Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: 20 Novembro 2007 Disciplina: Cirurgia Prof.: Dr. Carlos Reis Tema da Aula: Noções Gerais de Pequena Cirurgia I Autor(es):Filipe Linda Equipa Correctora: Miguel Menezes e Catarina Santos Temas da aula 1) Introdução 2) Desinfecção 3) Luvas 4) Anestésicos 5) Fios, agulhas e material básico 6) Feridas Bibliografia Apontamentos fornecidos pelo professor (estão na reprografia) Desgravada ano passado http://www.fisterra.com/material/tecnicas/sutura/sutura.asp http://www.bibliomed.com.br/book/emailorprint.cfm?id=668 ETHICON Wound Closure Manual Nota: A desgravada encontra-se muito baseada nos apontamentos fornecidos pelo professor que foram redigidos por alunos e corrigidos por ele. O professor referiu na aula que continham tudo o que era necessário saber e que estavam muito bons. Por esta razão não incluí muito mais informação, limitando-me apenas a completar alguns temas. Peço desculpa pela qualidade de algumas imagens, mas não consegui obter imagens semelhantes com melhor qualidade. Para quem quiser aprofundar mais este tema teoricamente aconselho que consulte a bibliografia utilizada. O tema de infecção em pequena cirurgia não foi abordado nesta aula.
1) Introdução A Pequena Cirurgia corresponde ao conjunto de gestos cirúrgicos que, dispensando a utilização de um bloco operatório, necessita no entanto dos mesmos cuidados de meticulosidade, minúcia e assepsia inerente a qualquer acto cirúrgico. A Pequena Cirurgia divide-se geralmente em dois tipos: Pequena Cirurgia de Urgência, que corresponde à sutura de feridas, drenagem de abcessos, tratamento de "unhas encravadas", etc. Pequena Cirurgia Programada, que corresponde à exerése de tumores cutâneos e subcutâneos, biópsias de tumores, de adenopatias, etc. 2) Desinfecção Antes de iniciar a desinfecção das mãos, devem-se retirar o relógio, anéis e pulseiras. As mangas da bata devem ser dobradas acima do cotovelo. Nunca se devem calçar as luvas sem prévia lavagem e desinfecção das mãos. Infelizmente, este mau hábito é frequentemente praticado. Antigamente as mãos eram lavadas em água previamente fervida, com sabão azul e usava-se uma escova com que se escovava toda a pele das mãos e antebraços. Hoje, devido ao aparecimento dos modernos antisépticos (Betadine, Hibitane, etc.) basta escovar as unhas e lavar cuidadosamente mãos e antebraços com um dos produtos indicados. Não é adequado utilizar, escova sobre a pele, pois podem-se provocar pequenas feridas e fissuras onde o produto penetra, o pode mesmo ser prejudicial. Página 2 de 20
A desinfecção dos membros superiores deve ser feita até aos cotovelos, utilizando estes para fechar a torneira, de modo que as mãos não voltem a contactar com nada antes de calçar as luvas. Adopta-se nessa ocasião a posição de "mãos no ar", ou seja antebraço flectido verticalmente com as mãos para cima, o que garante que o líquido escorrega das mãos para os cotovelos e não o contrário. Em seguida devem-se secar as mãos com toalhas próprias esterilizadas e sé depois calçar as luvas. Em qualquer bloco operatório passa-se pela porta sempre com as "mãos no ar". 3) Luvas Deve-se escolher o número das luvas que se adapta ao tamanho das mãos do cirurgião (números: 6, 6/1/2, 7, 7/1/2, 8). As luvas devem ser calçadas da seguinte maneira: 1 - Segura-se o bordo da luva que está dobrada pela parte que irá contactar com a mão (parte interior da luva) nunca se toca na parte exterior da luva com as mãos. 2 - Enfia-se a primeira mão. 3 - Com a mão que já tem a luva calçada segura-se na parte exterior da outra luva. Fig. 1 - Modo correcto de calçar as luvas 4 - Enfia-se a segunda mão e ajustam-se as luvas bem até acima do pulso. Se por qualquer razão houver dúvidas de se ter infectado as luvas, retoma-se toda a sequência desde o início. Página 3 de 20
4) Anestésicos são: Os anestésicos locais mais frequentemente utilizados para infiltração Procaína (novocaína ) Lidocaína (xylocaína ) A procaína tem uma latência de 2-3 min. e uma duração de acção de cerca de 30-60 min. A dose máxima tolerável para infiltração é de 400 mg (equivale a 20mL a 1%). A lidocaína tem uma latência de 8 a 15 min. e uma duração de cerca de 60 min. A dose máxima não deve ultrapassar 200 mg (equivale a 40mL a 1%). Devem utilizar-se sempre a doses mínimas necessárias para uma boa anestesia local e ter em conta as possíveis complicações sobre o sistema cardiovascular ou sistema nervoso central. A estes anestésicos pode-se juntar adrenalina, que, como sabem, é um potente vasoconstritor, o que facilita a exploração do campo operatório ao evitar a hemorragia. A adrenalina tem no entanto contra-indicações, principalmente em idosos ou doentes cardíacos. Nunca deve ser utilizada nas feridas das extremidades (mãos e dedos) pois pode provocar uma vasoconstrição irreversível. Nos dedos das mãos deve-se preferir uma "anestesia troncular em que se tenta anestesiar os nervos colaterais dos dedos. De salientar que nos dedos dos pés Se a ferida for nos dedos dos pés deve fazer anestesia troncular e anestesiar a face plantar do dedo do pé já que os nervos vão da face plantar para a face dorsal do pé. Por vezes coloca-se um garrote a montante da lesão, na base do dedo, o que permite concentrar a anestesia na extremidade, ao mesmo tempo que a ligeira isquémia produzida vai diminuir a dor e diminuir a hemorragia. Página 4 de 20
Nas feridas das mãos e dedos verifica-se sempre e antes de anestesiar, se a sensibilidade e a motilidade estão conservadas. Este gesto é fundamental, para que não se faça uma sutura havendo uma lesão nervosa ou tendinosa que tenha passado despercebida. Convém fazer sempre um Rx prévio, porque é muito frequente haver fracturas das falanges que não são facilmente detectadas na exploração da ferida. Após preparação do campo e desinfecção da ferida a pesquisa de sensibilidade faz-se por exemplo com uma agulha, tocando levemente na região distal à ferida, e perguntando ao doente se sente. Não esquecer de virar a cara do doente para outro lado, de modo a evitar que este seja sugestionado e diga que sente a agulha sem esse facto acontecer. O mesmo se faz para a motilidade pedindo ao doente que faça movimentos com o dedo ferido. Só após estes dois gestos se deve fazer a anestesia! Nas feridas das extremidades distais que atinjam as unhas não se as devem remover. No caso de haver uma pequena fractura a unha funciona corno uma "tala fisiológica". A anestesia também pode ser por congelação com cloreto de etilo (spray), por exemplo na drenagem de pequenos abcessos. 5) Fios, agulhas e material básico 5.1) Fios Os fios utilizados em suturas são basicamente de dois tipos: Absorvíveis Não absorvíveis Página 5 de 20
Os fios não absorvíveis são utilizados para suturar a pele e os absorvíveis usam-se no interior das estruturas, nos locais onda os pontos têm de lá ficar. Só se usam fios absorvíveis à superfície quando não convém retirá-los, ou seja, nas mucosas (boca e língua, escroto, ânus e vagina). Os fios absorvíveis são (por ordem cronológica de aparecimento): 1 1- Plain catgut o feito inicialmente de intestino de animais o tempo de absorção rápido (8-10 dias) o embalagem e fios amarelos o inicialmente muito popular, está a ser destronado pelos fios sintéticos (banido em muitos países devido à doença das vacas loucas) 2- Crómio catgut o é o Plain catgut com revestimento de crómio o o revestimento aumenta o tempo de absorção para o dobro do plain o embalagem e fios castanhos o também banido em muitos países pela mesma razão do anterior 3- Dexon o sintético (ácido poliglicólico) o absorção mais lenta (várias semanas) o suplantou largamente os catgut o tem o defeito de "deslizar mal durante a sutura" o embalagem dourada e fios brancos ou verdes 1 O código de cores utilizado é importante porque permite o acesso fácil ao material e evita enganos. 3 e 4 (fios sintéticos) são mais resistentes que 1 e 2 (fios não sintéticos). Página 6 de 20
4- Vicryl o sintético o absorção 28-40 dias o muito utilizado o embalagem e fios roxos o (o preferido do professor) Os fios não absorvíveis são: 1- Seda o Mais fácil de trabalhar o Com 3 nós segura-se muito bem o Dá mais reacção (marca mais a pele) o Tem a capacidade de absorver a água, o que pode levar ao aparecimento de infecção, sendo aconselhado não molhar a zona da sutura nos primeiros dias o Embalagem azul e fios pretos 2- Nylon o Mais resistente o São necessários 4-5 nós o É da preferência dos cirurgiões plásticos porque dá menor reacção notando-se menos a cicatriz. Logo, é preferível para zonas como a face onde se requer uma cirurgia mais cuidada e plástica o Não absorve a água o Embalagem verde, e fios verdes ou azuis A espessura dos fios de sutura é dada por uma escala com o ponto médio no zero. Acima do zero (0) temos fios grossos, já pouco utilizados. Abaixo do zero temos fios cada vez mais finos: 00 (2 zeros), 000 (3 zeros), etc. Página 7 de 20
5.2) Agulhas As agulhas que vêm já montadas nas linhas podem ter diversas formas. As secções das agulhas são fundamentalmente de dois tipos: redondas triangulares As redondas destinam-se a suturar as estruturas mais frágeis (paredes de vísceras, aponevroses, etc.). As triangulares, mais cortantes, usam-se basicamente na pele, onde a agulha de secção redonda tem dificuldade em penetrar. Quanto aos "nós", estes só se aprendem com a prática. Devem ser feitos com as mãos, principalmente nos locais de grande precisão (ao suturar a parede das vísceras, por exemplo), e tolera-se que sejam dados com o porta-agulhas (que é o que acontece quase sempre na pequena cirurgia) que é um método mais rápido e que poupa o fio, principalmente ao nível da pele. Fig. 2 - Nó efectuado com o "porta-agulhas". O fio fica seguro na mão esquerda, e o porta-agulhas enrola nesse fio duas vezes e vai apanhar a outra ponta, puxa-se então o fio até que o nó fique correctamente apertado. A partir daqui dá-se apenas 1 volta antes de puxar o fio, alternando-se: volta passando por baixo do porta agulhas/ volta passando por cima do porta agulhas. O número de voltas necessárias para concluir o ponto e cortar o fio varia consoante a linha que se esteja a utilizar e o local da sutura. Página 8 de 20
5.3) Material Básico Primeiro, deve pedir-se um campo sem janela (superfície verde esterilizada, sem qualquer orifício), que se coloca em cima da mesa, para pousar o material. A mesa deverá manter-se arrumada, e a sequência de objectos deverá obedecer à ordem pela qual vão ser utilizados na cirurgia. Existem também campos com janela, os quais são providos de um orifício devidamente delimitado, e que são aplicados sob a pele do doente após a desinfecção da ferida com Betadine. A janela do campo deverá coincidir com a ferida, de modo a que a restante superfície do corpo exposta esteja recoberta com o campo. Os material básico de pequena cirurgia São os chamados "ferros de Pequena Cirurgia'': o Porta-agulhas o Cabo de Bisturi, onde se colocam as lâminas. Há cabos para laminas pequenas 11 e 15 e para lâminas grandes 22 e 24. o Tesoura para dissecção o Tesoura para cortar os pontos o Pinça dissecção o Pinça de "dente de rato" o Pinça de Kocher, rectas e curvas (com "dentes de rato") o Pinça hemostática, rectas e curvas (as mais pequenas e curvas chamam-se na gíria de "mosquitos") o Pinça de coração, que segura a compressa dobrada para desinfectar a pele o Sonda Cânula o Estilete Fig. 3 - Segurar correctamente o portaagulhas no 1º e 4º dedos e com o 2º dedo para estabilizar. Página 9 de 20
6) Feridas 6.1)Tipos de Feridas o Perfurantes: São feridas punctiformes feitas por exemplo com um prego. Na generalidade basta serem desinfectadas. o Incisas: São feridas de bordos lineares e regulares, feitas por exemplo com uma faca ou lâmina. o Contusas: São feridas de bordos irregulares e anfractuosos necessitando a maior parte das vezes de serem regularizados. 6.2) Tratamento de Feridas 6.2.1) Limpeza, Desinfecção e Exploração O primeiro passo no tratamento de uma ferida é a sua Limpeza. Esta é efectuada geralmente com soro fisiológico ou no caso de grande conspurcação, com água oxigenada pois esta ajuda também a trazer à superfície corpos estranhos que se encontrem no interior da ferida. Após a limpeza da ferida deve proceder-se à sua Desinfecção, primeiro com um soluto de limpeza, por exemplo "Betadine solução espuma" aplicandose de seguida um desinfectante, por exemplo "Betadine solução dérmica". Após a desinfecção deve-se colocar então um campo ocular (quer dizer um campo com janela) sendo hoje em dia preferíveis os descartáveis do tipo que têm autocolante em volta da janela do campo. Procede-se então à Exploração, prestando atenção a possíveis lesões de estruturas nobres, como por exemplo nervos ou tendões. Pesquisa-se também cuidadosamente a existência de possíveis corpos estranhos que se extraem. Página 10 de 20
Esta fase de exploração poderá ser já feita após a anestesia local, o que é muito mais cómodo para o doente. 6.2.2) Anestesia A anestesia poderá ser "local" ou "troncular" (esta última sempre preferível nos dedos). A local efectua-se à volta da ferida e as tronculares, nos nervos colaterais, reservam-se para as extremidades. A anestesia local deverá ser administrada ligeiramente afastada do bordo da ferida (em volta de todos os bordos da ferida), introduzindo lentamente um pouco do anestésico, tomando sempre cuidado para não estarmos inadvertidamente no interior de um vaso (aspirar sempre antes de injectar). Vamos depois progredindo a agulha. Quando necessário retiramo-la e introduzimos mais à frente, em zona já anestesiada para o doente nem sentir a picada. A anestesia é dada "fora" dos bordos da ferida, e não dentro para não arrastar impurezas de zonas potencialmente contaminadas para zonas não infectadas. 6.2.3) Regularização dos Bordos Após a anestesia e se a ferida for contusa de bordos irregulares, devemos proceder à regularização dos bordos tentando transformá-la numa ferida do tipo incisa. Este processo facilita a cicatrização, tomando-a mais fácil e retira as zonas potencialmente contaminadas do interior da ferida evitando a infecção. Nesta fase há vasos que sangram devendo ser laqueados. No entanto há regras, nos locais onde a pele está em menor quantidade, que se devem respeitar. Por exemplo nas feridas dos dedos Página 11 de 20
e face não se regularizam os bordos, conservando-se o mais possível de pele, tendo em vista a sua futura reconstrução plástica. Quando se procede à regularização dos bordos, esta deve ser feita não só ao nível da pele e tecido celular subcutâneo, mas também da profundidade (aponevrose e músculo). Fig. 4 - Regularização de bordos: ao nível cutâneo; aponevrótico e muscular (da esquerda para a direita. 6.2.4) Descolamento dos bordos Em feridas extensas em que os bordos estejam muito distantes deve-se proceder ao descolamento dos bordos para diminuir a tensão nos bordos da sutura Na Face o descolamento é feito entre a pele e o tecido celular subcutâneo. No Tronco e Membros o descolamento é logo abaixo do tecido celular subcutâneo, sobre a aponevrose. Fig. 5 - Descolamento dos bordos Página 12 de 20
No Couro Cabeludo o descolamento é feito entre o tecido celular subcutâneo e a aponevrose que recobre a calote óssea. Por vezes são necessários alguns "truques" por haver muita perda de substância o que toma muito difícil encostar os bordos sem tensão. Um deles é por exemplo, como se vê na figura seguinte: levantar o bordo, descolá-lo e fazer "incisões de relaxamento". Fig. 6 - Incisões de relaxamento Outro método alternativo é fazer-se um enxerto de pele. 6.2.5) Encerramento das feridas Fig. 7 - Pontos que abrangem várias camadas de tecidos, de modo a permitir uma boa coaptaçao dos bordos a toda a profundidade da ferida. Uma ferida profunda nunca deve ser encerrada só com pontos superficiais na pele, pois abaixo do encerramento pode formar-se um hematoma que provocará a deiscência da sutura. Página 13 de 20
Devem, em feridas mais profundas, dar-se pontos internos com fio absorvível (Vicryl, por exemplo). O nó destes pontos deve ficar virado para baixo, e não sub-cutâneo. Este tipo de nó invertido deve ser utilizado, por exemplo, na superfície da língua, principalmente em crianças em que, se o nó ficasse para fora, esta rapidamente removê-lo-ia. Numa ferida mais profunda podemos utilizar o ponto de Blair-Donati; que tem uma primeira alça que apanha os tecidos na profundidade e uma 2ª alça mais superficial. É o ponto que dá melhor coaptação dos bordos. Fig. 8 - Ponto de Blair-Donati Uma regra básica em cirurgia é que a agulha deve entrar e sair sempre perpendicular à pele (Pergunta de exame). O porta-agulhas não deve ser manejado de forma rígida e os seus movimentos como que acompanham a forma da agulha. Ao introduzir a agulha na pele, segurase no bordo com a pinça. A agulha deve sair sempre no meio da sutura, e voltar a entrar então no outro bordo. Fig. 9 - Forma correcta de inserir a agulha Página 14 de 20
6.2.6) Tipos de Sutura As suturas podem ser: Interrompidas ou descontínuas Contínuas Nas suturas interrompidas incluem-se os chamados "Pontos Simples" que são os mais utilizados para pequenos encerramentos. Quando os bordos não coaptam bem recorre-se então aos pontos em U (o já referido Blair-Donati e o ponto em colchoeiro). Os cuidados principais a ter são os de existir uma certa uniformidade nos pontos, que devem estar mais ou menos a igual distância de ambos os bordos e entre si. Os nós não devem ser muito apertados nem muito largos, e não devem ficar "sobre" a ferida, mas sim laterais, no bordo da ferida. Fig. 10 - Ponto longitudinal em Colchoeiro. Errado Fig. 11 - Pontos simples método correcto de deixar o nó. Página 15 de 20
As suturas contínuas podem ser simples ou travadas ou intradérmicas. Na sutura intradérmica utiliza-se fio de nylon um pouco mais grosso (00 ou 0) que dá um óptimo resultado estético. Sobre esta última cicatriz é aconselhável colocar "strips" e retirar o ponto único um pouco mais tarde (10-12 dias). Fig. 12 - Sutura Contínua simples Fig. 13 - Sutura Contínua Travada Fig. 14 - Sutura Contínua Intradérmica Página 16 de 20
Existem também alguns pontos especiais, tais como os "pontos de canto" a utilizar em retalhos triangulares ou bilaterais: Fig. 15 - Pontos de Canto Numa ferida de um lábio, o primeiro ponto deve ser passado ao nível da transição cutâneo-mucosa para manter correcto o nivelamento deste (Pergunta de exame). Nas feridas das sobrancelhas não se devem rapar os pêlos porque depois não se sabe onde fica a transição entre a pele da região frontal e a inserção pilosa da sobrancelha (Pergunta de exame). 6.2.7) Remoção dos pontos Geralmente, deve ser feita após 6-7 dias, com excepção feita à face, em que os pontos devem ser removidos 4 dias após a sutura, podendo este tempo ser encurtado, caso o cirurgião assim o entenda. De referir que quanto mais cedo os pontos são retirados, menor a marca por eles deixada, mas também maior o risco de abrir a sutura, pelo que há que avaliar cada situação. O professor salientou a importância de não se puxar os pontos para fora aquando da sua remoção (o que é erradamente feito com frequência). Deve-se, ao invés, puxar para dentro, de modo a não infligir tensão ao nível da sutura. Página 17 de 20
6.2.8) Aspectos particulares: Orelhas de cão : Quando se removem retalhos ovais de tecido, começa-se por dar os pontos no meio da ferida. Nos cantos da sutura formam-se então os característicos "Dog-ear" de tecido em excesso. Estas "orelhas de cão" têm de ser removidas, mesmo à custa do alongamento significativo da cicatriz, porque se forem deixados o aspecto estético é mau. Fig. 16 - Remoção das Orelhas de Cão Cicatrizes Quelóides: O quelóide corresponde a um excesso de tecido de cicatrização; estas cicatrizes são mais frequentes na raça negra, e nas crianças. A remoção destas cicatrizes tomam-se muito difíceis, porque há a tendência para, sobre urna cicatriz quelóide ressecada, formar-se outro quelóide. Página 18 de 20
Feridas da Face Nas feridas da face deve ter-se especial atenção devido à estética que deve ser conservada. De preferência, principalmente se forem extensas, devem ser entregues a um cirurgião plástico. Deve-se remover o menos possível de tecido, tendo em vista a necessidade de uma segunda intervenção para correcção da primeira. Nas incisões para remoção de tumores (quistos, nevus, etc.) devem seguir-se as linhas de Langer (linhas da pele que definem a direcção Fig. 17 - Linhas de Langer em que esta apresenta menor elasticidade numa determinada zona) Feridas dos dedos Nas feridas dos dedos deve fazer-se sempre um Rx desde que se suspeite de uma fractura óssea. Quando há uma ferida na extremidade distai dos dedos nunca se deve retirar a unha que deve, se necessário, ser suturada junto com os outros tecidos porque, no caso da fractura de uma falange, a unha funciona como uma "tala fisiológica". Página 19 de 20
professor) 6.2.9) Cicatrização de uma ferida (classificação utilizada pelo Por Primeira Intenção Há aproximação e sutura dos bordos. Por Segunda Intenção Não há intervenção ( processo natural). Os bordos vão-se contraindo e no fundo da ferida vai-se depositando tecido de granulação que vai preenchendo o espaço. O resultado estético é muito pior. Fig. 18 - Fases da cicatrização Página 20 de 20