/2015 17:10:28

58 EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES COM DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS Teste ergométrico x teste cardiopulmonar de exercício O teste cardiopulmonar de exercício (TCPE), que possibilita a análise de variáveis ventilatórias e metabólicas, entre as quais a avaliação direta do consumo de oxigênio, permite maior precisão na avaliação da capacidade funcional. Contudo, devido ao número reduzido de estudos comparando o TE com o TCPE nesta população (portadores de DCEI), bem como ao maior custo do TCPE, o TE tem sido o método atualmente mais utilizado na prática clínica para a avaliação da capacidade funcional desses pacientes. 1 Em um interessante estudo, Kuniyoshi e colaboradores investigaram a capacidade funcional de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) em classe funcional III e IV (de acordo com a classificação da New York Heart Association) antes e após implante de ressincronizadores cardíacos, e observaram que o valor médio do VO 2 pico foi de 13ml/kg/min, antes do implante, e, três meses após a terapia de ressincronização cardíaca, foi de 17ml/kg/min. 10 AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL DE PORTADORES DE DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS POR MEIO DE QUESTIONÁRIO Goldman e colaboradores 23 propuseram, em seu estudo, inferir a capacidade funcional em pacientes portadores de DCEI por meio de um questionário constituído de perguntas sobre a capacidade de realizar atividades comuns na vida diária, que apresentam um gasto metabólico conhecido. Os pacientes respondem às perguntas com SIM ou NÃO, de acordo com a ficha de classificação funcional para a referida escala, que estrdo com a ficha das classes funcionais: Classe I capacidade de executar todas as atividades questionadas, equivalente a consumo metabólico maior do que 7 unidades metabólicas (METs); Classe II capacidade de executar atividades com consumo metabólico entre 5 e 7 METs; Classe III capacidade de executar atividades com consumo metabólico entre 3 e 4 METs; Classe IV não conseguem executar atividades com consumo metabólico menor do que 2 METs. AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL DE PORTADORES DE DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS POR MEIO DO TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS Oliveira Júnior e colaboradores 24 realizaram avaliação da capacidade funcional de 61 indivíduos submetidos a implante de MP por bloqueio atrioventricular congênito isolado. O teste de caminhada de 6 minutos (TC6min) foi realizado de acordo com a padronização da American Thoracic Society (ATS). Antes do início e ao final do teste, foram mensuradas a PA, a FC e a saturação de pulso de oxigênio. Além disso, cada indivíduo referiu sua percepção de dispneia e fadiga com auxílio da escala modificada de Borg. Os indivíduos recebiam frases de incentivo padronizadas a cada minuto. Os critérios de interrupção do teste incluíram: angina, dispneia importante, fadiga de membros inferiores, tontura, sudorese profusa e palidez. A capacidade funcional foi avaliada pela distância percorrida durante os seis minutos. A distância total percorrida foi medida em metros e obtida individualmente. A distância predita foi calculada pela equação proposta para a população brasileira. 25 Exercício físico.indd 58 14/10/2015 17:10:28

Não houve casos de interrupção do teste ou necessidade de cuidados especiais. A distância média percorrida foi de aproximadamente 547 metros, representando 91% do valor predito pela equação utilizada no estudo. CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO PARA TESTES FÍSICOS DE CAPACIDADE FUNCIONAL As complicações dos testes funcionais em portadores de DCEI podem ser evitadas, avaliando-se o aspecto do paciente (palidez, cianose, pele fria e úmida, ataxia, vertigem, problemas visuais ou de marcha, confusão, sibilos, fadiga pronunciada, dispneia e outros), associado, quando possível, à análise eletrocardiográfica e a aferições da PA. Os testes devem ser interrompidos imediatamente sempre que: 26 a PAS diminuir ou tiver resposta em platô durante o esforço; houver anormalidades eletrocardiográficas. Dentre as principais, estão TV, BAV, infra ou supradesnivelamente do segmento ST; precordialgia; se o paciente solicitar a interrupção do teste por qualquer razão. PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS PARA PORTADORES DE MARCA-PASSO Na literatura internacional são encontrados poucos estudos que tenham avaliado os efeitos ou a segurança do exercício físico em portadores de MP. Apesar dessa escassez de estudos, são conhecidas algumas particularidades da prescrição e avaliação do esforço em pacientes portadores de MP, sobretudo naqueles que apresentam bloqueio atrioventricular total e incompetência severa do nodo sinusal. Tais particularidades serão discutidas no decorrer dessa sessão. 59 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 2 Volume 1 O programa de reabilitação cardíaca geralmente é composto por palestras educacionais e programas de condicionamento com emprego de exercício físico regular e individualizado. Desta maneira, a RCV se torna essencial para a melhora da qualidade de vida, do desempenho funcional e do prognóstico de pacientes com IC portadores ou não de MP. 22 Sabe-se que a participação em um programa de RCV é associada com o aumento da capacidade funcional, redução de fatores de risco associados, como diabetes, dislipidemias, obesidade, e redução da inflamação subclínica, da hipertensão e do tônus simpático aumentado. 22,27,28 Sendo assim, o indivíduo portador de MP está incluso no perfil de pacientes que se beneficiam com atividade física supervisionada. O estereótipo do paciente cardiopata disseminado na população leiga e o receio de danificar o aparelho são, entre outros fatores, limitantes à inclusão desses pacientes em programas de reabilitação cardiovascular. 13 Para dosar a prescrição de exercício nesta população, o profissional deve levar em conta a doença de base que levou à implantação do MP, capacidade funcional prévia, a condição geral de saúde e a força muscular periférica. Nos pacientes que apresentam baixa variação da FC durante o esforço e/ou utilizam MP com FC fixa, que foram submetidos ao teste ergométrico simples para avaliação da capacidade funcional e prescrição de exercícios, o parâmetro escolhido será a PASmáx. atingida no pico de esforço. Este valor irá substituir a FC na equação de Karvonen, como demonstrado a seguir. 22 Exercício físico.indd 59 14/10/2015 17:10:28

60 EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES COM DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS PAStreino = (PASmax - PASrep) x %intensidade + PASrep O aumento da PAS é decorrente do aumento do volume sistólico para atender a demanda metabólica imposta pelo exercício. Por isso, nos pacientes que apresentam concomitantemente disfunção ventricular, essa compensação decorrente do aumento da contratilidade cardíaca pode estar prejudicada pela doença de base e/ou fármacos antihipertensivos. Portanto, esses pacientes necessitarão de acompanhamento mais rigoroso da PA durante o esforço. Diante de respostas anormais, como redução da PAS, ou seu comportamento em platô, o esforço deve ser reduzido ou interrompido. Estudo produzido pelo grupo formado pelos autores deste artigo, em portadores de doença de Chagas, demonstrou que o exercício resistido com pesos foi mais seguro e melhor tolerado do que o exercício aeróbico de baixa a moderada intensidade em esteira. Essa resposta foi visualizada principalmente nos indivíduos com pior capacidade funcional e FEVE. Portanto, acredita-se que os exercícios resistidos com peso são mais indicados inicialmente no programa de RC em portadores de MP com baixa capacidade funcional. 29 Vale ressaltar que exercícios localizados para peitorais devem ser prescritos após liberação médica, e a carga não deve ultrapassar 50% de uma repetição máxima (1RM). Cargas mais altas podem deslocar o equipamento, promovendo desconforto e/ou dano ao dispositivo. Nos pacientes submetidos ao TCPE, o avaliador deve registrar a PAS, percepção de dispneia e fadiga nos membros inferiores (escala de BORG), velocidade da esteira (é preferível não utilizar variação de inclinação durante o teste, já que nem sempre as clínicas de reabilitação dispõem de esteira com esta opção) e FC no momento do primeiro e segundo limiar ventilatório. Em posse dessas informações, deve-se iniciar o programa de reabilitação próximo ao primeiro limiar e progredir de acordo com a aceitação e as respostas do paciente ao exercício. A PAS e a sensação subjetiva de esforço por meio da escala de Borg são as variáveis mais utilizadas para o início do treinamento. No entanto, naqueles pacientes que também apresentam baixa variação da PAS, a velocidade no estágio do primeiro limiar ventilatório pode ser utilizada como guia para prescrição. 26 Muitos profissionais guiam a intensidade do exercício com base na velocidade encontrada no dia do teste de esforço. No entanto, esta variável isolada pode subestimar ou superestimar a intensidade do exercício, trazendo risco para o paciente. Este fato está associado com a variação do horário do atendimento em relação ao horário do teste, com a alteração do balanço simpatovagal e com fatores emocionais no dia do teste. Portanto, é imprescindível a utilização da PAS de treino, além da monitorização eletrocardiográfica durante a atividade. Apesar de não existir evidências científicas sobre a utilização do treinamento muscular inspiratório em portadores de MP, sabe-se que esse tipo de treinamento é seguro e capaz de melhorar capacidade funcional e qualidade de vida em pacientes cardiopatas. Na ausência de estudos específicos, utilizam-se, na prática, os mesmos parâmetros já testados em outras populações. 31,32 Exercício físico.indd 60 14/10/2015 17:10:28

ATIVIDADE 20. Assinale a alternativa correta sobre o TE em portadores de DCIs. A) A realização de TE em portadores de DCEI é sempre de alto risco. B) É necessário um protocolo especial para avaliação da capacidade funcional nos indivíduos portadores de DCEI, sendo liberada a adoção dos protocolos convencionais em ergometria. C) A grande vantagem do teste de esforço sobre outros exames complementares é a possibilidade de avaliação da capacidade funcional aeróbia, importante fator prognóstico para saúde global do indivíduo. D) Há preferência pela realização do exame em esteira ergométrica. 21. Considere as afirmativas sobre o TE em portador de CDI. I Se a proposta do TE é atingir níveis de FC mais elevados (acima de TV1), é necessária a presença do cardiologista assistente responsável pela programação do dispositivo na sala de exame. II Se houver dúvida se os choques são apropriados, indica-se não usar o ímã. III Habitualmente, na TV1, que é determinada pelo programador do dispositivo, ocorre apenas observação do CDI em relação ao ritmo apresentado pelo paciente e não choque elétrico, propriamente dito. Qual(is) afirmativa(as) está(ão) correta(s)? A) Apenas a I e a II. B) Apenas a II e a III. C) Apenas a I e a III. D) Todas estão corretas. 61 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 2 Volume 1 22. Os testes funcionais são contraindicados em algumas situações. Marque a alternativa INCORRETA. A) Cianose, pele fria e úmida. B) Ataxia, vertigem. C) Sibilos, fadiga pronunciada, dispneia. D) Baixa capacidade funcional. Exercício físico.indd 61 14/10/2015 17:10:28

62 EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES COM DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS 23. Em relação à avaliação e prescrição de exercício para portadores de DCEI, marque a alternativa INCORRETA. A) O teste ergométrico deve durar entre 8 e 12 minutos. B) O exercício de alta intensidade sempre deve ser indicado. C) A FC durante o exercício de pacientes portadores de CDI deve obedecer um limite de 10 a 20 batimentos abaixo da FC máxima configurada no aparelho. D) Para portadores de MP com FC fixa, deve-se considerar a PAS como marcador e não a FC. 24. Segundo o artigo, descreva como é realizada a avaliação da capacidade funcional de portadores de DCEIs por meio de questionário............. 25. Sobre as complicações dos testes funcionais em portadores de DCEI: A) os testes devem ser interrompidos imediatamente somente se a PAS diminuir ou tiver resposta em platô durante o esforço. B) os testes funcionais estão contraindicados em portadores de MP. C) as complicações dos testes funcionais em portadores de DCEI podem ser evitadas, avaliando-se o aspecto do paciente associado, quando possível, à análise eletrocardiográfica e a aferições da PA. D) o teste de caminhada de 6 minutos não deve ser realizado. 26. No que se refere à prescrição de exercícios para portadores de MP, assinale V (verdadeiro) ou F (falso). ( ) Os exercícios resistidos com peso, são mais indicados inicialmente no programa de RC em portadores de MP com baixa capacidade funcional. ( ) É imprescindível a utilização da PAS de reserva, além da monitorização eletrocardiográfica durante a atividade. ( ) O profissional deve levar em conta a doença de base que levou a implantação do MP, a capacidade funcional prévia, a condição geral de saúde e a força muscular periférica. ( ) Nos pacientes submetidos ao TCPE, o avaliador deve registrar a PAS, percepção de dispneia e fadiga nos membros inferiores, velocidade da esteira e FC no momento do primeiro e segundo limiar ventilatório. Exercício físico.indd 62 14/10/2015 17:10:28

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. A) V V F F. B) V V V V. C) V F F V. D) F V F V. CARACTERÍSTICAS DOS CARDIODESFIBRILADORES IMPLANTÁVEIS O CDI é um dispositivo semelhante ao MP e comumente confundido entre a população leiga. As diferenças básicas entre os dispositivos estão relacionadas à sua indicação. O MP é indicado para bradarritmias e CDI prevenção de morte súbita. Diferentemente do MP, o CDI só é acionado quando detectada a taquicardia ventricular sustentada. Portanto, o indivíduo mantém o ritmo cardíaco por estímulo próprio. 6 O CDI normalmente localiza-se ao lado esquerdo, enquanto o MP geralmente é implantado no lado direito. Diferentemente do MP, o CDI só é acionado quando detectada a TVS. Portanto, o indivíduo mantém o ritmo cardíaco por estímulo próprio. 6,17 63 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 2 Volume 1 O CDI será indicado para prevenção primária ou secundária de morte súbita. As principais causas de morte súbita são: 6,28 disfunção ventricular esquerda e baixa capacidade funcional (capacidade funcional III ou IV); isquemia cardíaca ou anormalidades nos testes provocativos; instabilidade elétrica evidenciada por ectopias ventriculares, TV não sustentada, estudo eletrofisiológico positivo, presença de potenciais tardios no eletrocardiograma de alta resolução (ECGAR), alternância da onda T, dispersão do intervalo QT e anormalidade na variabilidade da FC. Nestes pacientes, o CDI tem a função de identificar e abortar uma TVS que culminaria em uma FV e, consequentemente, em uma parada cardíaca. Para tratamento deste evento de quase morte, o CDI promove uma cardioversão com uma descarga elétrica dada diretamente no miocardio. Este dispositivo tem demonstrado reduzir morte súbita nesta população. 28 Os choques apropriados ocorrem quando o CDI aborta, de fato, uma arritmia grave, ou seja, um evento de quase morte. Os choques inapropriados ocorrem quando há um erro de interpretação do dispositivo e o mesmo deflagra um choque sem necessidade. 28 Exercício físico.indd 63 14/10/2015 17:10:28

64 EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES COM DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO EM PORTADORES DE CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL Durante a atividade física, diversos fatores podem desencadear uma cardioversão elétrica, podendo ser um choque apropriado ou inapropriado. Aumento excessivo da atividade simpática e isquemia miocárdica podem deflagrar arritmias durante o treinamento físico. Porém, nos estudos que avaliaram o efeito da RCV nessa população, não foram relatadas intercorrências. Por outro lado, observou-se redução tanto dos choques apropriados como dos inapropriados. 17,28 Nesta linha de raciocínio, um grupo de pesquisadores poloneses 33 desenvolveu um programa de RCV com início ainda na fase hospitalar até 12 semanas após o implante. O programa, resumido no Quadro 4, continha intervenções que visavam melhorar a capacidade funcional, a função miocárdica e a qualidade de vida. O programa foi prescrito baseado na capacidade funcional de cada voluntário. Os pesquisadores alocaram os pacientes de acordo com os equivalentes metabólicos (METs) obtidos em um TCPE, sendo um grupo com capacidade funcional superior a 5 METs, outro entre 3 a 5 METs e um com menos de 3 METs. O programa proposto demonstrou melhora da função ventricular esquerda, QV, redução dos sintomas depressivos e aumento da capacidade funcional. Não houve intercorrências, nem episódios de acionamento do CDI durante o estudo. Desta forma, este programa se mostrou eficiente e seguro na população estudada. 33 Quadro 4 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PROPOSTO POR ŚMIALEK E COLABORADORES > 5 MET > 1,2W/Kg Capacidade aeróbica 3-5 MET Aprox. 1,2 W/Kg < 3 MET < 0,5W/Kg Programa de reabilitação Exercícios respiratórios: 15-20 repetições, 2x/dia. Treino de endurance intervalado: 20-30min 2min = 50 W carga 1-2min = repouso Exercícios respiratórios: 15-20 repetições, 2x/dia. Treino de endurance intervalado: 15min, 1-2x/dia. 4min = 0-25 W 2min = repouso Aquecimento: 5-10min, 1-2x/dia. Exercícios respiratórios: 15min, 2x/dia. Treino de endurnce intervalado: 20-30min, 3x/semana. 4min = sem carga 3min = repouso Adams e colaboradores 34 relataram a aplicação do programa de RCV de alta intensidade para readaptação laboral de um bombeiro norte-americano que foi submetido ao implante de CDI para prevenção de morte súbita após evento de parada cardíaca. O treinamento simulou as atividades laborais do bombeiro, como subir escadas com o peso da mangueira contra incêndio e um colete de chumbo. Este relato demonstra que o fato de o indivíduo ser portador de CDI não contraindica atividades de alta intensidade. Exercício físico.indd 64 14/10/2015 17:10:28

Contudo, é importante observar que antes de submeter o indivíduo a este tipo de treinamento, foi realizada avaliação clínica e funcional pormenorizada, na qual o bombeiro apresentou capacidade funcional de 12 METs e função normal do ventrículo esquerdo, o que não reflete, na maioria das vezes, o cenário dos pacientes que são encaminhados para programas de RCV. Nos últimos quatro anos, foram publicados os resultados do maior e mais robusto estudo sobre o tema, o COPE-ICD (Copenhagen Outpatient Programm E-ICD). 35,36 Nesse trabalho, foram demonstrados efeitos positivos na capacidade funcional, QV e redução dos episódios de choques. O protocolo de reabilitação deste trabalho era composto por exercícios aeróbios e exercícios neuromusculares. Neste programa, os pacientes eram atendidos por fisioterapeutas especializados em RCV, os quais estimulavam os pacientes a realizar os exercícios da forma mais intensa possível, respeitado o limite de 10 a 15 bpm abaixo do que foi programado para deflagrar o choque do aparelho. A intensidade do treinamento de força era de 60 a 80% de 1RM. Análises posteriores deste estudo identificaram que as mulheres responderam de forma diferente em relação aos homens, não sendo observados os mesmos benefícios. Embora os autores não tenham descrito os motivos desse achado, os mesmos concluíram que a prescrição do exercício para esta população deve atender às demandas específicas dos gêneros, devendo conter reavaliações durante o programa para otimizar as respostas ao tratamento. 37 Além da melhora hemodinâmica, da capacidade funcional e QV, outro desfecho importante nesses pacientes é a redução do número de episódios de choques apropriados e inapropriados. Todos os estudos revisados pelos autores identificaram redução significativa desses episódios, fato que reflete redução do número de eventos de arritmias potencialmente fatais. 35-38 65 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 2 Volume 1 O mecanismo fisiológico envolvido na redução de choques foi a redução do número de arritmias graves. Este resultado positivo foi associado com atenuação da atividade simpática basal, menor FC durante o repouso e esforço relativo, reduzindo desta forma a exposição a episódios de taquicardia durante as atividades de vida diária. Como relatado anteriormente, o receio de choque é um dos fatores principais para redução da QV e sintomas depressivos nesta população. 27,28,39 TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA A TRC é utilizada desde a década de 1990 em pacientes com IC que apresentam disfunção sistólica grave com bloqueio interventricular e QRS alargado (>120ms). Esse distúrbio promove e/ou agrava a disfunção sistólica, sendo a ressincronização uma opção terapêutica para otimizar a hemodinâmica e, consequentemente, a capacidade funcional nesses pacientes em estágio avançado da IC. 9,10,40 Porém, uma parcela dessa população (20% a 30%) não apresenta benefícios significativos da TRC. Sabe-se que a FEVE não apresenta boa correlação com capacidade funcional. Portanto, intervenções isoladas para otimizar a FEVE não levará à melhora na capacidade funcional. Este paradoxo ocorre devido à importância do sistema muscular na fisiopatologia da dispneia e incapacidade nos pacientes portadores de IC. 9 Achados semelhantes foram identificados em um estudo realizado com indivíduos com cardiomiopatia chagásica. 41 Exercício físico.indd 65 14/10/2015 17:10:28

66 EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES COM DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS Prescrição de exercícios em pacientes em terapia de ressincronização cardíaca Na revisão realizada pelos autores deste artigo, a associação de TRC com RCV foi abordada somente em três estudos. Entretanto, é importante frisar que na população dos principais estudos, a TRC por vezes está presente nos pacientes que utilizaram MP e/ou CDI. No trabalho mais relevante publicado sobre o tema, foi investigada se a associação de um programa de RCV seria capaz de maximizar os efeitos positivos da TRC na capacidade funcional e variáveis hemodinâmica. Neste trabalho, foram selecionados 50 pacientes, alocados em grupo exercício e controle. Após seis meses de acompanhamento, o grupo de exercício apresentou melhora mais evidente e significativa do que o grupo que realizou apenas TRC, 9 demonstrando a superioridade do tratamento em conjunto. Estudo de caso demonstrou os benefícios da RCV em paciente com IC classe funcional III, refratário às medidas clínicas e à TRC. O programa empregado pelo estudo teve duração de apenas um mês, no qual a prescrição do exercício foi realizada com base no TCPE (intensidade de 30 a 50% do VO 2max, de 3 a 5 vezes por semana). Após este período, observou-se melhora da função ventricular, do perfil lipídico, metabólico e renal. Ademais, a resposta mais expressiva foi na capacidade funcional, a qual apresentou aumento do VO 2max de 11 para 32ml/kg/min, com consequente mudança da classe funcional de III para I. 12 Reflexão importante acerca desse assunto é o pequeno número de encaminhamentos para programas de RCV pelos médicos cardiologistas, responsáveis pelos pacientes portadores de DCEIs. Este dado foi estudado pelo grupo de pesquisa que identificou a baixa taxa de prescrição e indicação de RCV pelos cardiologistas do município de Salvador (BA). Entre os principais motivos, destaca-se o desconhecimento de centros de referência e desconhecimento dos benefícios e segurança da atividade física supervisionada. 13 IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA É sabido que sujeitos com afecções cardíacas apresentam, além das disfunções orgânicas, muitas repercussões psicológicas e uma incidência superior de depressão e ansiedade, quando comparados com indivíduos saudáveis da mesma idade. 42,43 Por isso, é fundamental que a qualidade de vida seja investigada por meio de questionários e escores já validados na literatura, para avaliar o impacto da reabilitação na sensação de bem estar, além de possibilitar intervenções específicas de forma mais precoce. Um aspecto importante durante a avaliação da qualidade de vida é a escolha do instrumento de avaliação. Para pacientes cardiopatas, o questionário deve ser abrangente, conter aspectos relacionados à capacidade funcional, impacto da doença na saúde, sintomas como dor e ansiedade, além de aspectos sociais e emocionais. Na população portadora de dispositivos implantáveis, o SF-36 tem sido o mais utilizado. 44 Apesar do teste não ser específico para cardiopatas, este engloba aspectos físicos, emocionais, sociais e psicológicos, sendo uma ferramenta muito útil para avaliação prévia e após um programa de reabilitação ou qualquer outra intervenção. Exercício físico.indd 66 14/10/2015 17:10:28

Um estudo realizado no interior de São Paulo investigou a qualidade de vida de pacientes portadores de CDI. 42 Os pesquisadores demonstraram que entre os domínios estudados, aqueles que estavam relacionados com os aspectos físicos e emocionais apresentaram escores menores, ou seja, com maior impacto negativo na qualidade de vida. Quando questionados quanto ao seu estado de saúde, a maioria dos sujeitos relatou estar um pouco melhor em relação ao ano anterior, devido à segurança e manutenção da vida proporcionada pelo CDI. Outro aspecto identificado na literatura é o efeito negativo do medo de choque. Os pacientes que experimentaram o choque apresentaram índices menores de QV e maiores sintomas de ansiedade e depressão do que os pacientes que não necessitaram da terapia. 42 UTILIZAÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE ELETROTERMOFOTOTERAPIA Em pacientes que utilizam dispositivo implantável, a utilização de equipamentos de eletrotemofototerapia 45 deve ser realizada com muita cautela e por profissionais experientes. A utilização indevida desses equipamentos pode prejudicar a interpretação do sinal eletrocardiográfico, inibindo, desta forma, o acionamento do MP ou deflagrando um choque inapropriado em pacientes que utilizam CDI. Portanto, nestes pacientes, a utilização de equipamentos, como microcorrentes, corrente galvânica, TENS, FES e seus correlatos, devem ser evitados. Os equipamentos que produzem calor profundo e superficial devem ser evitados em estruturas próximas ao tórax para evitar o aquecimento ou danificação das estruturas metálicas que compõe os dispositivos. É importante ressaltar que há metal em toda a estrutura dos equipamentos e não apenas no gerador. O CDI apresenta maior estrutura metálica e, portanto, requer maiores cuidados com calor profundo e superficial na região torácica. 67 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 2 Volume 1 ATIVIDADE 27. Sobre os DCEIs, marque V (verdadeiro) ou F (falso) nas afirmativas abaixo. ( ) O DCEI utilizado para prevenção de morte súbita é o MP. ( ) A TRC é utilizada em pacientes com assincronia cardíaca, e seu objetivo é melhorar a capacidade funcional e função ventricular. ( ) Na prescrição de exercício em pacientes com MP, a FC será o principal determinante da intensidade da atividade. ( ) Apesar de ser pouco frequente, pode ocorrer um choque (desfibrilação cardíaca) durante um teste de capacidade funcional ou durante a sessão de reabilitação em pacientes portadores de CDI. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. A) F F F V. B) F V F F. C) F V F V. D) V F V F. Exercício físico.indd 67 14/10/2015 17:10:28

68 EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES COM DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS 28. Os principais benefícios da RCV em pacientes portadores de CDI são: A) aumento da capacidade funcional e da qualidade de vida. B) redução do número de disparo apropriados e não apropriados. C) melhora da função ventricular. D) Todas as alternativas estão corretas. 29. Em relação à qualidade de vida dos pacientes portadores de DCEI, marque a alternativa INCORRETA. A) O questionário mais utilizado para avaliar a QV de pacientes portadores de DCEI é o Minesota. B) O medo do choque é um dos fatores que mais interferem na qualidade de vida dos pacientes. C) A segurança que os dispositivos oferecem pela manutenção da vida é um fator positivo relatado pelos pacientes portadores de DCEI. D) A RCV é eficaz em melhorar a QV nestes pacientes. 30. Assinale a alternativa correta sobre a QV de pacientes portadores de CDI. A) A QV não é mensurável em sujeitos com afecções cardíacas. B) Os pacientes que experimentaram o choque apresentam índices menores de QV e maiores sintomas de ansiedade e depressão do que os pacientes que não necessitaram da terapia. C) O SF-36 é o teste específico para cardiopatas. D) A escolha do instrumento não é importante na avaliação da QV. 31. Sobre o uso da eletrotemofototerapia em pacientes com dispositivos implantáveis: A) há metal apenas no gerador. B) o CDI apresenta menor estrutura metálica. C) não devem ser utilizados equipamentos com microcorrentes, corrente galvânica, interferêncial e outras formas de estimulação neuromuscular. D) é contraindicado. Exercício físico.indd 68 14/10/2015 17:10:28

CASO CLÍNICO F.J.G., 31 anos, sexo masculino, fisiculturista profissional, faz uso de esteroides anabolizantes há 10 anos. Relatou dois episódios de tontura seguida por síncope durante o treinamento neuromuscular em fase pré-competição. Após ser encaminhado ao médico cardiologista, foi solicitado que fizesse alguns exames complementares. No ecocardiograma (ECO), verificou-se FEVE de 46%, com discreto aumento da massa ventricular esquerda em dilatação. Nos resultados dos exames laboratoriais de sangue, não foram identificadas alterações eletrolíticas, glicêmicas ou lipídicas que justificassem o ocorrido. Foi então encaminhado para realizar teste de esforço físico máximo em esteira ergométrica. Durante o teste, foram observadas as seguintes alterações eletrocardiográficas (Figura 12), sem relato de sintomas, e que se normalizaram com a interrupção do teste. 69 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 2 Volume 1 Figura 12 Taquicardia ventricular não sustentada. ATIVIDADE Diante do quadro apresentado no caso clínico, responda as seguintes questões. 32. Qual alteração eletrocardiográfica é visualizada na figura 12? A) Extrassístoles ventriculares isoladas. B) Taquicardia ventricular monomórfica. C) Bloqueio atrioventricular de grau I. D) Taquicardia supraventricular. 33. Qual a principal causa dessa alteração segundo a literatura? A) Doença isquêmica. B) Uso de anabolizantes. C) Valvopatia. D) Cardiomiopatia hipertrófica. Exercício físico.indd 69 14/10/2015 17:10:28